CC BY
24
«Важно заметить, - говорится в статье, - что социальная динамика любого из трех описанных выше "идеальных типов" знания не исключает его монетизацию» (с. 73). Далее в статье рассматриваются вопросы монетизации указанных типов знания.
В заключение авторы приходят к выводу, что биохакинг в России выступает формой гражданской сетевой активности. «Разумный / осознанный» биохакинг может рассматриваться как маркер принадлежности к общемировым трендам. Изучение биоха-кинга позволяет обозначить проблемы, которые не решаются в институциональной среде или в сфере здравоохранения и требуют обращения к более гибким социальным практикам. Отсутствие в полевом материале характерных для DIY Biology эпистемологических представлений показало, что биохакинг не представляет собой занятие, само по себе приносящее удовольствие и поэтому ценное, а является инструментом, применение которого становится рациональным лишь в контексте более значительных практических задач. Биохакинг обретает разумную законченность только благодаря методологическим поправкам. «Возможно, такая приверженность "целерациональному" биохакингу, - заключают авторы, - является ответом на характерную для России "любовь к творчеству", излишняя распространенность которой может мешать развитию технологических инициатив». Продолжение своей работы авторы видят в углубленном исследовании практик в России, а также взаимосвязи биохакинга с ЗОЖ и медициной.
Е. В. Введенская
2020.03.002. СПРАВЕДЛИВОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОГРАНИЧЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ РЕСУРСОВ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ COVID-19 / ЭМАНУЭЛЬ Э.Дж., ПЕРСАД Г., АПШУР Р., ТОМ Б., ПАРКЕР М., ГЛИКМАН А., ЧЖАН К., БОЙЛ К., СМИТ М., ФИЛЛИПС Дж.П.
Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19 / Emanuel E.J., Persad G., Upshur R., Thome B., Parker M., Glickman A., Zhang C., Boyle C., Smith M., Phillips J.P. // New England journal of medicine. - 2020. - 23 March. - DOI: 10.1056/NEJMsb2005114.
Ключевые слова: эпидемия COVID-19; медицинские ресурсы; справедливое распределение медицинских ресурсов.
Несмотря на то что воздействие, которое окажет пандемия COVID-19 на мир, всё еще неопределенно, по всей видимости заболевание превзойдет возможности инфраструктуры, находящейся в распоряжении системы здравоохранения. В связи с этим потребуется точный расчет в отношении использования медицинского оборудования и медицинских вмешательств. Растущий разрыв между поставками и расходованием медицинских ресурсов во многих странах ставит вопрос о том, каким образом можно обеспечить справедливое распределение медицинских ресурсов во время эпидемии COVID-19. Расчеты показывают, что эта пандемия приведет к дефициту реанимационных коек и аппаратов ИВЛ. Возникнет и большой дефицит персонала, поскольку многие врачи и медицинские сестры могут быть инфицированы или должны будут соблюдать карантин. Даже при умеренном развитии пандемии неизбежен дефицит больничных коек и аппаратов ИВЛ в географических областях с наибольшим распространением этой вирусной инфекции.
Усилия, направленные на ослабление эпидемии (социальное дистанцирование, гигиена), не исключают разработки моделей распределения ограниченных ресурсов до того, как в этом возникнет необходимость. Вопрос состоит не в том, следует ли устанавливать приоритеты, а в том, как их устанавливать, следуя этическим нормам и избегая противоречий. При этом нельзя основываться на подходах, продиктованных личными соображениями или клиническими интуициями в режиме цейтнота.
Уже существующие рекомендации состоят из четырех фундаментальных ценностных установок: 1) максимизации позитивных результатов в случае использования дефицитных ресурсов (maximizing the benefits produced by scarce resources); 2) равного отношения ко всем пациентам (treating people equally); 3) поддержки и вознаграждения инструментальной ценности (promoting and rewarding instrumental value); 4) предоставления приоритета тем, кто находится в наихудшем состоянии (giving priority to the worst off).
