CC BY
312017, том 20, №3 УДК: 616.441-089
КОНЦЕПЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Майстренко Н. А.1, Ромащенко П. Н.1, Криволапов Д. С.1, Пришвин А. П.2
Кафедра и клиника факультетской хирургии имени С. П. Федорова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Россия
2Многопрофильная клиника им. Н. И. Пирогова, 199178, Васильевский остров, Большой пр-т, 49-51, Санкт-Петербург, Россия Для корреспонденции: Криволапов Денис Сергеевич, адъюнкт при кафедре факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. Е-mail: d.s.krivolapov@yandex.ru
For correspondence: Denis S. Krivolapov, adjunct of the S. P. Fedorov Department and Clinic of Faculty Surgery of the S. M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, e-mail: d.s.krivolapov@yandex.ru
Information about authors:
Maistrenko N. A., http://orcid.org/0000-0002-1405-7660 Romashchenko P. N., http://orcid.org/0000-0001-8918-1730 Krivolapov D. S., http://orcid.org/0000-0002-9499-2164 Prishvin A. P., http://orcid.org/0000-0002-1570-5199
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: уточнить информативность основных инструментальных методов диагностики и определить критерии отбора больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) для обоснованного выполнения оптимальных минимально инвазивных оперативных вмешательств.
Проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 322 пациентов с хирургическими заболеваниями ЩЖ, которые были прооперированы с применением традиционного и различных малоинвазивных доступов.
Уточнены показатели информативности мультипараметрического ультразвукового исследования, динамической двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ и цитологического исследования пункционного материала в диагностике рака ЩЖ. Малоинвазивные вмешательства выполнены у 58,7% больных. Послеоперационные осложнения развились у 5,6% больных: парез и паралич возвратного гортанного нерва - у 2,5 и 0,3%, соответственно, транзиторный гипопаратиреоз - у 1,6%, гематомы - у 1,2%. Установлено, что основными критериями, обуславливающими выбор рационального минимально инвазивного вмешательства, являются: размер узловых образований и объем ЩЖ; аутоиммунное воспаление тиреоидной ткани на фоне узлового токсического и диффузного токсического зоба; загрудинное расположение зоба; необходимость выполнения центральной лимфодиссекции при метастатическом поражения лимфатических узлов.
Применение установленных критериев на основе комплексного использования современных диагностических методик у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ позволяет обосновать выбор оптимальных минимально инвазивных оперативных вмешательств, избежать неоправданных операций, уменьшить частоту специфических осложнений, минимизировать операционную травму, снизить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметические результаты и повысить качество жизни больных.
Ключевые слова: хирургия щитовидной железы, минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия, минимально инвазивная неэндоскопическая тиреоидэктомия, эндоскопическая тиреоидэктомия.
THE CONCEPT OF EXAMINATION AND TREATMENT OF SURGICAL DISEASES OF THE
THYROID GLAND
Maistrenko N. A.1, Romashchenko P. N.1, Krivolapov D. S.1, Prishvin A. P.2
'S. M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russia
2N. I. Pirogov Multidisciplinary clinics. Saint-Petersburg, Russia
SUMMARY
Purpose of study: to evaluate the role of the main instrumental methods of diagnostics and to determine the criteria for selecting patients with surgical diseases of the thyroid gland (TG) for the reasonable implementation of optimal minimally invasive surgical interventions.
The results of the examination and treatment of 322 patients with surgical diseases of the TG, who underwent conventional and a variety of minimally invasive techniques were analyzed.
We compared the sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive values of the multiparametric neck ultrasonography, 99mTc-MIBI scintigraphy TG and fine-needle cytology. Minimally invasive procedure was performed in 58,7% patients. Postoperative specific complications were revealed in 5,6% who underwent surgery: transitory/permanent recurrent laryngeal nerve palsy - in 2,5/0,3%, transient hypoparathyroidism - in 1,6%, hematoma - in 1,2%. It was stated that the main criteria that determine the
rationale for minimally invasive interventions on the TG are: the nodule size and the TG volume; hyperfunctioning thyroid and clinical thyroiditis; substernal extension; extrathyroid extension and the necessity of implementation of central neck dissection due to central and laterocervical lymph node metastases.
