CC BY
167
наблюдения. Суммарно ошибочный прогноз развития дилатации левых полостей сердца после перенесенного ИМ на фоне ожирения составил 10%, а уровень концентрации тромбоспондина-2 и остео-понтина обнаружили наибольшую чувствительность, что дает основание утверждать, что эти показатели являются маркерами риска развития дилатации левых полостей сердца после перенесенного ИМ через 6 месяцев наблюдения при наличии ожирения.
Summary
MODEL OF PREDICTING DILATATION OF LEFT HEART CHAMBERS FOLLOWING OLD MYOCARDIAL INFARCTION WITHIN 6 MONTH OBSERVATION UNDER CONCOMITANT OBESITY Borzova-Kosse S. I., Kravchun P. G., Ryndina N. G.
Key words: thrombospondin-2, myocardial infarction, obesity, risk prediction, osteopontin.
The article presents the results of evaluation of prognostic properties of thrombospondin-2 and osteopontin towards the development of dilatation of the left heart chambers in patients with old myocardial infarction and concomitant obesity during a 6-month follow-up period by using logistic regression procedure. The overall erroneous prognosis for the development of left chamber dilatation after myocardial infarction in the patients with obesity made up 10%. The concentration of thrombospondin-2 and osteopontin showed high sensitivity that suggests that these indicators are markers of the risk of left chamber dilatation after myocardial infarction during 6-month follow-up period in the patients with obesity.
УДК 616.53-002-036.1-02-085.357 Губина-Вакулик Г.И., Бронова И.М.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АКНЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ В ПРОЦЕССЕ САНОГЕНЕЗА
Харьковский национальный медицинский университет Харьковская медицинская академия последипломного образования ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины»
В статье приведены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, методиках лечения. Описан опыт лечения 20 пациентов с тяжелой степенью акне: особенности анамнеза (о проведенной ранее терапии и ее эффективности), особенности применения системных ретинои-дов на современном этапе. Цель исследования: изучить динамику клинических проявлений заболевания и морфологических изменений в коже в процессе лечения системными ретиноидами («Акне-тин»). Материалы и методы. Была взята биопсия у пациентов с тяжелой степенью акне троекратно: до лечения, в процессе и по окончании терапии. Выводы. Наряду с выраженной положительной динамикой разрешения сыпи отмечается положительная динамика морфологических изменений в коже. Если перед лечением - эпителиоциты всех эпителиальных элементов кожи гипер-плазированы, а в волосяном фолликуле вследствие фолликулярного гиперкератоза - с «закупоркой» просвета волосяного влагалища эпителиоцитами и кератином, наличием как макрофагально-лимфоцитарного перифолликулита, так и гнойного фолликулита, то в процессе лечения - уменьшается количество эпителиоцитов во всех кожных элементах, имеются признаки созревания молодых клеток, воспалительные процессы в дерме исчезают, а склероз, рубцевание - нарастают.
Ключевые слова: акне, системные ретиноиды, патоморфология кожи
Акне (угревая болезнь) — широко распро- те от 12 до 24 лет, а в возрастных группах 25-34
страненное хроническое заболевание кожи со и 35-44 лет заболеваемость составляет соот-
сложным мультифакторным патогенезом, тре- ветственно 8% и 3 %. Тяжелые формы заболе-
бующее длительной комбинированной терапии. вания встречаются в 5-14 % случаев [4, 5, 6, 7,
Большинство отечественных и зарубежных ав- 8]. Пик частоты акне у девочек наблюдается в
торов рассматривают акне как нарушение функ- 14-16 лет, у мальчиков в 16-17 лет. Среди де-
ционирования всего организма [1,2]. Акне зани- вушек заболеваемость составляет до 23 %,
мает первое место в структуре косметологиче- среди юношей — до 35 %. У большинства под-
ской патологии и третье — по частоте обраще- ростков к 18-20-летнему возрасту происходит
ния больных в дерматологические лечебные уч- регресс элементов, однако у 20 % инволюция
реждения [3]. акне замедлена. В 10 % наблюдений высыпания
Акне встречается в основном у детей и под- сохраняются до 25-45 лет. Даже при адекватном ростков, но также и в других возрастных груп- лечении частота рецидивов в течение 5 лет попах. Многочисленными исследованиями выяв- сле окончания терапии, по данным разных авто-лен разный уровень заболеваемости акне у но- ров [9,10,11,12], составляет от 20 до 48 %. ворожденных (от 10 до 50 %); младенческие ак- Клинические проявления акне представляют не наблюдаются редко (менее 10 %). Угревая проблему для пациентов и врачей из-за боль-болезнь чаще проявляется в период полового шой распространенности, упорного течения и созревания и поражает до 80 % людей в возрас- возможных постугревых изменений кожи [13].
