CC BY
15
УДК 616.447-089.819
П.Н. РОМАЩЕНКО, Н.А. МАЙСТРЕНКО, Д.С. КРИВОЛАПОВ, Д.О. ВШИВЦЕВ
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург
Парамониторинг и нейромониторинг в малоинвазивной хирургии околощитовидных желез
Контактная информация:
Ромащенко Павел Николаевич — член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова
Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел. (812) 292-34-85, e-mail: romashchenko@rambler.ru
Представлен клинический случай, отражающий трудности диагностики первичного гиперпаратиреоза, а также опыт применения в хирургии околощитовидных желез новых методик, направленных на повышение уровня доказательности и безопасности оперативных вмешательств. Последовательность выполненных лабораторно-инструментальных методов обследования позволила определить точную локализацию паратиром, а реализация предлагаемой хирургической тактики — выполнить оправданное по объему и методике оперативное вмешательство, избежать послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентки.
Ключевые слова: хирургия околощитовидных желез, первичный гиперпаратиреоз, интраоперационный нейромониторинг, парамониторинг, флуоресцентная диагностика.
(Для цитирования: Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Криволапов Д.С., Вшивцев Д.О. Парамониторинг и нейромониторинг в малоинвазивной хирургии околощитовидных желез. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 157-161) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-157-161
P.N. ROMASHCHENKO, N.A. MAISTRENKO, D.S. KRIVOLAPOV, D.O. VSHIVTSEV
Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg
Paramonitoring and neuromonitoring in the minimally invasive parathyroid surgery
Contact details:
Romashchenko P.N. — correspondent member of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor, Head of the S.P. Fedorov Department of Faculty Surgery
Address: 6 Academik Lebedev Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 194044, tel. (812) 292-34-85, e-mail: romashchenko@rambler.ru
The paper presents a clinical case that reflects difficulties of primary hyperparathyroidism diagnosis, as well as an experience of usage of new methods in parathyroid surgery, which aims at increasing the degree of proofs and safety of prompt interventions. The sequence of implemented methods of laboratory and instrumental examination made it possible to accurately identify the location of parathyroid adenomas, and the implementation of the proposed surgical tactics — to perform a surgical intervention justified in terms of volume and methodology, to avoid postoperative complications and improve the patient's quality of life.
Key words: parathyroid surgery, primary hyperparathyroidism, intraoperative neuromonitoring, paramonitoring, fluorescent diagnostics.
(For citation: Romashchenko P.N., Maistrenko N.A., Krivolapov D.S., Vshivtsev D.O. Paramonitoring and neuromonitoring in the minimally invasive parathyroid surgery. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 157-161)
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) занимает третье место по распространенности в структуре эндокринной патологии после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [1]. В последние десятилетия в развитых странах отмеча-
ется неуклонный рост заболеваемости ПГПТ, что связано с включением определения уровня кальция сыворотки в общетерапевтический анализ крови [2]. Однако в России большинство пациентов с данным заболеванием попадают к эндокринологу и
158 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
Рисунок 1. Повышенное накопление и замедленное вымывание туморотропного РФП в пораженных верхних околощитовидных железах (указаны стрелками)
Figure 1. Increased accumulation and delayed ablation of tumor-seeking radiopharmaceutical in the affected upper parathyroid glands (indicated by arrows)
эндокринному хирургу спустя годы от его начала в связи с отсутствием налаженной системы диспансеризации, отсутствием мультидисциплинарного подхода и низкой осведомленностью специалистов различных профилей и пациентов о проблеме ПГПТ [3]. В 70-75% случаев имеет место мягкая форма ПГПТ (асимптомная и малосимптомная), в то время как в остальных заболевание приводит к тяжелым осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем, снижая качество жизни и вызывая инвалидизацию пациентов [1].
Несмотря на имеющиеся данные об эффективности консервативной терапии, на сегодняшний день основным методом лечения является хирургический [4, 5]. При этом оперативные вмешательства на околощитовидных железах (ОЩЖ) могут приводить к осложнениям в виде пареза гортани в результате интраоперационного повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) и гипокальцие-мии вследствие деваскуляризации или отека непораженных ОЩЖ, их непреднамеренного удаления, длительной супрессии нормальных ОЩЖ активной паратиромой, синдрома «голодных костей». Атипичное расположение, множественное поражение, рак ОЩЖ и ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий нередко приводят к выполнению нерадикальных вмешательств с развитием рецидива или персистенции заболевания [5]. Такое положение дел диктует необходимость применения исчерпывающих методов топической диагностики паратиром и внедрения новых способов интраоперационного обеспечения безопасности нервных структур и визуализации пораженных и неизмененных оЩж — так называемых нейромони-торинга и парамониторинга с использованием фотоактивных препаратов, тропных к паратиреоидной ткани [5-10].
