CC BY
37
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Смирнов Александр Вячеславович -кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (Москва, Российская Федерация) E-mail: alvsmirnov@mail.ru https://orsid.org/0000-0003-3897-8306
Панкреатодуоденальная резекция с применением методики мобилизации «от артерий»
Ищенко Р.В.1, Иванов Ю.В.2, Смирнов А.В.2, Данилина Е.С.2, Лысенко А.О.3
1 Медицинский научно-образовательный центр, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», 119192, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», 115682, г. Москва, Российская Федерация
3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Волоколамская центральная районная больница», 143600, г. Волоколамск, Российская Федерация
Ключевые слова:
панкреатодуоденальная резекция; рак поджелудочной железы; неоадъювантная химиотерапия; мобилизация «от артерий»
Существует несколько концептуальных подходов к выполнению мобилизационного этапа при панкреатодуоденальной резекции (ПДР). Подход «от артерий» позволяет окончательно стади-ровать опухолевый процесс у пациентов с подозрением на вовлечение верхних брыжеечных сосудов до пересечения перешейка поджелудочной железы.
Материал и методы. В 2006-2020 гг. выполнено 73 ПДР: традиционный способ мобилизации использовали у 57 пациентов, по принципу «от артерий» - у 16 больных. После проведения нео-адъювантной химиотерапии оперированы 10 больных, использование подхода «от артерий» позволило отказаться от попытки радикальной резекции у 3 пациентов. Результаты. Продолжительность операции при традиционном подходе и при мобилизации «от артерий» была 5,18 уэ 7,2 ч (р=0,0002). Кровопотеря значимо не отличалась (500 уэ 550 мл). Послеоперационные осложнения, которые требовали активного лечения и повлияли на сроки госпитализации, отмечены у 12,5% пациентов, различий по ним в группах не было. Частота 1^0-резекций при раке головки поджелудочной железы составила 84,8 и 93,75% соответственно (р=0,65). При традиционной ПДР летальность составила 5,2%, при мобилизации «от артерий» летальных исходов не было (р=1,0).
Заключение. Использование методики мобилизации «от артерий» не приводит к росту числа послеоперационных осложнений и летальности, но позволяет окончательно стадировать опухоль до прохождения точки невозврата (пересечение перешейка железы) и повысить радикализм ПДР.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ищенко Р.В., Иванов Ю.В., Смирнов А.В., Данилина Е.С., Лысенко А.О. Панкреатодуоденальная резекция с применением методики мобилизации «от артерий» // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 34-40. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-34-40
Статья поступила в редакцию 29.03.2021. Принята в печать 28.01.2022.
'Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy
Ishchenko R.V.1, Ivanov Yu.V.2, Smirnov A.V.2, Danilina E.S.2, Lysenko A.O.3
1 Medical Research and Education Center, Lomonosov Moscow State University, 119192, Moscow, Russian Federation
2 Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency, 115682, Moscow, Russian Federation
3 Volokolamsk Central City Hospital, 143600, Volokolamsk, Russian Federation
There are several conceptual approaches to performing the mobilization stage in pancreatoduodenal resection (PDR). The 'artery-first' approach allows definitive staging of the tumor process in patients with suspected involvement of the superior mesenteric vessels before transection of the isthmus of the pancreas.
Material and methods. In 2006-2020, 73 PDRs were performed, the traditional method of mobilization was used in 57 patients, according to the principle 'artery-first' in 16 patients. After neoadjuvant chemotherapy, 10 patients were operated on; the use of the "from the arteries" approach made it possible to abandon the attempt of radical resection in 3 patients. Results. The duration of the operation with the traditional approach and with mobilization 'artery-first' was 5.18 vs 7.2 hours (p=0.0002). Blood loss did not differ (500 vs 550 ml respectively). Postoperative complications, which required active treatment and influenced the duration of hospitalization, were noted in 12.5% of patients; there were no differences in them in the groups. The R0-rate of resections for pancreatic head cancer was 84.8 and 93.75% respectively (p=0.65). With traditional PDD, mortality was 5.2%, with mobilization 'artery-first' there were no lethal outcomes (p=1.0).
Conclusion. The use of the mobilization technique 'artery-first' does not lead to an increase in the number of postoperative complications and mortality, but it allows the final staging of the tumor to the point of no return and increase the radicalism of the PDR.
