CC BY
228
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
© В. В БРЮЗГИН, 1990 УДК 616-006.04-052-089.5 В. В. Брюзгин
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
НИИ клинической онкологии
Понятие паллиативной помощи онкологическим больным является мноГоГр2«ным и включает в себя в первую очередь оказание противоболевой помощи, а также борьбу с такими тягостными симптомами, как тошнота и рвота, запоры, слабость, плохой аппетит, одышка, депрессия. Немаловажное значение имеют также входящие в понятие паллиативной помощи психологические, социальные и духовные ее аспекты, причем это распространяется в равной мере как на больного, так и на членов его семьи, родственников, близких, знакомых и сослуживцев. Паллиативную помощь следует рассматривать как комплекс мер, направленных на активную помощь онкологическим больным в тот период заболевания, когда все методы специфического противоопухолевого лечения исчерпаны на фоне прогрессирования опухолевого процесса. Основной целью паллиативной помощи является повышение, насколько это возможно, качества жизни самого больного, а также членов его семьи. Многие аспекты паллиативной помощи являются неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий, проводимых в период радикального или паллиативного противоопухолевого лечения. В то же время специальные методы, используемые в борьбе'против рака (такие как лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение) также могут иметь место при оказании паллиативной помощи.
В последние годы паллиативная помощь онкологическим больным получила распространение в ряде развитых стран: США, Англии, Австралии, Канаде, Японии как общественное движение, основанное на активной помощи со стороны медицинских кругов. В этих, а также в ряде других стран созданы национальные ассоциации, издаются специальные журналы по паллиативной помощи. Оказание паллиативной помощи рассматривается как национальная политика или как программа, предусматривающая облегчение страданий и улучшение качества жизни онкологических больных в терминальной стадии заболевания.
В Советском Союзе это движение только зарождается и набирает силу. Уже сейчас в стране организован ряд консультативных кабинетов по оказанию противоболевой помощи онкологическим больным, где они могут получить квалифицированную консультацию по лечению того или иного проявления заболевания, а родственники — совет по уходу за больным. При этом принимается во внимание, что болезнь не существует отдельно от больного и членов его семьи.
Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ, ежегодно выявляется около 7 млн онкологи-
ческих больных и около 5 млн человек ежегодно умирает от рака. В СССР около 700 тыс. человек каждый год регистрируются как онкологические больные, из них 40 % умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 280 тыс. пациентов выявляется уже с запущенными формами рака. Боль у онкологических больных представляет собой обычную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70 % больных с запущенным раком указыБакТГ бСДЬ Х2Х 0С.“02.“9” С“МП™м. По самым скромным подсчетам сегодня в СССР по меньшей мере 200 тыс. человек страдают от болей, связанных с заболеванием раком. Нами в настоящее время проводится статистическое изучение структуры болевого синдрома среди первичных больных, обращающихся за консультацией в ВОНЦ АМН СССР. Предварительный анализ, основанный на ручной обработке массива данных, показал, что среди 4196 больных жалобы на боли отмечены у 1511, что составило 36%, в том числе слабые боли — 23 %, сильные — 11% и боли непереносимые — 2 %. Безусловно, именно эти больные и составили основной контингент обращающихся в кабинет по лечению боли, организованный в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения. За 10 мес работы было принято свыше 600 больных. Эта цифра свидетельствует об актуальности и необходимости этой работы.
Если первичная профилактика, ранняя диагностика, радикальное лечение при различных нозологических формах рака имеют различные возможности, то паллиативная помощь может быть оказана достаточно эффективно независимо от вида ракового поражения.
Мировая статистика свидетельствует, что число онкологических больных увеличивается. Это в основном связано с тремя причинами: постарением мировой популяции, ростом употребления табака и ростом заболеваемости СПИДом. Последние исследования ВОЗ показывают, что в развивающихся странах потребление табака увеличивается ежегодно на 2 % и что к 2000 г это послужит причиной ежегодного роста заболеваемости раком легкого на 1,5 млн случаев, причем 90 % пациентов будут иметь запущенные стадии заболевания.
