CC BY
84
10
оригинальные статьи
© А. н. Алёхин1, н. г. туровская2
1 ФГБоУ ВПо рГПУ им. А. И. Герцена
2 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Резюме. В статье освещаются данные клинико-психологических исследований нарушений психического развития у детей с судорожными пароксизмальными состояниями эпилептической и неэпилептической природы, анализируются возможные механизмы этих нарушений, подчеркивается необходимость дифференциального анализа когнитивных нарушений, сопровождающих судорожные пароксизмы, и разработки рекомендаций с целью оказания помощи больному ребенку в психологической адаптации.
Ключевые слова: cудорожные пароксизмальные состояния; эпилепсия; фебрильные судороги; аффективно-респираторные приступы; нарушения психического развития.
УДК: 616.853-053.2+ 159.922.7
нарушения психического развития у детей при пароксизмальных судорожных состояниях
Актуальность исследования психического развития детей, страдающих пароксизмальными судорожными состояниями, определяется частотой их встречаемости в детском возрасте: 17-20 случаев на 1000 [9]. Частота межпароксизмальных нарушений психики у детей, по данным разных авторов, составляет от 3 до 50 % [11].
В настоящий момент наиболее исследован вопрос о нарушениях психического онтогенеза детей, страдающих эпилепсией [1, 2, 5, 6, 10, 14, 15 и др.]. Исследования Hermann et al. (2006) показали, что у детей уже на начальных стадиях эпилепсии отмечается снижение языковых и управляющих функций, памяти и скорости психомоторных реакций [19]. Нарушения внимания у детей, страдающих эпилепсией отмечает Schubert (2005) [24]. О замедлении темпа деятельности также сообщают Deltour et al. (2007) [14]. По данным Т. Ю. Аскоченской и др. (1990), у детей с эпилепсией отмечаются нарушения в перцептивно-пространственной сфере [1].
Ведущее место в присущей больным эпилепсией патопсихологической симптоматике имеет нарушение разных видов памяти [6, 10 и др.]. Matters, Klove (1997), Ladavas et al. (1999), Hermann et al. (2000), Троицкая Л. А. (2009) выявили дифференцированные различия в нарушениях мнестиче-ских функций при локализации очага в левой и правой гемисфере [10]. Ряд исследователей отмечает различные нарушения речевых функций при эпилепсии в детском возрасте [17, 21, 22 и др.]. Они типичны для больных височной эпилепсией с фокусом в левой височной области [21]. Патологию таких характеристик речи, как высота, ритм и интонация связывают с правосторонним височным очагом эпилептической активности [22].
Описанные выше нарушения развития высших психических функций негативно отражаются на успешности обучения больных детей в школе. В. А. Карлов (1990) указывал, что среди посещавших массовую школу таких детей плохая успеваемость отмечалась у 41,1 % [6]. По данным Д. Н. Исаева (2003), легкое снижение интеллекта наблюдается у 20-25 %, выраженное слабоумие — у 9-10 %, грубые нарушения интеллекта — у 1 % страдающих эпилепсией детей [5]. Описаны специфические эпилептические синдромы, или эпилептические энцефалопатии раннего детского возраста, при которых умственная отсталость отмечается в 70-90 % случаев [2].
Deonna and E. Roulet-Perez (2005) выделили пять основных моментов, которые могут объяснить когнитивные и поведенческие проблемы у детей при эпилепсии: патология головного мозга, эпилептогенное повреждение, эпилепсия (как основа электрофизиологической дисфункции), лекарственные препараты, психосоциальные факторы [15].
Ряд ученых придерживается концепции становления эпилептических изменений психики под влиянием пароксизмов [2, 6 и др.]. Как отмечал В. А. Карлов (1990), в случае отказа антиэпилептической системы и повторения припадков происходит постепенная «эпилептизация» всего мозга и специфическое эпилептическое преобразование информационной функции нейронов, что ведет к нарушению способности к обучению [6].
Структурные нарушения в головном мозге, вызванные эпилептическими припадками, были описаны Lawson et al. (2002), Cormack et al. (2005), Hermann et al. (2006) и др. [13, 19, 20]. Как подчеркивают Helmstaedter et
♦ педиатр
том III № 4 2012
ISSN 2079-7850
al. (2009), гиппокампальный склероз как самая частая патология при эпилепсии оказывает значительное влияние на состояние памяти и способности к обучению независимо от возраста пациента [18]. По мнению Pinton et al. (2006), пароксизмальная активность может быть ответственной за ухудшение мозгового созревания даже в отделах, удаленных от очага эпилептической активности [23].
Следует отметить, что, несмотря на высокую вероятность морфофункциональных нарушений в состоянии головного мозга, у некоторых страдающих эпилепсией детей нарушения психики либо совсем не обнаруживаются, либо мало заметны при ненаправленной беседе [2, 6 и др.].
