CC BY
86заболеваниями органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 гг.): Науч. - практ. по-соб. / А.Б. Борисов, А.П. Михайлов, О.Г. Хурилова и др. - СПб.: Питер, 1997. 24 -28 с.
3. Бурневич, С.З. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р Гельфанд, Б.Б. Орлов // Вестн. хир. - 2000. - Т.159,№2. - C. 116123.
4. Галимзянов, Ф.В. Первичная диагностика инфицированного панкреонекроза / Ф.В. Галимзянов // Хирургия им. Пирогова Н.И. - 2006. - №6. - С. 8-10.
5. Грановский, А.П. Дренирование под навигацией компьютерной томографии при деструктивных панкреатитах алкогольной этиологии: тактика лучевого диагноста и клинические исходы / А.П. Грановский // Мед. визуализация. - 2007. - №6. - С. 102-105.
6. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium medicum. - М., 2001. - С. 273-279.
7. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза / Е.И. Брехов, Е.А. Решетников, А.С. Миронов и др. // Хирургия. - 2006. - №9. - С. 31-35.
8. Затевахин, И.И. Оценка объема органных и внеорган-ных поражений при остром деструктивном панкреатите
и ее влияние на летальность / И.И. Затевахин // Анналы хирургии. - 2002. - №1. - С. 35-42.
9. Нестеренко, Ю.А. Панкреонекроз в новом тысячелетии / Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, В.В. Лаптев и др. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: матер. 1 конгр. моск. хирургов. - М., 2005. - С. 106-107.
10. Савельев, В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев. - М.: МИА, 2008. - 264 с.
11. Эктов, В.Н. Применение малоинвазивных технологий в комплексном лечении больных панкреонекрозом / В.Н. Эктов, О.Е. Минаков // Вестн. экспер. и клин. хирургии. 2008. - №1. - С. 17-21.
12. Beger, Н.А. Natural history of necrotizing pancreatitis / H.G. Beger, В. Rau, R. Isenmann // Pancreatology. - 2003. - V.3, N 93. - P. 101-106.
13. King, N.K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis / N.K. King, A.K. Siriwardena // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - V.99, N4. P. 719-728.
14. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis / M.G. Besselink, M.T. Bruijn, J.P. Rutten et. al. // Brit. J Surg. - 2006. - V. 93, N 5. - P. 593-599.
MODERN VIEW ON PROBLEM OF ACUTE PANCREATITIS IN KRASNOYARSK CITY AND KRASNOYARSK REGION D.V. Cherdantsev, A.V. Arutyunyan, A.V. Arutyunyan
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F.Vojno-Jasenetsky, Krasnoyarsk, RF
Abstract. The analysis of disease and results of treatment of a sharp pancreatitis on materials of the Krasnoyarsk regional information-analytical center is carried out. The basic kliniko-statistics during the period with 1993 for 2010 are considered Key words: acute pancreatitis, disease, results of treatment.
Статья поступила в редакцию 14.03.2012г.
© ШНАЙДЕР Н.А.
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛИМБИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Н.А. Шнайдер
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск; ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск Красноярского края, РФ
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1 E-mail: NASchnaider@yandex.ru
Резюме. Паранеопластический лимбический энцефалит - редкое заболевание, характеризующееся личностными изменениями, депрессией, эпилептическими припадками, нарушениями памяти и когнитивными расстройствами (иногда деменцией). Клиническая диагностика этого заболевания сложна, поскольку симптоматика может напоминать другую патологию головного мозга.
Ключевые слова: лимбический энцефалит, паранеопластический, антитела.