The application of the determined criteria based on the integrated use of modern diagnostic techniques for patients with surgical diseases of the TG can justify the selection of optimal minimally invasive surgical interventions, avoid unreasonable operations, to avoid increasing of the frequency of specific complications, reduces surgical trauma and duration of stay in hospital, improves cosmetic outcome and enhances the quality of life of the patients.
Keywords: thyroid surgery, minimally invasive video-assisted thyroidectomy, minimally invasive nonendoscopic thyroidectomy, endoscopic thyroidectomy.
Хирургическое лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) остается одной из сложных проблем хирургической эндокринологии, что связано, в первую очередь, с большим числом больных и трудностями предоперационной морфологической верификации узловых образований (УО), зачастую побуждающих к активной хирургической тактике [1]. Ежегодно определяется рост числа больных как УОЩЖ с неопределенным потенциалом злокачественности, так и ранними формами рака ЩЖ. Одной из причин этого является широкое внедрение программ скрининга и улучшение качества лабораторно-инструмен-тальной диагностики. Статистические данные позволяют рассматривать патологию данного органа как одну из самых распространенных и социально значимых в хирургической эндокринологии [1, 2]. На этом фоне естественны желания хирургов предложить диагностический алгоритм посредством внедрения новых и усовершенствования уже известных методов инструментального обследования, направленных на повышение достоверности предоперационной диагностики УОЩЖ. Это способствует появлению современных классификационных подходов и отработке критериев выбора минимально инвазивных вмешательств [3, 4, 5].
Развитие эндовидеохирургической техники и желание хирургов улучшить качество жизни прооперированных, их трудовую и социальную реабилитацию на фоне увеличения числа больных фолликулярными неоплазиями и ранними стадиями рака ЩЖ привели к широкому распространению в хирургии ЩЖ малоинвазивных вмешательств с использованием эндоскопических и роботизированных технологий [6, 7]. Общеизвестными мало-инвазивными доступами в последние 10-15 лет стали минидоступы на передней поверхности шеи, подмышечные, передние грудные, параареолярные, позадиушные, трансоральные, различные варианты робот-ассистированных. Наибольшее признание и распространение в клинической практике получили видеоассистированные вмешательства из срединного шейного доступа и эндоскопические, сочетающие преимущества подмышечных и пара-ареолярных доступов. Однако, общепризнанных и утвержденных рекомендаций (протоколов) по применению данных вмешательств, по-прежнему, нет,
а показания и противопоказания к ним остаются предметом дискуссии. Многообразие клинических форм патологии ЩЖ обусловливает вариабельность лечебной тактики, а личные предпочтения и стереотипы хирурга вместо объективной оценки больного нередко определяют выбор варианта лечения.
Цель исследования - уточнить информативность основных инструментальных методов диагностики и определить критерии отбора больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) для обоснованного выполнения оптимальных минимально инвазивных оперативных вмешательств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты обследования и лечения 322 пациентов с хирургическими заболеваниями ЩЖ, 189 (58,7%) из которых были прооперированы с применением различных мало-инвазивных методик. Больные распространенным и рецидивным высокодифференцированным, медуллярным и недифференцированным раком ЩЖ, а также имеющие выраженную сопутствующую патологию из исследования были исключены. Возраст пациентов на момент проведения обследования и лечения колебался от 18 до 83 лет и, в среднем, составил 48,6*14,5 лет в равной степени для мужчин и женщин. Большинство больных - 239 (74,2%) находилось в активном (в трудовом отношении) возрасте от 18 до 59 лет. Среди прооперированных преобладали женщины - 247 (76,7%) человек.
Комплексное обследование больных осуществлялось в соответствии с Российскими и Международными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хирургических заболеваний ЩЖ, а результаты интерпретировались на основе стратификация риска малигнизации УОЩЖ в рамках международных классификационных систем -ТШАБЗ, Bethesda [2, 4, 5, 8]. С целью дифференциальной диагностики фолликулярных неоплазий применяли метод динамической двухиндикатор-ной сцинтиграфии с Тс-99т-пертехнетатом и Тс-99т-технетрилом (отечественный аналог Тс-99т-метоксиизобутилизонитрила) [3].
