CC BY
247
УДК 616.37-089.87
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4
Н. Ю. Коханенко, К. В. Павелец, Ю. Н. Ширяев, Ю. В. Радионов, А. А. Кашинцев, С. В. Петрик
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ И ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА
С.-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Российская Федерация, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
В работе представлена сравнительная оценка непосредственных результатов 106 панкреато-дуоденальных резекций (ПДР), выполненных по поводу рака головки поджелудочной железы и периампулярной области. Классическая гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), или операция Уиппла, выполнена 45 больным, ПДР с сохранением привратника (ППДР) — 61 пациенту. Продолжительность операции в группе ППДР составила 323±60 мин, в группе ГПДР — 407±80 мин (р < 0,05), продолжительность пребывания в стационаре после операции в группе ППДР — 19±8 суток, в группе ГПДР — 22±6 суток (р > 0,05), общее число пациентов, у которых в послеоперационном периоде развились осложнения, составило в группе ППДР — 20 (32,8%), ГПДР — 16 (35,6%) (р > 0,05). Релапаротомии в группе ППДР выполнены у 3 (4,9%) больных, ГПДР — у 2 (4,4%). Летальность в обеих группах составила 1,6% и 2,2% соответственно. Таким образом, основные показатели послеоперационного периода в исследуемых группах не имели статистически достоверных различий. Библиогр. 17 назв. Табл. 3.
Ключевые слова: рак периампулярной области, гастропанкреатодуоденальная резекция, пи-лоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, гастростаз, свищ поджелудочной железы.
STANDARD WHIPPLE PROCEDURE VERSUS PYLORUS-PRESERVING
PANCREATODUODENECTOMY: A COMPARISON OF SHORT-TERM POSTOPERATIVE RESULTS
N. Y. Kokhanenko, K. V. Pavelets, Y. N. Shiryajev, Y. V. Radionov, A. A. Kashintsev, S. V. Petrik
St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya ul., St. Petersburg, 194100, Russian Federation
The aim of our study was to compare short-term postoperative results of Whipple procedure (PD) and pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) in cancer of the pancreatic head and periampullary area. PD was performed in 45 cases, PPPD was performed in 61 cases. Operation time was 407 ± 80 min in PD group, and 323 ± 60 min in PPPD group (р < 0,05). Postoperative hospital stay was 22 ± 6 days in PD versus 19 ± 8 days in PPPD (р > 0,05). Complicated postoperative course was observed in 20 / 61 cases (32,8%) after PPPD, and in 16 / 45 (35,6%) after PD (р > 0,05). Relaparotomy was performed in 2/45 cases after PD (4,4%) and in 3/61 cases after PPPD (4,9%). Mortality was 1,6% and 2,2% in PPPD an PD group, respectively. Conclusion: main postoperative results (morbidity, mortality, relaparotomy rate and hospital stay) in the analyzed groups were similar, without significant differences. Refs 17. Tables 3.
Keywords: periampullary carcinoma, pylorus-resecting pancreaticoduodenectomy, pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, delayed gastric emptying, pancreatic fistula.
Рак поджелудочной железы (ПЖ) составляет 60-70% от всех злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны и в настоящее время остается практически фатальным заболеванием [1, 2]. Хирургическое лечение при этой опухоли является единственным потенциально радикальным методом [3-6]. К сожалению, оно может быть выполнено не более чем в 20% случаев из-за поздней диагностики заболевания [7, 8]. В настоящее время панкреатодуоденальная резекция (ПДР) выполняется практически во всех крупных стационарах, однако, по некоторым данным, значительное число поздних осложнений, связанных с резекцией желудка при
гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), таких как демпинг-синдром и синдром мальдигестии, нередко ведет к высокой частоте неблагоприятных послеоперационных функциональных результатов. Это усложняет реабилитацию больных, снижает их качество жизни и ограничивает социальную активность [9-11], поэтому послужило основанием для внедрения в клиническую практику органосохраняю-щих операций и все более широкого использования ПДР с сохранением привратника (ППДР). Некоторые авторы отмечают следующие преимущества ППДР: более быстрое увеличение массы тела, меньшие проявления экзокринной панкреатической недостаточности, более высокое качество жизни, меньшую продолжительность операции, более низкую интраоперационную кровопотерю, уменьшение койко-дня [12, 13]. В отдаленные сроки наблюдения достоинствами ППДР явились полное отсутствие или незначительная выраженность еюнодуоденогастрального рефлюкса [14]. Однако единого мнения относительно преимуществ и недостатков ГПДР и ППДР в современной литературе нет, что говорит о необходимости дополнительных исследований для улучшения результатов лечения больных злокачественными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.