Эти статистические данные дают ясное представление о актуальности и необходимости создания в каждой стране, в том числе и в СССР, национальной политики (программы) оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Универсальность ее дает возможность не ограничиваться только областью онкологии. Создав эту программу и отработав основные принципы на онкологических больных, можно с успехом ее распространить на всех больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Это в первую очередь больные с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, неврологические больные и больные СПИДом.
Ничто другое не сможет дать такого эмоционального заряда, способствующего улучшению со-
59
стояния больного, повышению качества и комфорта его жизни, как вера самого пациента и его семьи п то, что все проявления болезни, в том числе и боль, какой силы она бы ни была, могут контролироваться. Здесь важно понимание принципов употребления анальгетиков, в том числе и наркотического ряда, для борьбы с болью. Основой этого являются рекомендации ВОЗ, опирающиеся на индивидуальный подбор препарата, его дозы и режима введения. Важное значение имеет соблюдение принципа введения анальгетика «по часам», а не тогда, когда больной уже не имеет возможности терпеть боль, т. е. «по потребности». При соблюдении этого принципа удается достичь большего противоболевого эффекта с затратой наименьшей суммарной дозы препарата. Этого удаегся достичь также и при сочетании анальгетиков с рядом других лекарств. Бесспорно положение, являющееся одним из основных принципов Руководства ВОЗ по лечению боли, указывающее, что не следует начинать противоболевое лечение с наркотических препаратов. На первых этапах необходимо назначать анальгетики ненаркотического ряда. При использовании их возможностей переходить к слабым опиатам, а затем уже к сильнодействующим наркотическим препаратам. В большинстве случаев правильное применение анальгетиков позволяет обеспечить больному адекватное обезболивание до последних дней его жизни. Наш опыт показывает, что использование отмеченных выше методических подходов к лечению боли позволяет добиться снижения дозы суточного потребления анальгетиков, а в некоторых случаях и отменить наркотические препараты, продолжив адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками или слабыми опиатами. В последнее время стали появляться сильные анальгетики ненаркотического ряда, которые должны широко использоваться при лечении хронического болевого синдрома. Клиническое исследование препарата трамал (фирма «Грюненталь», ФРГ) показало его высокую эффективность. В исследование были включены онкологические больные с IV стадией заболевания, всего 43 па-,циента. Полное или почти полное (80%) снятие боли было отмечено у 20 больных, что составило 46,5 %, с длительностью эффекта до 8 нед.
Достаточная анальгезия (снижение боли на 50—80 %) была зафиксирована у 8 больных (18,6 %). Таким образом, эффективность препарата отмечена у 28 из 43 пациентов (65,1 %). Удобная лекарственная форма препарата — капли, капсулы, свечи — дает возможность использовать его в домашних и амбулаторных условиях при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания.
К сожалению, во всем мире ситуация складывается таким образом, что паллиативная помощь онкологическим больным находится в запущенном состоянии. В результате миллионы этих пациентов ежедневно нуждаются в помощи. Основными причинами этого являются отсутствие государственной политики или программы оказания противоболевой помощи онкологическим больным как части программы оказания паллиативной помощи. Отсутствуют специальные программы для обучения работников здравоохранения различного уров-
ня и добровольцев из благотворительных организаций, которые также могут оказать существенную помощь. Свою лепту вносят сюда врачи и фармацевты, ограничивающие применение соответствующих наркотических препаратов из-за боязни распространения наркомании или развития у пациентов пристрастия к наркотикам. Но мировой опыт показал, что одними только запретительными мерами никакой проблемы решить нельзя, в том числе и проблемы наркомании. С другой стороны, опыт применения наркотических препаратов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания в дозах, необходимых для адекватного обезболивания, показывает, что это не вызывает у .них развития психической зависимости. Одним из важнейших недостатков в решении этой проблемы является отсутствие во многих странах, в том числе и в СССР, наркотических анальгетиков в удобных для применения лекарственных формах — таблетках, каплях, свечах. Немаловажное- значение при этом имеет длительность их действия. В мире существует ряд препаратов морфина для орального применения и пролонгированного действия, но существующие государственные ограничения законодательного и финансового порядка не дают возможности для их воспроизведения или закупки в других странах.