В связи с тем, что акне относится к хроническим, рецидивирующим дерматозам, локализующимся, как правило, на открытых участках кожи, наиболее значимых для коммуникативного общения, оно является постоянным стрессовым фактором, приводящим к психоэмоциональным реакциям, ограничениям во всех сферах жизнедеятельности [14,15,16]. Акне имеет выраженное воздействие на качество жизни пациентов, включая физическую, эмоциональную и социальную составляющие [17,18,19]. По данным ряда авторов [20,21,22,23], угревая болезнь причиняет душевные страдания больным, вызывает беспокойство, депрессию, межличностные проблемы. Ряд зарубежных дерматологов настоятельно рекомендуют обследовать всех пациентов с акне молодого и юного возраста на наличие депрессии и предлагают относить больных с акне к группе суицидального риска [24,25].
Акне имеет широкий диапазон клинических проявлений. Существует множество вариантов классификаций, каждая из которых создает определенные преимущества для практической работы. Для определения тяжести течения акне одной из самых удобных является классификация Американской академии дерматологии. На основании объективной оценки элементов сыпи предлагают выделять 4 степени угревой болезни в зависимости от выраженности клинических проявлений и распространенности высыпаний: I
— открытые и закрытые комедоны, единичные папулы; II — от 2 до 15 папул, незначительное количество пустул; III — выраженное воспаление, многочисленные папулопустулезные высыпания, единичные узлы; IV — выраженное воспаление в глубоких слоях дермы, крупные узлы, кисты [26]. Недостатком этой классификации является отсутствие определения степени тяжести в зависимости от распространенности процесса.
Согласно Парижской классификации 2002 г., выделяют 3 степени акне: I (легкая) — комедо-нальная и папулопустулезная (при наличии не более 10 элементов); II (средней тяжести) — па-пулопустулезная (более 10 элементов) и/или узловатая (от 5 до 40 элементов); III (тяжелая)
— конглобатная (более 5 узлов, более 40 папу-лопустул) [27].
Известен метод оценки тяжести течения заболевания С. Н. Cook и соав. и в модификации B. S. Allen и J. G. Smith. Шкала позволяет проводить оценку тяжести заболевания на основании площади поражения, количества и особенностей высыпных элементов по 8-балльной системе.
Для дифференциальной диагностики акне и акнеподобных дерматозов существенное значение имеют возрастные критерии, возникновение и длительность заболевания.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что методы классифицирования акне
разнообразны по своему характеру. В процессе последних научных исследований добавляются новые данные. Они вносят свои коррективы, поэтому можно сказать, что методика классификации пока еще находится на стадии совершенствования.
Патогенез акне является мультифакторным. Установлено, что в развитии акне большое значение имеют четыре основных фактора: патологический фолликулярный кератоз, нарушение состава и продукции кожного сала, размножение Propionibacterium acnes (P. acnes), воспаление на фоне генетической предрасположенности [28].
Инициальным звеном патогенеза акне является повышение интенсивности салообразова-ния, а ключевым — фолликулярный гиперкератоз как результат преобладания процессов ке-ратинизации над процессами десквамации в устье сально-волосяного фолликула (СВФ).
Предпосылкой для возникновения акне является избыточная продукция кожного сала. Продукция кожного сала может быть не связана с повышенным уровнем тестостерона. Причиной могут быть гиперчувствительность рецепторов к андрогенам, чрезмерная реактивность ферментных систем, которые вовлечены во внутриклеточную продукцию андрогенов в пределах сальных желез и/или кератиноцитов, или прямого или косвенного воздействия P. acnes [29].
Ключевым звеном в патогенезе заболевания является фолликулярный гиперкератоз. В увеличенном объеме кожного сала снижается концентрация незаменимой а-линоленовой кислоты (полностью цис-9, 12, 15-октадекатриеновая кислота, линолевая кислота). Ее недостаток может быть обусловлен как нехваткой в пище, так и недостаточностью ферментных систем, обеспечивающих ее поступление и распределение в организме. Подавляя экспрессию фермента трансгаутаминазы, линолевая кислота является основным регулятором дифференцировки кера-тиноцитов. Повышенная активность трансглута-миназы вызывает ретенционный гиперкератоз в протоке СВФ. Преобладание процессов пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия в конечном счете приводит к закрытию протока СВФ и создает благоприятные анаэробные условия для размножения факультативых анаэробов Propionibacterium acnes и Р. granulosum [30].
Выбор терапевтической стратегии при акне должен основываться на анализе двух основных критериев: степени тяжести кожного процесса и характера его течения.
Назначение соответствующей терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и эффективности предшествующих методов лечения. Наружная терапия назначается больным независимо от степени и тяжести заболевания. Показаниями для назначения системной тера-
пии являются акне средней и тяжелой степени тяжести, психосоциальная дезадаптация, а также образование рубцов и неэффективность наружного лечения. Также очень важно проводить дифференциацию показаний к системной и местной терапии.
Системная терапия угревой болезни предусматривает применение антибиотиков и рети-ноидов, а также препаратов антиандрогенного действия.