Однако пароксизмальные судорожные состояния у детей отнюдь не всегда вызваны эпилепсией. Поэтому отдельного внимания заслуживает изучение влияния на психическое развитие пароксизмальных судорожных реакций неэпилептической природы (типа фебрильных и аффективно-респираторных приступов, судорожных пароксизмов, вызванных поствакциональными осложнениями и т. п).
Неэпилептические пароксизмальные состояния, как правило, прогностически более благоприятны, чем эпилептические. Воздействие на головной мозг при них в основном сводится к гипоксии [3]. Однако результаты соответствующих исследований не позволяют сделать однозначные выводы относительно отсутствия их негативного влияния на психический онтогенез.
Исследования Verity et al. (1998) показали, что развитие детей с фебрильными судорогами в анамнезе в будущем не отличается от развития сверстников, не страдавших данной нервно-психической патологией [25]. Cendes (2004) и другие исследователи отмечают, что длительные и повторяющиеся фебрильные судороги при соответствующей генетической патологии могут способствовать атрофическому поражению гиппокампа и эпилептизации головного мозга [12].
На самом деле у больных с резистентными фокальными формами эпилепсии, сопровождающимися нарушениями психомоторного развития, в анамнезе часто выявляются атипичные фебриль-ные приступы — до 30 % случаев [8]. В то же время I. E. Scheffer и S. Berkovic (1997) описали отдельный синдром идиопатической генерализованной эпилепсии — «фебрильные судороги плюс», для которого характерны нормальный интеллект больных, отсутствие неврологических нарушений и хороший прогноз заболевания [8].
Результаты исследований, касающихся аффективно-респираторных приступов, также неоднозначны. Так, DiMario, Burleson (1993) не обнаружили никаких существенных различий между поведенче-
ским статусом детей с аффективно-респираторными приступами и другими детьми [16]. Однако в отдельных случаях аффективно-респираторные пароксизмы могут быть проявлением детской эпилепсии [7] и, следовательно, предрасполагать к нарушениям психического развития.
По данным М. А. Дадиомовой и Р. М. Пратусе-вич (1974), нередко сопровождаются умственной отсталостью и резистентны к терапии пароксизмы в виде кивков, клевков, абсансов при поствакциональных осложнениях [4]. Нарушения психического онтогенеза наблюдаются примерно у половины детей с неонаталь-ной гипогликемией, при нарколепсии и не сопряжены с синкопальными состояниями, обусловленными недостаточностью кровообращения, с приступами дрожания и кивательными спазмами [7].
К сожалению, данные клинико-психологических исследований не позволяют однозначно ответить на вопросы, почему при неэпилептических парок-сизмальных состояниях в одних случаях гипоксия вызывает межприступные нарушения в работе головного мозга, а в других — нет; почему ряд эпилептических приступов не приводит к нарушениям психического развития, а отдельные неэпилептические пароксизмы сопровождаются грубыми нарушениями психического дизонтогенеза.
Однако обобщенный анализ приведенных выше данных не позволяет отрицать, что пароксизмальные судорожные состояния могут негативно отражаться на формировании когнитивной сферы ребенка и его психическом развитии в целом. В связи с этим одной из приоритетных задач в области детской клинической психологии является целенаправленное детальное изучение факторов, вызывающих патологию познавательной сферы у детей с судорожными пароксизмами, дифференциальный анализ этих нарушений и разработка рекомендаций с целью оказания помощи больному ребенку в последующей социальной и психологической адаптации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аскоченская Т. Ю. Нарушения психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей: Авто-реф. дис. ... канд. псих. наук. - М., 1990. - 21 с.
2. БадалянЛ. О. Невропатология. - М.: Издательский центр «Академия», 2001. - 384 с.
3. Благосклонова Н. К., Морозова М. А. Электрическая активность мозга детей и подростков с пароксизмаль-ными состояниями неэпилептической природы // Дети со сложными нарушениями развития. Психофизиологические исследования / Под ред. Л. П. Григорьевой. - М.: Издательство «Экзамен», 2006. - 352 с.
4. Дадиомова М. А, Пратусевич Р. М. Острые серозные менингиты и энцефалиты у детей. - Л., 1974. - 192 с.
5. Исаев Д. Н. Умственная отсталость у детей и подростков. Руководство. - СПб.: Речь, 2003. - 391 с.
6. Карлов В. А. Эпилепсия. - М.: Медицина, 1990. - 336 с.
7. Коростовцев Д. Д., Гузева В. И., Фомина М. Ю., Атамано-ва Э. Э, Разумовский М.А. Неэпилептические пароксиз-мальные расстройства у детей. Учебно-методическое пособие. Издание СПбГМА, 2006. - 40 с.
8. Мухин К. Ю, Миронов М. Б., Долинина А. Ф., Петру-хин А. С. Фебрильные судороги (лекция) // Рус. жур. дет. невр.- 2010.- Т. V. - вып. 2.- С. 17-30.
9. Сенаторова А. С., Черненко Л. Н., Шапко М. В. Педиатру о судорожных состояниях у детей // Дитячий лкар.- 2011.- № 3.- С. 8-16.
10. Троицкая Л. А. Особенности эмоциональной сферы и познавательной деятельности у детей и подростков в норме и при патологии ЦНС: Автореф. дис. ... доктора псих. наук. - М., 2009.
11. Baird H. The Child with Convulsions. - New York, 1972. - 180 p.
12. Cendes F. Febrile seizures and mesial temporal sclerosis // Curr. Opin Neurol. - 2004. - N 17. - P. 161-164.
13. Cormack F., Gadian D. G., Vargha-Khadem F., Cross J. H., Connelly A, Baldeweg T. Extra-hippocampal grey matter density abnormalities in paediatric mesial temporal sclerosis // Neuroimage. - 2005. - N 27.-P. 635-643.
14. Deltour L, Quaglino V, Barathon M, Broca A. D, Ber-quin P. Clinical evaluation of attentional processes in children with benign childhood epilepsy with cen-trotemporal spikes (BCECTS) // Epileptic Disord.-2007.- N 9(4). - P. 424-431.
15. Deonna T., Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children // Cambridge University Press. - London, 2005. - P. 81-96.
16. DiMario F. J. Jr., Burleson J. A. Behavior profile of children with severe breath-holding spells // J. Pediatr.-1993. - N 122(3). - P. 488-491.
17. Gordon N. Cognitive functions and epileptic activity // Seizure. - 2000. - N 9. - P. 184-188.
18. Helmstaedter C, Elger C. E. Chronic temporal lobe epilepsy: a neurodevelopmental or progressively dementing disease? // Brain. - 2009. - N 132. - P. 2822-2830.
♦ Информация об авторах
Алехин Анатолий Николаевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической психологии. ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена». 191186, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д. 48, корпус 11, кафедра клинической психологии. E-mail: termez59@mail.ru.
Туровская Наталья Григорьевна - преподаватель кафедры общей и клинической психологии. ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1.
E-mail: turovskayanata@mail.ru.
19. Hermann B, Jones J, Sheth R., Dow C, Koehn M, Seidenberg M. Children with new-onset epilepsy: neuropsychological status and brain structure // Brain.-2006.- N 129.- P. 2609-2619.
20. Lawson J. A, Cook M. J., Vogrin S., Litewka L., Strong D., Bleasel A. F. et al. Clinical, EEG, and quantitative MRI differences in pediatric frontal and temporal lobe epilepsy // Neurology. - 2002.- N 58.- P. 723-729.
21. Mayeux R., Brandt J., Rosen J. et al. Interictal memory and language impairment in temporal lobe epilepsy // Neurology. - 1980. - N 30.- P. 120-125.
22. Perrine K., Kiolbasa T. Cognitive deficits in epilepsy and contribution to psychopathology // Neurology. -1999. - Vol. 53, Suppl. 2.- P. 39-48.
23. Pinton F, Ducot B, Motte J. et al. Cognitive functions in children with benign childhood epilepsy with cen-trotemporal spikes (BECTS) // Epileptic Disord. - 2006.-N 8.- P. 11-23.
24. Schubert R. Attention deficit disorder and epilepsy // Pediatr Neurol.- 2005.- N 32. P. 1-10.
25. Verity C. M., Greenwood R., Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions // N. Engl. J. Med. - 1998. -N 338. - P. 1723-1728.
psychic development disorders in children with paroxysmal seizures
Alekhin A. N., Turovskaya N. G.
♦ Resume. The findings of clinical psychological studies of psychic development disorders in children with paroxysmal seizures of epileptic and non-epileptic origin are presented in the article. The plausible mechanisms of the disorders development are analyzed. The authors underline the necessity of differential analysis of cognitive disorders accompanying convulsive paroxysms and the need for guidelines development in order to provide an ailing child with help in psychological adaptation.
♦ Key words: Convulsive paroxysms; epilepsy; febrile seizures; breath holding spells; psychic development disorders.
Alekhin Anatoliy Nikolayevich — MD, professor, Head, Department of Clinical psychology. The federal state budget educational establishment of higher professional education "The Herzen State Pedagogical University of Russia". 48, building 11, nab. reki Moyki, St. Petersburg, 191186, Russia. E-mail: termez59@mail.ru.
Turovskaya Natalya Grigoryevna — Assistant Professor of the General and clinical psychology department. The state budget educational establishment of higher professional education "the Volgograd state medical university" of Russian Federation Ministry of health. 1, Ploshchad Pavshikh Bortsov, Volgograd, 400131, Russia. E-mail: turovskayanata@mail.ru.