Введение. Паранеопластический неврологический синдром (ПНС) представляет обширную группу неврологических нарушений, развивающихся как на доклинической, так и на клинической стадиях опухолевого процесса. В 1949 г. Guichard и Мдпоп использовали термин «паранеопластический» в обсуждении диффе-
ренциального диагноза у пациентов с многочисленными черепными и корешковыми ней-ропатиями, вызванными метастазами опухоли матки. Впоследствии Guichard и коллеги тщательно изучили анамнез и результаты обследований больных, подозрительных в отношении ПНС, при аутопсии которых в спинном мозге и
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
стр. 25
нервных корешках опухолевых клеток не было обнаружено. Тогда авторы предложили применять термин «паранеопластический» вместо «неопластический», чтобы тем самым выделить особую нозологическую форму полинейропа-тий. Этот термин был позднее внедрен в клиническую практику для описания неврологических осложнений, которые не могли быть присущи таким механизмам, как прямая инвазия опухоли или инфекция нервной системы, коагулопатия или побочные эффекты противоопухолевой терапии. Поэтому любой симптом неясной причины, но связанный с наличием опухоли, считался паранеопластическим [2; 3; 6].
Впервые ПНС был описан Джеромом Познером в 1995 г. Он включает поражение центральной и периферической нервной системы, нарушение нейромышечной передачи, поражение скелетных мышц и развивается у больных со злокачественными онкологическими заболеваниями [4]. У большинства пациентов неврологические расстройства развиваются до клинических проявлений рака и могут быть выявлены при обращении пациента к неврологу, который может идентифицировать неврологические расстройства как паранеопластические. Наиболее распространенными проявлениями ПНС являются: миастенический синдром Ламберта-Итона, подострая мозжечковая дегенерация, лимбический энцефалит, синдром опсоклонус-миоклонус, ретинопатия (паранеопластическая ретинопатия и меланома-ассоциированная ретинопатия), синдром «ригидного человека», вегетативная нейропатия с хронической желудочно-кишечной псевдообструкцией, сенсорная нейропатия, паранеопластический энцефаломиелит и дерматомиозит [2-3].
Дефиниция паранеопластического лим-бического энцефалита. В 1960 году Brierley и коллеги описали трех пациентов, умерших от «подострого энцефалита у пожилых взрослых с преимущественным поражением лимбической области». По данным аутопсии, у одного пациента была выявлена небольшая лейомиома почки без злокачественного перерождения. Второй пациент имел выраженные изменения лимфоузлов средостения, вероятно связанные с «анапластической бронхиальной карциномой», но опухоль не была найдена ни в легких, ни в других органах этого умершего пациента. Третий пациент имел «инкапсулированные массы» в правом легком, которые были представлены фиброзированными лимфоузлами. В 1961 году Verhaart и коллеги описали двух пациентов с воспалительными изменениями в медиобазальных отделах височной доли, у обоих пациентов были выявлены опухолевые клетки в медиастиналь-
ных лимфатических узлах, но не идентифицировано поражение легкого. В 1962 году Storring и коллеги описали пациента с «недифференцированной бронхиальной карциномой и энцефали-топодобной картиной в лимбической системе» (рис. 1). В 1965 году Yahr и коллеги представили клинический случай «энцефалопатии, ассоциированной с карциномой» у пациента с мелкоклеточным раком легкого. В 1967 году Ulrich и коллеги описали пациента с мелкоклеточным раком легкого и нейрональной дегенерацией в области Аммонова рога с периваскулярной лимфоцитар-ной инфильтрацией [9].
Впервые дефиниция паранеопластического лимбического энцефалита (ПЛЭ) была предложена в 1968 году Corsellis и коллегами. Это заболевание рассматривается в рамках нозологий паранеопластического неврологического синдрома и описано у пациентов с мелкоклеточным раком легкого, болезни Ходжкина, раке пищевода, мочевого пузыря, яичек, толстого кишечника, тератоме яичника, почечно-клеточном раке, мелкоклеточной карциноме простаты, а также при злокачественных опухолях средостения [6; 9].
Рис. 1. Лимбическая система. А — расположение лимбической системы в виде кольца по краю неокортекса. Б — афферентные и эфферентные связи лимбической системы. ЛСМ — лимбическая система среднего мозга [Шнайдер Н.А. и соавт., 2006]..