Цель исследования — сравнить непосредственные результаты ГПДР и ППДР.
Материалы и методы. За период с 2008 г. по 2013 г. на клинических базах кафедры факультетской хирургии имени проф. А. А. Русанова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета исследовано 106 больных, которым была выполнена ПДР по поводу опухолей периампулярной области. Шестидесяти одному пациенту была произведена ППДР, 45 — ГПДР. Лиц мужского пола в исследовании было 49 (46,5%), женщин — 57 (53,5%). Значительную часть оперированных составили женщины старше 60 лет — 46 (43,4%). Лиц трудоспособного возраста было 29 (27,3%). Средний возраст больных составил 62,1+9,6 лет.
Реконструктивный этап операции выполнялся с формированием гепатикое-юно-, гастроеюно(дуоденоеюно)- и панкреатикоеюноанастомоза на отключенной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом, или эта кишка была выключена из пищеварения по Ру.
ПДР выполняли по следующим показаниям: рак головки ПЖ, крючковидного отростка ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела холедоха (ТОХ) и рак двенадцатиперстной кишки (ДПК). Частота выявленной патологии у оперированных больных представлена в таблице 1.
Табпица 1. Распределение оперированных больных по локализации опухоли
Локализация раковой опухоли Выполненный вариант ПДР Всего (п = 106; 100%)
ППДР (п = 61; 100%) ГПДР (п = 45; 100%)
Головка ПЖ 38 (62,3%) 24 (53,3%) 62 (58,5%)
Крючковидный отросток ПЖ 2 (3,3%) 3 (6,7%) 5 (4,7%)
БСДПК 15 (24,6%) 12 (26,7%) 27 (25,5%)
ТОХ 5 (8,2%) 4 (8,9%) 9 (8,5%)
ДПК 1 (1,6%) 2 (4,4%) 3 (2,8%)
Итого 61 (100,0%) 45 (100,0%) 106 (100,0%)
Из приведенной таблицы видно, что наибольший удельный вес в структуре показаний к ПДР составляли злокачественные новообразования головки ПЖ — 62 пациента (58,5%). Менее всего больных оперировано по поводу рака ДПК — 3 (2,8%).
Механическая желтуха была отмечена у 95 (89,6%) пациентов, из которых у 77 (72,6%) уровень билирубина был более 100 мкмоль/л, а длительность желтухи составляла более двух недель. У 14 (13,2%) больных уровень билирубина составлял 50-100 мкмоль/л. В связи с этим лечение, как правило, было разделено на два этапа. В качестве первого этапа проводилась декомпрессия билиарного тракта. ПДР без предварительного дренирования желчных путей была выполнена лишь 4 (3,8%) пациентам на высоте желтухи (с уровнем общего билирубина более 100 мкмоль/л), 6 (5,7%) — с гипербилирубинемией от 20,5 до 50,0 мкмоль/л, 5 (4,7%) — без механической желтухи и нормальным уровнем билирубина.
В периоперационном периоде больные получали антибактериальную терапию и блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Во время операции (на этапе пересечения ПЖ) и в течение первых 5 послеоперационных дней вводились аналоги соматоста-тина.