Цель работы — на примере клинического наблюдения показать современные подходы к диагностике и хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза с использованием сцинтиграфии ОЩЖ и новых интраоперационных методик, позволяющих повысить уровень доказательности и безопасности оперативных вмешательств.
Пациентка, клинический случай которой представляется, дала добровольное информированное согласие о возможности освещения результатов ее лечения в научной медицинской литературе. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации в редакции 2013 г.
A Б
Рисунок 2. Оборудование для интраоперационного нейромониторинга: А — электрод для стимуляции нервных структур; Б — регистрация электрической активности на нейромониторе
Figure 2. Equipment for intraoperational neuromonitoring: А — electrode for nervous structures stimulation; B — registering electric activity on a neuromonitor
Рисунок 3. Очки и источник поляризованного синего цвета (фонарик) для интраопераци-онной флуоресцентной диагностики
Figure 3. Glasses and a source of polarized blue light (a torch) for intraoperational fluorescent diagnostics
Пациентка В., 81 год, поступила на лечение в клинику в марте 2019 г. с жалобами на периодические умеренные ноющие боли в области костей голени, стоп, коленных суставов, позвоночника, повышенную утомляемость, мышечную слабость. Из анамнеза известно, что с 2014 года пациентка состоит под наблюдением терапевта по поводу системного остеопороза с ежегодным выполнением денси-тометрии (отмечено постепенное снижение минеральной плотности кости (МПК) по Т-критерию на уровне L1-L4 позвонков до -2,6 SD). При этом специфической антиостео-поротической (антирезорбтивной) терапии она не получала. Больная длительное время страдает мочекаменной болезнью (нефрокальциноз и нефролитиаз с развитием двухстороннего гидронефроза, хронического пиелонефрита, снижения фильтрационной и концентрационной функции почек). Эпизоды почечных колик отрицает. В 2017 году при исследовании лабораторных показателей крови впервые определен уровень общего кальция, который оказался повышенным. С данным симптомом больная направлена к эндокринологу, которым на необходимость дополнительного обследования не указано и рекомендо-
вано наблюдение с контролем биохимического анализа крови через 1 год. Только в январе 2019 года у пациентки впервые определен уровень паратиреоидного гормона (ПТГ), который был повышен до 127,0 пг/мл (при норме 15,0-65,0 пг/мл). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) шеи визуализирована увеличенная верхняя правая ОЩЖ. Учитывая повышение ПТГ и кальция крови, висцеральные и костные проявления заболевания, был установлен диагноз первичного гиперпаратиреоза и пациентка отправлена на консультацию к эндокринному хирургу с целью решения вопроса о выполнении планового оперативного вмешательства.
При поступлении в клинику состояние пациентки удовлетворительное. В ходе объективного обследования каких-либо особенностей не установлено. В результате изучения клинического и биохимического анализов крови отклонений от нормальных значений основных лабораторных показателей не выявлено. При оценке специальных биохимических маркеров выявлены изменения характерные для ПГПТ: повышение уровня общего и ионизированного кальция до 2,72 ммоль/л (при норме 2,02-2,60 ммоль/л) и 1,44 ммоль/л (при норме 1,16-1,32 ммоль/л) соответственно, снижение фосфора до 0,79 ммоль/л (при норме 0,81-1,45 ммоль/л), повышение щелочной фосфатазы до 174 Е/л (при норме 155-165 Е/л), снижение уровня 25-ОН витамина D до 15,33 нг/мл (при норме 30,0-100,0 нг/мл), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 59 мл/мин/1,73м2, при нормальных значениях экскреции кальция и креатинина в суточной моче.
При УЗИ ЩЖ и шеи визуализирована увеличенная до 1,0х0,8 см верхняя правая ОЩЖ. Другие — не лоцирова-ны. Патологических эхографических изменений со стороны ЩЖ не выявлено.
