CC BY
8Робот-ассистированная методика выполнения панкреатодуоденальной резекции
А. Г. Кригер, С. В. Берелавичус, Д. С. Горин, А. Р. Калдаров, Н. А. Карельская, Е. А. Ахтанин
Институт хирургии имени А. В. Вишневского Минздрава России, г. Москва
Цель исследования: сравнение роботизированной и традиционной технологий при выполнении панкреатодуоденальной резекции (ПДР). Дизайн: ретроспективное исследование.
Материалы и методы. Изучены результаты пилоросохраняющей ПДР у 14 больных с опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Оперативное вмешательство было выполнено робот-ассистированно у 7 пациентов и традиционным доступом также у 7 пациентов.
Результаты. Длительность роботизированной ПДР составила 460,71 ± 119,77 минуты, традиционной — 288,57 ± 62,20 минуты; объем кровопотери — 414,28 ± 285,36 мл и 400 ± 163,30 мл соответственно. При робот-ассистированных операциях все послеоперационные осложнения были I степени по классификации Клавьена — Диндо, при традиционных — II степени. В группе роботизированной ПДР отсутствовали панкреатические свищи (ISGPF, 2005), тогда как при ПДР по традиционной технологии был один случай этого осложнения, и отмечена меньшая продолжительность дренирования брюшной полости и терапии наркотическими анальгетиками, при этом назначение наркотических анальгетиков требовалось не всем больным. При гистологическом исследовании в этой группе выявлено большее количество удаленных лимфатических узлов.
Заключение. Очевидным преимуществом робот-ассистированного варианта операции являлась прецизионность выделения магистральных сосудов, лимфатических узлов, формирования анастомозов. Робот-ассистированная ПДР соответствует всем требованиям, предъявляемым к радикальным онкологическим операциям. Ключевые слова: панкреатодуоденальная резекция, робот-ассистированная операция.
Robot-Assisted Technique for Pancreaticoduodenectomy
A. G. Krieger, S. V. Berelavichus, D. S. Gorin, A. R. Kaldarov, N. A. Karelskaya, E. A. Akhtanin
A. V. Vishnevsky Institute of Surgery, Ministry of Health of Russia, Moscow
Study Objective: To compare the use of robot-assisted and conventional techniques for pancreaticoduodenectomy (PDE). Study Design: This was a retrospective study.
Materials and Methods: We examined the results of a pylorus-preserving PDE in a group of 14 patients with tumors of the pancreatic head and periampullary region. In 7 patients, the procedure was done using a robot-assisted technique, and 7 patients were operated on using the conventional method.
Study Results: The procedure's duration was 460.71 ± 119.77 min and 288.57 ± 62.20 min for a robot-assisted and conventional PDE, respectively. In procedures performed using the robot-assisted and conventional techniques, the volume of blood loss was 414.28 ± 285.36 mL and 400 ± 163.30 mL, respectively. All postoperative complications following robot-assisted procedures were considered grade I events, and all complications following conventional procedures were considered grade II events as assessed by the Clavien-Dindo classification. In the group of robot-assisted PDE, none of the patients had a pancreatic fistula (ISGPF, 2005); while in the group of conventional PDE, there was one such case. In addition, patients in the group of robot-assisted PDE had shorter periods of abdominal drainage and narcotic pain therapy; moreover, not all patients required narcotics. Histology showed that the number of removed lymph nodes was higher in the group of robot-assisted PDE.
Conclusion: Precise dissection of the major vessels and lymph nodes as well as accurate formation of anastomoses are the obvious advantages of the robot-assisted technique. Robot-assisted PDE complies with all requirements for cancer-curative surgeries. Keywords: pancreaticoduodenectomy, robot-assisted surgery.
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), выполненная впервые W. Kaush (Германия) в 1909 г. и популяризированная А. 0. Whipple (США) в 1935 г., считается одним из наиболее сложных вмешательств в хирургии органов брюшной полости. В 1994 г. M. Gagner и А. Pomp (Канада) произвели лапароскопическую пилоросохраняющую ПДР, однако этот вариант операции до настоящего времени применяется в ограниченном числе клиник [2, 15, 18, 20].
Сообщение о первых резекционных операциях на поджелудочной железе, выполненных P. Giulianotti с использованием роботического комплекса da Vinci (Intuitive Surgical Inc., США), было опубликовано в 2003 г. [12, 13].