При отсутствии желчнокаменной болезни 46 (43,4%) пациентам была выполнена ПДР с сохранением желчного пузыря, 43 (70,5%) — в группе ППДР и 3 (6,7%) — в группе ГПДР. Ранее перенесли холецистэктомию 4 (6,6%) в группе ППДР и 1 (2,2%) в группе ГПДР.
При гистологическом исследовании удаленного панкреатодуоденального комплекса во всех случаях была диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки. Высокодифференцированная аденокарцинома выявлена в 50,9% (n = 54) случаев, умереннодифференцированная — в 32,1% (n = 34) и низкодиффе-ренцированная — в 17,0 % (n = 18) наблюдений.
С учетом анамнеза заболевания и сопутствующей патологии были исследованы такие показатели, как продолжительность операции, длительность послеоперационного пребывания в стационаре, наличие и характер осложнений, частота гастростаза, послеоперационная летальность. Дооперационные лабораторные показатели и операционный риск не отличались в обеих группах. Противопоказанием к выполнению ППДР являлось макроскопическое распространение опухоли на верхнегоризонтальную часть ДПК и желудок.
Гастростаз диагностировали при длительности назогастральной интубации более 10 суток или необходимости повторной установки желудочного зонда в течение 15 суток после операции. Показанием к удалению назогастрального зонда являлось уменьшение суточного объема отделяемого до 200 мл. С целью купирования га-стростаза применяли церукал, ганглиоблокаторы, раннюю активизацию больных, назогастральную интубацию.
Послеоперационная летальность расценивалась как отношение (в процентах) числа умерших после операции в текущую госпитализацию к числу оперированных больных.
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза регистрировали при выделении желчи по дренажам после 5 суток или при развитии желчного перитонита.
Несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза определяли на основании критериев Международной группы по изучению недостаточности панкреатических анастомозов (International Study Group on Pancreatic Fistula — ISGPF) и считали дока-
занной, если уровень амилазы в любом объеме отделяемого по дренажам превышал ее нормальное значение в плазме крови через 3 дня после операции в 3 и более раз. По тяжести ее делили на 3 класса: А — биохимически доказанная несостоятельность, которая не проявляется клинически; В — несостоятельность анастомоза, которая проявляется клинически и требует проведения консервативного лечения, и С — несостоятельность с тяжелыми клиническими последствиями, которые часто требуют релапаротомии или дренирующего вмешательства.
Результаты. Длительность операции в группе ППДР составляла 240-420 (в среднем 323±60) мин, в группе ГПДР — 255-590 (407±80) мин. Длительность операции увеличивалась в группе ППДР у 1 (1,6%) пациента в связи с удалением лейомиомы тела желудка; в 1 (1,6%) случае — удалением миомы матки; 1 (1,6%) — левосторонней гемиколэктомией ввиду прорастания опухоли в брыжейку поперечной ободочной кишки. В группе ГПДР у 1 (2,2%) пациента в связи с прорастанием опухоли в стенку воротной вены была выполнена ее краевая резекция; в 1 (2,2%) случае прорастания опухоли в брыжейку поперечной ободочной и тощей кишки и воротную вену эти анатомические структуры были резецированы с последующей пластикой воротной вены трансплантатом из большой подкожной вены; у 1 (2,2%) удалили селезенку в связи с ее интраоперационной травмой. Длительность операции и особенности послеоперационного периода в исследуемых группах представлены в таблице 2.
Таблица 2. Длительность операции и особенности послеоперационного периода
в исследуемых группах
Тип операции Особенности операции и послеоперационного периода ППДР (П = 61) ГПДР (п = 45) Достоверность различий между группами
Длительность операции (мин) 323±60 407±80 p < 0,05
Послеоперационный койко-день (сут) 19±8 22±6 p > 0,05
Общее число больных с осложнениями 20 (32,8%) 16 (35,6%) p > 0,05
Число релапаротомий 3 (4,9%) 2 (4,4%) p > 0,05
Летальный исход 1 (1,6%) 1 (2,2%) p > 0,05
Средняя продолжительность пребывания в стационаре после ППДР составила 19±8 суток, после ГПДР — 22±6 суток. Наибольшая продолжительность пребывания отмечена в группе ППДР и составила 51 день вследствие развития ранней послеоперационной кишечной непроходимости и вялотекущего перитонита, по поводу чего была выполнена релапаротомия. В группе ГПДР наибольшее количество койко-дней составило 32 — в результате несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза и формирования наружного панкреатического свища.
Релапаротомия потребовалась в группе ППДР 3 (4,9%) пациентам: 1 (1,6%) — по поводу подпеченочного абсцесса, 1 (1,6%) — ранней послеоперационной спаечной непроходимости, 1 (1,6%) — внутрибрюшного кровотечения. В группе ГПДР релапаротомия произведена 2 (4,4%) пациентам: 1 (2,2%) — по поводу абсцесса малого таза и межпетельного абсцесса, 1 (2,2%) — по поводу абсцесса ложа ПЖ. В группе ППДР отмечен 1 (1,6%) летальный исход на 8-е сутки после операции, его причиной явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. В группе ГПДР тоже
умер 1 (2,2%) пациент от тромбоэмболии легочной артерии, смерть наступила на 7-е сутки.
В группе ППДР осложнения в послеоперационном периоде были зарегистрированы у 20 (32,8%) пациентов, в группе ГПДР — у 16 (35,6%).
В большинстве случаев у одного и того же больного регистрировали несколько осложнений, причиной которых чаще всего являлась несостоятельность панкреати-коэнтероанастомоза. Характер осложнений приведен в таблице 3.
Таблица 3. Характер осложнений после ППДР и ГПДР
--Тип операции Осложнения -- ППДР (п = 61) ГПДР (п = 45) Всего (п = 106)
Нагноение послеоперационной раны 4 (6,6%) 3 (6,7%) 7 (6,6%)
Абсцессы брюшной полости 6 (9,8%) 3 (6,7%) 9 (8,5%)
Желудочно-кишечное кровотечение 2 (3,3%) 1(2,2%) 3 (2,8%)
Внутрибрюшное кровотечение 1 (1,6%) 0 1 (0,9%)
Несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза 13 (21,3%) 12 (26,7%) 25 (23,6%)
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза 3 (4,9%) 1 (2,2%) 4 (3,8%)
Острая кишечная непроходимость 1 (1,6%) 0 1 (0,9%)
Гастростаз 18 (29,5%) 6 (13,3%) 24 (22,6%)
Перитонит 1 (1,6%) 1 (2,2%) 2 (1,9%)
Пневмония 5 (8,2%) 4 (8,9%) 9 (8,5%)
Острая недостаточность мозгового кровообращения 0 1 (2,2%) 1 (0,9%)
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 2 (3,3%) 1 (2,2%) 3 (2,8%)
Всего больных 20 (32,8%)* 16 (35,6%)* 36 (34,0%)*
Примечание: * — количество осложнений не соответствует количеству больных, так как у одного и того же больного отмечали в основном 3 и более осложнений.
Как следует из таблицы 3, наиболее часто среди хирургических осложнений встречались несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза: ППДР — 21,3% (п = 13), ГПДР — 26,7% (п = 12). При этом проводилось консервативное лечение аналогами соматостатина, длительное сохранение парапанкреатического дренажа и дренажа вирсунгова протока, установленных интраоперационно. Эти мероприятия приводили к самостоятельному закрытию наружного панкреатического свища.
Гастростаз наблюдался в группе ППДР у 29,5% (п = 18), ГПДР — 13,3% (п = 6). Его купировали с помощью назогастральной интубации и симптоматической терапии.