С целью более детальной топической диагностики па-ратиромы выполнена динамическая двухиндикаторная сцинтиграфия с 99тТс-технетрилом, в результате которой выявлены признаки аденом верхних ОЩЖ: правой — определяется очаг патологической гиперфиксации радиофармпрепарата в проекции верхне-медиального контура правой доли ЩЖ и левой — в проекции верхней трети левой доли ЩЖ сцинти размером около 1,0 см (рис. 1).
В результате обследования сформулирован диагноз основного заболевания и его осложнения — первичный гиперпаратиреоз, смешанная (костная и висцеральная, с преимущественным поражением почек) манифестная форма. Аденомы верхних (правой и левой) околощитовидных
A Б
Рисунок 4. Интраоперационные снимки аденомы верхней правой околощитовидной железы: А — нативное изображение; Б — изображение получено в условиях затемненной операционной с использованием поляризованного синего света (определяется флюоресцирующий участок розового цвета в области облучаемых тканей)
Figure 4. Intraoperational photos of adenoma of the upper right parathyroid gland: А — native photo; B — photo in the darkened operation room with polarized blue light (the fluorescenting site of pink color)
16° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
Рисунок 5. Макропрепараты левой и правой околощитовидных желез (указаны стрелками)
Figure 5. Macropreparations of the left and right parathyroid glands (indicated with arrows)
желез. Вторичный системный остеопороз. Полученные данные позволили определить абсолютные показания к хирургическому лечению — снижение МПК до -2,6 SD по Т-критерию, уменьшение СКФ менее 60 мл/мин. Учитывая результаты сцинтиграфии, свидетельствующие о поражении двух ОЩЖ, принято решение о выполнении операции в объеме двухсторонней ревизии шеи, паратиреоидэкто-мии из минимально инвазивного эндоскопически-ассисти-рованного доступа с использованием оборудования для интраоперационного нейромониторинга (иОНм) и парамо-ниторинга с целью минимизации риска повреждения ВГН и улучшения визуализации измененных ОЩЖ (рис. 2, 3).
21.03.2019 года пациентка за 2 часа до начала операции перорально приняла раствор 5-аминоливулиновой кислоты в дозе 30 мг на 1 кг массы тела. Посредством срединного разреза протяженностью до 2,5 см на 2 см выше яремной вырезки по ходу кожной складки. Под контролем эндоскопа диаметром 5 мм при помощи набора инструментов по P. Miccoli послойно выделена ЩЖ, при ревизии которой патологических изменений не выявлено. Произведена мобилизация латеральной и задней поверхности левой доли ЩЖ с сохранением нижних и верхних щитовидных сосудов. На этапе поиска ОЩЖ свет в операционной выключался и производилось облучение места их предполагаемого нахождения источником поляризованного синего цвета (фонарик), в результате чего ОЩЖ определялись как флюоресцирующие участки розового цвета (рис. 4). Была визуализирована увеличенная до 1,0 см левая верхняя ОЩЖ, а в области нижнего полюса — неизмененная нижняя ОЩЖ. Таким же образом были визуализированы правые ОЩЖ — увеличенная до 1,0 см верхняя и неизменная нижняя. Установлено, что интенсивность флуоресценции пораженных ОЩЖ была значительно выше, чем неизмененных, что позволило интраоперационно провести их дифференциальную диагностику. Верхние правая и левая ОЩЖ удалены (рис. 5). Во время мобилизации долей ЩЖ с обеих сторон визуализированы и сохранены ВГН, поиск которых был осуществлен с использованием оборудования для ИОНМ. Место впадения нервов
в гортань располагалось позади измененных ОЩЖ, что затрудняло мобилизацию последних. Проводимый ИОНМ позволил дифференцированно использовать энергетические устройства в непосредственной близости к нервным структурам и избежать их повреждения. Контроль проводимости ВГН осуществляли до и после удаления парати-ром — ослабления и потери сигналов не было зафиксировано: проводимость левого ВГН до и после удаления ОЩЖ 0,75 тУ 2,30 т^ и 0,76 тУ 2,29 т^ соответственно; правого — 1,34 тУ 2,30 т^ и 1,38 тУ 2,10 т^ соответственно (рис. 6). Через 15 минут после удаления второй ОЩЖ осуществлен интраоперационный контрольуровня ПТГ — отмечено его снижение до 62 пг/мл, что позволило завершить оперативное вмешательство в доказанном оптимальном объеме — верхней билатеральной парати-реоидэктомии. Дренирование области вмешательства не осуществляли. Рану ушили послойно с формированием внутрикожного шва из абсорбирующегося материала.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Спустя первые сутки после операции отмечена нормализация уровня общего и ионизированного кальция. Клинических признаков пареза гортани и гипокальциемии не определялось. Пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки послеоперационного периода с рекомендациями дальнейшего лечения недостаточности витамина D и остеопороза под наблюдением эндокринолога по месту жительства.