Патогенез. Выделено три гипотезы взаимосвязи рака и нервной системы: 1) дегенерация нервных клеток (нейронов) в области воспалительных инфильтратов является «вторичной реакцией на повреждение тканей» ^е^ааг^
1961; Ып^ е! а1., 1967), 2) следствием вирусной инфекции (Согее!^ е! а1., 1968), 3) аутоиммунным ответом против нервной ткани (Russel, 1961). В 1980-1990-ые годы достижения в области нейрорадиологии, открытие и широкое внедрение в клиническую практику детекции антионконевральных антител облегчили признание ПЛЭ как самостоятельного заболевания головного мозга. Это, в свою очередь, позволило признать, что частота встречаемости ПЛЭ была недооценена [8]. В последующие годы было убедительно показано, что ПЛЭ ассоциирован с анти-Ни антителами при мелкоклеточном раке легкого и анти-Та антителами (называемыми также анти-Ма2 антителами) при тестикулярном раке. Идентификация этих антионконевральных антител в сыворотке крови у пациентов с онкопатологией нашла корреляцию с результатами магниторезонансной томографии (МРТ) головного мозга в 78% - 80% случаев. Авторы подчеркивают, что около 60% пациентов с верифицированным ПЛЭ не имели онкологического анамнеза и не состояли ранее на диспансерном наблюдении у онколога.
Диагностика. В 2007 году Bien и Engel сформулировали диагностические критерии лимбического энцефалита (таблица 1) [5; 9].
Диагностика ПЛЭ очень сложна, поскольку большинство клинических симптомов (эпилеп-
тические припадки, нарушения памяти, депрессия, нарушения поведения и когнитивные расстройства, вплоть до развития деменции) могут быть обусловлены и другими ассоциированными с онкопатологией осложнениями, включая метастазы в головной мозг, токсические и метаболические энцефалопатии, нейро-инфекции (в первую очередь, герпесвирусный энцефалит) и другими побочными эффектами лучевой и химиотерапии рака. Так, по данным исследования S.H. Gultekin и соавт. (2000), клиническая симптоматика ПЛЭ у пациентов с мелкоклеточным раком легкого включала нарушения краткосрочной памяти, эпилептические припадки, включая комплексные психомоторные фокальные (височнодолевые) припадки, вторично-генерализованные припадки, а также их комбинацию (смешанные припадки), эпилептический статус, психиатрические нарушения (аффективные расстройства, галлюцинации, изменение личности, или комбинацию этих симптомов), диэнцефальный синдром (нарушения терморегуляции - гипертермия, повышение веса, эндокринные расстройства, гипер-
Таблица 1. Диагностические критерии лимбического энцефалита (паранеопластического и аутоиммунных непаранеопластических форм) [5].
Недавний дебют (менее 5 лет) «лимбического» клинического синдрома у взрослых Наличие, по крайней мере, одного критерия из трех: - нарушение краткосрочной памяти - височно-долевые эпилептические припадки - аффективные расстройства, типичное снижение или неустойчивость настроения
Плюс 1 из следующих четырех критериев:
Опухоль Диагностика в течение 5 лет от появления неврологических симптомов
Антитела Одни из следующих (в сыворотке, если не выявлены иначе): 1) «высокоспецифичные» антитела: - анти-Hu антитела - анти-Ма или анти-Та антитела - анти-ОУ2/ОРМР5 антитела - антитела к амфифизину 2) антитела к вольтаж-зависимым калиевым каналам 3) антитела к NMDA рецепторов гетеромеру
МРТ головного мозга Необъяснимое увеличение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных или FLAIR изображениях медиальных отделов височной доли
Гистопатология Лимфоцитарно-микронодулярный энцефалит, преимущественно медиальных отделов височной доли Отсутствие гистопатологических признаков других первичных заболеваний головного мозга (инсульта, опухоли, посттравматического глиоза, нейродегенеративных заболеваний)
щ ran
V
Рис. 2. МРТ головного мозга больного с паранеопластическим лимбическим энцефалитом: обратите внимание на светлые сигналы от медиобазальных отделов височных долей (на рис. А и В). На рис. А более интенсивный сигнал в медиобазальных отделах правой височной доли является следствием локального отека после прижизненной биопсии мозговой ткани [9]
сомния), когнитивную дисфункцию (апраксию, афазию, дискалькулию, абулию и др.), мозжечковую симптоматику, вегетативную дисфункцию, нарушения обоняния и вкуса, парезы, миоклонус и др. [9]. С другой стороны, неврологическая симптоматика ПЛЭ часто дебютирует до первичной детекции злокачественных новообразований.