OORRESPONDENCE
Alexander V. Smirnov - MD, Surgeon at the Surgical Department, Federal Srientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency (Moscow, Russian Federation) E-mail: alvsmirnov@mail.ru https://orsid.org/0000-0003-3897-8306
Keywords:
pancreatoduodenal resection; pancreatic cancer; neoadjuvant chemotherapy; mobilization "artery-first"
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Ishchenko R.V., Ivanov Yu.V., Smirnov A.V., Danilina E.S., Lysenko A.O. 'Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (1): 34-40. DOI: https://doi.org/ 10.33029/2308-1198-2022-10-1-34-40 (in Russian) Received 29.03.2021. Accepted 28.01.2022.
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) -одно из наиболее технически сложных вмешательств в абдоминальной хирургии, сопряженное с риском возникновения интенсивного интраоперационного кровотечения и высокой вероятностью послеоперационных осложнений [1]. К настоящему времени предложено множество различных методик выполнения резекционного и реконструктивного этапов этой операции. Фокус большинства исследований сосредоточен на вариантах формирования анастомозов, а технике мобилизации поджелудочной железы (ПЖ) уделено значительно меньше внимания. Между тем основные трудности у хирургической бригады возникают именно на этапе выделения панкреатодуоденаль-ного комплекса.
В современной литературе описано не менее 3 концептуальных подходов к операции: традиционный (по Уипплу), бесконтактная изоляция и мобилизация по принципу «от артерий» (artery first) [2]. Кривая обучения ПДР очень длительна: считается, что стабильные результаты могут быть продемонстрированы хирургом с опытом не менее 60 ПДР [3]. Как правило, хирург придерживается какого-либо одного варианта техники вмешательства, к которому он лучше всего подготовлен. По нашему мнению, данная стратегия не всегда себя оправдывает, а один из способов снизить ко-
личество интраоперационных осложнений и упростить выполнение операций - комбинировать различные подходы к выполнению ее резекционной части.
Материал и методы
В 2006-2020 гг. в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России авторами выполнено 73 ПДР по поводу различных заболеваний, при этом традиционный способ мобилизации использовали у 57 пациентов, по принципу «от артерий» - у 16 больных. Первая ПДР «от артерий» была выполнена 28 июня 2018 г. Всего же за 2018-2020 гг. выполнено 30 ПДР. Характеристики пациентов отражены в табл. 1.
С 2018 г. при погранично-резектабельном раке головки ПЖ, диагностированном у 15 больных, лечение начинали с неоадъювантной химиотерапии по схеме mFOLFIRINOX. В последующем 10 пациентов были оперированы по методике мобилизации «от артерий». У 3 больных интра-операционно установлена стадия Т4, что позволило отказаться от дальнейшего выполнения ПДР. 7 пациентам удалось выполнить радикальную резекцию (46,7% больных, подвергнутых неоадъювантной химиотерапипи), из них 3 потребовалась резекция мезентерико-портального сегмента вен.
Таблица 1. Основные характеристики больных и варианты мобилизации панкреатодуоденального комплекса
Характеристика Тип операции
традиционная мобилизация мобилизация по принципу
панкреатодуоденального комплекса (n=57) «от артерий» (n=16)
Возраст, годы 63 [56; 70] 66,5 [60,25; 68,75]
Мужчины 35 9
Женщины 38 7
Рак головки поджелудочной железы 33 16
Рак большого дуоденального сосочка 10 -
Нейроэндокринный рак головки 4
поджелудочной железы
Рак терминального отдела холедоха 4 -
Хронический панкреатит 3 -
Рак двенадцатиперстной кишки 2 -
Рак толстой кишки 1 -
Наружная декомпрессия билиарного тракта/ 12/4 2/4
стентирование холедоха
ASA* I—II 3 3
ASA III 30 6
ASA IV 16 1
Размер опухоли в наибольшем измерении, см 4,5 (3,125; 5,75) 4 (3,25; 6,5)
Инвазия в мезентерико-портальный сегмент вен 4 3
*ASA - классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).
