CC BY
93
Возможности применения фитокосмецевтических продуктов в комплексной терапии угревой болезни
Барабанов А.Л.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Barabanov A.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
Possibilities of application of phytocosmetic products in complex therapy of acne disease
Резюме. В статье представлены литературные данные об особенностях этиопатогенеза угревой болезни, патогенетически обоснованном выборе лекарственных средств при акне, в том числе фито-космецевтического препарата на основе растительных компонентов. На основании обследования 20 пациентов с акне изучена эффективность и переносимость масла «Synergic анти-акне» в составе комплексного лечения - его применение привело к улучшению и значительному улучшению у всех наблюдаемых пациентов без развития каких-либо побочных эффектов. Ключевые слова: акне, этиопатогенез, Synergic анти-акне, эфирные масла. Summary. Article contains literature review related to etiopathogenesis of acne, pathogenesis-based selection of medicines for acne treatment, substantiates the choice of plant components-containing medication. The examination of 20 acne patients allowed studying efficacy and tolerance of "Synergic anti-acne oil" in combined acne treatment - the application of this medication lead to improvement and considerable improvement of skin condition in all the patients without any side effects. Keywords: acne, etiopathogenesis, Synergic anti-acne, essential oils.
Угревая болезнь (акне) - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание сально-волосяного аппарата, возни-
кающее под действием комплекса факторов [1].
Актуальность проблемы угревой болезни обусловлена тем, что
она в той или иной степени встречается у 85-90% населения, особенно часто - в возрасте 13-25 лет. Примерно у четверти заболевших проявления акне настолько серьезны, что требуют медицинского вмешательства. Заболеваемость практически не зависит от пола, однако у мальчиков/мужчин угревая болезнь характеризуется более упорным тяжелым течением. Акне имеет склонность к частым рецидивам, довольно плохо поддается лечению. С учетом частой локализации на видимых
участках (коже лица, шеи), возможности тяжелых, стойких, уродующих изменений, частой неэффективности проводимой терапии угревая болезнь может значительно нарушать качество жизни пациентов, влиять на социальную адаптацию и психический статус, приводить к тревожности, депрессии [2, 3].
Развитию угревой болезни, вероятно, способствует наследственная отягощенность (генетически детерминированы количество, размер и функциональная активность саль-
ных желез), различные эндокринные нарушения, психо-эмоциональ-ные факторы, системное и местное воздействие некоторых химических соединений, лекарств, механическое раздражение, диетические погрешности и некоторые другие причины [4].
В основе патогенеза угревой болезни лежит сочетание гиперсекреции и изменения состава кожного сала, закупорки протоков сальных желез вследствие гиперкератоза, размножения условно-патогенных микроорганизмов, развития воспалительной реакции [1].
[иперсекреция кожного сала коррелирует со степенью тяжести акне, обычно обусловлена гиперандроге-нией надпочечникового или гонадного происхождения, которая может быть связана как с избыточным синтезом андрогенов, так и с увеличением количества и чувствительности рецепторов к ним, уменьшением концентрации глобулинов, связывающих половые гормоны, или с повышением активности ферментов, активирующих андрогены в сальных железах (3-бета-гидроксистероид-дегидрогеназа, 17-бета-гидрокси-стероиддегидрогеназа, 5-альфа-ре-дуктаза) [1, 5]. На синтез кожного сала также могут влиять меланоцит-стимулирующий гормон, адренокор-тикотропный гормон, инсулин и ин-сулиноподобный фактор роста, гор-
моны щитовидной железы, а также поступающие извне анаболические стероиды и некоторые другие медикаменты [1, 5, 6].
