CC BY
23
Реф. ст. : САВУЛЕСКУ Дж., ПЕРССОН И., УИЛКИНСОН Д. УТИЛИТАРИЗМ И ПАНДЕМИЯ.
SAVULESCU J., PERSSON I., WILKINSON D. Utilitarianism and the pandemic // Bioethics. - 2020. - Vol. 34, N 6. - P. 620-632. DOI: 10.1111/bioe. 12771
Ключевые слова: этика; утилитаризм; пандемия; COVID-19; распределение ресурсов.
Для цитирования: Белялетдинов Р.Р. [Реф. ст.] // Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература. Сер. 8 : Науковедение. - 2021. - № 2. - С. 13-18. - Реф. ст. : Савулеску Дж., Перс-сон И., Уилкинсон Д. Утилитаризм и пандемия = Savulescu J., Persson I., Wilkinson D. Utilitarianism and the pandemic // Bioethics. - 2020. - Vol. 34, N 6. - P. 620-632. DOI: 10.1111/bioe. 12771
Утилитаризм - этическая теория, согласно которой верным является действие, ведущее к наибольшему благу. Утилитаризм основан на выявлении ясного операционного принципа действия. В настоящей статье предлагается краткий, с точки зрения утилитаризма, ответ на два сложных вопроса. Первый вопрос касается сортировки больных: каких пациентов следует обеспечить доступом к ИВЛ в случае недостатка медицинских ресурсов? Второй вопрос связан с проблемами локдауна (масштабных социальных и экономических ограничительных мер): на каком основании страны принимают решения о введении ограничений?
Утилитаризм - это репрезентация блага либо ущерба в численном виде. В применении к нынешней ситуации, связанной с пандемией, он основывается на сопоставлении смерти наименьшего числа людей и менее значительных со смертью и ограничениями для значительно большего числа людей. В утилитаристской перспективе моральной релевантностью критерия обладает не са-
ма по себе смертность, а продолжительность и качество жизни, которой обладали бы те, кто умирает во время пандемии.
Существуют две школы утилитаризма - утилитаризм действия (act utilitarianism) и утилитаризм правила (rule utilitarianism). Согласно утилитаризму действия, верно то действие, которое приводит к наилучшим результатам; согласно утилитаризму правила, верно то правило, которое приводит к наилучшему результату. Между тем две школы утилитаризма можно объединить. Р. Хэар, британский философ в области этики, полагает, что моральное суждение осуществляется на двух уровнях - интуитивном и критическом, и что в зависимости от обстоятельств следует перемещаться то на одном уровне, то на другом. На интуитивном уровне существует множество очевидно верных решений (rules of thumb -правила, основанные на практике) - не укради, не убий и т.п. В условиях пандемии правила сортировки становятся такого рода практическими интуитивными методами, позволяющими быстро принимать решения. Критический уровень утилитаризма нуждается в выборе действия, максимизирующего благо, в спокойной обстановке. Р. Хэар вводит понятие «утилитаристсткий архангел»: это актор, обладающий полным знанием всех возможных результатов всех вариантов действия. Подобным образом в сложных ситуациях и при наличии времени актор, принимающий решение, может размышлять, использовать критический подход и искать представление, которое приведет к наилучшему утилитаристскому действию.
Проблема сортировки. Для примера проблемы сортировки больных можно взять две модели пациентов: 1) врач, 68 лет, имеющий ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) средней тяжести, заразился COVID-19, оказывая помощь больным корона-вирусом; диагноз - респираторная недостаточность; 2) предприниматель, 52 года, заболел COVID-19 во время деловой поездки, не страдает хроническими заболеваниями; диагноз - респираторная недостаточность. Дилемма в случае сортировки больных заключается в следующем: если остался только один аппарат ИВЛ, какой из двух пациентов должен его получить?
