CC BY
394
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
ЕА Балакирева, А.Ф. Неретина
PAROXYSMAL DISORDERS IN INFANTS IN THE FIRST YEAR OF LIFE
EA Balakireva, A.F. Neretina
Кафедра педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко
Пароксизмальные состояния у детей отличаются высокой частотой и выраженным полиморфизмом и привлекают внимание исследователей разных специальностей. Однако данные по распространенности неэпилептических пароксизмальнъх расстройств немногочисленны, и критерии их дифференциальной диагностики не разработаны. Целью исследования явилась разработка критериев диагностики пароксиз-мальных состояний у детей первого года жизни. В исследование быто включено 193 ребенка в возрасте от 1 мес до 1 года с пароксизмальными состояниями различного генеза. Всем детям проводилось комплексное обследование для уточнения этиологии пароксизмов. Проведен анализ структуры эпилептических и неэпилептических пароксизмов различной этиологии. Представлены результаты корреляционного анализа, продемонстрировавшего высокую степень корреляции между тяжестью течения пароксизмальных состояний, генезом приступов и психическими нарушениями у детей.
Ключевые слова: пароксизмальные состоянияу детей, эпилепсия, неэпилептические приступы.
Paroxysmal disorders in infants are characterized by high frequency and manifested polymorphism. They attract attention of researchers in various fields. Nevertheless, there is little data on the prevalence of non-epileptic paroxysmal disorders, and there are no developed criteria of their differential diagnostics. The study objective was to develope criteria for diagnostics of paroxysmal disorders in infants of the first year of life. One hundred and ninety-three infants, aged from 1 month to 1 year, with paroxysmal disorders of various geneses, were examined. All of them undergone a complex examination to exact the ethiology of paroxysms. A structural analysis of epileptic and non-epileptic paroxysms of various ethiology was performed. The article presents the results of correlation analysis, demonstrating a high correlation between the severity of paroxysmal disorders, genesis of seizures, and mental disorders in infants. Key words:paroxysmal disorders in infants, epilepsy, non-epileptic seizures.
Пароксизмальные состояния эпилептического генеза у детей особенно активно изучаются в последнее десятилетие в связи с бурным развитием детской эпилептологии, внедрением в практику высокотехнологичных методов обследования, расширением возможностей лечения и реабилитации [7, 10, 11, 17, 20]. Что касается неэпилептических пароксизмов, этот вопрос остается мало изученным, в связи с возрастными особенностями и техническими сложностями в проведении большинства методов обследования, и требует разработки четких клинико-функциональ-ных и лабораторных критериев диагностики этих состояний [2, 3, 4, 19]. В детском возрасте пароксизмальные состояния встре-
чаются в несколько раз чаще, чем у взрослых [8], причем до 60% всех пароксизмаль-ных нарушений приходится на первые 3 года жизни [16, 25]. Вызывает интерес также и большое клиническое разнообразие церебральных пароксизмов, развивающихся в детском возрасте. К ним относятся, например, обмороки, аффективно-респираторные приступы, метаболические судороги, парасомнии и др. [6, 18, 21, 22, 23]. Все они имеют общий, объединяющий их признак - пароксизмальность, и поэтому, на наш взгляд, должны поддаваться общему, универсальному определению. Известно, что около 5% детей переносят, по крайней мере, один эпилептический приступ до 8-летнего возраста [6] и 18% детей и подрост-
© Коллектив авторов, 2008. ЕА. Балакирева, А.Ф. Неретина
Пароксизмальные состояния у детей первого года жизни. Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 3, 2008.
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
ков страдают парасомниями [1]. Аффективно-респираторные приступы диагностируются у 4% здоровых детей первых 4х лет жизни (ВОЗ, 2001г.). Данные же по распространенности гипоксических пароксизмов — судорожных приступов при асфиксии новорожденных, обмороков, гипервентиляционных кризов, беттолепсии — в современной литературе практически отсутствуют. В связи с этим, пароксизмальные состояния привлекают внимание исследователей разных специальностей [5,9,12,13, 14, 24, 26].
Целью исследования явилась разработка критериев дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний у детей первого года жизни.
Материал и методы
Нами проанализировано 927 случаев обращения за медицинской помощью по поводу пароксизмальных состояний у детей за период 2004— 2007 гг. Из них методом случайной выборки отобрано 193 пациента в возрасте от 1 мес до 1 года. Критериями исключения стали: возраст старше 1 года и достоверно соматический генез приступов — дискине-зия желудочно-кишечного тракта, экстра-систолия и атриовентрикулярная блокада, воспалительные заболевания дыхательной системы, надпочечниковая недостаточность.
В наблюдаемой группе детей неблагоприятный акушерский анамнез выявлен у 129 (66,8%) пациентов, из них у 7 детей — глубокая степень недоношенности, у 2 -внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование — у 14 детей. Соотношение по полу составило 1,3 : 1 с преобладанием мальчиков, что соответствует литературным данным [16]. На искусственном вскармливании находилось 35 (18,1%) пациентов, на естественном — 79 (40,9%) детей. Острые инфекционные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции и острые кишечные инфекции) до появления приступов и включения в исследуемую группу перенесли 32 ребенка (16,6%). В соответствии с представленной документацией, 162 ребенка (83,9%) регулярно наблюдались неврологом.