Сегодня можно с уверенностью сказать, что материальные ресурсы, выделяемые для оказания противоболевой и в целом паллиативной помощи онкологическим больным, ничтожны по сравнению с теми затратами, которые расходуются на диагностику и лечение рака у каждого конкретного больного. Переход заболевания в терминальную стадию является практически тем барьером, за которым больной если и может рассчитывать, то реально не в состоянии получить конкретную помощь в борьбе с проявлениями его тяжелого недуга. Политику оказания паллиативной помощи онкологическим больным следует формулировать таким образом, чтобы эта помощь начинала оказываться на первых этапах диагностики и лечения и объем ее увеличивался до самой смерти больного.
Центры противоболевой, а в дальнейшем паллиативной помощи на первых порах должны выступать как демонстрационные для пропаганды методик лечения больных, оказания им других видов помощи.
Основным1 в организации паллиативной помощи является исходная посылка, гласящая, что все виды этой помощи должны по возможности оказываться дома. Работники этой службы оказывают консультативную помощь больным на дому, при необходимости и в стационарах перед выпиской, проводя при этом соответствующую психологическую подготовку больного и членов его семьи.
Основой успеха паллиативной помощи является длительное, постоянное профессиональное наблюдение за больным. Больной и члены его семьи должны знать основные принципы применения различных лекарственных препаратов при проведении симптоматического лечения, в частности анальгетиков, в том числе и наркотического ряда, для борьбы с болью.
Главной задачей паллиативной помощи являет-
ся поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. Однозначных критериев оценки качества жизни нет, да и, по-видимому, быть не может. Это понятие включает в себя физическое и психоэмоциональное состояние больного, его социальную активность. Паллиативная помощь и специальное противоопухолевое лечение не взаимоисключают, а дополняют друг друга, повышая тем самым эффективность терапии. Элементы паллиативной помощи должны осуществляться с первых же дней лечения больного. Это повысит качество его жизни на всех этапах и даст врачу в руки большие возможности для проведения противоопухолевой терапии. Имея достаточную информацию о течении заболевания, врач и больной совместно могут выбрать рациональные пути борьбы с ним. И конечно же, выбирая ту или иную тактику лечения онкологического больного, врач должен обязательно включать в нее наряду с противоопухоле-
вым лечением элементы паллиативного, симптоматического лечения с обязательным учетом биологического состояния больного, его социального, психологического и эмоционального статуса. Только с учетом всех этих факторов можно рассчитывать на успех, на улучшение качества жизни больного, что и является конечной задачей при решении проблемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии заболевания.
Поступила 18.01.90
PALLIATIVE CARE IN CANCER PATIENTS V. V. Brjuzgin
The main goal of palliative care is increase of life quality of patients with advanced cancer and also of their family members. Cancer pain relief is one of the trends in palliative care. It is possible to use three-step principle in chronic pain treatment; this method has been elaborated by WHO experts. It is necessary to found a wide network of special departments for palliative care and pain relief.
ЮБИЛЕИ
УДК 616-006(092) Чаклкн
ПРОФЕССОР А. В. ЧАКЛИН (К 70-летию со дня рождения)
В июне 1990 г. исполнилось 70 лет со дня рождения доктору медицинских наук, профессору, лауреату Государственной премии СССР, члену Нью-Йоркской академии наук А. В. Чаклину.