Несмотря на то, что на современном этапе акне не рассматривают как инфекционное заболевание, антимикробная эффективность антибиотиков требует рассмотрения их действия с точки зрения направленности на подавление роста P. acnes, уменьшение уровня свободных жирных кислот в общем объеме поверхностных липидов, а также ингибицию синтеза хемотокси-ческих факторов P. acnes, антиоксидантный и противовоспалительный эффекты. Перораль-ное назначение антибиотиков целесообразно при среднетяжелом и тяжелом течении акне, когда воспалительные элементы сыпи не поддаются наружной терапии. Антибиотикотерапию при акне проводят преимущественно тетрацик-линами и макролидами. При этом антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксицик-лин, эритромицин) традиционно считают основными антибиотиками в пероральной терапии акне [31]. Исследователи указывают на достаточно высокую эффективность коротких курсов антибиотиков макролидов [32].
Современные схемы лечения акне предусматривают длительные курсы перорального приема антибиотиков. При этом возникают побочные эффекты, которые снижают иммунные реакции, что, в свою очередь, приводит к ослаблению защитных функций кожи, развития фототоксичных реакций, гепатита, интракрани-альной гипертензии, пигментации слизистых оболочек, вследствие чего ухудшаются прогноз и перспективы выздоровления. Побочные эффекты рекомендуется уменьшать путем индивидуального подбора оптимальной дозы антибиотика и параллельного назначения антимико-тических препаратов.
С.Н. Ахтямов и соавт. на основании результатов проведенных клинических наблюдений рекомендуют для достижения регресса воспалительных проявлений акне ограничить прием антибиотиков в течение 1-2 мес. с последующим проведением противорецидивного лечения наружными ретиноидами.
Согласно Европейскому руководству по лечению акне 2012 г., при акне 11-111 степеней в качестве первой линии терапии рекомендуется использование системных ретиноидов [17,2]. Активным действующим компонентом этих препаратов является изотретиноин — стереоизо-мер полностью транс-ретиноевой кислоты (тре-тиноина).
В 2001 г. создана новая форма изотретинои-
на — Акнекутан (акнетин) — запатентованная технология LIDOSE. Благодаря инновационной технологии изотретиноин в препарате находится в виде суспензии, состоящей из двух фракций — растворенной в жировых наполнителях и нерас-творенной. Инновационная форма выпуска позволяет уменьшить дозу препарата с сохранением высокой эффективности и минимальным риском развития побочных явлений. Акнетин успешно применяется в лечении акне разных степеней тяжести, в том числе у подростков. Установлена высокая эффективность лечения с достижением полной клинической ремиссии у всех больных среднетяжелыми и тяжелыми акне, отмечено отсутствие серьезных нежелательных эффектов и осложнений во время проведения лечения [29].
На современном этапе в Украине чаще всего используют «Акнетин». В литературных источниках приведены сведения относительно преимуществ этого препарата, назначения доз для детей и взрослых, противопоказаний применения [31]. Прием «Акнетина» сопровождается определенными побочными эффектами, даже при условии применения медико-косметических мероприятий. Однако побочные эффекты являются прогнозируемыми, а ожидаемый терапевтический эффект в значительной степени превышает возможные риски [32].
Цель исследования: изучить динамику клинических проявлений заболевания и морфологических изменений в коже в процессе лечения системными ретиноидами (акнетин).
Материалы и методы
Под наблюдением находилась группа из 20 пациентов, которая включала в себя пациентов мужского пола в возрасте 21 - 30 лет с диагнозом акне средней (8 пациентов) и тяжелой степени тяжести (12 пациентов). Большинство пациентов (17 человек) имели неудачный опыт лечения дерматоза, который, со слов больных, имел кратковременный эффект и склонность к быстрому рецидивированию и усугублению (поражался все больший масштаб кожных покровов). Все пациенты были обследованы перед началом терапии (клинический анализ крови, биохимия крови, липидный профиль), были взяты посевы и у нескольких (5 человек) биопсия с очагов сыпи.
Биопсию мы брали преимущественно у пациентов с акне тяжелой степени тяжести (более 5 узлов и более 40 папуло-пустул) - со спины. Согласно дизайну исследования, обследование проводилось также в процессе терапии: печеночные пробы и липидный профиль - ежемесячно, биопсия до лечения, в процессе (приблизительно через 1,5 мес. после начала терапии) и по окончании лечения (через 4 мес. после повторной биопсии, т.е. через 5-6 мес. после начала лечения), что дало возможность проследить динамику патогистологических изменений в
поврежденной коже. Метод биопсии был инци-зионный с предварительной анестезией и последующей обработкой и перевязками согласно хирургическим требованиям.
Биоптаты были зафиксированы в 10% растворе нейтрального формалина, после проводки в спиртах возрастающей крепости залиты в парафин. Изготовлены микропрепараты, окрашенные гематоксилином-эозином. Световое микро-скопирование осуществляли на микроскопе Ax-iostar-plus (Zeiss, ФРГ).
Больные получали терапию в виде системных ретиноидов 0,4 мг на кг массы тела, суточная доза была поделена на два приема вечером и на ночь с едой с последующим снижением дозы и коррекцией ее ввиду возможных осложнений, наружно - фотозащитный крем и рассасывающие противовоспалительные наружные средства локально на крупные элементы сыпи.
До начала терапии мы получили информированное согласие на проведение комплексного лечения с использованием системных ретиноидов.
Пациентам были даны рекомендации по уходу за кожей, которые включали в себя обязательное применение фотозащитной косметики с уровнем защиты не менее 30, щадящие средства гигиены, которые содержат безщелочные основы, эмольенты, препараты искусственной слезы.
Кроме того, был рекомендован режим, который исключает пребывание на солнце, посещение саун, бань, соляриев, бассейнов, спортзалов и отмены всех видов пищевых добавок.
Ожидаемыми эффектами терапии были остановка прогрессирования сыпи (появление новых элементов, диссеминирование), регресс имеющихся элементов дерматоза, противоре-цидивный эффект терапии в результате накопления системных ретиноидов.
Результаты и их обсуждение
До начала лечения практически все пациенты имели те или иные признаки воспалительного процесса в клиническом анализе крови (повышение СОЭ 15-32мм в час и др.) - 16 человек. При повторном анализе в процессе терапии все показатели вошли в пределы нормы. Исследование биохимических показателей в процессе терапии практически не имели динамики и были стабильными в пределах нормы за исключением двух пациентов, у одного из которых на втором месяце приема системных ретиноидов отмечалось повышение холестерина в сыворотке крови (до 5,6 ммоль), у второго повышение показателя билирубина до 31 мкмоль/л. С ними была проведена повторная беседа по поводу важности соблюдения диетических рекомендаций, ограничении жирных продуктов животного происхождения в своем рационе, а также им были назначены гепатопротекторы в течение месяца без изменения дозы системных рети-ноидов.
Первый биоптат у разных пациентов взяли в области фолликулярной папулы, формирующейся фолликулярной пустулы (папуло-пустулы) и «цветущей» пустулы.
При изучении биопсийного материала оказалось, что если биоптат взят в области фолликулярной папулы, то микроскопически определяется утолщение эпителиального слоя во влагалище волосяного фолликула, базальная мембрана местами отсутствует, а вокруг сформирован макрофагально-лимфоцитарный инфильтрат с проникновением отдельных лейкоцитов в эпителиальный слой. Просвет влагалища волосяного фолликула в этом участке очень узкий, точно соответствует диаметру волоса (Рис. 1). Сальная железа, сообщающаяся с полостью влагалища волосяного фолликула в этом же среднем участке, крупная, с многочисленными себоцитами, имеющими крупное эугетерохром-ное ядро и многочисленные прозрачные округлые вакуоли в цитоплазме. Встречались сальные железы с подобным лейкоцитарным инфильтратом, наличием участков отсутствия ба-зальной мембраны и проникновением лимфоци-
Рис. 1. Микроскопический срез в средней части влагалища волосяного фолликула - первичный биоптат из области наличия папул. Слой пролиферирующих эпителиоцитов плотно примыкает к стержню волоса. Вокруг влагалища волосяного фолликула - густой лейкоцитарный инфильтрат (при отсутствии нейтрофилов). Окр. гематоксилином-эозином. Ув.400.
Первичная биопсия кожи, взятая в области папуло-пустулы, демонстрирует начало гнойного воспаления: эпителий влагалища волосяного фолликула инфильтрирован нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами, базальная мембрана отсутствует вообще. Расположенная близко сальная железа крупная, с многочисленными себоцитами.
Первичная биопсия из области пустулы на фоне ранее упомянутой гиперплазии эпидермо-цитов позволила обнаружить наличие в дерме крупного округлой формы очага гнойного воспаления с почти полным гистолизом элементов волосяного фолликула и сальной железы (Рис. 2).
Рис.2. Объемной гнойное воспаление на месте почти полностью лизированного волосяного фолликула - первичный биоптат из области наличия пустулы. Сохранившиеся эпителиальные клетки, погибшие себоциты с присутствием нейтрофилов. Окр. гематоксилином-эозином.
Ув.400.
Интересно, что потовые железы также имеют признаки гиперпролиферации железистых эпи-телиоцитов и макрофагально-лимфоцитарной инфильтрации их стромы.
Таким образом, при изучении гистологической картины фолликулярной папулы, папуло-пустулы и пустулы обращает внимание, что при этом изменения являлись проявлением ведущих признаков заболевания - фолликулярного гиперкератоза и воспаления: первичное воспаление вокруг средней части волосяного фолликула является не гнойным, а, возможно, иммунным, инфильтрат представлен макрофагами и лимфоцитами с признаками агрессии относительно пролиферирующих, незрелых эпителио-цитов, неспособных в связи с этим осуществлять в достаточной мере физиологическую регенерацию своей базальной мембраны. А когда элемент сыпи представлен папуло-пустулой, это уже более далеко зашедшая дезорганизация компонентов в средней части влагалища волосяного фолликула: пролиферация эпителиоци-тов и их незрелость нарастают, базальная мембрана отсутствует, а появление признаков гнойного воспаления, очевидно, обусловлено активацией специфической микрофлоры в связи с задержкой выведения кожного сала. Прогресси-рование гнойного воспаления приводит к лизису средней части влагалища волосяного фолликула, сальной железы и окружающей дермы.