Антионконевральные антитела, выявляемые в сыворотке крови или спинномозговой жидкости (ликворе), помогают дифференцировать ПЛЭ и часто помогают ранней детекции злокачественных новообразований [14]. В то же время частота встречаемости позитивных тестов на антионконевральные антитела у пациентов с ПЛЭ в настоящее время изучена недостаточно [6; 7].
Типичные изменения головного мозга больных с ПЛЭ при проведении МРТ-исследования могут быть как односторонними, так и двухсторонними, и лучше визуализируются на Т2-взвешенных изображениях (рис. 2). На Т1-взвешенных срезах мезиальные височные отделы могут быть гипоинтенсивными или атрофическими, что иногда требует дополнительного использования контрастного усиления (введения контрастного вещества) [15].
По данным S.H. Gultekin и соавт., около 64% с ПЛЭ имеют патологические МРТ- изменения в лимбических отделах [9]. У пациентов с лимбическим энцефалитом, вызванным вирусом герпеса 1 типа,, также могут визуализироваться подобные изменения на ранних стадиях развития заболевания. В то же время, в случае вирусного энцефалита часто выявляются признаки перифокального отека, иногда с «масс-эффектом» на окружающие ткани височной доли головного мозга с одной или двух сторон, включая нижние отделы лобной доли и поясную извилину.
Диагностическая значимость исследования спинномозговой жидкости (ликвора) и прижизненной биопсии (рис. 3) также неоспорима. Во-первых, отрицательный цитологический анализ на злокачественные клетки в сочетании с отсутствием поражения менингеальной оболочки при проведении МРТ помогает исключить лептоме-нингеальные метастазы. Во-вторых, детекция маркеров воспаления (плейоцитоза, интрате-кального синтеза IgG, олигоклональных антител) позволяет провести дифференциальную диагностику ПЛЭ с нейроинфекциями и аутоиммунными заболеваниями центральной нервной системы (например, с рассеянным склерозом).
Рис. 3. Патологические находки у пациента с анти-Та-ассоциированным паранеопластиче-ским лимбическим энцефалитом. Результаты биопсии мозговой ткани височной доли иллюстрируют периваскулярные и паренхимальные воспалительные инфильтраты (А - окраска гематоксилин-эозином, разрешение х200) и множественные перинейрональные инфильтраты Сй8+ Т-лимфоцитов (В - окраска диаминобензидин-гематоксилином, разрешение х400) [9]
В то же время, показано, что ни один пациент с ПЛЭ не имел изолированной детекции анти-онконевральных антител только в ликворе, однако титр антител (например, анти-Та антител при тестикулярном раке) в ликворе может быть выше такового в сыворотке крови.