Последовательность этапов операции при традиционном варианте
Выполняли верхнесрединную лапаротомию и проводили ревизию органов брюшной полости с целью исключения отдаленных метастазов. После чего рассекали желудочно-ободочную связку от нижней трети желудка, выполняли мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Пересекали желудок на уровне нижней трети тела. Мобилизовали нижний край ПЖ, создавали туннель под перешейком и над верхней брыжеечной веной. На этом этапе выделяли и пересекали ствол Генле (или желудочную и правую ободочную вены).
Далее выделяли общий печеночный проток, артерии печени, гастродуоденальную артерию, последнюю пересекали и дважды перевязывали. При этом выполняли лимфодиссекцию и удаляли лимфоузлы 12а, 12b, 12с, 8а, 8р групп (классификация Japanese Pancreatic Society). Выполняли субсерозную холецистэктомию и пересекали общий печеночный проток, после чего накладывали на него мягкий сосудистый зажим для избегания попадания желчи в брюшную полость.
Пересекали тощую кишку в 20 см от связки Трейтца, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки выделяли из-под верхней брыжеечной артерии, проводили реверсирование двенадцатиперстной и начальной части тощей кишки направо. На заключительном этапе пересекали скальпелем перешеек ПЖ, отделяли ее головку и крючковидный отросток от мезентериальных сосудов с поэтапным выделением и пересечением
нижних панкреатодуоденальных сосудов, верхних панкреатодуоденальных вен и мелких венозных притоков. При этом удаляли лимфоузлы 13а, 13Ь, 14а, 14Ь, 17а и 17Ь групп. После удаления панкреатодуоденального комплекса последовательно на одной Ру-петле тонкой кишки формировали двухрядный панкреатоеюноанастомоз, однорядный гепатикоеюноанастомоз отдельными узловыми швами Рго1епе 4/0, двухрядный гастроеюноанасто-моз. Подводили 3 дренажа к гепатикоеюноанасто-мозу и отдельно к нижнему и верхнему краям пан-креатоеюноанастомоза.
При подходе «от артерий» в основном применяли нижний доступ. После выполнения срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости рассекали связку Трейтца и через окно в мезоко-лон выполняли диссекцию. Выделяли и пересекали нижнюю брыжеечную вену, после чего идентифицировали верхние брыжеечные артерию и вену, среднюю ободочную и нижнюю панкреатодуоде-нальную артерии. Последнюю пересекали, а дис-секцию продолжали в проксимальном направлении справа от верхней брыжеечной артерии.
При отсутствии признаков прорастания далее операцию продолжали традиционным способом. Выполняли маневр Кохера, пересекали желудок на уровне нижней трети. Выполняли диссекцию в области ворот печени, субсерозную холецистэк-томию, пересекали общий печеночный проток. Выделяли гастродуоденальную артерию и пересекали ее, после чего над верхней брыжеечной веной пересекали скальпелем перешеек ПЖ.
Далее пересекали тощую кишку в 20 см от связки Трейтца, проводили реверсирование двенадцатиперстной кишки и окончательно выделяли панкреатодуоденальный комплекс. Дальнейший ход операции полностью соответствовал традиционному способу. Объем лимфодиссекции включал лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, печеночной, чревной, верхнебрыжеечной групп, аортокавального промежутка от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены и пе-рипанкреатические лимфоузлы.
Сравнительной оценке были подвергнуты продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, наличие опухолевых элементов в крае резекции. Послеоперационные осложнения классифицированы по CLavien-Dindo (2004), панкреатические свищи - по классификации International Study Group of Pancreatic Fistula (2014). Летальность учтена в период нахождения в стационаре.
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием непараметрических методов. Данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного интервала. Различия между количественными характеристиками определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Качественные характеристики сравнивали при помощи точного теста Фишера. Полученные различия были признаны статистически достоверными при двустороннем р<0,05 (95% точности).
Результаты
Основные интра- и послеоперационные результаты приведены в табл. 2.
Мобилизация «от артерий» сопряжена со статистически достоверным увеличением продолжительности операции. При этом кровопотеря значимо не отличалась.
Продолжительность нахождения в стационаре после операции не зависела от способа мобилизации и варьировала от 8 до 24 койко-дней.
Мы привели лишь клинически значимые осложнения, которые повлияли на продолжительность госпитализации и потребовали активного лечения.