Показаниями к хирургическому лечению являлись: фолликулярная опухоль ЩЖ у 145 (45%)
2017, том 20, №3
больных, нетоксический узловой зоб с компрессией органов шеи - у 88 (27,3%), узловой токсический зоб - у 33 (10,2%), диффузный токсический зоб - у 10 (3,1%), высокодифференцированные формы рака ЩЖ - у 44 (13,7%), аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с узлами и компрессией органов шеи - 2 (0,6%). Критерии отбора пациентов для оперативных вмешательств соответствовали опубликованным в литературе [6, 7, 9]. Все больные в зависимости от методики хирургического лечения были разделены на четыре группы: 1-ю (n=133) составили пациенты, прооперированные традиционным способом; 2-ю (n=30) - с использованием видеоассистированного минидоступа (minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT) на передней поверхности шеи; 3-ю (n=61) - с применением трансаксиллярного трансареолярного эндо-видеохирургического доступа (axillo-bilateral-breast approach - АВВА); 4-ю (n=98) - минимально инва-зивного неэндоскопического (minimally invasive nonendoscopic thyroidectomy, MIT) [6, 7, 10-14].
Оперативные вмешательства выполнялись по общепризнанным методикам [6, 7, 9, 10, 11, 14]. При проведении видеоассистированных оперативных вмешательств использовали два монитора, специальный набор инструментов, предложенный P. Miccoli, и современные энергетические устройства - биполярную коагуляцию аппарата «ERBE» и ультразвуковой гармонический скальпель. К особенностям выполнения эндоскопических вмешательств относятся такие, как выполнение подкожной диссекции тканей, использование «косой» оптики и современных энергетических устройств (гармонический скальпель), необходимость сочетания инсуфляции газа (8 мм рт. ст.) с лифтингом тканей (подвесные швы), а также подбор более длинных стимулирующих электродов для интра-операционного нейромониторинга (ИОНМ). Ми-ниинвазивные неэндоскопические вмешательства выполняли посредством срединного разреза кожи протяженностью от 3 до 5 см на 3 см выше яремной вырезки (немного выше чем для традиционных вмешательств для удобства работы на сосудах верхнего полюса ЩЖ в условиях небольшого рабочего пространства) без пересечения коротких мышц шеи. Мобилизацию ЩЖ осуществляли с использованием биполярной коагуляции аппарата LigaSure. В целях облегчения поиска гортанных нервов все минимально инвазивные и традиционные операции с высоким риском развития осложнений (повторные вмешательства на ЩЖ, рак ЩЖ с экс-тратиреоидным распространением и регионарными метастазами) сопровождались применением аппарата для ИОНМ «NIM-Neuro® 3.0» [12].
Оценка показателей информативности методов обследования осуществлялась по таким по-
казателям как чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность. При обработке полученных в исследовании количественных данных использовалась их статистическая обработка с помощью программы STATISTICA for Windows и Microsoft Excel (Microsoft Office 2011, США). Определялись традиционные показатели описательной статистики. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критерию Стьюдента (достоверным считали различие при р<0,05). Для оценки статистической значимости взаимосвязи качественных признаков использовали непараметрический критерий х2 Пирсона и точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Комплексное объективное и лабораторное обследование позволило выявить наличие симптомов и синдромов, характеризующих повышенную или пониженную функциональную активность ЩЖ у 38 (11,8%) и 9 (2,8%) больных, соответственно, признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (антитела > 100 МЕд/мл) - у 33 (10,2%). Развитие специфических осложнений патологии ЩЖ (компрессия органов шеи, эндокринная офтальмо- и кардиоми-опатия, нарушение функции гортани) диагностировано у 175 (54,3%) пациентов.
Детальный анализ полученных инструментальных данных позволил установить, что наибольшей чувствительностью (96,6%) в отношении высокодифференцированного рака ЩЖ обладает именно цитологическое исследование. Однако, с учетом группы фолликулярных неоплазий, оно имеет низкую специфичность (64,4%), точность (67,2%) и положительную прогностическую ценность (30,2%). Высокие показатели отрицательной прогностической ценности УЗИ (96,4%) позволяют ограничить показания для пункции, повышая ее информативность, а двухиндикаторной сцинтигра-фии (75%/100%) - проводить дифференциальную диагностику в группе фолликулярных неоплазий (табл. 1)
Через дробь указаны показатели информативности визуальной и количественной методик оценки результатов двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ [3]
Реализация диагностической программы позволила определить показания к выбору методики и объему хирургического лечения (табл. 2), который определялся согласно Российским и Международным клиническим рекомендациям [2, 9, 10].
Среднее операционное время в группе традиционных вмешательств составило 69,5±30,5 мин., в группе MIT - 72,2±28,8 мин., MIVAT - 91,2±57,3 мин., ABBA - 220,2±104,8 мин (р<0,05). Дренирование ложа ЩЖ использовалось рутинно после традиционных вмешательств, в случаях повышенной
Таблица 1
Информативность инструментальных методов диагностики в выявлении злокачественных новообразований щитовидной железы
Показатель информативности, (%) Метод диагностики
ПТАБ УЗИ * Двухиндикаторная сцинтиграфия *
Чувствительность 96,6 92,9 85,7/100
Специфичность 64,4 69,2 72,7/90,9
Точность 67,2 75,5 77,3/93,3
Положительная прогностическая ценность 30,2 48 78,5/80
Отрицательная прогностическая ценность 98,1 96,4 75/100
Примечание: *р<0,05 - статистические различия значимы между показателями информативности методов исследования в сравнении с ПТАБ
Таблица 2
Объем и варианты оперативных вмешательств у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ
(П=322)
Диагноз Методика оперативного вмешательства
Традиционные (n=133) MIVAT (n=30) ABBA (n=61) MIT (n=98)
Тиреоидэктомия (n=74) 12/5* 18/4* 15 29/7*
Гемитиреоидэктомия (n=141) 52/1* 12 30 47
Удаление доли ЩЖ (n=51) 28 - 9 14
Резекция ЩЖ (n=56) 41 - 7 8
Примечание. * - в том числе выполнена центральная лимфодиссекция
кровоточивости тканей - после MIT и не применялось после MIVAT. При трансаксиллярном транс-ареолярном доступе осуществляли однодневное дренирование туннелированной клетчатки передней грудной стенки. На фоне внедрения эндови-деохирургических технологий послеоперационный койко-день в группе традиционных и минимально инвазивных вмешательств составил 6,1±1,8 и 2,5±1,1, соответственно (р<0,05).
Интраоперационные осложнения возникли у 3 (0,9%) больных, прооперированных по методике АВВА и явились основанием для конверсии доступа в связи с развитием в двух случаях кровотечения из ткани ЩЖ на фоне аутоиммунного воспаления, в одном - из притока наружной яремной вены.
Послеоперационные осложнения развились у 18 (5,6%) больных (при традиционной методике у 7, MIVAT - у 3, АВВА - у 4, MIT - у 3) (табл. 3)
Нарушения функции гортани возникли у 4 прооперированных традиционным способом при доброкачественных (n=3) и злокачественном образованиях с выраженным компрессионным синдромом. Несмотря на прецизионный характер, не удалось избежать одностороннего транзиторного пареза гортани и в группах малоинвазивных вмешательств у 5 больных. Детальный анализ причин повреждений возвратного гортанного нерва в условиях ограниченного операционного пространства позволил установить, что их развитие было связано с чрезмерной тракцией и давлением на ткани, обусловленными загрудинным распространением многоузлового коллоидного зоба объемом 110 см3 при диаметре узла 68 мм с компрессией органов шеи при MIT; повышенной кровоточивостью ткани ЩЖ на фоне аутоиммунного воспаления при диффузном токсическом зобе объемом 24
2017, том 20, №3
Таблица 3
Характер и частота послеоперационных осложнений у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ
(П=18; 5,6%)
Методика оперативного вмешательства
Характер осложнений Традиционная (п=133) М!УЛТ (п=30) АВВА (п=61) М!Т (п=98)
Парез гортани (п=8 /2,5%) 3 2 2 1
Паралич гортани (п=1/0,3%) 1 - - -
Послеоперационный транзиторный гипопара-тиреоз (п=5/1,6%) 3 - 1 1
Послеоперационная гематома (п=4/1,2%) 1 1 1 1
см3 - при М1УЛТ, узловом токсическом зобе объемом 52 см3 с узлом диаметром 48 мм и раке ЩЖ Т1ЬЫ0М0 в сочетании с АИТ - при АВВА. Одной из причин развития пареза гортани при выполнении центральной лимфодиссекции при М1УЛТ явилось дистантное электрокоагуляционное повреждение возвратного гортанного нерва при избыточном использовании энергетических устройств в непосредственной близости с ним, что было доказано в том числе и ослаблением сигнала интраоперацион-ного нейромониторирования после удаления макропрепарата. Парез гортани у 8 (2,5%) пациентов разрешился на фоне комплексной консервативной нейропротекторной терапии в сроки до 7 месяцев. Односторонний паралич у 1 (0,3%) больного, прооперированного традиционным способом, потребовал проведения инъекционной ларингопластики с полным восстановлением функции голоса.
Послеоперационный гипопаратиреоз (гипо-кальциемия) развился у 5 (1,6%) больных и был устранен в течение месяца назначением препаратов кальция с витамином Д. Установлено, что его возникновение сопряжено с удалением или нарушением кровоснабжения нескольких околощитовидных желез вследствие трудности их визуализации при выполнении центральной лимфо-диссекции и операциях на плотной ткани ЩЖ с ее повышенной кровоточивостью при аутоиммунном воспалении.
Недостаточный гемостаз энергетическими устройствами привел к возникновению в каждой группе по одному случаю гематом (1,2%) в области оперативного вмешательства, которые потребовали в одном случае повторной операции с дополнительной перевязкой нижней щитовидной артерии, в трех других - проведения пункционного лечения.
Ретроспективный анализ и оценка результатов оперативного лечения больных хирургиче-
скими заболеваниями ЩЖ позволили установить, что основными критериями, обуславливающими выбор рационального минимально инвазивного вмешательства являются (табл. 4): 1) размер узловых образований; 2) объем щитовидной железы; 3) аутоиммунное воспаление тиреоидной ткани на фоне узлового токсического и диффузного токсического зоба; 4) проявления АИТ; 5) загрудинное расположение зоба; 6) необходимость выполнения центральной лимфодиссекции при метастатическом поражения лимфатических узлов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование демонстрирует важность изучения клинической и морфологической форм заболевания ЩЖ с целью лучшего понимания проблемных моментов исчерпывающей диагностики, которая является основой выбора рациональной тактики лечения. Объем и методы проведения клинического и лабораторного обследования определены и практически не оставляют спорных моментов [2, 8]. Много дискуссионных вопросов возникает при реализации алгоритма инструментальной диагностики. Европейские и Американские авторы рекомендуют выносить заключение УЗИ в рамках стандартизированных систем отчетности на основе стратифицированного риска малигнизации [2, 4]. Однако, данный подход еще не нашел отражения в Российских клинических рекомендациях [8]. Учитывая совершенствование УЗ-диагностики, показания для ПТАБ во всем мире значительно сужаются - отмечена необходимость пункции узлов менее 20 мм лишь при наличии подозрительных УЗ-признаков [2]. При этом достигнуто принципиальное согласие о цитологической отчетности в рамках классификационной системы Bethesda [5]. На сегодняшний день двухиндика-торная сцинтиграфия ЩЖ приобретает особое
Таблица 4
Критерии отбора больных для минимально инвазивных оперативных вмешательств на ЩЖ
Критерии Методика оперативного вмешательства
MIVAT ABBA MIT
Диаметр УОЩЖ (см) < 4 < 5 < 6
Объем ЩЖ (см3) < 20 < 50 < 80
Токсические формы зоба* - - +
Высокодифференцированные формы рака ЩЖ (TNM) Л Л гт
Наличие регионарных метастазов* (TNM) N0 N0 N1a
Аутоиммунный тиреоидит* - - +
Ретростернальное расположение зоба* - - -
Операции и лучевая терапия в области шеи - - +
Примечание: *уровни значимости критерия х2 Пирсона и точного критерия Фишера (двустороннего) р<0,01 и р<0,05 соответственно - статистическая достоверность между указанным критерием отбора (фактором риска) и частотой развития осложнений при малоинвазивных вмешательствах.
значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных УОЩЖ, что находит отражение пока в небольшом количестве исследований [3]. Именно с целью уменьшения количества напрасных операций нами продолжается оптимизация алгоритма диагностики с учетом современных классификационных позиций, где определено место и динамической двухиндикатор-ной сцинтиграфии ЩЖ в дифференциальной диагностике фолликулярных неоплазий. Комплексное применение современных методов диагностики позволит с максимальной частотой приблизить клинический диагноз к гистологическому.
Анализ литературы, посвященной вопросам хирургии ЩЖ, свидетельствует о том, что применение малоинвазивных вмешательств, несмотря на видимые преимущества, ограничивает их техническая сложность, а также большая частота осложнений при отсутствии аргументированного отбора больных. Вместе с тем, возникают вопросы целесообразности выполнения оперативных вмешательств из ряда отдаленных доступов (изолированного трансаксиллярного, позадиушного), при которых хирургическая травма тканей и риск развития осложнений существенно выше. В связи с этим в нашей работе применены наиболее целесообразные с клинических позиций методики [6, 7, 9, 10, 13, 14].
При определении объема оперативных вмешательств остаются дискутабельными вопросы выполнения органосберегающих операций при раке ЩЖ и необходимости профилактической лимфо-
диссекции, особенно при малоинвазивных вмешательствах [1]. Рядом исследователей отмечено, что рутинное выполнение эндоскопической профилактической ипсилатеральной лимфодиссекции всем больным раком ЩЖ привело к увеличению частоты пареза гортани и послеоперационного ги-попаратиреоза, которые колеблются на уровне 3,94,4% и 2-6,1% соответственно [6, 10, 13, 14]. Данные осложнения в нашей практике развивались реже, чем в исследования других авторов, что может быть связано с отказом от тиреоидэктомии в пользу гемитиреоидэктомии при раке ЩЖ менее 2 см и рутинной профилактической лимфодиссекции, а также с прецизионной техникой оперирования, в т.ч. с использованием ИОНМ. Установлено, что нейромониторинг потенцирует эффективность применения минимально инвазивных вмешательств за счет более четкой визуализации гортанных нервов при манипуляциях на ограниченном операционном поле и является одним из условий безопасного применения методик, особенно в период их освоения, что позволяет избежать развития специфических осложнений [11, 12]. Термическое повреждение возвратного гортанного нерва, описанное нами, встречается также и в мировой литературе, отражая тот факт, что в настоящее время при мобилизации ЩЖ для пересечения сосудов просветом до 4-5 мм большинство хирургов используют гармонический скальпель и биполярную коагуляцию. С целью профилактики данного осложнения некоторые авторы для пересечения даже мелких сосудов рекомендуют применение
2017, том 20, №3
миниатюрных (3 мм) титановых скоб [10]. Частота развития послеоперационной гипокальциемии побуждает к использованию методики интрао-перационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез с использованием флуоресцентных веществ, предлагаемой некоторыми авторами [15].
В нашем исследовании, как и в других, отмечено, что продолжительность операции увеличивается при нарастании технической сложности применяемой методики [5]. Уровень и причины конверсии доступа для выполнения традиционного вмешательства согласуются с данными литературы. Помимо кровотечения на фоне аутоиммунного воспаления тканей при тиреоидите и гипертире-озе необходимость ее выполнения чаще всего обусловлена повреждением трахеи и обнаружением распространенного злокачественного процесса, не диагностированного на дооперационном этапе [4, 10, 14]. Послеоперационные гематомы в области вмешательства по различным данным встречаются с частотой от 0,12% при видеоассистированных вмешательствах до 4,8% - при эндоскопических [4, 10, 13, 14].