А. В. Чаклин родился в 1920 г. в Харькове в семье врача. После окончания средней школы он поступил в медицинский институт, откуда в 1941 г. в начале Великой Отечественной войны добровольцем ушел в народное ополчение, участвовал в обороне Ленинграда. В 1943 г. А. В. Чаклин закончил военный факультет Саратовского медицинского института и возвратился в ряды Красной Армии в качестве врача горнострелкового Гвардейского полка 428 дивизии Северо-Кавказского фронта, а затем был хирургом медсанбата в составе Отдельной Приморской армии и закончил войну в должности начальника хирургической группы отдельной роты медицинского усиления армии.
После окончания Великой Отечественной войны А. В. Чак-клин заведовал хирургическим отделением больницы «В память 25-го Октября» в Ленинграде, с 1949 г. работал в Институте онкологии АМН СССР в качестве научного сотрудника, а с 1951 г. руководил оргметодотделом этого института. Одновременно в 1949—1952 гг. он был начальником учебнопрофилактического сектора Ленинградского горздравотдела.
В 1954 г. А. В. Чаклин защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Массовые профилактические онкологические осмотры населения». Многие положения этой работы были внедрены в практику здравоохранения, а в 1964 г. им была защищена диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме «Краевые особенности распространения злокачественных опухолей».
С 1961 по 1965 г. А. В. Чаклин руководил отделом опухолей Всемирной организации здравоохранения в Женеве и занимался координацией научных исследований в области онкологии, уделяя особое внимание развитию эпидемиологии злокачественных опухолей и организации противораковой борьбы. В качестве консультанта выезжал в ряд стран Европы, Азии, Африки и Америки.
В течение ряда лет он был заместителем председателя Научного совета АМН СССР по проблеме «Злокачественные новообразования», генеральным секретарем Всесоюзного научного общества онкологов, главным онкологом Минздрава СССР, членом Комитета Всемирного союза борьбы против рака, членом Правительственного совета, Лионского агентства по изучению рака, председателем проблемной комиссии
АМН СССР по эпидемиологии неинфекционных заболеваний АМН СССР, членом редколлегии журналов «Вопросы онкологии», «Неоплазма» (Братислава), редактором реферативного журнала «Экология». Избран членом-корреспондентом Американской противораковой ассоциации, а в 1989 г.— членом Нью-йоркской академии наук.
С 1986 г. руководит научной группой по истории онкологии ВОНЦ АМН СССР. Продолжает работать заместителем председателя Совета научных медицинских обществ Минздрава СССР.
Профессором А. В. Чаклиным разработаны методические основы изучения эпидемиологии злокачественных опухолей. Он был инициатором развития этого научного направления в СССР и являлся многие годы председателем проблемной комиссии по эпидемиологии злокачественных опухолей Научного совета по раку АМН СССР и куратором этой проблемы в рамках СЭВ.
Под его руководством и при научной консультации защищено 15 докторских и 36 кандидатских диссертаций.
За развитие эпидемиологии неинфекционных болезней, в частности эпидемиологии рака, в 1982 г. ему присвоено почетное звание лауреата Государственной премии СССР. Им опубликовано свыше 200 научных работ, в том числе 9 монографий. Кроме того, им написана серия научно-популярных книг. За книгу «Путешествие за тайной» (М.: Мысль, 1968) получен диплом I степени, книга была переведена на языки ряда стран мира.
Особое внимание А. В. Чаклин уделяет развитию медицинской географии, им опубликованы книги «Медицинская география» (1978), «География здоровья» (1986). На Международном географическом конгрессе в 1976 г. он был избран руководителем рабочей группы «География здоровья» Международного географического союза и редактором международного журнала «Медицинская география» (Будапешт).
Являясь членом КПСС с 1943 г., А. В. Чаклин активно занимался общественной работой. Был членом Пролетарского и Красногвардейского райкомов КПСС, членом парткома ВОНЦ АМН СССР.
За заслуги перед Родиной награжден орденами: Отечест енной войны I степени, Красной Звезды, 11 медалями и значком «Отличнику здравоохранения».
Поздравляем А. В. Чаклина с 70-летним юбилеем и желаем дальнейших творческих успехов.
Всесоюзное общество онкологов
Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР
