Пароксизмальные нарушения неэпилептического генеза при рассеянном склерозе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.832-004.2

С.Р. ШАКИРЗЯНОВА12, Г.М. АХМЕДОВА12, М.А. ЯКУПОВ12

1 Республиканский клинический неврологический центр МЗ РТ, 420021, г. Казань, ул. Ватутина, д. 13

2 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Пароксизмальные нарушения неэпилептического генеза при рассеянном склерозе

Шакирзянова Софья Ринатовна — аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-23-17, e-mail: sofi.shakirzyanova@yandex.ru

Ахмедова Гузель Марсовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-97-28,e-mail: guzel29@mail.ru

Якупов Марат Айратович — аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-23-17, e-mail: yaku-marat@yandex.ru

Пароксизмальные нарушения неэпилептического генеза при рассеянном склерозе (РС) остаются недостаточно изученными. Цель исследования: изучить основные клинико-анамнестические, нейрофизиологические и нейровизу-ализационные характеристики пароксизмальных нарушений неэпилептического генеза, вызванных очаговым поражением ЦНС вследствие рассеянного склероза. Пациенты и методы: обследован 101 пациент, с подтвержденным диагнозом РС. Пациенты были разделены на две группы: группа 1 — 51 пациент с пароксизмальными нарушениями неэпилептического генеза, группа 2 — пациенты без пароксизмальных нарушений с установленным диагнозом «Рассеянный склероз». У пациентов собраны анамнестические данные, проведено клиническое обследование, а также получены данные ЗВП, ТКМС, ССВП, ДЛР и МРТ. Результаты и выводы: распространенность неэпилептических пароксизмов среди пациентов с РС в Республике Татарстан (РТ) составила 8,3 %. Определены анамнестические данные, различия в нейрофизиологических данных по сравнению с контрольной группой, а также выявлена взаимосвязь между очаговым поражением ЦНС и неэпилептическими парокизмальными феноменами.

Ключевые слова: демиелинизирущие заболевания, рассеянный склероз, пароксизмальные нарушения, нейрофизиология.

DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-174-177

(Для цитирования: Шакирзянова С.Р., Ахмедова Г.М., Якупов М.А. Пароксизмальные нарушения неэпилептического генеза при рассеянном склерозе. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 174-177)

S.R. SHAKIRZYANOVA12, G.M. AKHMEDOVA12, M.A. YAKUPOV12

1 Republic Clinical Neurologic Centre of the Tatarstan Ministry of Healthcare, 13 Vatutin Str., Kazan, Russian Federation, 420021

2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Paroxysmal disorders of non-epileptic genesis with multiple sclerosis

Shakirzyanova S.R. — post-graduate student of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-23-17, e-mail: sofi.shakirzyanova@yandex.ru

Akhmedova G.M. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-97-28, e-mail: guzel29@mail.ru

Yakupov MA — post-graduate student of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-23-17, e-mail: yaku-marat@yandex.ru

Paroxysmal disorders of non-epileptic genesis with multiple sclerosis remain an insufficiently studied topic. The study objective was to study the main clinical and anamnestic, neurophysiological and neuroimaging characteristics of paroxysmal disorders of non-epileptic genesis caused by focal lesions of the central nervous system due to multiple sclerosis. Patients

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Vol. 16, no. 6. 2018

PRACTICAL MEDICINE ^ 175

and methods: 101 patients with confirmed diagnosis of MS were examined. They were divided into two groups: group 1 — 51 patients with paroxysmal impairment of non-epileptic genesis, group 2 — without paroxysmal disturbances. Anamnestic data were collected; the patients underwent a clinical examination; visual evoked potential (VEP), transcranial magnetic stimulation (TMS), somato-sensoric evoked potentials (SEP), long latent reflexes (LLR) and magnetic-resonance tomography (MRI) was performed. Results and conclusions: The prevalence of non-epileptic paroxysms among patients with MS in RT was 8.3%. An-amnestic data, differences in neurophysiological data as compared to the control group were determined, and the relationship between focal CNS lesion and non-epileptic paroxysmal phenomena was revealed.

Key words: demyelinating diseases, multiple sclerosis, paroxysmal disorders, neurophysiology.

(For citation: Shakirzyanova S.R., Akhmedova G.M., Yakupov M.A. Paroxysmal disorders of non-epileptic genesis with multiple sclerosis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 174-177)

Список сокращений:

ВПРС — вторично-прогрессирующий рассеянный склероз;

ППРС — первично-прогрессирующий рассеянный склероз;

MMSE — Mini-Mental State Examination — краткая шкала оценки психического статуса;

MSSS — Multiple Sclerosis Severity Score — шкала тяжести рассеянного склероза;

ЗВП — зрительные вызванные потенциалы;

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы;

ТКМС — транскраниальная магнитная стимуляция;

МВП — моторные вызванные потенциалы;

МРТ — магнитно-резонансная томография;

ДЛР — длиннолатентные рефлексы;

ВЦСП — время центрального сенсорного проведения;

ВЦМП — время центрального моторного проведения.