Интересно, что и железистый эпителий потовых желез, и эпидермис в этих биоптатах также имеет признаки гиперпролиферации. Эпидермис утолщен, его поверхность неровная, эпи-дермально-дермальная граница имеет волнистые контуры, т.е. можно говорить о неглубоких и широких акантотических выростах эпидермиса. Поверхностная сосудистая сеть демонстрирует наличие васкулита и периваскулита небольшой выраженности. Дерма отечна.
Уже на 2-3 неделе приема системных рети-
ноидов клинически мы наблюдали регресс элементов сыпи у всех представителей группы исследования. Они проявлялись в снижении сало-выделения в том числе в себозависимых зонах, нарастающей сухости кожных покровов и слизистых. В конце первого месяца отмечалось снижение количества пустулезных элементов. Интересным был тот факт, что количество мелких пустул к концу первого месяца значительно уменьшалось, но отмечалось появление подкожных, достаточно болезненных инфильтратов.
В материале повторных биопсий кожи можно было отметить существенное уменьшение количества эпителиоцитов в эпидермисе, эпидермис становится более тонким, более выражен пара-кератоз, что свидетельствует об ускорении созревания молодых клеток. Сальные железы меньшего объема и с меньшим количеством се-боцитов, чем в первичных биопсиях; встречаются сохранившиеся макрофагально-лимфоцитарные инфильтраты вокруг сальных желез, а если в сальной железе сформировалась плотная склерозированная оболочка вместо базальной мембраны, то к снаружи к ней прилежит грануляционная ткань, инфильтрированная макрофагами, лимфоцитами, нейтрофи-лами. Аналогичная грануляционная ткань формируется вокруг средней части влагалища волосяного фолликула одновременно со склерозированием границы между эпителием и дермой и с уменьшением количества эпителиоцитов, выстилающих стенку влагалища волосяного фолликула. Возможно, округлые участки грануляционной ткани, инфильтрированной лейкоцитами, и представляют собой клинически определяемые подкожные, достаточно болезненные элементы. Васкулит в дерме сохранился.
Таким образом, через 1,5 мес. системного лечения больных тяжелой формой акне в биоптатах кожи наблюдаются такие изменения, которые можно трактовать как результат более быстро проходящей дифференцировки эпителиоцитов, что «снимает» такое патогенетическое звено тяжелого акне как утолщение эпителиального слоя влагалища волосяного фолликула, что восстанавливает проходимость влагалища для кожного сала.
Из клинических наблюдений необходимо отметить, что у всех пациентов регресс воспалительной акне-гиперемии в очагах сыпи сменялся фотозависимой гиперемией на открытых участках после посещения улицы в дневное время. На втором месяце терапии у 11 пациентов был констатирован ретиноидный дерматит на кистях рук, так как пациенты забывали повторно наносить фотозащитный крем на кисти после их мытья.
При этом у этих пациентов отмечался умеренный зуд на кистях, мелкопапулезная сыпь, умеренная гиперемия, в единичных случаях -экскориации. С целью купирования этого состояния коротким курсом до 10 дней мы назна-
чали антигистаминные препараты последнего поколения и настоятельно рекомендовали соблюдать рекомендации по уходу за кожей (солнцезащита и эмольенты). Этот побочный эффект купировался достаточно быстро и не требовал, на наш взгляд, снижения суточной дозы системных ретиноидов. Также отмечались у трех пациентов мужского пола мелкие капиллярные носовые кровотечения, которые мы корректировали назначением изотонического раствора морской воды.
Рис.3. Ретиноидный дерматит на кистях рук
Конец 2го - начало 3го месяца характеризовался инволюцией всех элементов, нарастающей сухостью слизистых и потребностью пациента в обязательном неоднократном нанесении эмольентов в течение суток, гигиенических помад и по показаниям искусственной слезы.
На четвертом месяце терапии у 3 пациентов продолжалось формирование подкожных болезненных элементов. Их клиническая характеристика была отличной от таковых при акне без терапии. Эти элементы имели тенденцию замирать и самопроизвольно регрессировать, без формирования гнойного стержня, воспалительного венчика и изменения цвета кожного покрова над ними.
Рис.4. Биоптат кожи взят через 5 мес. после начала лечения. Признаки рубцевания в дерме. Окр. гематоксилином-эозином. Ув.400.
А взятие биоптатов в этот срок (через 4-5 мес. после начала системного лечения) дало возможность продемонстрировать практически полное завершение воспаления в дерме, отсутствие в материале биоптата волосяных фолликулов, развитие рубцовой ткани в дерме (рис.4), исчезновение признаков васкулита в дерме с одновременным значительным утончением слоя эпителия в эпидермисе и атрофией потовых желез.
Последние месяцы терапии мы наблюдали относительную сухость кожных покровов, отсутствие элементов сыпи и формирования новых элементов. Учитывая летний период, у некоторых пациентов периодически появлялись единичные элементы остиофолликулита, которые регрессировали самостоятельно без тенденции к диссеминированию.
Клинический случай одного из пациентов, вошедшего в группу исследования
Пациент А., 30 лет. Диагноз: Угревая болезнь тяжелой степени тяжести, осложненная демоде-козом. Сопутствующая патология: хронический тонзиллит, калькулезный холецистит. Поступил в стационар Института дерматологии и венерологии НАМН Украины с жалобами на высыпания на лице и теле.
Обследован: кл.ан.крови : гемоглобин - 124, эритроциты - 4,2*1012/л, ЦП - 0,88, лейкоциты 4,8*109/л, п/я - 1 %, с/я - 67 %, эозинофилы - 1 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 10%, СОЭ -33.мм; биохим. ан. крови.: глюкоза - 4,9 ммоль/л, общий белок - 79,5 г/л, билирубин общий - 19,36 мкмоль/л, билирубин конъюгир. -2,94 мкмоль/л, АсАТ - 0,320 ммоль/ч*л, АлАТ -0,420 ммоль/ч*л, триглицеиды 0,83 ммоль, холестерин 3,2, щелочная фосфатаза - 2840 нмоль) с в л,креатини 77,3,СРБ положитель-ный,сиаловые кислоты 227 у.е.,серомукоиды 6,7,гликопротеиды 0,68, мочевина 6,4;
Микробиоценоз кожи: Streptococcus mitis 4+, S.saprophiticus, чувствительный к доксициклину.
Обследован у ЛОРа, на узи - эхопризнаки хр.тонзиллита, при бак.посеве флора чувствительная к доксициклину.
УЗИ ОБП: УЗ признаки калькулезного холецистита, признаки ДЖВП, спленомегалия.
При поступлении: дерматоз имеет распространенный характер. Области преимущественного поражения кожи: лицо, верхний плечевой пояс, область грудины, боковые поверхности туловища, шея. Высыпания представлены множественными открытыми и закрытыми комедо-нами, папуло-пустулами, инфильтратами на лице, спине, груди, также обращают на себя внимание рубцы постакне, зоны гиперпигментации в себозависимых зонах, воспалительная гиперемия в очагах сыпи. Из анамнеза известно, что пациент неоднократно проходил лечение в Армении, в нескольких городах Украины с кратковременным улучшением, полного регресса дерматоза ни разу достигнуто не было.
Болеет с 18 лет, социально дезадаптирован: не работает, наличие друзей и личной жизни отрицает, во всем винит свою внешность. Получал системные ретиноиды в дозе 32мг в сутки с дальнейшим снижением дозы в течение 7 меся-
цев, фотозащитный крем и местные противовоспалительные препараты локально на крупные элементы сыпи. Троекратно была взята биопсия: до лечения, в процессе и по окончании.
Рис.6 - до лечения
Рис.7- до лечения
Рис.8 -
До лечения в биоптате обнаружены классические элементы акне с пролиферацией эпителия во влагалище волосяного фолликула и развитием воспаления (в папуле - негнойного, в пустуле - гнойного). Через 1,5 мес. после начала лечения толщина слоя эпителия во влагалище волосяного фолликула уменьшена, грануляционная ткань с элементами склерозирования
до лечения
окружает волосяной фолликул. Третья биопсия (через 5 мес. после начала лечения) позволила выявить рубцовую ткань в дерме. Воспаление отсутствует.
В течение первого месяца (рис. 9, 10,11,12) отмечалась нарастающая сухость и регресс пустулезных элементов. В конце 2-го и на третьем месяце появление болезненных под-
кожных элементов сыпи с отсутствием признаков воспаления (воспалительный венчик, наличие гнойной головки, изменение рельефа кожи). С начала четвертого месяца элементы сыпи прекратили свое появление. Терапия была продолжена для получения противорецидивного
Рис.9 - в процессе терапии
Рис. 11 - в процессе терапии
Рис. 13 - по окончании терапии
эффекта (рис. 13,14,15,16). Относительно показателей крови - СОЭ снизилась на третьем месяце терапии до 15 мм. Биохимические показатели не менялись на протяжении терапии.
Рис.10 - в процессе терапии
Рис. 12 - в процессе терапии
Рис. 14 - по окончании терапии
Рис.15 - по окончании терапии
Выводы
1. Динамика как клинических, так и патомор-фологических изменений кожи в процессе сано-генеза свидетельствуют о том, что системные ретиноиды («Акнетин») являются препаратом выбора при лечении больных тяжелой и средней степени тяжести акне.
2. Наряду с выраженной положительной динамикой разрешения сыпи отмечается положительная динамика морфологических изменений в коже. Если перед лечением-эпителиоциты всех эпителиальных элементов кожи гиперпла-зированы, а в волосяном фолликуле вследствие фолликулярного гиперкератоза - с «закупоркой» просвета волосяного влагалища эпителиоцита-ми и кератином, наличием как макрофагально-лимфоцитарного перифолликулита, так и гнойного фолликулита, то в процессе лечения -уменьшается количество эпителиоцитов во всех кожных элементах, имеются признаки созревания молодых клеток, воспалительные процессы в дерме исчезают, а склероз, рубцевание - нарастают.
Литература
1. Кутасевич Я.Ф. Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Маштакова // УкраТнський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2011. - № 3. - С. 66-72.
2. Clearihan L. Acne. Myths and management issues / L. Clearihan // Aust. Fam. Physician. - 2001. - Vol.30, N 11. - Р.1039-1044.
3. Knutsen-Larson S. Acne vulgaris: pathogenesis, treatment, and needs assessment / S. Knutsen-Larson, A.L. Dawson, C.A. Dunnick, R.P. Dellavalle // Dermatol Clin. - 2012. - Vol. 30. - P. 99-106.
4. Tan J.K. A global perspective on the epidemiology of acne / J.K. Tan, K. Bhate // Br J Dermatol. - 2015. - Vol. 17. - P. 3-12.
5. Адаскевич В.П. Кожные и венерические болезни: учебное пособие / В.П. Адаскевич, В.М. Козин. - М.: Мед. лит., 2006. - 672 с.
6. Захарова А.И. Изучение уровня алекситимии у пациенток c акне / А.И. Захарова // Медична психолопя. - 2013. - № 3. - С. 104-107.
7. Захарова Г.1. Вивчення особливостей емоцшно-вольово'Т сфери у пащенпв, як страждають на вугрову хворобу / Г.1. Захарова // Аржв псижатри. - 2013. - № 3. - С. 94.
8. Потекаев Н.Н. Психосоматические аспекты угревой болезни у женщин / Н.Н. Потекаев, М.В. Горячкина, В.В. Савенков, Т.А.
Рис. 16 - по окончании терапии.
Белоусова // Дерматология: приложение к журналу Consilium Medicum. - 2009. - № 3. - С. 7-11.
9. Guy R. Modelling the infundibulum in acne / R. Guy, T. Kealey // Dermatology. - 1998. - Vol. 196. - P. 32-37.
10. Ernando-Harder A.C. Helicobacter pylori Infection and Scin Disease / A.C. Ernando-Harder, N. Booken, S. Goerdt, M.V Singer., H. Harder // Esp. J. Dermatol. - 2009. - Vol. 19, N 5. - Р. 431-444.
11. Kuwahara K. Nadifloxacin, an antiacne quinolone antimicrobial, inhibits the production of proinflammatory cytokines by human peripheral blood mononuclear cells and normal human keratinocytes / K. Kuwahara, T. Kitazawa, H. Kitagaki, T. Tsukamoto, M. Kikuchi // J. Dermatol. Sci. - 2005. - Vol. 38. - P. 47-55.
12. Plewig G. Acne & rosacea / G. Plewig, A. Kligman. - 3rd ed. -Berlin: Springer, 2002. - 744 p.
13. Болотная Л.А. Использование синтетических ретиноидов нового поколения для наружного лечения акне / Л.А. Болотная // УкраТнський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. -2014. - № 2. - С. 102-108.
14. Голоусенко И.Ю. Качество жизни и психологический статус женщин с акне / И.Ю. Голоусенко, К.Б. Ольховская, А.О. Ляпон // Лечебное дело. - 2012. - № 4. - С.15-19.
15. Webster G.F. Acne vulgaris / G.F. Webster // BMJ. - 2002. - Vol. 325. - Р. 475-479.
16. Strauss J.S. Guidelines of care for acne vulgaris management / J.S. Strauss, D.P. Krowchuk, J.J. Leyden [et al.] // J Am Acad Dermatol. - 2007. - Vol. 56 (4). - Р. 651-663.
17. Alexis A.F. Acne vulgaris in skin of color: understanding nuances and optimizing treatment outcomes / A.F. Alexis // J Drugs Dermatol. - 2014. - Vol. 13(6). - S. 61-65.
18. Музыченко А.П. Особенности психосоматического статуса пациентов от розацеа / А.П. Музыченко // Медицинская панорама. - 2011. - № 1. - С. 63-65.
19. Saitta P. An update on the presence of psychiatric comorbidities in acne patients, Part 2: Depression, anxiety, and suicide / P. Saitta, P. Keehan, J. Yousif, B.V. Way, S. Grekin, R. Brancaccio // Cutis. -2011. - Vol. 88. - Р. 92-97.
20. Yin N.C. Acnein patients with skin of color: practical management / N.C. Yin, A.J. McMichael // Am J Clin Dermatol. - 2014. - Vol. 15 (1). - Р. 7-16.
21. Purvis D. Acne, anxiety, depression and suicide in teenagers: a cross-sectional survey of New Zealand secondary school students / D. Purvis, E. Robinson, S. Merry, P. Watson // J Paediatr Child Health. - 2006. - Vol. 42 (12). - Р. 793-796.
22. Shannon H. Acne vulgaris: More than skin deep / H. Shannon, S. Jasdeep, J. Klotz // Dermatology Online J. - 2003. - Vol. 9 (3). - Р. 8.
23. Melnik B. FGFR2 signaling and the pathogenesis of acne / B. Melnik, G. Schmitz // J Dtsch Dermatol Ges. - 2008. - Vol. 6 (9). -Р. 721-728.