Максимизация позитивных результатов может рассматриваться как спасение наибольшего числа жизней либо как спасение наибольшего числа будущих лет жизни (которые будут прожиты в среднем), приоритет отдается тем пациентам, которые, как ожида-
ется, проживут дольше. Равное отношение к людям - случайный выбор между равными (например, с помощью лотереи) или выбор на основе принципа «кто раньше пришел, тот и получает помощь». Инструментальная ценность - предоставление приоритета тем, кто оказывает помощь другим пациентам, либо медицинская помощь тем, кто оказывал помощь другим пациентам. Приоритет пациентам, находящимся в наиболее тяжелом состоянии, может означать как предоставление приоритета наиболее тяжелым больным, так и первенство в оказании помощи наиболее молодым людям, которые прожили наименьшую часть своей жизни и умрут, не прожив свою жизнь, если не оказать им медицинскую помощь.
Важно отметить, что эти принципы имеют значение и ни одна из представленных ценностных установок не является достаточной для того, чтобы определить, кто из пациентов может получить дефицитные медицинские ресурсы. Их справедливое распределение нуждается в мультиценностном подходе, который может быть применен как в отношении конкретного ресурса, так и в ситуации конкретного контекста.
Перечисленные четыре принципа трансформируются в шесть рекомендаций: 1) максимизация блага; 2) предоставление приоритета при оказании помощи работникам здравоохранения; 3) непредоставление медицинской помощи согласно принципу «кто раньше пришел, тот и получает помощь»; 4) действие на основании доказанных данных (be responsive to evidence); 5) признание ценности участия в исследовании (recognize research participation); 6) применение одинаковых принципов по отношению ко всем пациентам - как заболевшим COVID-19, так и не зараженным этим вирусом.
Рекомендация 1. В условиях пандемии ценность принципа максимизации усилий обладает наивысшим приоритетом. Сложно требовать от медицинских работников принимать на себя риски в ситуации, когда усилия по спасению и продолжению жизни иллюзорны. Спасение наибольшего числа жизней и наибольшего числа лет, которые могут быть прожиты после лечения, является признанной ценностью среди экспертов. Этот подход в равной степени согласуется как с утилитаристской моделью этики, так и с неутилитаристскими этическими подходами, в которых подчеркивается высшая ценность человеческой жизни. Таким образом, оправдан-
но, принимая во внимание недостаточность информации о СОУГО-19, в качестве соподчиненной цели отдавать приоритет пациентам, имеющим наивысшие шансы выдержать лечение и получившим положительный прогноз по продолжительности жизни, при этом учитывая максимальную продолжительность жизни после лечения. В силу ограниченности времени и информации во время пандемии рекомендуется не рассматривать вероятное будущее качество жизни пациента и скорректированное качество жизни как факторы максимизации блага, поскольку такой подход потребует временных ресурсов и разрешения этических и правовых трудностей. Между тем пациентам, в особенности тем из них, которые могут оказаться в реанимации, желательно заранее оставлять прямые документальные указания относительно того, какое качество жизни они считали бы для себя допустимым в будущем и при каких условиях отказ от ИВЛ или иной жизнеподдерживающей терапии был бы для них приемлем.
Операционализация ценности максимизации блага означает, что тяжелобольные люди, имеющие возможность вылечиться в том случае, если они приняты на терапию, получают приоритет над теми, кто не имеет значительных шансов вылечиться, даже находясь на лечении, а также они получают приоритет и над теми, кто может вылечиться без терапии. С молодыми и тяжелобольными пациентами (как правило, в эту категорию включают тех, кто серьезно болен, но имеет шансы восстановиться в результате терапии) операционализация максимального блага сводится к тому, что приоритет отдается тем, кто находится в наиболее тяжелом состоянии и может умереть в молодом возрасте, не прожив полную жизнь.
Принимая во внимание тот факт, что максимизация блага является приоритетом во время пандемии, снятие пациента с ИВЛ или перевод из реанимации, для того чтобы обеспечить других, нуждающихся в ИВЛ и реанимации, оправданны, и пациенты должны знать о возможности такого развития событий при поступлении. Эти правила наносят серьезный психологический вред врачам, и некоторые врачи могут отказаться от такой практики. Между тем многочисленные руководства говорят о том, что решение об отключении от дефицитных медицинских ресурсов ради спасения других пациентов не следует рассматривать как убийство
и для этого не требуется согласие пациента. Важно отметить, что изначально правильное распределение коек в реанимации и аппаратов ИВЛ поможет избежать ситуации, в которой необходимо отключать пациента от ИВЛ или переводить из реанимации.
Рекомендация 2. Критические вмешательства, релевантные СОУГО-19, - тестирование, место в реанимации, ИВЛ, терапия, вакцины - в первую очередь следует распределять среди медиков, непосредственно контактирующих с больными, и среди тех, кто заботится о больных и поддерживает наиболее важные сферы инфраструктуры, в том числе среди работников, находящихся в зоне риска заражения, чья квалификация делает их труднозаменимыми. В этом заключается реализация принципа инструментальной ценности. Приоритет критически значимых работников следует отличать от злоупотреблений, связанных с предоставлением приоритета обеспеченным, либо известным людям, либо имеющим политическое влияние на медицинский персонал. Подобные злоупотребления дискредитируют доверие к системе распределения ресурсов.
Рекомендация 3. Пациенты с одинаковыми клиническими прогнозами должны получать доступ к ограниченным медицинским ресурсам на основе случайной выборки или лотереи, а не на основе принципа «кто поступил первым, тот получает лечение первым», который дает преференции пациентам, живущим близко к больницам. Принцип «кто поступил первым, тот получает лечение первым» приведет к столпотворению и проявлению насилия и исключит помощь тем, кто добросовестно поддерживал карантин и поступил в больницу позже, чем другие пациенты, заболевшие раньше (возможно, из-за того, что они игнорировали карантин).
Рекомендация 4. Необходимо принимать во внимание научное доказательство. Например, приоритет в вакцинации следует отдавать, после вакцинации врачей, пожилым людям. И только потом вакцину можно распространять среди более молодого населения, менее чувствительного к СОУГО-19. Однако в том случае, если моделирование показывает, что вакцинация молодых пациентов ограничит распространение вируса, они получат приоритет при проведении вакцинации. При распределении мест в реанимации также можно опираться на вероятность сроков пребывания в реанимации, что, в свою очередь, приведет к установлению прио-
ритета для молодых пациентов, которые быстрее восстанавливаются в условиях реанимации.
Рекомендация 5. Пациенты, принимающие участие в биомедицинских исследованиях, должны обладать приоритетом при получении медицинской помощи.
Рекомендация 6. Необходимо избегать любого неравенства в лечении пациентов с СОУГО-19 и пациентов, больных любыми иными заболеваниями. Эпидемия ведет к тотальному дефициту медицинских ресурсов и негативно влияет на всех пациентов. Справедливое распределение ограниченных медицинских ресурсов с учетом максимальной пользы от их использования в равной степени распространяется на всех пациентов. Например, врач, не зараженный СОУГО-19, нуждающийся в интубации и ИВЛ после анафилактического шока, имеет приоритет перед больным с СОУГО-19 (если, конечно, он не является врачом, работающим с пациентами с СОУГО-19).
Разработка рекомендаций во время эпидемии СОУГО-19 позволяет врачам избежать ситуации, в которой им придется столкнуться с ужасной задачей распределения жизненно важных и при этом ограниченных медицинских ресурсов, импровизировать, принимая решение, кого следует лечить, либо принимать эти решения в изоляции. Для каждого отдельного врача такое бремя может стать пожизненной эмоциональной травмой. Но даже при наличии соответствующих руководств принятие решений может оказаться непростой задачей. В помощь врачам можно вводить должность триаж-офицеров - врачей, исполняющих эти функции вне прямой помощи пациентам, либо комитеты, состоящие из опытных врачей и специалистов в этике, которые должны помогать следовать руководствам, освобождая персонал больницы от принятия решений.
Также должен быть предусмотрен процесс апелляции, но только в отношении процедурных ошибок. Руководства, помогающие врачам принимать решения о распределении ограниченных медицинских ресурсов, должны быть признаны на самом высоком административном уровне. Они должны смягчить нагрузку, возлагаемую на врачей, и гарантировать равные условия лечения для всех категорий пациентов.
Р. Р. Белялетдинов