С целью уточнения природы пароксизмов всем пациентам проводилось ком-
плексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и дополнительные (функциональные: М-ЭХО, ЭЭГ, ЭКГ и ультразвуковые: УЗИ головного мозга, ГПДЗ, почек, надпочечников, ЭХО КГ) методы исследования; по показаниям — бактериологические и иммунологические исследования, МРТ и КТ.
ГТКП Атонические Сочетание
Абсансы Миоктоннческие
Рис. 1. Виды приступов в подгруппе детей с генерализованными эпилептическими приступами (п=19).
Генерализованные приступы зарегистрированы в 46 случаях из 193 (23,8%). В этой подгруппе у 19 (46,3%) пациентов была достоверно диагностирована эпилепсия. У 5 (12,2%) пациентов возник однократный генерализованный приступ, в связи с чем не представлялось возможным достоверно установить природу пароксизмов. В остальных случаях (22 пациента, 41,5%) были диагностированы пароксизмы неэпилептического генеза.
У пациентов с эпилептическими приступами диагностированы тонические и тони-ко-клонические приступы (в 13 случаях — 46%), миоклонические приступы (5—17%), атонические приступы (3—10%), абсансы (3—10%), подтвержденные при дальнейшем обследовании клиническим и электроэнцефалографическим методом. У 4 детей выявлено сочетание двух и в одном случае — трех видов приступов (17%) (рис. 1).
В оставшихся 17 из 46 (41,5%) случаев диагностированы генерализованные приступы неэпилептической природы: феб-рильные судороги (11 пациентов — 65%), аффективно-респираторные пароксизмы,
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
сопровождавшиеся полной утратой сознания и тонико-клоническими судорогами (6 случаев —35%).
Фокальные приступы диагностированы у 6 из 193 детей (3,1%). В этой подгруппе у 3 пациентов был подтвержден эпилептический генез приступов, у 2 детей с фебриль-ными судорогами и у 1 ребенка с аффективно-респираторными приступами также имелись элементы фокальности в структуре приступа.
У детей с миоклониями — 12 случаев (6,2%) — эпилептический генез приступов был достоверно подтвержден в 5 случаях, при этом, во всех случаях приступы носили серийный характер, в 7 случаях диагностирован неэпилептический миоклонус. «Кивки» выявлены у 5 детей (2,6%), из них — у 4 пациентов с тяжелыми формами эпилепсии — пропульсивные приступы. У 1 пациента приступы в виде «кивков» носили поведенческий характер, также каки в 7 из 8 случаев «вздрагиваний» (рис. 2).
Отдельно была проанализирована подгруппа детей с неэпилептическими приступами, характерными для раннего возраста, включавшая 64 из 193 детей (33,2%). В этой подгруппе преобладали (51 случай — 79,7%) аффективно-респираторные приступы, в основном, дебютировавшие в возрасте 9— 11 мес (в 39 случаях); фебрильные судороги были диагностированы только у 13 (20,3%) детей (рис. 3).
К недифференцированным приступам (41 из 193 - 21,2% ) мы отнесли 4 случая пароксизмального сжимания зубов по типу тризма, 3 приступа в виде пароксизмального закатывания глаз, 3 случая парадоксального дыхания, 10 случаев пароксизмального нарушения поведения, которые в процес-
Неэпилептические
Эпилептические
се динамического наблюдения были отнесены к неэпилептическим состояниям (всего 20 случаев). Однако, более чем в половине (п=21) случаев в результате проведенного полугодового динамического обследования не удалось достоверно установить генез приступов.
М А 1
79,7%
АРП
ФС
Миоклонические «Кивки»
Рис. 2. Структура миоклонуса, «кивков» и «вздрагиваний» (п=25).
Рис. 3. Структура возрастзависимых неэпилептических приступов (п=64).
По материалам данного исследования был проведен корреляционный анализ, который выявил достоверно высокую степень корреляции между тяжестью течения пароксизмальных состояний, генезом приступов и психическими нарушениями.
В результате статистической обработки данных ЭЭГ выявлена достоверно высокая степень корреляции между аффективно-респираторными приступами и легкими нарушениями биоэлектрической активности коры большого мозга (0,79), между психическими нарушениями у пациентов с различными пароксизмальными состояниями и повышенным индексом (в возрастном аспекте) низкоамплитудной медленно-волновой активности на ЭЭГ (0,73).
Применение корреляционного метода позволило выявить высокую степень корреляции между дыхательными приступами и соматической патологией (0,81), в то время как между дыхательными приступами и неврологическими и/или психическими расстройствами корреляции не установлено.