У 1 больного после ПДР с мобилизацией «от артерий» в послеоперационном периоде развился анастомозит в области гастроэнтероанастомоза, что сопровождалось гастростазом, который разрешился на фоне консервативного лечения на 12-е сутки (осложнение класса II по С1аУ1'еп^'пСо).
У 2 пациентов после традиционной ПДР развилась несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. В обоих случаях на фоне консервативной терапии желчные свищи закрылись самостоятельно в срок до 3 нед от момента операции (осложнение класса II по С1аУ1°еп^1°пСо).
У большинства больных дренажи из области панкреатоеюноанастомоза были удалены в срок от 4 до 10 дней. Лишь у 3 больных мы наблюдали формирование панкреатического свища (2 после традиционной и 1 после ПДР с мобилизацией «от артерий»). Данные пациенты были выписаны с наружным дренажем. Закрытие панкреатического свища произошло через 2-4 мес после ПДР (панкреатические свищи класса В; осложнение класса II по С1аУ1°еп^1°пСо).
У 1 пациента на 5-е сутки после традиционной ПДР возникло интенсивное кровотечение из язвы в области гастроэнтероанастомоза, что потребовало релапаротомии, гастротомии, прошивания кровоточащей язвы (осложнение класса ШЬ по С1аУ1°еп^1°пСо).
Ни у одного из пациентов после выполнения ПДР с мобилизацией «от артерий» не потребовалось повторного хирургического вмешательства.
После традиционной ПДР умерли 3 больных. У 2 пациентов, 79 лет и 81 года, в послеоперационном периоде развился панкреонекроз культи ПЖ с последующей несостоятельностью панкреато-еюно- и гепатикоеюноанастомозов. Оба пациента были неоднократно повторно оперированы, однако
Таблица 2. Результаты оперативного лечения
Показатель Тип операции Достоверность отличий, p
традиционная мобилизация панкреатодуоденального комплекса (n=57) мобилизация по принципу «от артерий» (n=16)
Продолжительность операции, ч 5,18 [4,4; 6,15] 7,2 [5,74; 8,38] 0,0002
Кровопотеря, мл 500 [300; 1000] 550 [500; 875] 0,6672
R0-резекция при раке головки поджелудочной железы 28/33 (84,8%) 15/16 (93,75%) 0,6489
Осложнения по С1.ау1еп-01пСо, II 3 (5,2%) 2 (12,5%) 0,3
Осложнения по С[ау1еп-01пСо, Ш-У 4 (7%) 0 0,57
Панкреатические свищи, ISGPS (2014) В 2 (3,5%) 1 (6,25%) 0,52
С 0 0
Послеоперационный койко-день 12 (11; 14) 11 (10; 13) 0,704
Летальность 3 (5,2%) 0 1
Рис. 1. Варианты
на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности на 15-е и 23-и сутки после ПДР констатирован летальный исход. Одна пациентка, 73 года, скончалась на 1-е сутки после ПДР в связи с острой окклюзией чревного ствола и острой печеночной недостаточностью. После ПДР с мобилизацией от артерий летальных исходов не было.
Обсуждение
Доказательной базы для выбора оптимального варианта выделения панкреатодуоденального комплекса не существует. Распространены варианты бесконтактной изоляции, при которых маневр Ко-хера переносится на заключительные этапы операции, когда уже пересечены гастродуоденальная и нижние панкреатодуоденальные артерии. Цель этой методики - не допустить возможной диссе-минации циркулирующих опухолевых клеток, что теоретически может быть связано с развитием в последующем отдаленных метастазов. Общий принцип «no touch» в хирургической онкологии часто подвергается сомнению, а в хирургии рака головки ПЖ он не подтвержден. Лишь в одном исследовании T.M. Gall и соавт., включившем 12 пациентов, провели сравнение традиционной мобилизации и бесконтактной изоляции при ПДР, не получив отличий: медиана выживаемости составила 13 и 16,7 мес соответственно (р=0,33) [4].
Мобилизация «от артерий» противоречит принципу «no touch», поскольку в большинстве случаев предполагает выполнение маневра Кохера на начальных этапах операции. Термин «artery first» используется в различных вариантах ПДР, при которых применяется ранняя диссекция пе-рипанкреатических сосудов для определения ре-зектабельности и достижения негативного края резекции.