Среди нехирургических осложнений чаще всего была отмечена пневмония — после ППДР у 8,2% (п = 5) пациентов, после ГПДР — у 8,9% (п = 4).
Обсуждение. Исходя из проведенного исследования, можно сказать, что длительность операции достоверно меньше в группе ППДР (323 мин по сравнению с 407 мин в группе ГПДР, р < 0,05), но это различие на современном этапе не является очень значимым. Послеоперационный койко-день в группе ППДР (19) оказался меньше, чем в группе ГПДР (22), но различия данного показателя не были статистически достоверными (р > 0,05). Меньшая травматичность ППДР благоприятно сказывалась (при отсутствии послеоперационных осложнений) на течении послео-
перационного периода: быстрее восстанавливалась кишечная перистальтика, больные меньше времени находились в отделении реанимации, что в итоге повлияло на длительность послеоперационного пребывания в стационаре. Послеоперационный период ГПДР характеризовался более частым развитием осложнений (35,6% по сравнению с 32,8% в группе больных после ППДР, p > 0,05), хотя разница между показателями невелика. В группе ППДР среди всех осложнений чаще наблюдался гастростаз (29,5% по сравнению с 13,3% после ГПДР), но эти различия оказались статистически недостоверны (p > 0,05). Его развитие связывают с отеком гастро-или дуоденоэнтероанастомоза, повреждением препилорических ветвей блуждающего нерва, включением привратника в шов дуоденоеюноанастомоза (что нарушает функцию сфинктера), субкритической ишемией остающегося отрезка ДПК, обширной мобилизацией дистальной части желудка, лимфодиссекцией околопилориче-ских лимфоузлов, а также с развитием интраабдоминальных осложнений [15, 16]. Некоторые авторы сообщали об улучшении эвакуации из желудка на 37% при назначении эритромицина [17]. Так как это различие не было статистически достоверным, нами данная терапия не использовалась. При определении коэффициента корреляции Пирсона была выявлена линейная связь между развитием гастростаза и внутрибрюшными осложнениями (абсцессы брюшной полости, желчный и панкреатический свищи, перитонит).
Релапаротомии в группе ППДР выполнены в 4,9% (n = 3), в группе ГПДР — 4,4% (n = 2) — p > 0,05.
Послеоперационная летальность составила 1,6% и 2,2% соответственно (умерло по одному больному из каждой группы).
Таким образом, анализ данных показал, что нет достаточных доказательств превосходства одной из техник ПДР. Однако следует отметить, что определенным преимуществом ППДР является меньшая ее продолжительность (323±60 мин и 407±80 мин, p < 0,05). Гастростаз после ППДР развивался в два раза чаще, чем при ГПДР: у 29,5% (ППДР) против 13,3% (ГПДР), но эти различия не являются достоверными. Полученные результаты в целом соответствуют современным данным мировой литературы.
Изучение функциональных результатов различных вариантов ПДР планируется в наших дальнейших исследованиях.
Литература
1. Malleo G., Crippa S., Butturini G. et al. Delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: validation of International Study Group of Pancreatic Surgery classification and analysis of risk factors // International Hepato-Pancreato-Biliary Association HPB. 2010. Vol. 12. P. 610-618.
2. Chakravarty K., Hsu J., Liu K. et al. Prognosis and feasibility of en-bloc vascular resection in stage II pancreatic adenocarcinoma // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16, N 8. P. 997-1002.
3. Дронов А. И., Крючина Е. А., Добуш Р. Д. Комплексное лечение рака поджелудочной железы // Украшський Журнал Хрурги. 2011. № 4. С. 20-24.
4. Gehrig T., Knebel P., Scheel V. et al. LigaSure Impact™ versus conventional dissection technique in pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in clinical suspicion of cancerous tumours on the head of the pancreas: study protocol for a randomised controlled trial // Trials. 2011. Vol. 12. P. 162.