Таким образом, пароксизмальные состояния раннего детского возраста разнообразны по клиническим проявлениям, требуют тщательного неврологического функционального обследования и длительного динамического наблюдения.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ III ВЫПУСК 3 2008
Библиография
1. Асанова Л.М-Б. Пароксизмальные расстройства у детей: Автореф. ... дис. докт. мед. наук. — М, 1990. — 34 с.
2. Балакирева Е.А. Неблагоприятные исходы перинатального поражения ЦНС: Дис ... канд. мед. наук. — 2003. — 179 с.
3. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы /А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и соавт. — М., 1991.— 628 с.
4. Горбачева Ф.Е., Чучин М.Е. Пароксизмальные состояния неэпилептической природы детского возраста // Психиатрия и психофармакотерапия — 2004. — Т. 6, №2. — С. 28.
5. Гусев Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни /Е.И.Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров. — М.: Медицина, 1999.— 879 с.
6. Долгих Г.Б., Иванова И.Л. Новый взгляд на аффективно-респираторные приступы у детей // Неврологический вестник XXXIX. — вып. 1: Материалы научного конгресса «Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность». — Казань: Медицина. — 2007. — C. 108.
7. Дюлак О., Широн К. Развитие мозга и эпилепсия Диагностика, лечение, социальные аспекты эпилепсии. Материалы сателлитного симпозиума 7-го европейского конгресса по эпилепсии. С-П, 2006. — С. 22 —24.
8. Ерохина Л.Г. Методические рекомендации МЗ РФ. Клиника и лечение синкопальных состояний при некоторых формах церебральной и соматической патологии / Под ред Ерохиной Л.Г. — М., 1993. — 25 с.
9. Зенков Л.Р. Мультипараметрическая диагностика эпилептических и неэпилептических припадков и принятие решения о противоэпилептическом лечении (современные методы диагностики и лечения эпилепсии)/ Материалы Российской научно-практической конференции в г. Смоленске 27 — 28 ноября 1997г.
10. Карлов В.А. Эпилепсия сегодня // 7-й Всероссийский съезд неврологов. — Нижний Новгород, 1995. — 396 с.
11. Карлов В.А., Детская эпилептология как инструмент познания развивающегося мозга // Журн неврол и психи-ат. — 2002. — №5. — C. 4—5.
12. Карлов В.А. Пароксизмальный мозг // Новый взгляд на аффективно-респираторные приступы у детей // Неврологический вестник XXXIX. — вып. 1: Материалы научного конгресса «Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» . — Казань: Медицина. — 2007. — C. 108.
13. Карлов В А. Пароксизмальные состояния в неврологической клинике: дефиниции, классификация, общие механизмы патогенеза //7-й Всероссийский съезд неврологов. — Нижний Новгород, 1995. — 397 с.
14. Кованис А. Эпилептические и неэпилептические приступы у детей. Диагностика, лечение, социальные аспекты эпилепсии / Материалы сателлитного симпозиума 7-го европейского конгресса по эпилепсии. — Спб, 2006. — С. 148—161.
15. Миридонов В.Т. Церебральные пароксизмы в детской неврологической клинике. — Пермь, 1994. —191 с.
16. Миридонов В.Т. Донозологический период эпилепсии у детей: Дис: ... докт. мед. наук. — 1995. — 37 с.
17. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. — М.Альварес Паблишинг, 2004. — 438 с.
18. Темин ПА. Диагностика и лечение эпилепсии у детей // под ред ПА. Темина, М.Ю. Никаноровой/ — Можайск тера, 1997. — 656 с.
19. Тец И.С. Клинические особенности эпилепсии с «малыми» формами припадков в детском возрасте и ее лечение. Сборник науч. трудов психоневрол. НИИ им. В.М. Бехтерева. — 1961. — т. 25. — С. 155—192.
20. Царегородцев А.Д., Таболин В.А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. — т. 6 / под ред. Белоусовой Е.Д. — М., 2004г. — 236 с.
21. Шейнкман О.Г. Целесообразность нейрофизиологических исследований сна у детей раннего возраста в норме и патологии. // Неврологический вестник XXXIX. — вып. 1: Материалы научного конгресса «Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность». — Казань: Медицина. — 2007. — C. 284.
22. Школьникова МА. Пароксизмальная брадикардия и асистолия у детей с аффективно-респираторными приступами: естественное течение, прогноз и тактика ведения // Вестник аритмологии. — 2005. — 8 с.
23. DiMario F.J. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath-holding spells // Pediatrics. — 2001. — V. 107.
— P. 265—269.
24. DiMario F.J., Burleson JA. Autonomic nervous system function in severe breath-holding spells // Pediatr Neurol. — 1993.
— V. 9. — P. 268—274.
25. Hunt C.E. Relationship between breath-holding spells and cardiorespiratory control: a new perspective // Pediatrics. — 1990. — V. 117. — P. 245—247.
26. Kelly D.H., Pathak A., Meny R. Sudden severe bradycardia in infancy // Pediatr Pulmonol. — 1991. — V. 10. — P. 199— 204.