Мобилизация «от артерий» особенно актуальна при наличии лучевых признаков возможного вовлечения верхней брыжеечной артерии (например, имеется контакт с артерией менее чем на полу-
окружность сосуда, без узурации стенки). Данное обстоятельство обусловливает особую значимость методики при хирургическом лечении пациентов, прошедших неоадъювантную химиотерапию.
Предложено не менее 6 вариантов мобилизации «от артерий», которые можно разделить на 3 группы: верхний, нижний и задний доступы (рис. 1) [5].
В 2006 г. Pessaux описал технические аспекты заднего доступа к верхней брыжеечной артерии. Диссекция начинается с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мягкой ретракции головки ПЖ влево, чтобы обнажить край верхней брыжеечной артерии, проходящий кпереди от левой почечной вены и аорты. Далее рассекается перива-скулярная клетчатка, и диссекция продолжается кау-дально вдоль артерии, позади головки ПЖ. Соединительная ткань между верхней брыжеечной артерией и крючковидным отростком рассекается, открывая портомезентериальный конфлюенс. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии могут быть идентифицированы и лигированы [6].
При верхнем доступе первоначально проводится диссекция гепатодуоденальной связки, выделяются общая печеночная и гастродуоденаль-ная артерии, выполняется диссекция передней группы лимфоузлов en block или отдельно. Затем диссекция продолжается от верхнего края ПЖ до чревного ствола, в дальнейшем выполняют диссек-цию до аорты и основания верхней брыжеечной артерии за счет каудальной ретракции ПЖ. Данная методика может быть затруднительна в случае низкого отхождения верхней брыжеечной артерии, однако она эффективна при подозрении на вовлечение общей печеночной артерии в опухолевый процесс [7].
Нижний доступ может быть осуществлен различными способами, однако суть их сводится к следующему. На начальном этапе рассекают связку Трейтца и создают окно в мезоколон. На данном этапе пересекается нижняя брыжеечная вена. Выделяется верхняя брыжеечная артерия, правее определяется верхняя брыжеечная вена. Средняя ободочная артерия определяется как ветвь, отходящая от верхней брыжеечной артерии и уходящая в направлении мезоколон. Нижнюю панкреатодуоденальную артерию идентифицируют в виде ветви верхней брыжеечной артерии, идущей медиально к крючковидному отростку над верхней брыжеечной веной. Затем нижнюю панкреатодуо-денальную артерию пересекают, и диссекция продолжается проксимально и правее верхней брыжеечной артерии. Данный подход обеспечивает доступ к артерии в подободочном компартменте через основание мезоколон (рис. 2) [6].
Предложен вариант мобилизации, предполагающий выполнение на начальном этапе операции
маневра CatteLL—Braasch, в ходе которого проводится мобилизация восходящей и правой половины поперечной ободочной кишки путем диссекции вдоль правого края линии Тольда, что позволяет сдвинуть толстую и тонкую кишку влево и обеспечивает доступ к верхней брыжеечной вене. После мобилизации дуоденоеюнального изгиба, пересечения тощей кишки и ее ротации в правую половину брюшной полости позади верхних брыжеечных сосудов открывается превосходный доступ к верхней брыжеечной артерии, забрюшинному и парааортальному пространству [7].
Конкретный вариант доступа можно выбрать в зависимости от расположения опухоли. К.М. Leng и соавт. (2019) предложили классифицировать опухоли ПЖ на 3 типа в зависимости от их топики (рис. 3): I тип - по данным компьютерной томографии 90% массива опухоли находится в вентральной головке ПЖ, II тип - 90% опухоли поражает дорсальную головку ПЖ, III тип - вентральная и дорсальная головки ПЖ поражены опухолью в равной степени [8].
При I типе опухоли авторы использовали нижний и задний варианты доступов, при II - верхний и задний, а при III первоначально применяли задний доступ, однако в дальнейшем в зависимости от конфигурации опухолевого поражения использовали элементы верхнего или нижнего доступа.
При использовании мобилизации «от артерий» авторы получили лучшие результаты по сравнению с традиционной ПДР: была выше частота R0-резекций (89,5 vs 70,7%; p=0,038), меньшая интра-операционная кровопотеря (450 vs 600 мл, p=0,049).