Таким образом, современная лечебно-диагностическая концепция должна заключаться в исчерпывающей оценке патологических изменений в ЩЖ и уточнении основных критериев, определяющих выбор персонифицированной рациональной методики хирургического лечения, что способствует обоснованному использованию всего арсенала минимально инвазивных возможностей.
ВЫВОДЫ
1. Реализация алгоритма обследования пациентов с хирургическими заболеваниями ЩЖ в модифицированном нами варианте с учетом современных классификационных позиций дает возможность полноценно проанализировать клиническое состояние пациентов, топографо-ана-томические особенности зоны операции, определить основные факторы, обуславливающие выбор рационального минимально инвазивного вмешательства.
2. Выполнение минимально инвазивных ви-деоассистированных оперативных вмешательств целесообразно при фолликулярных опухолях и коллоидных узлах с компрессией органов шеи диаметром до 40 мм и объеме ЩЖ не превышающем 20 см3, локализованных формах высокодифферен-цированного рака ЩЖ (Т[Ы0М0). Трансаксилляр-ные трансареолярные операции на ЩЖ обоснованы при доброкачественных и неопределенных узловых образованиях диаметром до 50 мм, объеме ЩЖ до 50 см3 и локализованных формах высоко-дифференцированного рака ЩЖ (Т[Ы0М0). Во всех остальных случаях за исключением распростра-
ненных форм высокодифференцированного рака ЩЖ (>T3N1bM0) и загрудинного расположения зоба показано выполнение минимально инвазив-ных неэндоскопических вмешательств.
3. Противопоказаниями к применению ви-деоассистированных и эндоскопических операций являются злокачественные образования диаметром >20 мм, наличие регионарных метастазов, ретростернальное расположение зоба, аутоиммунный тиреоидит с компрессией органов шеи, токсические формы зоба, предшествующие операции и лучевая терапия в области шеи.
4. Преимуществами минимально инвазив-ных вмешательств на ЩЖ из открытого минидо-ступа, видеоассистированного шейного и трансак-силлярного трансареолярного доступов являются их малая травматичностью, минимальный риск развития интра- и послеоперационных осложнений, лучший косметический результат, сокращение сроков пребывания прооперированных пациентов в специализированном стационаре, раннее восстановление трудоспособности и обеспечение высокого качества жизни.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Кузнецова Ю.В. Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных раком щитовидной железы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014;173(6):85-89.
2. Gharib H., Papini E., Garber J.R. American association of clinical endocrinologists, American college of endocrinology, and Associazione medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - 2016 update. Endocrine practice. 2016;22(1):1-60.
3. Piccardo A., Puntoni M., Treglia G. Thyroid nodules with indeterminate cytology: prospective comparison 1 between 18F-FDG2 PET/ CT, multiparametric neck ultrasonography, 99mTc-MIBI scintigraphy and histology. Eur. J. Endocrinol. 2016;174(5):693-703. doi: 10.1530/eje-15-1199
4. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H. Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better. Radiology. 2011;260(3):892-899. doi: 10.1148/radiol.11110206
5. Cibas E.S., Ali S.Z. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009;19(11):1159-1165. doi: 10.1089/thy.2009.0274
6. Billmann F., Bokor-Bilmann T., Lapshyn H.Minimal-access video-assisted thyroidectomy for benign disease: a retrospective analysis of risk factors for postoperative complications. Int. J. Surg. 2014;12(12):1306-1309. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.11.002
7. Duke W.S., Terris D.J. Alternative approaches to the thyroid gland. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2014;43(2):459-474. doi: 10.1016/j.ecl.2014.02.009
8. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (новая редакция 2015 года). Эндокринная хирургия. 2016;10(1):5-12. doi: 10.14341/serg201615-12
9. Решетов И.В., Севрюков Е.Ф., Голубцов А.К., Крехно О.П. Видеоассистированная резекция щитовидной железы из одностороннего подмышечного доступа. Голова и шея. 2014;3:15-19.