В нашей стране роботический комплекс da Vinci появился в 2008 г. В настоящее время он имеется в 22 клинических центрах Российской Федерации, однако публикаций из российских клиник о резекционных операциях на поджелудочной
Ахтанин Евгений Александрович — младший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии № 1 ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27. E-mail: AkhtaninE@ixv.ru
Берелавичус Станислав Валерьевич — к. м. н., старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии № 1 ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27. E-mail: Вerelav@mail.ru Горин Давид Семенович — к. м. н., научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии № 1 ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27. E-mail: Gorin@ixv.ru
Калдаров Айрат Радикович — аспирант отделения абдоминальной хирургии № 1 ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27. E-mail: Ayratikus@gmail.com
Карельская Наталья Александровна — к. м. н., научный сотрудник отделения рентгенологии ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27. E-mail: Karelskaya_n@yandex.ru
Кригер Андрей Германович — д. м. н., профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии № 1 ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27. E-mail: Kriger@ixv.ru
железе мы не обнаружили. Техника выполнения пилоросо-храняющей пДР в робот-ассистированном варианте имеет особенности, специфичные для роботических операций. полноценного описания методики выполнения робот-асси-стированной пДР, ее обоснованности, а также преимуществ и недостатков по сравнению с традиционной методикой до сих пор не дано. В настоящем сообщении представлена методика выполнения робот-ассистированной пДР и приведены ее результаты в сравнении с традиционным вариантом операции.
Цель исследования: сравнение роботизированной и традиционной технологий при выполнении пДР.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 14 больных с опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. проведена ретроспективная оценка результатов робот-ассистирован-ной пилоросохраняющей пДР (n = 7) и традиционного варианта этой операции (n = 7). принцип выполнения пилоросохраняющей пДР при робот-ассистированной и традиционной операциях был одинаковым и заключался в экс-трафасциальном удалении комплекса органов с первичной перевязкой артерий и вен, кровоснабжающих головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, а также в строгом соблюдении техники no touch [7, 14, 19, 22]. Состав операционной бригады при всех вмешательствах был одинаковым. В традиционном варианте операцию производили через двуподреберный лапаротомный доступ.
В предоперационном периоде выполняли мультиспираль-ную КТ и МРТ с болюсным усилением, обычное и эндоскопическое уЗИ с оценкой состояния воротной и верхней брыжеечной вен. признаков инвазии опухолей в луковицу двенадцатиперстной кишки не было выявлено ни в одном случае, что оправдывало выполнение пилоросохраняющей пДР. Соматический статус больных был оценен по шкале Американского общества анестезиологов (англ. American society of anesthesiologists — AsA). Всем больным в обеих группах установлен статус AsA III.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества по ускоренной реабилитации в хирургии (англ. Enhanced Recovery After surgery (ERAs) society, 2013) при повышении
уровня общего билирубина крови более 250 ммоль/л перед оперативным вмешательством производили билиарное дренирование [17]. Объективная информация о больных приведена в таблице 1.
при морфологическом исследовании удаленного образования у 6 из 7 больных, оперированных робот-ассистирован-ным методом, были выявлены аденокарциномы головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела холедоха. у одной больной при предоперационном обследовании была диагностирована внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома, однако при гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена микрокистозная форма серозной циста-деномы. у всех больных, оперированных традиционным способом, при морфологическом исследовании были верифицированы аденокарциномы. Степень дифференцировки и размер опухолей, а также частота поражения лимфатических узлов представлены в таблице 2.
при оценке результатов операции учитывали длительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, количество удаленных лимфатических узлов и интраопераци-онные осложнения. В послеоперационном периоде принимали во внимание осложнения по классификации Клавьена — Диндо, возникновение панкреатических свищей по классификации международной группы экспертов isGPF (англ. International study group on Pancreatic Fistula). Кроме того, оценивали длительность дренирования брюшной полости и срок пребывания в стационаре после операции [1, 4, 6, 9, 11].
Техника робот-ассистированной пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции
при робот-ассистированных операциях больной располагался на операционном столе в положении на спине с разведенными ногами. Тележку пациента (робот) устанавливали со стороны головы пациента. Ассистент располагался между ног пациента.
