Падения у коморбидных пациентов старческого возраста при сочетанном применении психотропных и кардиологических лекарственных средств Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Падения у коморбидных пациентов старческого возраста при сочетанном применении психотропных и кардиологических лекарственных средств

Е.С. Ильина1, В.А. Шалыгин1, Д.В. Иващенко1, М.И. Савельева1, И.И. Синицина1, Е.П. Семенова1, С.В. Горбатенкова2, С.Н. Пузин1, О.Т. Богова1, Д.А. Сычев1

ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;

Россия, 125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1; 2ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы» Минздрава России;

Россия, 109472 Москва, Волгоградский пр-т, 168

Контакты: Екатерина Сергеевна Ильина katelina@mail.ru

В статье рассмотрены аспекты лекарственно-индуцированных падений у коморбидных пациентов старческого возраста на фоне полипрагмазии, а также оценена роль сочетанного применения лекарственных средств, отнесенных к высокоопасным по риску падения. Проведен лекарственный аудит базы данных получаемой фармакотерапии у пациентов старше 75лет с коморбидной патологией на предмет выявления лекарственных средств, отнесенных к высокоопасным по риску падения, ранжированных по степени этого риска согласно светофорной классификации, и их значимых взаимодействий. Представлены данные по анализу исследования вклада психотропных, кардиологических лекарственных средств и их сочетания на риск развития падения в стационаре у коморбидных пациентов старческого возраста на фоне полипрагмазии.

Ключевые слова: гериатрические пациенты, старческий возраст, коморбидные пациенты, падения, психотропные лекарственные средства, повышающие риск падения кардиологические лекарственные средства, лекарственно-индуцированные падения

Для цитирования: Ильина Е.С., Шалыгин В.А., Иващенко Д. В. и др. Падения у коморбидных пациентов старческого возраста при сочетанном применении психотропных и кардиологических лекарственных средств. Нервно-мышечные болезни 2019;9(1):67—74.

DOI: 10.17650/2222-8721-2019-9-1-67-74

Falls in elderly patients with comorbidity, which were prescribed combined application of psychotropic

and cardiovascular medicines

E.S. Ilina1, V.A. Shalygin1, D. V. Ivashchenko1, M.I. Savelieva1, I.I. Sinitsina1, E.P. Semenova1, S. V. Gorbatenkova2, S.N. Puzin1, O.T. Bogova1, D.A. Sychev1

'Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia; Build. 1, 2/1 Barrikadnaya St.,

Moscow 125993, Russia;

2State Budgetary Health Institution "Hospital for War Veterans No. 2 of the Moscow Health Department" of the Ministry of Health of Russia; 168 Volgogradsky prospect, Moscow 109472, Russia

The article discusses aspects of drug-induced falls in elderly comorbid patients against the background of polypragmasy and also assesses the role of drug interactions that are highly dangerous according to the risk of falling. A drug audit of the obtained pharmacotherapy database was performed in patients with comorbid pathology older than 75 years, in order to identify fall-risk-increasing drugs, ranked according to the degree of risk of falling, their significant interactions and with using the traffic light classification. The data on the analysis of the contribution of psychotropic, cardiological drugs and their combination on the risk of developing a fall in the hospital in comorbid patients of old age against polypragmasy are presented.

Key words: geriatric patients, old age, comorbid patients, falls, psychotropic drugs, drugs that increase the risk of falling, drug-inducedfalls

For citation: Ilina E.S., Shalygin V.A., Ivashchenko D. V. et al. Falls in elderly patients with comorbidity, which were prescribed combined application of psychotropic and cardiovascular medicines. Nervno-myshechnye bolezni = Neuromuscular Diseases 2019;9(1):67—74.

о*

о >

ел

S о

Введение

Улучшение результатов лечения, безопасность и обеспечение наиболее благоприятных исходов для пациентов — одна из приоритетных задач современной медицины. Множество принимаемых лекарственных средств (ЛС), связанное с большим числом накопленных патологий у гериатрических пациентов, способствует повышению вероятности назначения потенциально нежелательных ЛС и, как следствие, развитию повышенных рисков побочных эффектов [1]. Кроме того, у пожилых людей отмечаются существенные изменения в положительных и отрицательных ответах на прием определенных групп ЛС. Возрастные особенности организма приводят к изменению показателей фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, что, в свою очередь, может повысить риск развития нежелательных лекарственных реакций [2]. С учетом мировой тенденции к увеличению продолжительности жизни этот аспект требует рассмотрения, изучения и решения. Между тем международные исследования показали: большинство госпитализаций, связанных с ненадлежащим назначением ЛС и развитием нежелательных лекарственных реакций, потенциально можно предупредить [3].