10. Miccoli P., Biricotti M., Matteucci V.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: reflections after more than 2400 cases performed. Surg. Endosc. 2016;30(6):2489-2495. doi: 10.1007/s00464-015-4503-4
11. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Кри-волапов Д.С. Минимально инвазивная хирургия щитовидной железы. Международный научно-исследовательский журнал. 2017;1(55):144-151. doi: 10.23670/irj.2017.55.165
12. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Кри-волапов Д.С. Интраоперационный нейромонито-ринг при традиционных и малоинвазивных операциях на щитовидной железе. Sciences of Europe. 2016;2(9):54-60.
13. Hakim Darail N.A., Azham N., Lee S.H. Gasless Transaxillary Endoscopic Thyroidectomy: A Decade On. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2014;24(6):211-215.
14. Wang C., Feng Z., Li J. et al. Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of 1,250 cases in a single institution. Surg. Endosc. 2015;29(1):192-201. doi: 10.1007/s00464-014-3658-8
15. Takeuchi S., Shimizu K., Shimizu Jr. Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-aminolevulinic acid during endocrine neck surgery. J. Nippon Med. Sch. 2014;81(2):84-93.
REFERENCES
1. Gostimskij A.V., Romanchishen A.F., Kuznecova Yu.V. Sovremennyj podhod k probleme diagnostiki i lecheniya bol'nyh rakom shchitovidnoj zhelezy. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. 2014;173(6):85-89. (In Russian)
2. Gharib H., Papini E., Garber J.R. American association of clinical endocrinologists, American college of endocrinology, and Associazione medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - 2016 update. Endocrine practice. 2016;22(1):1-60.
3. Piccardo A., Puntoni M., Treglia G.Thyroid nodules with indeterminate cytology: prospective
comparison 1 between 18F-FDG2 PET/CT, multiparametric neck ultrasonography, 99mTc-MIBI scintigraphy and histology. Eur. J. Endocrinol. 2016;174(5):693-703. doi: 10.1530/eje-15-1199
4. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H. Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better. Radiology. 2011;260(3):892-899. doi: 10.1148/radiol.11110206
5. Cibas E.S., Ali S.Z. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009;19(11):1159-1165. doi: 10.1089/thy.2009.0274
6. Billmann F., Bokor-Bilmann T., Lapshyn
H. Minimal-access video-assisted thyroidectomy for benign disease: a retrospective analysis of risk factors for postoperative complications. Int. J. Surg. 2014;12(12):1306-1309. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.11.002
7. Duke W.S., Terris D.J. Alternative approaches to the thyroid gland. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2014;43(2):459-474. doi: 10.1016/j.ecl.2014.02.009
8. Russian Association of Endocrinologists Clinic Guidelines for Thyroid Nodules Diagnostic and Treatment. Endocrine Surgery. 2016;10(1):5-12. (In Russian) doi: 10.14341/serg201615-12
9. Reshetov I.V., Sevrjukov E.F., Golubcov A.K., Krehno O.P. Video assisted resection of thyroid from unilateral axillary approach. Golova i sheja. 2014;3:15-19. (In Russian)
10. Miccoli P., Biricotti M., Matteucci V. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: reflections after more than 2400 cases performed. Surg. Endosc. 2016;30(6):2489-2495. doi: 10.1007/ s00464-015-4503-4
11. Maistrenko N.A., Romashchenko P.N., Krivolapov D.S. Minimally invasive thyroid surgery. Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. 2017; 1 (55): 144-151. (In Russian) doi: 10.23670/ irj.2017.55.165
12. Maistrenko N.A., Romashchenko P.N., Krivolapov D.S. Intraoperative neuromonitoring in traditional and minimally invasive thyroid surgery. Sciences of Europe. 2016;2(9):54-60. (In Russ.)
13. Hakim Darail N.A., Azham N., Lee S.H. Gasless Transaxillary Endoscopic Thyroidectomy: A Decade On. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2014;24(6):211-215.
14. Wang C., Feng Z., Li J. et al. Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of
I,250 cases in a single institution. Surg. Endosc. 2015;29(1):192-201. doi: 10.1007/s00464-014-3658-8
15. Takeuchi S., Shimizu K., Shimizu Jr. Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-aminolevulinic acid during endocrine neck surgery. J. Nippon Med. Sch. 2014;81(2):84-93.