Операцию выполняли четырьмя роботическими манипуляторами, несшими три инструмента и видеолапароскоп, и двумя ассистентскими инструментами. Использовались следующие роботические инструменты: двуокончатый
Таблица 1
Характеристика больных обследуемых групп
Показатель Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция
робот-ассистированная (n = 7) традиционная (n = 7)
Мужчины/женщины, п 2/5 5/2
Возраст, лет 57,9 ± 14,6 54,8 ± 10,1
Аденокарцинома головки поджелудочной железы, п (%) 2 (28,6) 3 (42,9)
Серозная цистаденома головки поджелудочной железы, п (%) 1 (14,3) 0 (0)
Аденокарцинома большого сосочка двенадцатиперстной кишки, п (%) 3 (42,9) 2 (28,6)
Аденокарцинома терминального отдела холедоха, п (%) 1 (14,3) 2 (28,6)
Диаметр панкреатического протока средний, мм 4,7 ± 1,7 5,3 ± 3,5
Диаметр панкреатического протока максимальный, мм 7 11
Размер опухоли средний, мм 28 х 22 23 х 22
Размер опухоли максимальный, мм 32 х 21 53 х 34
панкреатическая гипертензия, п (%) 5 (71,4) 4 (57,1)
Билиарная гипертензия, п (%) 7 (100,0) 7 (100,0)
зажим, биполярный зажим «Мэриленд», монополярные ножницы, ультразвуковые ножницы Harmonic ACE, иглодержатель. Арсенал ассистента состоял из мягкого кишечного зажима и отсосной трубки. Схема расположения роботиче-ских и ассистентских портов изображена на рисунке 1.
Вмешательство начинали с диагностической лапароскопии, во время которой исключали наличие имплантацион-ных метастазов. Первым этапом выполняли холецистэкто-мию. Далее двуокончатым зажимом в третьем манипуляторе оттесняли правую долю печени вверх таким образом, чтобы гепатодуоденальная связка была в натянутом состоянии. Рассекали брюшину вдоль правой стенки гепатикохоледо-ха от ворот печени до стенки двенадцатиперстной кишки. Отделяли жировую клетчатку с лимфатическими узлами (группы лимфатических узлов 12а, 12в, 12р по классификации Японского панкреатического общества — англ. Japanese Pancreatic Society, JPS), окружающую гепатикохоледох, печеночные артерии и воротную вену, от уровня ворот печени до двенадцатиперстной кишки. Выделяли устье гастро-дуоденальной артерии. Клетчатку с лимфатическими узлами смещали в сторону удаляемого комплекса, а в случаях их полного отделения — извлекали из брюшной полости.
На общий печеночный проток накладывали малый сосудистый зажим (бульдожку) тотчас выше устья пузырного протока. Для наложения зажима применяли следующий прием. Вне брюшной полости связывали бранши зажима толстой лигатурой таким образом, чтобы их кончики были фиксированы в раскрытом состоянии. Далее зажим вводили в брюшную полость через просвет 12-миллиметрового ассистентского порта. Раскрытые бранши зажима заводили на общий печеночный проток и ножницами пересекали фиксировавшую их лигатуру, что обеспечивало сжимание браншей (рис. 2).
Общий печеночный проток пересекали ножницами под наложенным зажимом. Дистальную культю желчного прото-
Таблица 2 J, Морфологическая характеристика аденокарцином у обследованных больных, n
Морфологические Пилоросохраняющая
данные панкреатодуоденальная резекция
робот- традиционная
ассистированная (n = 6) (n = 7)
Степень „ („) 1 (14,3)
дифферен-цировки 4 (66,7) 5 (71,4)
g3 2 (33,3) 1 (14,3)
Размер T1 „ („) „ („)
опухоли т2 2 (33,3) 1 (14,3)
т, 4 (66,7) 6 (85,7)
Наличие N„ 4 (66,7) 3 (42,9)
метастазов
в регионарных лимфоузлах П1 2 (33,3) 4 (57,1)
Примечание. У одной из 7 больных, оперированных робот-ассистированным методом, при гистологическом исследовании удаленного препарата была диагностирована микрокистозная форма серозной цистаденомы.
ка фиксировали зажимом и смещали в сторону двенадцатиперстной кишки и латерально. Клипировали и пересекали гастродуоденальную артерию у устья. Выполняли лимфодис-секцию вдоль общей печеночной артерии вплоть до чревного ствола (группы лимфатических узлов 8а, 8р).