Рассеянный склероз (РС) остается актуальной проблемой в неврологии, данному заболеванию посвящено значительное количество публикаций [1, 2], число которых ежегодно увеличивается. Следует впрочем отметить, что по количеству неоднозначных вопросов и противоречий РС и по сей день остается одной из острейших проблем научного сообщества: этиология и патогенез заболевания остаются изучены недостаточно, диагностика и дифференциальная диагностика, а также эффективность лечения остается предметом дискуссий, наконец, прогноз заболевания также является плохо предсказуемым и в целом неблагоприятным (как минимум в отношении инвалидизации) [3, 4].

РС является тяжелым прогрессирующим заболеванием центральной нервной системы, поражающим людей молодого трудоспособного возраста (как правило, 18-45 лет), а в некоторых случаях дебютирует и в детском возрасте (в 12-16 лет), что делает проблему социально значимой [5, 6, 7, 8]. Патоморфологией РС является демиелинизирующий процесс, ключевая особенность которого заключается в диссеминации во времени и пространстве в ЦНС, что объясняет различную клиническую симптоматику и составляет основу всех существующих на данный момент диагностических критериев [9].

Следует отметить, что с учетом существования значительного количества данных о патогенетической гетерогенности РС возможно существование определенных клинических и/или параклинических особенностей тех его вариантов, при которых развивается та или иная симптоматика [1, 10, 11].

Важно отметить, что различия клинических проявлений достаточно важны, в том числе для определения дальнейшего терапевтического подхода к пациентам, а также для определения дальнейшего течения заболевания. В связи с этим, исходя из прогностических соображений, а также из соображений симптоматической терапии, выделение клинических проявлений РС представляется вполне обоснованным, тем более что они могут отражать особенности патогенеза РС [1, 10, 11].

Одним из проявлений рассеянного склероза являются пароксизмальные нарушения эпилептического и неэпилептического генеза. Эпилепсия, в частности, неблагоприятно влияет на трудовую и бытовую активность пациентов, приводит к стойкой инвалидизации пациентов с РС. Обширную и клинически полиморфную группу пароксизмальных нарушений при РС составляют неэпилептические транзиторные нарушения. В отличие от эпилептических пароксизмов, их считают классическим и очень характерным симптомом РС, хотя развиваются они не у всех больных. Точные данные об их частоте неизвестны. В дебюте заболевания они развиваются приблизительно в 5 % случаев. Общая их распространенность среди пациентов с РС может достигать 15-20 % случаев и выше [1]. С патогенетической точки зрения они принципиально отличаются от эпилептических пароксизмов, так как имеют не кортикальное происхождение, чаще всего обусловлены эфаптической («латеральной») передачей возбуждения в очагах демиелини-зации. Деструкция миелина приводит к нарушению его изолирующих свойств, вследствие чего происходит аномальная передача импульса на лишенный миелина аксон от рядом расположенных нервных волокон. Естественно, обязательным условием при этом является относительная сохранность аксона. Таким образом, в частности, развиваются кине-зиогенные дистонические феномены, тонические спазмы в конечностях. Альтернативный механизм развития пароксизмальных симптомов — повышенная возбудимость лишенных миелина аксонов, которые становятся источником эктопической генерации импульсов спонтанно либо в ответ на механические, тепловые, химические (воспалительные цитокины в очаге демиелинизации) или иные стимулы. Таким образом, развиваются феномен Ут-хоффа, симптом Лермитта, невралгия тройничного нерва, индуцируемые теплом дизестезии и другие симптомы. Указанные патогенетические механизмы объясняют две принципиальные и важные в диагностическом плане особенности неэпилептических пароксизмальных феноменов. Во-первых, они возникают в период высокой активности заболевания, то есть, как правило, ассоциируются с периодом

OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

обострения РС. Во-вторых, они чаще развиваются на ранних стадиях РС при относительно невысоких значениях EDSS, то есть при относительной сохранности нервных волокон в очагах демиели-низации. По мере прогрессирования заболевания частота неэпилептических пароксизмальных симптомов снижается, хотя они возможны на любых стадиях заболевания. Вероятно, при прогрессирующих формах РС их возникновение отражает ирритацию сохранившихся аксонов очагами образовавшегося глиоза [12].

Цель исследования — изучить клинические, нейрофизиологические и нейровизуализационные характеристики пароксизмальных симптомов у пациентов с пароксизмальными нарушениями неэпилептического генеза при РС и оценка эффективности их терапии.

Пациенты и методы

Из регистра пациентов с РС в РТ (1778 пациентов), находящимся под наблюдением в РКДЦ ДЗ МЗ РТ (источником служила электронная система диспансеризации РКДЦ ДЗ МЗ РТ «Парацельс-А»), был отобран 101 пациент (27 мужчин и 74 женщины) с

подтвержденным диагнозом «Рассеянный склероз» (диагноз поставлен в соответствие с критериями МакДональда 2010 г. пересмотра) с пароксизмаль-ными нарушениями различного генеза в анамнезе. Пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1: 51 пациент с РС и пароксизмальными симптомами неэпилептического генеза. Группа 2: 50 пациентов с РС и без пароксизмальных симптомов любого генеза, которые были отобраны из общей популяции пациентов с РС, которые не имели эпилептических приступов и на момент включения в исследования не имели иных пароксизмальных симптомов. Исследование проводилось на базе Республиканского клинико-диагностического центра по деми-елинизирующим заболеваниям МЗ РТ (РКДЦ ДЗ МЗ РТ). Использовались клинико-анамнестические, нейрофизиологические (ЗВП, ТКМС, ССВП, ДЛР) и нейровизуализационные (мРт с использованием рутинных последовательностей) методы.

Результаты, обсуждение и выводы

В таблице 1 представлены основные клинико-анамнестические показатели пациентов групп 1 и 2, характеризующие особенности начала заболевания и течения РС

Таблица 1

Анамнестические данные больных в исследуемых группах (1-2 группы) Table 1

Anamnesis data of patients in studied groups (groups 1-2)

Показатели Группа 1 (n=51) Группа 2 (n=50)

Возраст начала заболевания [M(SD)], лет 22,4 (8,19)*3 28,9(13,22)

Клинический вариант дебюта, абс. (%)

Ретробульбарный неврит 7 (14) 9 (18)

Стволовые проявления 14 (28)*1'3 6 (12)

Мозжечковые проявления 8 (16) 5 (10)

Миелопатии 7 (14) 11 (22)

Сенсорные нарушения 4 (8) 5 (10)

Двигательные нарушения 2 (4) 5 (10)

Полифокальный 4 (8) 7 (14)

Другие 5 (10)*3 2 (4)

Продолжительность заболевания [М(SD)], мес. 93,6 (74,1)*13 182,1(90,9)

Тип течения заболевания, абс. (%)

Ремитирующий 46 (90)*1'3 27(54)

ВПРС 5 (10) 19 (38)

ППРС 0 (0) 4 (8)*1'2

Терапия ПИТРС, абс. (%), в том числе: 51 (100) 46 (92)

Интерферон бета-1Ь 20 (39) 19 (38)

Интерферон бета-1а 15 (29) 14 (28)

Глатирамера ацетат 14 (28) 12 (24)

Митоксантрон 1 (2) 0 (0)

Иное 1 (2) 1 (2)

Примечания. Статистически значимые различия между I и II группой (p<0,05); ** Статистически значимые различия между I и II группой (p<0,05).

Notes. Statistically significant differences between groups I and II (p<0.05); ** Statistically significant differences between groups I and II (p<0.05).

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Vol. 16, no. 6. 2018 PRACTICAL MEDICINE 177

Таблица 2

Основные клинические данные больных РС на момент включение в исследование Table 2

Main clinical data of multiple sclerosis patients at the moment of inclusion into research

Показатели Группа 1 (n=51) Группа 2(n=50)

EDSS, баллы (Ме 2,0 [1,5; 3,0] 3,0 [2,0; 5,5]

Среднегодовая частота обострений, [М(SD)] 3,33 (0,56)*13 1,25 (0,77)

В том числе тяжелой степени (увеличение EDSS на 1,5 и более), [М^)] 0,76 (0,65) 0,61 (0,33)

В том числе со стойкой остаточной симптоматикой, [М^)] 0,38 (0,17) 0,55 (0,25)

Оценка по шкале тяжести РС (Ме [LQ; UQ]), баллы 3,69 [1,98; 5,79] 3,90 [2,87; 5,24]

Состояние когнитивных функций

Оценка по шкале MMSE (Ме [LQ; UQ], баллы 29 [27; 30] 28 [26; 29]

Оценка по шкале SDMT, (Ме [LQ; UQ], баллы 59 [53; 66] 56 53; 64]

