CC BY
12
ПАЛАЦЦАНИ Л. ПАНДЕМИЯ И ЭТИЧЕСКИЕ ДИЛЕММЫ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ: КОГО СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ?
Реф. ст. : PALAZZANI L. The pandemic and the ethical dilemma of limited resources : Who to treat? // Bioethics UPdate. - 2020. - Vol. 6, N 2. - P. 67-79. - DOI: https://doi.org/10.1016/j.bioet.2020.09.003.
Ключевые слова: COVID-19; пандемия; распределение ресурсов; этика.
Для цитирования: Белялетдинов Р.Р. Реф. ст. : Палаццани Л. Пандемия и этические дилеммы ограниченных ресурсов : кого следует лечить? = Palazzani L. The pandemic and the ethical dilemma of limited resources : Who to treat? // Bioethics UPdate. - 2020. - Vol. 6, N 2. - P. 67-79. // Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература. Сер. 8: Науковедение. - 2021. - № 1. - С. 26-30.
Лаура Палаццани - профессор философии и права в Римском университете Святой Марии Ассунты, заместитель вице-президента итальянского биоэтического комитета, член Европейской группы по этике.
Проблему распределения ресурсов, считает автор, можно разделить на две составляющие. Прежде всего это проблема макрораспределения, т.е. решения, принимаемые в контексте управления здравоохранением в широком смысле (сколько инвестировать в здравоохранение, какие направления считать приоритетными). Подобные решения складываются разнонаправленно в различных странах и в различных политических, экономических и социальных контекстах. Вторая составляющая - микрораспределение -решения, которые должны принимать конкретные медицинские учреждения и врачи в случае, когда ресурсы ограничены числом пациентов, в них нуждающихся. В идеальной ситуации, когда ресурсов достаточно, проблема не возникает. Однако в реальности появление подобных проблем неизбежно во многих ситуациях - во
время войн, в медицине катастроф, при распределении донорских органов, при определении расписания отделений интенсивной терапии, распределении дорогих лекарств и медицинских технологий.
Пандемия COVID-19 выявила очевидность и драматизм этой проблемы. С одной стороны, наблюдается стремительное распространение инфекции (высокий процент пациентов нуждается в госпитализации и продолжительном пребывании в больнице, в том числе в реанимации), с другой - ограниченность медицинских ресурсов (нехватка мест в больницах, недостаток лекарств и технологий, ограниченное число врачей и медицинского персонала). Рано или поздно возникает необходимость выбора между теми, кому оказать помощь, и теми, кому отказать. Вопрос в том, можно ли сделать выбор? На каком основании? Случайная лотерея в этом случае неприемлема. Задача биоэтики - обозначить и обосновать этические критерии выбора. Существует соглашение, согласно которому распределение ресурсов должно быть «справедливым» в соответствии с принципами «не наноси вреда другому» и «дать каждому то, что он заслуживает». Между тем в дискуссиях есть различные точки зрения относительно понимания справедливости на теоретическом уровне и его применения на практике.
Теория либертарианства, начиная с индивидуалистской антропологии, интерпретирует справедливость как защиту самодетерминации: принцип «не наноси вред другому» подразумевает запрет на ограничение свободы другого. Принцип «дать каждому то, что он заслуживает» означает распределение ресурсов для каждого человека исходя из его воли, заслуг, способностей, усилий, которые он вложил. В связи с этим неравенство при распределении ресурсов становится неизбежным, но оно рассматривается как «неудача», а не как «несправедливость». Общество не берет на себя обязательство помогать нуждающимся, ведь потребности другого не должны ограничивать индивидуальную свободу.
Экономический подход диктует, что лечение должно предоставляться не только желающим его получить, но и в первую очередь тем, кто способен оплатить лечение. Между тем, несмотря на то что либертарианская теория сохраняет свое влияние на теоретическом уровне, она не упоминается в дискуссиях, посвященных COVID-19. Страны, где эта теория признается, стремятся все же защищать публичное здравоохранение, чтобы смягчить неизбеж-
ные формы неравенства, связанные с действием либертарианского подхода. Попытка выработки «стадного иммунитета», которая сводится к перекладыванию рисков эпидемии на наиболее уязвимые социальные группы, с тем чтобы общество приобрело устойчивость к вирусу, также следует либертарианскому принципу. К счастью, этот экономически опосредованный метод борьбы с эпидемией подвергается критике со стороны ученых. Немецкий этический комитет дистанцируется от либертарианской модели: «Принимая во внимание особенности нового вируса, распространение рисков и ожидаемое воздействие на систему здравоохранения, в особенности на больницы, политика невмешательства выглядит как безответственность» (с. 5). Международный комитет ЮНЕСКО и Всемирная комиссия по этике научного знания и технологий (COMEST) критикуют понятие «стадный иммунитет» из-за рисков, возлагаемых на множество людей даже в развитых странах1.
В центре биоэтических дискуссий о СОУГО-19 лежит утилитаризм и убеждение в необходимости расчета соотношения риска и пользы, с тем чтобы достичь наивысшего блага для наибольшего числа людей. Формула «годы качественной жизни» (QALY) - число лет, оцениваемых на основании их качества и цены, которую приходится платить ради их спасения (чем дешевле, тем лучше), для наибольшего числа людей - наивысший критерий утилитарной модели борьбы с эпидемией. При распределении дефицитных медицинских ресурсов эта модель помогает получить наилучший результат с точки зрения удобства и эффективности. Между тем такой подход дает преференции на лечение только тем, чья жизнь считается «ценной» ввиду проживания возможных будущих лет по определенным стандартам качества. Маргинализация пожилых людей, или «эйджизм», - прямое следствие утилитарного подхода, когда он применяется в качестве критерия распределения дефицитных медицинских ресурсов.
Утилитарный подход представлен в документе ВОЗ, ориентированном на борьбу с эпидемиями, - «Общее число спасенных
1 Statement on Covid-19: Ethical considerations from a global perspective // Statement of the UNESCO International Bioethics Committee (IBC) and the UNESCO World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Technology (COMEST). - 26 March 2020.
жизней, общее число спасенных лет жизни либо общее число спасенных качественных лет жизни» (с. 6). Основываясь на этих аргументах, общество испанских врачей интенсивной терапии высказалось за ограничение помощи пожилым и людям с ограниченными умственными способностями при нехватке медицинских ресурсов. Дискуссия по этой проблеме возникла и после публикации рекомендаций Итальянского общества анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) о предписании интенсивной терапии в исключительных случаях. Этот документ предоставил критерии выбора пациентов для лечения, освобождая тем самым врачей от необходимости делать субъективный выбор. В нем предлагается не следовать принципу «кто раньше доставлен, тот и получает терапию», лечение должны получать наиболее перспективные с точки зрения терапии пациенты. Еще один критерий этого документа - установление возрастного ограничения на лечение в интенсивной терапии. В первую очередь следует оказывать интенсивную помощь тем, кто молод и может прожить дольше. Принцип «вероятности выживания» остается приоритетным, но также принимаются во внимание анаграфиче-ские (паспортные) данные, обобщающие число спасенных лет жизни. В другой части документа упоминается, что в дополнение к возрасту следует учитывать патологии. Основанием для этих критериев служит тот факт, что одни и те же медицинские ресурсы могут использоваться в течение меньшего времени для более молодых пациентов, что обходится значительно дешевле в сравнении с использованием тех же ресурсов для лечения пожилых людей. По мнению автора статьи, введение утилитаристского подхода в качестве нормы уже является риском.
Очевидно, что утилитаристский подход компрометирует смысл справедливости, которая основывается на достоинстве каждого человека как личности вне зависимости от любых критериев -качества жизни, количества возможных будущих лет или продуктивности этих лет. Так же как и либертарианские, утилитаристские критерии противоречат правам человека, прежде всего праву на защиту здоровья, зафиксированному в международных регулятивных документах и деонтологических кодексах.
Возрастной критерий или приоритет пациентов, проживших меньшее число лет, предполагаемое качество жизни, финансовые
возможности, социальная роль, национальность, этническая принадлежность - критерии, использование которых ведет к признанию неравенства между людьми. Эта позиция представлена, среди прочих, Наффилдским советом по биоэтике1 (Этические размышления в ответ на эпидемию COVID-19), который настаивает на необходимости в беспристрастном критерии микродистрибуции медицинских ресурсов, что подчеркивает «равную моральную ценность каждого человека» (с. 9). Многие другие этические комитеты и общества высказали солидарность с этой оценкой.
Признание равенства людей в качестве фундаментальной ценности допускает распределение ресурсов только на основе равенства. В случае фактической ограниченности медицинских ресурсов, когда не каждый пациент может получить лечение, критерий отбора не может быть субъективным или социальным. Допускается только медицинский критерий, опирающийся на состояние пациента. Этот критерий должен применяться ко всем пациентам, вне зависимости от их заболеваний. Пожилые и малообеспеченные люди не должны подвергаться ограничениям при получении медицинской помощи. Врачи должны консультироваться с этическими комитетами, для того чтобы получить помощь при принятии решений. К сожалению, бывают ситуации, когда врачи не имеют таких возможностей и вынуждены действовать на свой страх и риск. Тем не менее надо делать всё, чтобы избегать ситуаций, в которых приходится делать критический и драматический выбор.
Р.Р. Белялетдинов2
1 Ethical considerations in responding to the COVID-19 pandemic // Nuffield Council on Bioethics. - 17 March 2020.
2 Белялетдинов Р.Р., 2021.
Белялетдинов Роман Рифатович - кандидат философских наук, младший научный сотрудник Центра научно-информационных исследований по науке, образованию и технологиям ИНИОН РАН.