На следующем этапе операции рассекали желудочно-обо-дочную связку от средней трети большой кривизны желудка до привратника. Выполняли мобилизацию антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами (группа лимфатических узлов 6). Отступив 3 см от привратника, двенадцатиперстную кишку пересекали аппаратом Endo GIA (Covidien, США) с синей кассетой.
По нижнему краю поджелудочной железы в области перешейка вскрывали брюшину. Зажимом «Мэриленд», используя биполярную коагуляцию, разделяли жировую клетчатку в проекции верхней брыжеечной вены. Идентифицировали переднюю поверхность вены и формировали тоннель над конфлюенсом верхней брыжеечной и селезеночной вен.
Перешеек железы пересекали аппаратом Endo GIA с синей кассетой. Скрепочный шов на дистальной культе поджелудочной железы отсекали ножницами с монополярной коагуляцией мелких кровоточащих сосудов. Определяли локализацию культи панкреатического протока. Дистальную культю поджелудочной железы дополнительно мобилизовывали на протяжении 10-15 мм.
Рис. 1. Расположение инструментальных портов при робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции. Примечание. Р1, Р2, Р3 —роботические манипуляторы; К — камера; А — ассистентские порты
Рис. 2. Схематическое изображение временного клипирования общего печеночного протока при робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции. Примечание. А — наложение зажима на печеночный проток; Б — фиксация зажима на печеночном протоке (оригинальная методика)
Проксимальную культю поджелудочной железы смещали вправо двуокончатым зажимом. Если это не приводило к необходимому натяжению тканей, то головку железы прошивали 8-образным швом и обеспечивали тракцию за счет натяжения лигатуры (рис. 3).
Верхнюю брыжеечную вену по ее правому контуру сверху вниз отделяли от паренхимы головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. При этом клипировали и пересекали верхнюю панкреатодуоденальную вену и, при необходимости, ствол Генле; мелкие венозные сосуды, самостоятельно впадающие в верхнюю брыжеечную вену, коагулировали биполярным зажимом. После этого верхнюю брыжеечную вену смещали влево, рассекали заднюю стенку ее соединительнотканного ложа и выделяли верхнюю брыжеечную артерию. Правую полуокружность артерии от уровня ее устья до первой еюнальной артерии обнажали параадвентициально, отделяя от нее жировую клетчатку, нервные стволы и лимфатические узлы (группа лимфатических узлов 14р), входящие в состав тезорапсгеаз (рудиментарная брыжейка поджелудочной железы). Нижнюю пан-креатодуоденальную артерию клипировали и пересекали. В результате головка и крючковидный отросток поджелудочной железы лишались магистрального артериального кровоснабжения и венозного оттока. Лишь после этого начинали манипулировать на тканях, непосредственно прилежавших к опухоли.
На следующем этапе операции производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Париетальную
Рис. 3. Схематическое изображение осуществления оптимальной тракции проксимальной культи поджелудочной железы при робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции
Рис. 4. Схематическое изображение пересечения mesopancreas и mesoduodenum на финальном этапе мобилизации панкреатодуоденального комплекса при робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции
брюшину по латеральному контуру «подковы» двенадцатиперстной кишки рассекали монополярными ножницами. Вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы при опухоли Т2 отделяли с фасцией Трейца — Тольда от фасции Герота, что обеспечивало выделение задней поверхности mesopancreas. При опухолях Т3 мобилизацию проводили ниже фасции Герота, обнажая нижнюю полую и почечную вены, аортокавальный промежуток. Брыжейку ободочной кишки в области печеночного изгиба отделяли по бессосудистой зоне и смещали вниз. Крючковидный отросток поджелудочной железы вместе с вертикальной и начальным отделом нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки смещали вверх от нижней полой вены. Выделяли нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, создавая тоннель в корне брыжейки между фасциями Трейца — Тольда и Герота. Продвигаясь между листками фасций, достигали париетального листка брюшины с левой стороны от аорты. Париетальную брюшину по периметру начальной части тощей кишки вскрывали через образованное окно в корне брыжейки. В результате мобилизации mesopancreas и mesoduodenum (рудиментарная брыжейка дуоденоеюнального перехода) приобретали подвижность, образуя единую брыжейку с тощей кишкой.
Тощую кишку перемещали через сформированное окно в корне брыжейки слева направо на протяжении 30-50 см и пересекали аппаратом Endo GIA на уровне первой сосудистой аркады.