Представленный клинический случай является иллюстрацией трудностей предоперационной диагностики паратиром и отражает современные возможности всего спектра интраоперационных приемов, позволяющих соблюдать принципы дока-
Рисунок 6. Протокол интраоперационного нейромониторирования: А — проводимость гортанных нервов до удаления паратиром; Б — проводимость гортанных нервов после удаления паратиром
Figure 6. Protocol of intraoperational neuromonitoring: А — conductivity of laryngeal nerves before parathyroid adenomas removal; B — conductivity of laryngeal nerves after parathyroid adenomas removal
зательности и безопасности в хирургии ОЩЖ. Тщательное обследование больных ПГПТ с применением не менее чем двух методов предоперационной топической визуализации оЩж, выполнение обоснованных по методике и объему оперативных вмешательств, рутинное использование интраопераци-онного определения уровня паратгормона, нейро- и парамониторинга позволяет излечить больных от ПГПТ, избежать рецидива и персистенции заболевания, развития специфических осложнений операции и, тем самым, повысить качество жизни прооперированных. С учетом мультидисциплинарного характера заболеваний ОЩЖ и их осложнений, лечение больных ПГПТ целесообразно осуществлять в специализированных учреждениях, обладающих всем спектром диагностических возможностей и опытом хирургического лечения таких пациентов.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены право людей, принимавших участи в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Ромащенко П.Н.
http://orcid.org/0000-0001-8918-1730
Майстренко Н.А.
http://orcid.org/0000-0002-1405-7660
Криволапов Д.С
http://orcid.org/0000-0002-9499-2164
Вшивцев Д.О.
http://orcid.org/0000-0002-9000-427X
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения // Проблемы эндокринологии. — 2016. — №6. — С. 40-77. doi: 10.14341/probl201662640-77.
2. Yu N., Donnan P.T., Flynn R.W.V. et al. Increased mortality and morbidity in mild primary hyperparathyroid patients The Parathyroid Epidemiology and Audit Research Study (PEARS) // Clinical Endocrinology. — 2010. — 73. — P. 30-3.
3. Khan A.A., Hanley D.A., Rizzoli R. et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus // Osteoporos Int. — 2017. — 28 (1). — P. 1-19.
4. Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Мирная С.С. и др. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза в России (первые результаты по базе данных ФГУ ЭНЦ) // Проблемы эндокринологии. — 2011. — №3. — С. 3-10.
5. Bilezikian J.P., Brandi M.L., Eastell R. et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2014. — 99 (10). — P. 3561-9.
6. Wilhelm S.M., Wang T.S., Ruan D.T. et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism // JAMA Surg. — 2016. — 151 (10). — P. 959-968.
7. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С. Интра-операционный нейромониторинг при традиционных и малоинва-зивных операциях на щитовидной железе // Sciences of Europe. — 2016. — Т. 2, №9. — С. 54-60.
8. Abbaci M., De Leeuw F., Breuskin I., et al. Parathyroid gland management using optical technologies during thyroidectomy or parathyroidectomy: A systematic review // Oral Oncology. — 2018. — 87. — P. 186-196. doi:10.1016/j.oraloncology.2018.11.011.
9. Scattergood S., Marsden M., Kyrimi E. et al. Combined ultrasound and Sestamibi scintigraphy provides accurate preoperative localisation for patients with primary hyperparathyroidism // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2018. — 5. — P. 1-6.
10. Van den Bos J., van Kooten L., Engelen S.M.E. et al. Feasibility of indocyanine green fluorescence imaging for intraoperative identification of parathyroid glands during thyroid surgery // Head & Neck. — 2018. — P. 1-9. doi:10.1002/hed.25451.