24. Акне и розацеа / под ред. H.H. Потекаева - М.: БИНОМ, 2007. -216 с.
25. Петренко А.В. Сучасне уявлення про патогенез та тератю акне / А.В. Петренко // Збiрник наук. праць ствроб^. НМАПО iм. П.Л. Шупика. - 2014. - № 23 (3). - С. 655-661.
26. Белоусова Т.А. Антибиотики в дерматовенерологической практике / Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина // Фарматека. - 2015. -S1. - С. 8-14.
27. Ахтямов С.Н. Практическая дерматокосметология. Акне, руб- дерматологи, венерологи, косметологи. - 2014. - № 3. - С. 84-цы, постакне, акнеформные дерматозы: руководство для вра- 88.
чей / С.Н. Ахтямов. - М.: Mедицина, 2010. - 278 с. 31. Проценко Т.В. Системные изотретиноины: терапия выбора при
28. Nast A. European Evidence-based (S3) Guidelines for the тяжелых формах акне / Т.В. Проценко, О.А. Проценко // Укра'н-Treatment of Acne / A. Nast, B. Dreno, V. Bettoli [et al.] // J. Europ. ський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2014. -Acad. Dermatol. Venerol. - 2012. - Vol. 26 (supp l). - P. 21-29. № 3. - С. 70-76.
29. Кунгуров Н.В. Опыт терапии больных среднетяжелыми и тяже- 32. Федорич Л.Я. Терашя хворих на акне з використанням систем-лыми акне препаратом "Акнекутан" / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, ного iзотретино'''ну LIDOSE та и оптимiзацiя / Л.Я. Федорич // О.В. Шабардина // Укра'нський журнал дерматологи, венероло- Укра'нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. -ги, косметологи. - 2013. - № 3. - С. 171-178. 2013. - № 2. - С. 110-122.
30. Павлий В.В. Опыт применения "Акнетина" у больных угревой болезнью / В.В. Павлий, Т.С. Осипенко // Укра'нський журнал
Реферат
ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАП1Я АКНЕ I ПАТОМОРФОЛОПЧН1 АСПЕКТИ ЗМ1Н ШК1РИ В ПРОЦЕСС САНОГЕНЕЗУ Губ1на-Вакул1к Г.1., Бронова 1.М.
Ключов1 слова: акне, системн1 ретино'ди, патоморфолог1я шк1ри
У статтi наведет сучасн уявлення про етiологiю, патогенез, клшку, методики лiкування. Описано досвщ лiкування 20 пацieнтiв з важким ступенем акне: особливост анамнезу (про проведену рашше терапiю та и ефективнiсть), особливостi застосування системних ретино'|фв на сучасному етапi. Мета дослщження: вивчити динамiку клiнiчних проявiв захворювання i морфологiчних змiн в ш^ в процесi лiкування системними ретино'дами («Акнетш»). Mатерiали та методи. Була взята бюпая у пацieнтiв з важким ступенем акне триразово: до лкування, в процес i пюля закiнчення терапп. Висновки. Поряд з вираженою позитивною динамкою регресу висипки вщзначаеться позитивна динамка морфолопчних змш в шкiрi. Якщо перед лкуванням епiтелiоцити всiх епiтелiальних елементiв шюри гiперплазованi, а в волосяному фолiкулi внаслiдок фолiкулярного гiперкератозу - з «закупоркою» просв^у волосяноi ш-хви ештелюцитами i кератином, наявнiстю як макрофагально^мфоцитарного перiфоллiкулiтов, так i гншного фолiкулiту, то в процесi лкування зменшуеться кiлькiсть епiтелiоцитiв у вах шкiрних елемен-тах, е ознаки дозрiвання молодих клiтин, запальнi процеси в дермi зникають, а склероз, рубцювання -наростають.
Summary
PATHOGENETIC THERAPY OF ACNE AND PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES IN SKIN DURING SANOGENESIS Hubina-Vakulik H.I., Bronova I.M.,
Key words: acne, systemic retinoids, skin pathomorphology.
The article presents the current conceptions on the aetiology, pathogenesis, clinical picture and approaches in the treatment of acne. The results obtained are based on the experience of treating 20 patients with severe acne and include the analysis of medical history (past therapy and its effectiveness), peculiarities in using systemic retinoids nowadays. Objectives: to study the dynamics of clinical manifestations of the disease and morphological changes in the skin under the treatment of systemic retinoids («Aknetin"). Materials and methods. Biopsy from the patients with severe acne was taken three times: before the treatment, throughout the course and at the end of therapy. Conclusions. Along with pronounced positive dynamics of the rash disappearance we noted the positive dynamics of morphological changes in the skin. Prior the treatment the epithelial cells of all epithelial skin components were hyperplastic, and in the hair follicles due to follicular hyperkeratosis there was a "blockage" of the lumen of the hair vaginal epithelial cells and keratin, the presence of a macrophage-lymphocyte perifolliculitis and suppurative folliculitis. During the therapy the number of epithelial cells decreased in all skin cells, there were signs of maturation of young cells; inflammation in the dermis was disappearing, while sclerosis, scarring was increasing.