Аборальную культю тощей кишки оставляли на правой стороне корня брыжейки. Mesopancreas и mesoduodenum послойно пересекали ультразвуковыми и монополярными ножницами вдоль верхней брыжеечной артерии. В результате завершали выделение панкреатодуоденального комплекса (рис. 4). При опухолях Т3 удаляли жировую клетчатку с лимфатическими узлами из аортокавального промежутка (группа лимфатических узлов 16а2).
Культю тощей кишки смещали к культе поджелудочной железы и подшивали тремя швами к ее задней поверхности, отступив 10-15 мм от края культи. Вскрывали ножницами просвет кишки на 5-7 мм меньше диаметра культи поджелудочной железы. Панкреатоеюноанастомоз формировали конец-в-бок непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 или 5/0.
С культи общего печеночного протока снимали зажим-«бульдожку», извлекали его из брюшной полости. На расстоянии около 10 см от панкреатоеюноанастомоза стенку тощей кишки рассекали ножницами и накладывали гепати-коеюноанастомоз непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0.
Контролировали гемостаз в ложе удаленного панкреато-дуоденального комплекса и зон лимфодиссекции. Делали минилапаротомию по средней линии живота. Длина разреза (5-6 см) обеспечивала свободное извлечение удаленных органов. Панкреатодуоденальный комплекс и желчный пузырь извлекали из брюшной полости, предварительно поместив их в пластиковый контейнер.
В рану выводили антральный отдел желудка с культей двенадцатиперстной кишки и тощую кишку. Отступив 6070 см от гепатикоеюноанастомоза, накладывали дуоденоею-ноанастомоз конец-в-бок однорядным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. Желудок с тощей кишкой погружали в брюшную полость. Операцию завершали обязательным дренированием подпеченочного пространства.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты хирургического лечения отражены в таблице 3.
Длительность робот-ассистированной пилоросохраня-ющей ПДР варьировала от 305 до 670 минут и составила в среднем 460,71 ± 119,77 минуты, что превысило временные затраты при традиционной пилоросохраняющей ПДР (от 220 до 385 минут, в среднем 288,57 ± 62,20 минуты). Как при робот-ассистированном, так и при традиционном вмешательстве интраоперационные осложнения отсутствовали. Потери крови возникали за счет капиллярного кровотечения во время лимфодиссекции. Конверсий при робот-ассистированной пилоросохраняющей ПДР не было.
Использование роботического комплекса da Vinci в оперативном лечении поджелудочной железы является дальнейшим развитием лапароскопической хирургии. R. Cirocchi и соавт. в 2013 г. при анализе литературы с 2003 по 2012 г. сообщили о 207 роботических ПДР [8]. Чаще (в 70% случаев) выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию, а не пилоросохраняющий вариант операции [13, 16, 22].
Стандартная техника робот-ассистированной операции в настоящее время отсутствует. Ряд хирургов используют роботический комплекс лишь на завершающем этапе операции — при формировании анастомозов, — а мобилизацию органов осуществляют лапароскопическим методом, в том числе с использованием «руки помощи» [10, 19, 21]. При этом принцип no touch не применяется, что, на наш взгляд, является слабым местом таких методик с онкологической позиции.
Наибольшим опытом выполнения робот-ассистирован-ных ПДР обладает хирургический коллектив, возглавляемый P. C. GiuLianotti, в 2010 г. эти авторы опубликовали результаты 60 ПДР с использованием роботического комплекса [13]. Время операции колебалось от 240 до 660 минут (в среднем 421 минута), объем кровопотери — от 80 до 1500 мл (в среднем 394 мл). При малом диаметре панкреати-
ческого протока или мягкой железе производили окклюзию протока биологическим клеем. Конверсии потребовались у 11 больных (18,3%), в основном из-за трудностей выделения верхней брыжеечной вены или артерии. Релапаротомии были выполнены 4 больным. Панкреатические свищи после формирования панкреатикоеюноанастомоза возникли у 4 (21,1%) из 19 больных, после окклюзии панкреатического протока — у 15 (36,6%) из 41 больного. Умерли трое больных [13].
Сравнительный анализ результатов роботических и традиционных ПДР был проведен в 2011-2014 гг. различными авторами [3, 5, 7]. Учитывая отсутствие рандомизации, можно говорить о предварительных данных, свидетельствующих о прецизионности и онкологической адекватности робот-ас-систированных ПДР. Показано, что длительность операции в роботическом варианте, как правило, превышает таковую при традиционном способе оперирования, однако объем кровопотери при робот-ассистированной ПДР несколько меньше, как и длительность пребывания в стационаре.