В настоящее время достаточно доказательств преимуществ мобилизации «от артерий», чтобы использовать их в повседневной практике. В мета-анализ N. Ironside и соавт. (2018) были включены 1472 пациента (771 больному выполнена ПДР «от
артерий» и 701 - традиционная) из 17 исследований (из них одно рандомизированное контролируемое). Интраоперационная кровопотеря (разница -389 мл; р<0,001), количество послеоперационных осложнений (35,5 vs 44,3%; р=0,002) и панкреатических свищей (7,4 vs 12,8%, р=0,031) были достоверно ниже в группе с мобилизацией «от артерий». Уровень Р0-резекции (75,8 vs 67,0%; р<0,001) и общей выживаемости (отношение рисков 0,72; р<0,001) были значительно выше при подходе artery first [9].
В нашем исследовании мы получили данные, сопоставимые с мировыми. Применение методики мобилизации «от артерий» обеспечило сопоставимые результаты с традиционным вариантом ПДР. Из 16 оперированных больных лишь у 2 отмечены послеоперационные осложнения, отнесенные к классу II по CLavien-Dindo. Летальности среди этих пациентов не было. Вместе с тем методика позволяет окончательно стадировать опухолевый процесс у пациентов с подозрением на вовлече-
Рис. 2. Нижний доступ при мобилизации «от артерий»: 1 - поджелудочная железа; 2 - селезеночная вена; 3 - нижняя панкреатодуоденальная артерия; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - средняя ободочная вена; 6 - средняя ободочная артерия; 7 - верхняя брыжеечная вена
Fig. 2. Inferior approach during mobilization "artery first": 1 - pancreas; 2 - splenic vein; 3 - Lower pancreatico-duodenaL artery; 4 - superior mesenteric artery;
5 - middle coLic vein;
6 - middle colonic artery; 7 - superior mesenteric vein
ВБВ ВБА
ВБВ ВБА
ВБВ ВБА
Рис. 3. Классификация расположения опухолей поджелудочной железы: ГДА - гастродуоденальная артерия; ВБВ - верхняя брыжеечная вена; ВБА - верхняя брыжеечная артерия; ДПК - двенадцатиперстная кишка; ОЖП - общий желчный проток; НПВ - нижняя полая вена; А - аорта; Са - опухоль. Приведено с изменениями из [8]
Fig. 3. Classification of the Location of pancreatic tumors: GDA - gastroduodenaL artery; SMV - superior mesenteric vein; SMA - superior mesenteric artery; duodenum - duodenum; CBD - common biLe duct; IVC - inferior vena cava; A - aorta; Ca -tumor. Reproduced with changes from [8]
ние верхних брыжеечных сосудов до пересечения перешейка ПЖ. Таким образом, можно снизить количество нерадикальных резекций.
Заключение
Мобилизация «от артерий» с использованием вариантов доступов в зависимости от локализации патологического процесса теоретически позволяет добиться лучших интраоперационных результатов
при выполнении ПДР. Особенно актуально данное положение при выполнении операции у пациентов, перенесших неоадъювантную химиотерапию, поскольку дает возможность на ранних этапах окончательно исключить вероятность инвазии опухоли в верхнюю брыжеечную артерию. С учетом того, что в настоящее время стандартом первого этапа лечения погранично-резектабельных пациентов является химиотерапия, методика мобилизации «от артерий» должна получить большее распространение.
Литература
1. Кригер А.Г., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Паклина О.В., Раевская М.Б., Берелавичус С.В. и др. Методологические аспекты и результаты панкреатодуоденальной резекции // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2016. Т. 5, № 5. С. 15-21. DOI: https://doi.org/10.17116/onkolog20165515-21
2. Ищенко Р.В., Лысенко А.О. Artery-first approach при панкреатодуоденальных резекциях. безопасность и онкологическая обоснованность (обзор литературы) // Хирургическая практика. 2020. № 1. С. 5-14. DOI: https://doi.org/10.38181/ 2223-2427-2020-1-5-14
3. Tseng J.F., Pisters P.W., Lee J.E., Wang H., Gomez H.F., Sun C.C. et al. The learning curve in pancreatic surgery // Surgery. 2007. Vol. 141, N 4. P. 456-463. DOI: https://doi.org/10.1016/]. surg.2006.09.013
4. Gall T.M., Jacob J., Frampton A.E., Krell J., Kyriakides C., Castellano L. et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer // JAMA Surg. 2014. Vol. 149, N 5. P. 482485. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.3643 PMID: 24599353.