Применение электроэнцефалографии (ЭЭГ) при ПЛЭ ограничено тем, что на ранних стадиях развития заболевания на первый план выступают поведенческие расстройства, характерные для поражения медиобазальных отделов височной доли, а простые фокальные височ-нодолевые эпилептические припадки сложны для диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и часто недооцениваются и самим пациентом. Как правило, ЭЭГ проводится больным с ПЛЭ только при присоединении комплексных фокальных психомоторных или вторично-генерализованных эпилептических припадков. Но даже в этом случае, при использовании скальповых (поверхностных) электродов фокальная эпилептиформная активность выявляется не более чем в 45-50% случаев, что объясняется глубоким расположением зоны повреждения головного мозга - медиобазальные отделы височной доли. Проведение же ЭЭГ с использованием погружных электродов возможно только в условиях нейрохирургической клиники, где имеется соответствующее оборудование и обученный медицинский персонал.
Дифференциальная диагностика ПЛЭ
проводится с поражением головного мозга при системной красной волчанке, энцефалопатии Вернике-Корсакова с или без рака, токсическими энцефалопатиями (например, при применении антинеопластического препарата доксифлюридина), герпесвирусным энцефалитом, ассоциированным с вирусом простого герпеса. Если есть клинические и лабораторные данные, свидетельствующие в пользу ПЛЭ, необходимо провести углубленный онкопоиск с целью детекции заболеваний, наиболее часто ассоциированных с ПЛЭ: мелкоклеточного рака легкого, герминоклеточных опухолей яичек, рака молочной железы, лимфомы Ходжкина, недифференцированной тератом и тимомы. Мелкоклеточный рак легкого и герминоклеточ-ные опухоли яичек экспрессируют различные белки, включая Ни и Ма протеины, которые в норме представлены в головном мозге и гер-миноклеточных тканях яичек. Эти ткани имеют иммунно-привилегированные эндотелиальные барьеры, что предотвращает экспрессию ауто-антител. Однако экспрессия опухолевой тканью антител к мозгу/яичкам является мощным триггером для аутоиммунной агрессии против нервной системы. Около 60% пациентов с ПЛЭ имеют позитивные тесты на антионконевральные (анти-Та, анти-Ма, анти-Ни) антитела в сыворотке крови [6; 8]. При этом преимущественное повышение титров анти-Ни антител наиболее типично для поражения мезиальных отделов
височной доли, а анти-Та антител - для поражения гипоталамуса и ствола головного мозга. В тоже время, пациенты с положительными анти-Та антителами намного чаще имеют патологические находки при проведении МРТ головного мозга, чем другие пациенты с ПЛЭ. В целом, комбинация антионконевральных антител в крови с характерными изменениями на МРТ головного мозга позволяет поставить клинический диагноз ПЛЭ в 78% случаев.
В противовес к другим паранеопластиче-ским поражениям ЦНС, ПЛЭ поддается обратному регрессу после успешной терапии злокачественного новообразования. При этом регресс ПЛЭ после терапии злокачественного новообразования наиболее отчетлив по сравнению с таковым на фоне стандартной иммуно-супрессивной терапии. В первую очередь, такой клинический исход обусловлен тем, что ПЛЭ является иммуно-регулируемым заболеванием и напрямую связан с опухоль-индуцированным иммунным ответом.
Тактика диагностики. В случаях, когда подозревается ПЛЭ, следует провести: 1) МРТ головного мозга без контраста и с контрастным усилением, 2) провести исследование уровня антионконевральных антител в сыворотке крови и ликворе, 3) исследование ликвора на присутствие метастатические клеток и маркеров воспаления (олигоклональные антитела, интра-текальный синтез IgG, плейоцитоз), 4) видео-ЭЭГ-мониторинг, особенно у пациентов с остро развившимися изменениями в эмоционально-волевой и поведенческой сферах неясного ге-неза.
Пациенты старше 40-лет с длительным анамнезом курения должны быть направлены на исследование уровня анти-Hu антител в сыворотке крови и ликворе. Детекция этих антионконевральных антител и наличие клинической симптоматики ПЛЭ свидетельствуют в пользу развития мелкоклеточного рака легкого и требуют диспансерного наблюдения у врача онколога и дополнительного проведения МРТ и ОФЭКТ легких в динамике. У пациентов старше 40 лет с клиникой ПЛЭ, но без детекции анти-Hu антител, следует исключить немелкоклеточ-ный рак легкого, карциному молочной железы и тимому.