В таблице 2 представлены результаты неврологического обследования пациентов 1-й и 2-й групп Пароксизмальные позитивные сенсорные феномены, тригеминальная невралгия, лицевая миоки-мия, пароксизмальные глазодвигательные нарушения, вестибулярная пароксизмия, пароксизмальный амавроз, синдром пароксизмальной дизартрии и атаксии, пароксизмальная дистония в конечностях, спинальные миоклонии — клинические варианты неэпелиптических пароксизмов, частота которых составляет 8,3 % у больных с рассеянным склерозом. Особенности течения РС, при котором развиваются неэпилептические пароксизмальные феномены, включают: дебют в более молодом возрасте (22,4 года); преобладание пациентов молодого возраста (55 % до 30 лет); начало заболевания со стволовых (28 %), мозжечковых (16 %) нарушений и/ или пароксизмальных симптомов (10 %); высокую среднегодовую частоту обострений (3,33), но с низкой частотой тяжелых обострений (0,76) и обострений с резидуальными симптомами (0,38); малую выраженность когнитивных нарушений (медиана MMSE 29 баллов); меньшую скорость нарастания неврологического дефицита (медиана MSSS 3,69) (p<0,05 по сравнению с контрольной группой). Нейрофизиологические характеристики, характерные для пациентов с неэпилептическими пароксиз-мальными нарушениями при рассеянном склерозе, включают относительную сохранность вызванных потенциалов, о чем свидетельствует меньшие значения латентности P100 (119-120 мс); меньшая частота выпадения кортикальных компонентов ССВП (4%); меньшие латентности N20 и ВЦСП (19,8-20,5 и 12,9 мс), меньшие латентности МВП и ВЦМП (26-26,5 и 13-14,6 мс); а также большая частота паттернов 3 и 4 ДЛР (15 и 17 % соответственно) (p<0,05 по сравнению с пациентами из контрольной группы). У пациентов с неэпилептическими пароксизмами на МРТ ниже частота обнаружения и количество юкстокортикальных и кортикальных очагов (67 % и 7,3 при использовании FLAIR последовательности и 70 % и 12,5 при использовании DIR последовательности); а показатель относительной очаговой нагрузки в области ствола выше (2,76 %) (p<0,05 по сравнению с пациентами с контрольной группой). С очагами в области системы заднего продольного пучка ассоциируются па-роксизмальные глазодвигательные нарушения; при

поражениях в области корешка тройничного нерва, выхода корешка лицевого нерва и латерального угла ромбовидной ямки связаны такие поражения, как невралгия тройничного нерва, лицевая миоки-мия и вестибулярная пароксизмия соответственно; тонические и дистонические спазмы ассоциированы, прежде всего, с очагами в области основания и покрышки среднего мозга; синдром пароксизмаль-ной дизартрии и атаксии обычно связан с очагами в области продолговатого мозга, или в средних и нижних ножках мозжечка или с очагами, расположенными глубоко в белом веществе мозжечка; очаги демиелинизации в чувствительных или двигательных корешках на уровне спинного мозга отражают пароксизмальные сенсорные нарушения и спинальные миоклонии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хайбуллин Т.И. Патогенетическая гетерогенность РС: ключ к пониманию клинического полиморфизма заболевания и разработке индивидуализированной терапии // Неврологический вестник. - 2010. - Т. 43. (Вып. 1.) - С. 54-65.

2. Murray T.L. Multiple sclerosis: the history of a disease. — NY: Demos, 2005. — 594 p.

3. Власов Я.В. Реабилитационный процесс при рассеянном склерозе: комплексность, непрерывность, эффективность // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Рассеянный склероз. Приложение к журналу. — 2003. — Спец. выпуск 2. — С. 103-110.

4. Карнаух В.Н. Анализ инвалидизации при рассеянном склерозе // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 100. — С. 115-117.

5. Татаринова М.Ю. Качество жизни больных рассеянным склерозом на фоне различных схем терапии // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2008. — Т. 6. — С. 48-52.

6. Ионова Т.И. Исследование качества жизни у больных РС // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010. — Т. 42. — С. 88-94.

7. Хабиров Ф.А. Актуальность автоматизации фармакоэкономи-ческого анализа использования лекарственных средств при лечении рассеянного склероза // Общественное здоровье и здравоохранения. — 2011. — Т. 4. — С. 68-69.

8. Сафиуллин Р.С. Организация медицинской и лекарственной помощи больным рассеянным склерозом в Республике Татарстан // Вестник Росздравнадзора. — 2012. — Т. 2. — 46-48.

9. Гусев Е.И. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. — 368 с.

10. Bitsch A., Bruck W. Differentiation of multiple sclerosis subtypes: implications for treatment // CNS Drugs. — 2002. — 16 (6). — P. 405-418.

11. Svejgaard A. The immunogenetics of multiple sclerosis // Immunogenetics. — 2008. — 60. — P. 275-286.

12. Tuzun E., Akman-Demir G., Eraksoy M. Paroxysmal attacks in multiple sclerosis // MultScler — 2001. — Vol. 7 (6). — P. 402-404.

OBSTETRICS AND GYNECOLOGY