В норме кожное сало состоит из триглицеридов (45%), эфиров воска (25%), сквалена (12%), свободных жирных кислот (10%), холестерина и его эфиров (4%), других компонентов (4%) [1]. Наличие свободных жирных кислот обусловлено активностью липаз условно-патогенных микроорганизмов нижней части устья сально-волосяного фолликула [1, 7]. При себорее концентрация свободных жирных кислот увеличивается, возрастает содержание основных жирных кислот кожного сала - сапиената и себале-ата - и уменьшается концентрация эссенциальной полиненасыщенной линолевой кислоты (линолеата) [7]. Есть мнение, что уровень линолеата понижается без системного дефицита, за счет ее разбавления и выведения с кожным салом, поскольку в организме человека она не синтезируется [8]. Дефицит линолевой кислоты развивается не только в составе кожного сала, но и в составе эпидермиса и эпителия, выстилающего устье сально-волосяного фолликула, в ацилцерамидах которого линолевая кислота замещается на сапиеновую [7]. Линолевая кислота обладает широким спектром биологической активности. Она сама
и ее метаболиты (гамма-линолено-вая и арахидоновая кислоты) способны ингибировать фермент 5-аль-фа-редуктазу, линолеат обладает антиоксидантным действием, при снижении уровня линолевой кислоты нарушается проницаемость эпидермиса и фолликулярного эпителия, меняется рН кожного сала, снижается степень противомикроб-ной защиты. Линолевая кислота подавляет активность трансглутами-назы - фермента, участвующего в синтезе некоторых фракций кератина и белковых компонентов цементирующей межклеточной субстанции. Недостаток линолевой кислоты приводит, соответственно, к активации фермента, усилению пролиферации и уменьшению десквамации фолликулярного эпителия, то есть к ретенционному гиперкератозу с сужением протоков желез и нарушением оттока кожного сала [1, 7, 8]. Окисленные сквален и сульфат холестерина, содержание которых также повышается в кожном сале, дополнительно способствуют увеличенной адгезии и пролиферации кератиноцитов с усугублением фолликулярного гиперкератоза [9]. Кроме описанных эпидермальных нарушений липидного обмена при угревой болезни выявлялись и системные, в частности, общая гипер-липидемия, гиперхолестеринемия и бета-липопротеидемия, а также
повышение сывороточного уровня триглицеридов; у пациентов определялся дефицит незаменимых жирных кислот, которые нормализуют гормональный дисбаланс при акне [7, 8, 10]. Были проведены исследования эффективности использования в системной и местной терапии угревой болезни препаратов эссен-циальных жирных кислот, авторы отмечали в целом положительные результаты, в том числе был выявлен бактерицидный эффект линолевой кислоты [7, 8, 10, 11].
Закупорка сально-волосяных фолликулов может провоцироваться поступлением некоторых химических соединений, включая лекарства, наружно и системно, неадекватным использованием косметики, попаданием на кожу смазочно-охлаждающих жидкостей и др. [1, 4, 9].
Упомянутая закупорка приводит к расширению фолликулярного устья с формирование коме-донов, созданию бескислородных условий, что в сочетании с повышенной проницаемостью и сниженной кислотностью поверхности эпителия способствует размножению условно-патогенной микрофлоры сально-волосяного фолликула [1]. Основную роль играют микро-аэрофильные грамположительные палочки Propionibacterium acnes, в меньшей степени - стафилококки,
дрожжеподобные грибы, другие микроорганизмы [12]. Данные бактерии посредством активации рецепторов То11-№е-2 и -4 способны провоцировать выработку интерлейкин (ИЛ)-1а (усиливает пролиферацию кератино-цитов, усугубляет закупорку фолликулов), ИЛ-8 (активирует нейтрофи-лы), ИЛ-12 (активирует Т-лимфоциты), фактор некроза опухоли а (ФНО-а, основной провоспалительный цито-кин), вызывают выработку антител, выделяют ферменты (липазы, про-теазы и др.), способствующие образованию свободных жирных кислот и прямому повреждению окружающих тканей [1, 12, 13]. Повышенная концентрация свободных жирных кислот приводит к усилению фолликулярного гиперкератоза, еще большему повышению проницаемости фолликулярного эпителия, активации воспалительной реакции, то есть усугубляет все этапы развития акне [1, 12]. В итоге растянутые и ослабленные стенки сально-волосяного фолликула разрываются, кожное сало, кера-тиновые массы и бактерии попадают в окружающую дерму [1].