Пациенты моложе 40 лет, особенно мужчины, должны быть обследованы на присутствие в сыворотке крови и ликворе анти-Та антител. Положительные результаты исследования наиболее типичны для развития тестикулярного рака. У пациентов моложе 40 лет, но без анти-онконевральных антител, следует исключить лимфому Ходжкина и незрелую тератому.
При первичной детекции антионконевральных (анти-Hu, анти-Та и анти-Ма) антител в сыворотке крови или ликворе у пациентов со злокачественными новообразованиями необходимо дополнительно провести МРТ головного мозга с тонкими (1 мм) Т2-взвешенными изображениями мезиальных височных отделов больших полушарий. При этом, даже при отсутствии яркой клинической симптоматики, в 57% случаев выявляются характерные для ПЛЭ нейрорадиологические находки. Анти-^2 антитела не типичны для ПЛЭ, однако Antoine и коллеги (1995), Honnorat и коллеги (1996) описали 3-х пациентов (двоих с мелкоклеточным раком легкого и одного с тимомой), у которых были выявлены анти-^2 антитела, что позволило диагностировать паранеопластический процесс в лимбической системе головного мозга [4; 10].
Паранеопластический лимбический энцефалит у детей - редкое заболевание. Однако в последние годы отмечается рост публикаций, посвященных описанию клинических наблюдений ПЛЭ у подростков, что требует тщательной дифференциальной диагностики с непаранео-пластическим лимбическим энцефалитом. В частности, у пациентов с лимбическим энцефалитом и антителами к вольтаж-зависимым калиевым каналам (VGKC) крайне редко развивается злокачественное онкологическое заболевание [11; 12; 13] и отмечается благоприятный прогноз [5].
Заключение. В целом, клинические проявления ПЛЭ и положительные результаты тестов на присутствие ассоциированных с ним антионконевральных антител могут предупреждать невролога и онколога о развитии злокачественной опухоли еще до установления клинического диагноза онкопатологии (на ранних стадиях развития патологического процесса) [1]. ПЛЭ характеризуется клиническим полиморфизмом, что должно учитываться при неврологическом дифференциальном диагнозе. Больные с положительными результатами тестов на антионко-невральные антитела должны быть включены в группу высокого риска по онкопатологии с дальнейшим проведением тщательного диагностического скрининга на наличие злокачественной опухоли. С пониманием аутоиммунного патогенеза ПЛЭ эффективное иммуномодулирующее лечение и противоопухолевая терапия могут давать хорошие результаты, значительно улучшающие качество жизни больных.
Список литературы:
1. Белоусов П.В., Шебзухов Ю.В., Недоспасов С.А., Купраш Д.В. Онконевральные антитела как инструмент в диагностике злокачественных опухолей и паранеопластических
неврологических синдромов // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. - 2007. - № 2. - С. 6-13.
2. Шнайдер Н.А., Дыхно Ю.А., Ежикова В.В. Клиническая гетерогенность паранеопластического неврологического синдрома // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - № 3 (45). - С. 82-90.
3. Шнайдер Н.А., Дыхно Ю.А., Ежикова В.В. Структура и частота встречаемости паранеопластического неврологического синдрома при онкопатологии органов грудной клетки // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - №1 (49). - С. 63-70.
4. Antoine J.C., Honnorat J., Anterion C.T. et al. Limbic encephalitis and immunological perturbations in two patients with thymoma // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1995. -Vol. 58. - P. 706-710.
5. Bien CG, Elger CE. Limbic encephalitis: a cause of temporal lobe epilepsy with onset in adult life // Epilepsy Behav. - 2007. - Vol. 10. - P. 529-538.