Наш небольшой опыт ПДР с использованием роботического комплекса дал обнадеживающие результаты. Обязательным условием должно являться доскональное предоперационное обследование, позволяющее определить расположение и размеры опухоли, а также исключить опухолевую инвазию в верхнебрыжеечные сосуды.
Первая проведенная нами робот-ассоциированная ПДР заняла около 11 часов (670 минут). По ходу операции мы столкнулись с целым рядом технических трудностей, несвойственных открытому варианту. В частности, ограниченная площадь работы манипуляторов затрудняла идентификацию начальной части тощей кишки. Но основная проблема заключалась в сложности достижения гемостаза. При традиционном способе оперирования хирург обеспечивает гемостаз из мелких сосудов с минимальной потерей времени, не теряя ориентации в хирургическом поле. При робот-
Таблица 3
Результаты робот-ассистированной и традиционной пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции
Периоперационные данные Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция
робот-ассистированная (n = 7) традиционная (п = 7)
Длительность операции, мин. 460,71 ± 119,77 288,57 ± 62,20
Интраоперационная кровопотеря, мл 414,28 ± 285,36 400,0 ± 163,30
Послеоперационные осложнения, п лимфоррея — 1, гастростаз — 3 послеоперационный панкреатит/ наружный панкреатический свищ — 1, послеоперационный панкреатит — 1, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза — 1
Классификация послеоперационных осложнений по Клавьену — Диндо, п осложнения I степени — 7 осложнения II степени — 7
Панкреатические свищи (ISGPF, 2005) 0 1 — тип А
Время стояния дренажей, сут. 9,71 ± 2,93 16,14 ± 8,88
Послеоперационный койко-день, сут. 18,86 ± 9,17 18,57 ± 10,94
Назначения наркотических анальгетиков, п (%) 6 (85,7) 7 (100,0)
Продолжительность терапии наркотическими анальгетиками, сут. 1,7 4,3
Число удаленных лимфатических узлов, абс. 18,0 ± 3,5 12,1 ± 3,5
Примечание. ISGPF (англ. International Study Group on Pancreatic Fistula) — Международная группа по изучению недостаточности панкреатических анастомозов.
ассистированной операции даже незначительное количество крови, поступающее из мелкого сосуда, «закрывает» поле зрения, существенно ухудшает видимость. Для обнаружения кровоточащего сосуда требуется дополнительное время, что увеличивает объем кровопотери. Для исключения возникновения кровотечения при робот-ассистированной операции диссекция тканей, даже выполняемая в бессосудистых зонах межфасциальных пространств, требует использования коагуляции и работы с малыми порциями тканей, что увеличивает время операции.
По мере накопления опыта робот-ассистированных операций вообще и ПДР в частности время хирургических вмешательств уменьшается. Последние ПДР мы выполняли за 5-6 часов. Очевидным преимуществом робот-ассистирован-ного варианта операции являлась прецизионность выделения магистральных сосудов, лимфатических узлов и формирования анастомозов.
Преимущества роботического варианта утрачиваются, когда размеры патологического образования превышают 2-3 см, имеется прорастание опухоли за пределы фасции Трейца — Тольда. В таких случаях существенно затрудняются фиксация тканей роботическими инструментами и создание необходимой тракции и противотракции для обеспечения работы в «слое». Именно поэтому робот-ассистированные
ЛИТЕРАТУРА
1. Кригер А. Г., Ахтанин Е. А. Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2014. № 5. С. 79-83.
2. Хатьков И. Е, Цвиркун В. В., Агапов В. К., Израилов Р. Е. и др. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция // Анналы хирург. гепатологии. 2007. Т. 12. № 4. C. 26-31.
3. Bao P. Q., Mazirka P. O., Watkins K. T. Retrospective comparison of robot-assisted minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms // J. Gastrointest. Surg. 2014. Vol. 18. N 4. P. 682-689.
4. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A. et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition // Surgery. 2005. Vol. 138. N 1. P. 8-13.
5. Buchs N. C., Addeo P., Bianco F. M., Ayloo S. et al. Robotic versus open pancreaticoduodenectomy: a comparative study at a single institution // World J. Surg. 2011. Vol. 35. N 12. P. 2739-2746.