Проблема локдауна. Согласно результатам моделирования развития эпидемии COVID-19, в случае если не предпринимать эпидемиологические меры, погибнет 500 тыс. человек. При введе-
нии локдауна погибнет 20 тыс. человек (с. 622). Экономические последствия локдауна (ограничение свободы передвижения, закрытие предприятий и т.п.) приведут к сокращению рабочих мест, распространению психических расстройств и увеличению риска сердечных заболеваний. Ограничения, связанные с перегруженностью больниц, приведут к сокращению плановых операций и возможной гибели пациентов, не страдающих COVID-19. Дилемма локдауна: каким образом следует ограничивать смертность от COVID-19 и при этом не допустить увеличение смертности и ухудшения здоровья от других причин?
К практическим утилитарным принципам регулирования можно отнести ряд правил, среди которых следует отметить: численные расчеты продолжительности лечения и процентности выживаемости, продолжительность жизни (приумножение фактора QALY - показателя, отражающего скорректированные на качество жизни годы); качество жизни (в частности, полноценная (деятельная) автономия и способность поддерживать социальные отношения с другими людьми); отключение жизнеподдерживающего медицинского оборудования и неоказание помощи; социальное благо (в том числе приоритет оказания помощи медицинским работникам); ответственность приумножения блага как морального долга действовать так, чтобы умножать общее благо; преодоление психологических, интуитивных и эвристических заблуждений.
Из этих правил формируется алгоритм распределения ИВЛ в случае ограниченности медицинских ресурсов, с тем чтобы достичь максимального блага. Наивысший приоритет имеют те, кто обладает наибольшими шансами на выживание и нуждается в наименее продолжительном лечении, что увеличивает максимальное число спасенных жизней. Нет необходимости использовать дополнительные утилитаристские критерии (как вероятное будущее число лет жизни или качество жизни - QALY), если система здравоохранения располагает значительными ресурсами. Если же ресурсы ограничены, то утилитаристские критерии могут быть нацелены не столько на сохранение наибольшего числа спасенных жизней, сколько на совокупный критерий здоровья, включающий как продолжительность жизни, так и ее качество.
Проблема введения локдауна связана со значительными масштабными ограничениями и с высокой степенью научной не-
определенности, а его решение лучше согласуется с введением критического уровня утилитаристского анализа. Существуют разногласия относительно того, какой характер ограничений верен в большей степени: такой, как в Швеции (отказ от ограничений, на момент написания статьи - 2769 смертей от COVID-19) или как в соседней Норвегии, где локдаун был введен уже в марте (214 смертельных случая) (с. 627). С точки зрения утилитаризма, значение имеет не количество смертей, а потеря индекса QALY (потерянные годы жизни). Так, наибольшая смертность в Швеции - в домах престарелых (с низкими потерями индекса QALY), в то время как локдаун мог привести к смерти более молодых и более здоровых людей, что негативно влияет на вышеупомянутый индекс. Следует иметь в виду и то, какая из стратегий сократит смертность от всех причин, связанных с пандемией. Локдаун наносит обществу более масштабный ущерб вследствие экономических ограничений. Несмотря на то что сложно определить, какая стратегия является более правильной, можно обозначить несколько четких условий, на основании которых утилитарная теория может стать полезной для властей, принимающих решения относительно введения локдауна.
Во-первых, это точность получаемых данных. Утилитаризм в высшей степени зависим от достоверности получаемой информации и нуждается в ее надежности. Таким образом, утилитаризм как социальная теория дополняет науку и опирается на нее. Например, шведский подход к локдауну основывался на менее драматических моделях эпидемиологического воздействия коро-навируса, в то время как модели, взятые в расчет в Великобритании, указывали на вероятность большей опасности. Любые данные и методологии, используемые для моделирования, должны быть открытыми для свободного профессионального рецензирования. В случае изменения данных следует изменять и принимаемые меры.
Во-вторых, необходима всеобщая, беспристрастная оценка последствий введения локдауна, охватывающая совокупное влияние на общее благополучие как COVID-19, так и локдауна. Ведется тщательный подсчет количества смертей, произошедших в результате распространения COVID-19, однако не уделяется должного внимания последствиям локдауна для людей, не заболевших COVID-19 либо имеющих низкие шансы заболеть. В Великобритании зафиксирован рост смертности (от любых причин), и он не
снижается, в то время как снижается смертность от COVID-19. Локдаун непосредственно влияет на повышение заболеваемости и смертности (из-за отказа или отсрочки оказания медицинской помощи), а также оказывает непрямое негативное влияние на благополучие в результате падения экономики. По неточным оценкам, этот эффект измеряется в потере 25 млн рабочих мест, с последующим увеличением смертности и ущербом, наносимым населению (с. 628).
В-третьих, благополучие следует ставить выше прав и свобод. Свободы и права имеют значение только в том случае, если они поддерживают благополучие. Вьетнам, Сингапур, Тайвань и Китай усилили самоизоляцию, ввели меры по отслеживанию персональных контактов и серьезные наказания за нарушение этих правил (в Сингапуре было введено наказание в виде тюремного заключения на шесть месяцев). Как следствие, эти страны добились больших успехов в сдерживании пандемии. Западные страны, уважающие права и свободы, оказались более уязвимы. С точки зрения утилитаризма, следует вводить более жесткие, принудительные меры для поддержания всеобщего блага (подобные тем, что вводились в азиатских странах). Однако выбор силы принуждения определяется ценностными приоритетами: согласие и приватность могут иметь большее значение, чем общее благо и жизнь. Вместе с тем следование принципам свободы может привести к меньшей эффективности в противостоянии эпидемии и к росту заболеваемости и смертности.
Авторы статьи еще раз подчеркивают, что наибольшее значение имеет точность получаемой информации. Принципы утилитаризма невозможно применять, если информация недостоверна. Кроме того, польза может быть принесена в жертву ценностям, поскольку дискриминация отдельных групп (например, возрастных) ведет к протестам, которые несут еще больший ущерб благополучию, чем отказ от ограничений, введенных на основе утилитаристских аргументов.
И, наконец, одно из главных возражений против утилитаризма состоит в том, что он не уважает раздельность людей, рассматривая как положительный критерий общее, а не частное, благо. Например, согласно утилитаризму, ограничение даже небольшого риска для большого числа людей желательнее, чем спасение одной
продолжительной жизни, так как множество небольших благ перевешивают одно большое благо. Однако этот недостаток утилитаризма можно рассматривать и в качестве добродетели: значительные лишения, переживаемые множеством людей во время локдауна, допустимо интерпретировать как этическую плату за введение ограничений. В случае если ущерб благополучию будет слишком большим, он может даже перевесить некоторое количество лет жизни для относительно небольшого числа людей.
В заключение авторы отмечают, что утилитаризм является этической теорией, основанной на долженствовании, и, как следствие, он ведет к контринтуитивным решениям. Защита свобод может быть основанием для того, чтобы пожертвовать благополучием и жизнями, но такой выбор следует делать открыто и с осознанием последствий.
Утилитаристский метод институционально получил распространение как метод распределения мест в отделениях интенсивной терапии для детей1. Однако стоит учесть, что утилитаризм предлагает систему принятия решений и набор критериев, но сам процесс принятия решений должен осуществляться без спешки. Основная цель утилитаризма состоит в защите благополучия, в то время как другие ценности (автономия, приватность, достоинство) не умаляются. Принимая решение, надо ясно осознавать ценности и ту цену, которую готовы за них заплатить.
Р.Р. Белялетдинов2
1 Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand / Ferguson N.M. [et al.]. - 2020. - March 16. - 20 p. - Mode of access: https://doi.org/10.25561/77482
2 Белялетдинов Роман Рифатович - кандидат философских наук, младший научный сотрудник Центра научно-информационных исследований по науке, образованию и технологиям ИНИОН РАН.