6. Dalmau J., Rosenfeld M.R.. Paraneoplastic syndromes of the CNS // Lancet Neurol. - 2008. - Vol. 7. - P. 327-340.
7. Dalmau J., TQzQn E., Wu H.Y. et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma // Ann. Neurol. - Vol. 2007. - Vol. 61. - P. 25-36.
8. Graus F, Saiz A. Limbic encephalitis: a probably under-recognized syndrome // Neurologia. - 2005. - Vol. 20. - P. 24 -30.
9. Gultekin S.H., Rosenfeld M.R., Voltz R. et al. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumor association in 50 patients // Brain. - 2000.
- Vol. 123. - P. 1481 - 1494.
10. Honnorat J., Antoine J.C., Derrington E. Et al. Antibodies to a subpopulation of glial cells and a 66 kDa developmental protein in patients with paraneoplastic neurological syndromes // J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry. - 1996. - Vol. 61. - P. 270278.
11. Kr ll-Seger J.,Bien G.C., Huppertz H.-J. Non-paraneoplastic limbic encephalitis associated with antibodies to potassium channels leading to bilateral hippocampal sclerosis in pre-pubertal girl // Epileptic Disord. - 2009. - Vol. 11(1). - P. 5459.
12. Pozo-Rosich P., Clover L., Saiz A., Vincent A., Graus F. Voltagegated potassium channel antibodies in limbic encephalitis // Ann. Neurol. - 2003. - Vol. 54. - P. 530-533.
13. Thieben M.J., Lennon V.A., Boeve B.F., Aksamit A.J. et al. Potentially reversible autoimmune limbic encephalitis with neuronal potassium channel antibody // Neurology. - 2004. -Vol. 62. - P. 1177-1182.
14. Tuzun E., MD, Dalmau J. Limbic encephalitis and variants: classification, diagnosis and treatment // Neurologist. - 2007.
- Vol. 13, No. 5, - P. 261 - 271.
15. Urbach H., Soeder B.M., Jeub M. et. al. Serial MRI of limbic encephalitis // Neuroradiology. - 2006. - Vol. 48. - P. 380-386.
PARANEOPLASTIC LIMBIC ENCEPHALITIS N.A. Shnayder
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF
Abstract. Paraneoplastic limbic encephalitis is a rare disorder characterized by personality changes, irritability, depression, seizures, memory loss and sometimes dementia. The diagnosis is difficult. Clinical symptoms are often lacking, and symptoms usually mimic other brain pathology. Key words: limbic encephalitis, paraneoplastic, antibodies.
Статья поступила в редакцию 19.03.2012г.
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
© ТОМИЛОВА А.Ю., ВАРОЧКИНА Г.Ф., ЗАЛУЦКАЯ Е.Ю.
СОСТАВЛЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНО-КОРРЕКЦИОННОГО МАРШРУТА РЕБЕНКА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ А. Ю. Томилова1, Г. Ф. Варочкина1, Е. Ю. Залуцкая2
ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России1, МК ДОУ № 712, г Железногорск, Красноярский край, РФ
662990, Красноярский край, г Железногорск, ул. Кирова, д. 3. E - mail: Kb-51@rb51.ru
Резюме. В статье представлены основные аспекты индивидуальной комплексной программы маршрута ребенка с ограниченными возможностями здоровья в детском образовательном учреждении комбинированного вида ЗАТО Железно-горска Красноярского края, их медицинская и психологическая составляющая.
Ключевые слова: ребенок, дошкольный возраст, здоровье, ограниченные возможности, коррекция.
Комплексная реабилитация и социальная литики РФ [1]. Ребенок с ограниченными возмож-
интеграция детей с ограниченными возможно- ностями здоровья (ОВЗ) - ребенок, имеющий стями здоровья (ОВЗ) - одно из приоритетных физические и (или) психические недостатки, с
направлений государственной социальной по- хроническими, соматическими или инфекцион-