5. Choi S. H., Kang C. M., Kim D. H. et al. Robotic pylorus preserving pancreaticoduodenectomy with mini-laparotomy reconstruction in patient with ampullary adenoma // J. Korean Surg Soc. 2011. Vol. 81. P. 355-359.
6. Oginoa T., Uedaa J., Satoa N. et al. Repeated Pancreatectomy for Recurrent Pancreatic Carcinoma after Pylorus-Preserving Pancreatoduodenectomy: Report of Two Patients // Case Rep Gastroenterol. 2010. Vol. 4. P. 429-434.
7. Ballas K., Symeonidis N., Rafailidis S. et al. Use of isolated Roux loop for pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16 (25). P. 3178-3182.
8. Прохоров А. В., Ращинский С. М., Гладышев А. О., Прохоров В. А. Хирургическое лечение объемных поражений головки поджелудочной железы // Хирургия. Восточная Европа. 2012. № 2 (02). С. 41-45.
9. Kawai M., Tani M., Hirono S. et al. Pylorus Ring Resection Reduces Delayed Gastric Emptying in Patients Undergoing Pancreatoduodenectomy // Annals of Surgery. 2011. Vol. 253, N 3. P. 495-501.
10. Коханенко Н. Ю., Павелец К. В., Ананьев Н. В., Бернштейн М. А. Сравнительная оценка функциональных результатов панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника и операции Уиппла // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 15, № 1. С. 79-83.
11. Masui T., Doi R., Kawaguchi Y., Uemoto S. Delayed gastric emptying improved by straight stomach reconstruction with twisted anastomosis to the jejunum after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) in 118 consecutive patients at a single institution // Surg. Today. 2012. Vol. 42. P. 441-446.
12. Hackert T., Bruckner T., Dorr-Harim C. et al. Pylorus resection or pylorus preservation in partial pancreatico-duodenectomy (PROPP study): study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2013. Vol. 14. P. 44.
13. Yamaguchi K. Pancreatoduodenectomy for bile duct and ampullary cancer // J. Hepatobiliary Pan-creat Sci. 2012. Vol. 19. P. 210-213.
14. Post M., Wrzesinski M., Klek R. et al. Pancreatoduodenectomy with Subtotal Stomach-Preserving and Uncut Roux Reconstruction // Eur Surg Res. 2011. Vol. 47. P. 1-4.
15. Sakamoto Y., Yamamoto Y., Hata S. et al. Analysis of Risk Factors for Delayed Gastric Emptying (DGE) after 387 Pancreaticoduodenectomies with Usage of 70 Stapled Reconstructions // J. Gastrointest Surg. 2011. Vol. 15. P. 1789-1797.
16. Chromik A. M., SulbergD., Belyaev O., Uhl W. Anastomosentechniken am Pankreas // Chirurg. 2011. Vol. 82. P. 14-25.
17. Kawai M., Yamaue H. Pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: the clinical impact of a new surgical procedure; pylorus-resecting pancreaticoduodenectomy // J. Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011. Vol. 18. P. 755-761.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Коханенко Николай Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова; [email protected]
Павелец Константин Вадимович — доктор медицинских наук, профессор; [email protected] Ширяев Юрий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент; [email protected] Радионов Юрий Васильевич — аспирант, ассистент; [email protected] Кашинцев Алексей Ариевич — ассистент; [email protected] Петрик Сергей Владимирович — ассистент; [email protected]
Kokhanenko Nikolay Yu. — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Faculty Surgery
named after Professor A. A. Rusanov; [email protected].
Pavelets Konstantin V. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected].
Shiryajev Yuri N. — Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected].
Radionov Yuri V. — post graduate researcher, Assistant Lecturer; [email protected].
Kashintsev Alexey A. — Assistant Lecturer; [email protected].
Petrik Sergey V. — Assistant Lecturer; e-mail: [email protected].