5. Sanjay P., Takaori K., Govil S., Shrikhande S.V., Windsor J.A. «Artery-first» approaches to pancreatoduodenectomy //
Br. J. Surg. 2012. Vol. 99, N 8. P. 1027-1035. DOI: https://doi. org/10.1002/bjs.8763.)
6. Pessaux P., Varma D., Arnaud J.P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach // J. Gastro-intest. Surg. 2006. Vol. 10, N 4. P. 607-611. DOI: https://doi. org/10.1016/j.gassur.2005.05.001 PMID: 16627229.
7. Muttillo E.M., Felli E., Pessaux P. Cattell-Braasch maneuver in pancreatic surgery. No need of venous graft for vascular resection // J. Surg. Oncol. 2020. Vol. 122, N 8. P. 1612-1615. DOI: https://doi.org/10.1002/jso.26180
8. Leng K.M., Zhong X.Y., Tai S., Kang P.C., Wan M., Jiang X.M. et al. Radical modular pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer using a combination of multiple artery-first approaches technique // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, N 13. Article ID e14976. DOI: https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000014976
9. Ironside N., Barreto S.G., Loveday B., Shrikhande S.V., Windsor J.A., Pandanaboyana S. Meta-analysis of an artery-first approach versus standard pancreatoduodenectomy on perioperative outcomes and survival // Br. J. Surg. 2018. Vol. 105, N 6. P. 628-636. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10832 PMID: 29652079.
References
1. Kriger A.G., Gorln D.S., Kaldarov A.R., Paklina O.V., Rae-vskaya M.B., Berelavichus S.V., et al. Methodological aspects and results of pancreatoduodenal resection. Onkologiya. Zhur-nal imeni P.A. Gertsena [Oncology. Zhurnal named after P.A. Gertsen]. 2016; 5 (5): 15-21. DOI: https://doi.org/10.17116/ onkolog20165515-21 (in Russian)
2. Ishchenko R.V., Lysenko A.O. Artery-first approach for pancreatoduodenal resections. safety and oncological validity (literature review). Khirurgicheskaya praktika [Surgical Practice]. 2020; (1): 5-14. DOI: https://doi.org/10.38181/2223-2427-2020-1-5-14 (in Russian)
3. Tseng J.F., Pisters P.W., Lee J.E., Wang H., Gomez H.F., Sun C.C., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 2007; 141 (4): 456-63. DOI: https://doi.org/10.1016/j. surg.2006.09.013
4. Gall T.M., Jacob J., Frampton A.E., Krell J., Kyriakides C., Castellano L., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surg. 2014; 149 (5): 482-5. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.3643 PMID: 24 599353.
5. Sanjay P., Takaori K., Govil S., Shrikhande S.V., Windsor J.A. «Artery-first» approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 2012; 99 (8): 1027-35. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.8763.)
6. Pessaux P., Varma D., Arnaud J.P. Pancreaticoduodenec-tomy: superior mesenteric artery first approach. J Gastrointest Surg. 2006; 10 (4): 607-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gas-sur.2005.05.001 PMID: 16627229.
7. Muttillo E.M., Felli E., Pessaux P. Cattell-Braasch maneuver in pancreatic surgery. No need of venous graft for vascular resection. J Surg Oncol. 2020; 122 (8): 1612-5. DOI: https://doi. org/10.1002/jso.26180
8. Leng K.M., Zhong X.Y., Tai S., Kang P.C., Wan M., Jiang X.M., et al. Radical modular pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer using a combination of multiple artery-first approaches technique. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (13): e14976. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014976
9. Ironside N., Barreto S.G., Loveday B., Shrikhande S.V., Windsor J.A., Pandanaboyana S. Meta-analysis of an artery-first approach versus standard pancreatoduodenectomy on perioperative outcomes and survival. Br J Surg. 2018; 105 (6): 628-36. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10832 PMID: 29652079.