6. Butturini G., Daskalaki D., Molinari E., Scopelliti F. et al. Pancreatic fistula: definition and current problems // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2008. Vol. 15. N 3. P. 247-251.
7. Chalikonda S., Aguilar-Saavedra J. R., Walsh R. M. Laparoscopic robotic-assisted pancreaticoduodenectomy: a case-matched comparison with open resection// Surg. Endosc. 2012. Vol. 26. N 9. P. 2397-2402.
8. Cirocchi R., Partelli S., Trastulli S., Coratti A. et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy // Surg. Oncol. 2013. Vol. 22. N 4. P. 238-246.
9. Clavien P. A., Barkun J., de Oliveira M. L., Vauthey J. N. et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience // Ann. Surg. 2009. Vol. 250. N 2. P. 187-196.
10. D'Annibale A., Orsini C., Morpurgo E., Sovernigo G. L. La chirurgia robotica. Considerazioni dopo 250 interventi // Chir. Ital. 2006. Vol. 58. N 1. P. 5-14.
11. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann. Surg. 2004. Vol. 240. N 2. P. 205-213.
операции целесообразно выполнять при опухолях, соответствующих Т1-2 [7, 16, 21].
Учитывая небольшое количество пациентов, у которых опухоли головки поджелудочной железы диагностируются на стадии Т робот-ассистированные операции удается делать нечасто. В результате накопление материала, достаточного для проведения статистического исследования, растягивается на длительное время.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Робот-ассистированная панкреатодуоденальная резекция (ПДР) позволяет получить результаты, аналогичные традиционному варианту операции, обеспечивая прецизионность удаления лимфатических узлов и формирования анастомозов. За счет минимальной травматизации тканей послеоперационный период протекает более комфортно для больных. Показаниями к робот-ассистированной ПДР являются аденокарциномы головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела холедоха, нейроэндокринные неоплазии и кистозные опухоли головки поджелудочной железы, стадируемые как Т1-2. Количество послеоперационных осложнений пока остается на том же уровне, что и при традиционном варианте операции.
12. Giulianotti P. C., Coratti A, Angelini M., Sbrana F. et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital // Arch. Surg. 2003. Vol. 138. N 7. P. 777-784.
13. Giulianotti P. С., Sbrana F., Bianco F. M., Elli E. F. et al. Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery: single-surgeon experience // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. N 7. P. 1646-1657.
14. Horiguchi A., Uyama I., Ito M., Ishihara S. et al. Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2011. Vol. 18. N 4. P. 488-492.
15. Kitasato A., Tajima Y., Kuroki T., Adachi T. et al. Hand-assisted laparoscopic total pancreatectomy for a main duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas // Surg. Today. 2011. Vol. 41. N 2. P. 306-310.
16. Lai E. C., Yang G. P., Tang C. N. Robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenecto-my — a mmparative study // Int. J. Surg. 2012. Vol. 10. N 9. P. 475-479.
17. Lassen K., Coolsen M. E., Slim K., Carli F. et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // World J. Surg. 2013. Vol. 37. N 2. P. 240-258.
18. Machado M. A., Surjan R. C., Goldman S. M., Ardengh J. C. et al. Laparoscopic pancreatic resection. From enucleation to pancreatoduodenectomy. 11-year experience // Arq. Gastroenterol. 2013. Vol. 50. N 3. P. 214-218.
19. Narula V. K., Mikami D. J., Melvin W. S. Robotic and laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a hybrid approach // Pancreas. 2010. Vol. 39. N 2. P. 160-164.
20. Sa Cunha A., Rault A, Beau C., Laurent C. et al. A single-institution prospective study of laparoscopic pancreatic resection // Arch. Surg. 2008. Vol. 143. N 3. P. 289-295.
21. Zeh H. J., Zureikat A. H., Secrest A., Dauoudi M. et al. Outcomes after robot-assisted pancreaticoduodenectomy for periampullary lesions // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19. N 3. P. 864-870.
22. Zhou N. X., Chen J. Z., Liu Q., Zhang X. et al. Outcomes of pancreatoduodenectomy with robotic surgery versus open surgery // Int. J. Med. Robot. 2011. Vol. 7. N 2. P. 131-137. E]
Библиографическая ссылка:
Кригер А. Г., Берелавичус С. В., Горин Д. С., Калдаров А. Р. и др. Робот-ассистированная методика выполнения панкреатодуоденальной резекции // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2016. № 1 (118). С. 68-73.