Развивается воспаление, которое может включать как ранний острый компонент за счет миграции в очаг активных нейтрофилов и образования заполненной гноем полости - пустулы, так и хронический - за счет активации лимфоцитов и тканевых макрофагов с
формированием воспалительных узелков и подкожных узлов [1, 14]. В развитии воспаления также имеет значение формирование реакции гиперчувствительности замедленного типа к антигенам пропионибак-терий. Возможно образование гранулем типа инородных тел в дерме и гиподерме [14].
Угревая болезнь может развиваться и сохраняться в любом возрасте, но наиболее часто - у молодых людей 13-25 лет. В связи с этим выделяют акне новорожденных и младенцев, юношеское акне (самая частая форма) и акне взрослых (лиц старше 25 лет). Клинические проявления могут быть сходными, однако патогенетические факторы различаются [1].
Клинически угревая болезнь проявляется высыпаниями в «себорейных» зонах - на лице, реже на волосистой части головы, шее, плечах, груди, спине, иногда поражаются другие участки тела. Высыпания представляют собой сочетание невоспалительных элементов (закрытых и открытых комедонов на фоне себореи), воспалительных элементов (пустул, папул, воспалительных узлов, абсцедирующих узлов) и «поствоспалительных» элементов (кист, свищей, рубцов, нарушений пигментации) [1].
По преобладанию тех или иных элементов различают комедоновую, папулезно-пустулезную, индуратив-ную, флегмонозную, конглобатную,
некротическую, инверсную, молниеносную формы. Среди акне взрослых отдельно выделяют андрогеновые, бодибилдинговые, медикаментозные, предменструальные, обусловленные внешними воздействиями, тропические, акне беременных и др.
Для оценки степени тяжести наиболее часто используется классификация, предложенная согласительной комиссией Американской академии дерматовенерологии в 1990 году. Различают легкую степень (на коже есть комедоны, немногочисленные папулы, нет узлов и кист), среднюю (комедоны, умеренное количество папул и пустул, возможны рубцы), тяжелую (множественные комедо-ны, папулы, пустулы, немногочисленные узлы и кисты, есть рубцы), крайне тяжелую (множественные комедо-ны, папулы, пустулы, многочисленные кисты, узлы, абсцессы, рубцы, наличие конглобатной, молниеносной, инверсной форм) [1].
Лечение угревой болезни включает местные и системные препараты, направленные на перечисленные выше патогенетические звенья, назначается с учетом преобладающих этиопато-генетических факторов, клинической формы и степени тяжести, имеющихся эндокринных нарушений и других сопутствующих заболеваний, степени нарушения качества жизни, пола пациента. Основные ожидаемые эффекты - кератолитический (устранение
закупорки фолликула), себостатиче-ский (уменьшение продукции кожного сала), антибактериальный и противовоспалительный [1].
Системная терапия включает антибиотики длительным курсом (по возможности с учетом чувствительности микрофлоры), если присутствуют пустулезные высыпания при акне средней и более высокой степени тяжести, системные ретиноиды - при наличии индуративных папул, подкожных узлов, абсцессов, склонности к рубцеванию (до накопительной дозы с учетом противопоказаний и побочных эффектов), оральные контрацептивы или антиандрогены - только у женщин, при средней и более высокой степени тяжести, в особенности при гормональном дисбалансе. Помимо перечисленных групп медикаментов, пациентам рекомендуется диетотерапия (ограничение углеводов, молочных продуктов, алкоголя, раздражающей пищи) [1, 5, 6, 10, 15].
Прежде чем назначить местное лечение, следует рекомендовать пациентам рациональное очищение и уход за кожей (использование нейтральных моющих средств, некомедогенной косметики, косме-цевтики, исключение механического и химического раздражения) [1, 16]. Возможно применение физиотерапевтического лечения, косме-тологических, хирургических вмешательств [1]. Для топической тера-
пии применяются: растворы, кремы и гели с ретиноидами (подавляют гиперкератоз, снижают активность сальных желез, оказывают противовоспалительный эффект), растворы, кремы и гели бензоилперок-сида (обладают антибактериальной активностью, устраняют гиперкератоз), кремы и гели азелаиновой кислоты (обладают антибактериальной активностью, устраняют гиперкератоз, влияют на активность сальных желез, оказывают противовоспалительное действие), растворы, гели и кремы с антибиотиками (обладают антибактериальной активностью, оказывает противовоспалительное действие). Перечисленные средства для местного лечения могут применяться на любой стадии угревой болезни в различных сочетаниях, часто продаются без рецепта, однако обладают и рядом недостатков, среди которых раздражающее и сенсибилизирующее действие, возможность фотосенсибилизации, изменения пигментации кожи, наличие ограничений к применению, развитие нечувствительности микрофлоры и др. Все упомянутое заставляет искать новые, альтернативные средства для местного лечения угревой болезни [1, 5, 15, 16].
В последнее время существует тенденция к созданию препаратов на основе природных ингредиентов, в том числе натурального раститель-
ного сырья [17]. В частности, на белорусском рынке представлен бренд Synergic - фитокосмецевтические средства, созданные в лаборатории SLM-Pharma (Марокко). Концепция производства - использование натуральных растительных масел, ма-цератов, эфирных масел в определенной комбинации и процентном соотношении, которое позволяет добиться стойких терапевтических результатов.
Так, компанией выпускается масло «Synergic анти-акне», которое состоит из смеси трех «базовых» масел (96,9%) - косточек винограда, жожоба и лесного ореха; трех эфирных масел (3%) - чайного дерева, розовой герани и лаванды; 0,1% токоферола. Продукт стерилен, не содержит консервантов, продуктов переработки нефти, красителей и отдушек.
Масло косточек винограда (Vitis vinifera) является так называемым «сухим», некомедогенным маслом и на 70% состоит из линолевой кислоты. Как уже указывалось, наружные препараты линолевой кислоты успешно использовались в лечении угревой болезни. Помимо линолевой масло содержит незначительный процент некоторых других жирных кислот, фенолы, фитостеролы, токоферол и флавонои-ды, что позволяет ему оказывать противовоспалительное, иммуномодули-рующее, увлажняющее, антиоксидант-
ное действие, регулировать секрецию сальных желез и фолликулярный гиперкератоз [7-9, 11, 18].
Масло лесного ореха (Corylus avellana) - сухое, некомедогенное масло, в составе которого есть олеиновая, линолевая, пальмитиновая, стеариновая, пальмитолеиновая, линоленовая кислоты, белки, каро-тиноиды, витамины группы B, C, E, PP и H (биотин), микроэлементы: железо, кальций, фосфор и медь. Оказывает смягчающее, противовоспалительное, себорегулирую-щее действие [18].
Масло жожоба представляет собой растительный воск, некомедо-генное, содержит гадолеиновую, эруковую, олеиновую, нервоновую, пальмитиновую и некоторые другие кислоты, большое количество витамина Е, аминокислоты и протеин, напоминающий коллаген. По составу имеет сходство с церамидами кожи, в связи с чем обладает высокой проникающей способностью. Оказывает регенерирующее, увлажняющее, антиоксидантное, противовоспалительное действие [18].
Эфирные масла, входящие в состав «Synergic анти-акне», являются известной альтернативой антибактериальным препаратам [17].
Масло чайного дерева (Melaleuca alternifolia) содержит более 100 терпеновых производных, самый активный - монотер-
пенол терпинен-4-ол. Оказывает мощное антибактериальное действие (разрушает мембранные структуры и нарушает функционирование микроорганизмов), в какой-то степени - противогрибковое и противовирусное, обладает противовоспалительной активностью. Доказана эффективность масла чайного дерева в отношении возбудителей акне, сравнимая с таковой бензоилпероксида [17-20].
Масло лаванды (Lavandula spi-ca) в качестве основного компонента содержит монотерпенол ли-налол. Является антисептиком, оказывает регенерирующее, противовоспалительное, противоотечное действие. Обладает антимикробной активностью в отношении возбудителя акне [17, 18, 20].
Масло розовой герани (Pelargonium Graveolens) оказывает активность в основном благодаря монотерпенолам цитронеолу и гераниолу. Оказывает антисептическое действие, противовоспалительное и себорегулирующее [17, 18, 20].
Таким образом, все компоненты масла «Synergic анти-акне» обладают спектром активности, позволяющим влиять на различные этапы патогенеза угревой болезни.
Было проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности применения фитокосмецевтического препарата
«Масло Synergic анти-акне» в комплексной терапии угревой болезни.
В исследование были включены 20 пациентов, страдавших угревой болезнью различной степени тяжести, среди которых были как проходившие стационарное лечение в Городском клиническом кожно-венерологическом диспансере Минска, так и обратившиеся амбулаторно на кафедру кожных и венерических болезней Белорусского государственного медицинского университета. Среди обследованных было 9 женщин в возрасте от 16 до 32 лет и 11 мужчин в возрасте от 16 до 28 лет (средний возраст всех обследованных -22,7±1,20 года). У 10 пациентов -папулезно-пустулезная форма угревой болезни, у 6 обследованных также отмечались кисты и воспалительные узлы, у 4 - еще и подкожные абсцессы. У 12 пациентов на коже наблюдались элементы по-стакне (рубцы, пигментные пятна). Почти все обследованные (18 человек) жаловались на боль или жжение различной интенсивности в области высыпаний, все без исключения отмечали снижение качества жизни, связанное с имеющимся у них заболеванием. Возраст начала заболевания составил от 13 до 18 лет (в среднем - 15,7±0,32 года), длительность на момент обследования - от 1 до 16 лет (в среднем -
7,3±1,02 года). Продолжительность обострения (ухудшения) угревой болезни на момент обращения за медицинской помощью составила от 1 до 12 месяцев (4,4±0,75 месяца), 9 пациентов отметили отсутствие у них выраженной ремиссии когда-либо. Половина из включенных в обследование отмечали отягощенную наследственность. Среди сопутствующих заболеваний у 8 пациентов отмечался хронический гастрит, у 3 - хронический тонзиллит, у 1 -метаболический синдром. У 3 человек из высыпаний на лице были выделены клещи рода демодекс. У 11 пациентов - угревая болезнь средней степени тяжести, у остальных 9 - тяжелое течение. По распространенности у 3 пациентов отмечалось поражение только лица, у 3 - лица, шеи, плеч, у 7 - поражение лица, плеч, кожи спины и у остальных 7 - высыпания наблюдались еще и на коже груди.
Всем пациентам давались рекомендации по общему режиму и уходу за кожей, они получали стандартную системную терапию в соответствии с принятыми клиническими протоколами, в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания. 3 пациента с акне тяжелого течения получали системный изотретиноин. В качестве основного средства наружной терапии все обследованные паци-
енты получали фитокосмецевтиче-ский препарат «Масло Synergic ан-ти-акне» (SLM-Pharma, Марокко), который наносился на комедо-ны и воспалительные элементы 1-2 раза в день в течение всего срока наблюдения за пациентами (порядка 3 недель), без параллельного применения топических антибактериальных препаратов.
В исследование не включались беременные и кормящие женщины. Пациенты предупреждались о возможности фотосенсибилизации и аллергических реакций.
Оценка эффективности лечения проводилась на основании изучения ближайших исходов заболевания (переход в ремиссию, значительное улучшение, улучшение, без изменения, ухудшение), динамики клинических симптомов и степени тяжести акне.
В результате лечения переход в ремиссию отмечен у 1 (5%) пациента, улучшение отмечали 12 (60%) обследованных, остальные 7 (35%) - значительное улучшение.
В ходе лечения срок разрешения эритемы составил 9,3±2,78 суток (эритема сохранялась в области воспалительных узлов у пациентов с узловатокистозной формой), папул - 17,3±3,66 суток (у 7 пациентов с акне тяжелого течения в момент окончания срока наблюдения еще отмечались папулезные элементы,
общее число которых значительно уменьшилось), пустул - 8,6±1,34 суток, комедонов (за время наблюдения разрешение отмечали у 10 (50%) пациентов) - 15,8±3,63. Вторичные элементы - экскориации, эрозии, корки - в среднем разрешались на 8,1±2,51, 9,1±0,48, 8,6±1,56 суток соответственно. Глубокие воспалительные узлы несколько уменьшались в размерах, но сохранялись на момент окончания наблюдения, поствоспалительные кисты оставались неизменными (при наличии).
У одного пациента после окончания курса лечения отмечалась клиническая ремиссия, у всех остальных обследованных со средней степенью тяжести угревой болезни заболевание перешло в легкую форму, у 6 человек с тяжелым акне лечение привело к переходу заболевания в среднюю степень тяжести, у 3 - степень так и осталась формально тяжелой (из-за значительного количества подкожных воспалительных узлов и кист), однако также было достигнуто клиническое улучшение за счет уменьшения числа воспалительных элементов.
Серьезных побочных эффектов, аллергических и фототоксических реакций ни один из обследованных не отмечал; несколько пациентов наблюдали кратковременное легкое жжение на месте нанесения препарата. После окончания лечения оценивались субъ-
ективные впечатления пациентов от использования препарата. Все отмечали удобство нанесения препарата и приятный «цветочный» запах, достаточно быстрое впитывание, общее впечатление было положительным.
Таким образом, можно считать фито-космецевтический препарат «Масло Synergic анти-акне» безопасным и достаточно эффективным средством, которое может быть рекомендовано к использованию в комплексной терапии комедоно-вой и папулезно-пустулезной форм угревой болезни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые /
B.П. Адаскевич. - М., 2003. - 160 с.
2. Ghodsi S.Z., Orawa H, Zouboulis C.C. // J. Invest. Dermatol. - 2009. - Vol.129, N9. -Р.2136-2141.
3. Thomas D.R. // J. Cutan. Med. Surg. - 2004. -Vol.8, N4. - Р.3-5.
4. Bataille V, et al. // J. Invest. Dermatol. - 2002. -Vol.119, N6. - Р.1317-1322.
5. Гродницкая Е.Э., Курцер М.А. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №3. -
C.100-103.
6. Bowe W.P, Joshi S.S., Shalita A.R. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2010. - Vol.63, N1. - Р.124-141.
7. Беловол А.Н. и др. // Дерматолопя та венеро-лопя. - 2011. - №3 (53). - C.7-11.
8. РодинА.Ю., Заклякова Т.Н. // Рос. журнал кожных и венерических болезней. - 2014. - №2. -С.44-48.
9. Melnik B.C., Plewig G. // Z. Hautkr. - 1988. -Vol.63, N7. - S.591-596.
10. Сергеева И.Г., Криницына Ю.М. // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. -2011. - Т.9, вып.1. - С.172-176.
11. Downing DT. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1986. -Vol.14, N2/1. - Р.221-225.
12. Исаев Р.Т. // УкраУнський журнал клУчноТ та лабо-раторноУ медицини. - 2012. - Т.7, №4. - С.152-155.
13. Kim J, et al. // J. Immunol. - 2002. - Vol.169. -P.1535-1541.
14. Jeremy A.HT., et al. // J. Invest. Dermatol. -2003. - Vol.121. - P.20-27.
15. Семенуха К.В. и др. // УкраУнський журнал дерматолопУ, венеролопУ, косметолопУ. - 2011. -№4 (43). - С.94-102.
16. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2013. - №2. - С.1-4.
17. Евсеева С.Б. // Междунар. журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - №10. -С.874-878.
18. Шиков А.Н. Растительные масла и масляные экстракты: технология, стандартизация, свойства/ А.Н. Шиков, В.Г. Макаров, В.Е. Рыженков. -М., 2004. - 264 с.
19. Kapoor S, Saraf S. // Res. J. Med. Plant. -2011. - P.1-20.
20. Raman A, Weir U, Bloomfield S.F// Lett. Appl. Microbiol. - 1995. - Vol.21, N4. - Р.242-245.
Поступила 10.11.2016 г.