К серьезным осложнениям фармакотерапии у пожилых относятся лекарственно-индуцированные падения. Поскольку потеря равновесия является наиболее распространенной причиной травм, повышения инвалидизации и смертности среди пациентов старше 65 лет, проблема профилактики падений остается весьма актуальной [4, 5]. Многочисленные факторы риска падений принято подразделять на внутренние (немо-дифицируемые) и внешние (модифицируемые). Возраст, пол, старческая астения, множественная комор-бидная патология, нарушения баланса и походки, зрения, когнитивные расстройства, нарушения мочеотделения и генетические особенности относятся к внутренним факторам, увеличивающим риск падения. К внешним факторам относят параметры окружающей среды, включая плохую обувь, скользкие полы, плохое освещение, лестницы, неровность поверхности и т. д. К модифицируемым факторам риска относят также полипрагмазию (одновременный прием 5 и более ЛС) и назначение ЛС, прием которых ассоциирован с повышенным риском падения.

Регуляторные органы разных стран создают рекомендации и руководства по профилактике падений для пациентов пожилого возраста, включающие лекарственный аудит с выявлением ряда ЛС [6, 7]. В этих документах отражены определенные группы ЛС, повышающих риск падения (ЛСПРП) (Fall-risk-increasing drugs, FRIDs) [8—12]. В настоящее время не существует общепринятой классификации, тем не менее многие исследователи к ЛСПРП относят:

I. Психоактивные средства (психотропные): 1) антидепрессанты;

2) снотворные средства;

3) антипсихотические средства;

4) противосудорожные средства;

5) наркотические анальгетики.

III. Лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (кардиологические):

1) антиаритмические средства;

2) гипотензивные препараты;

3) диуретические препараты. III. Другие.

Британское гериатрическое общество и Национальный институт здоровья и совершенствования клинической помощи (NICE, Британия) рекомендовали светофорную классификацию ЛСПРП, разработанную на основании проведенной работы A. Darovsky в госпитале Дж. Редклифа, в Оксфорде [13, 14], которая включает ЛС из первых двух групп и дополнена ЛС с антихолинергической активностью, антигистамин-ными и рядом других. Все препараты в данной классификации разделены на 2 подгруппы: психотропные и кардиологические. В этой шкале различным цветом (красный, оранжевый, желтый) отмечены ЛСПРП по выраженности степени их негативного влияния на риск падения. При этом следует отметить, что в отношении взаимосвязи падений и назначения психотропных ЛСПРП существует большое число публикаций с высокой доказательной базой, тогда как влияние кардиологических препаратов на повышение риска падения, закономерное и логично обоснованное, не всегда имеет достоверные доказательства. Этот факт обусловлен несколькими аспектами: пациенты старшей возрастной группы крайне редко включаются в клинические исследования, множественная сопутствующая патология может быть ограничением по критериям включения, невозможно осуществить контролированную отмену (или замену на плацебо) кардиологических ЛС по причине необходимости их постоянного использования по жизненным показаниям. Все это приводит к низкой доказательной базе по оценке влияния кардиологических ЛС на риск падения. Следовательно, формирование заключений относительно опасности применений ЛС для лечения заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний возможно путем косвенных анализов, без непосредственной отмены группы ЛС, влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы, что и продемонстрировало наше исследование.

Причинами падений на фоне приема ЛСПРП, в том числе опосредованными, являются следующие состояния:

1) артериальная гипотензия, в том числе ортостати-ческая гипотензия, вазовагальный синдром и ка-ротидная синусовая гиперчувствительность;

2) седация, спутанность сознания, когнитивные нарушения, что увеличивает время ответа на нарушение равновесия;

3) брадикардия, тахисистолия и периоды асистолии;

4) нарушения зрения;

5) гипогликемия.

Отдельно стоит упомянуть об увеличении риска падений при полипрагмазии за счет увеличения вероятности назначения потенциально нежелательных ЛС, а также развития нежелательных межлекарственных взаимодействий. Так, использование 4 и более ЛС было связано с достоверным повышением риска падений. При одновременном приеме от 5 до 9 ЛС отмечено увеличение риска в 4 раза, тогда как для лиц, использующих 10 и более ЛС, риск падений возрастает 6-кратно [15—18].

Материалы и методы

Мы проанализировали 966 историй болезни пациентов многопрофильного стационара старше 75 лет с коморбидными состояниями по заболеваниям системы органов кровообращения (сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями) за период 2011—2016 гг. Оценили листы назначений пациентов и попарно методами описательной статистики через таблицы сопряженности проанализировали взаимосвязь между всеми выявленными комбинациями принимаемых ЛСПРП и развитием падений. Достоверность взаимосвязи определяли методом х2 Пирсона, достоверными считали значенияp <0,05. Для анализа использовали статистический пакет IBM SPSS Statistics версии 20.

Результаты

Проанализированы в общей сложности 966 историй болезни - 634 женщин и 332 мужчин, средний

возраст 85,3 ± 4,7 года. Падение отмечалось у 160 па- о циентов (31 мужчины и 129 женщин) — 1 -я группа, для сравнения были собраны данные пациентов § без падения в стационаре и без анамнеза падений — 2-я группа (п = 806). Показатель полиморбидности составил 8,89 ± 2,60 у мужчин и 8,50 ± 2,21 у женщин в 1-й группе и 7,46 ± 1,50 у мужчины и 7,18 ± 1,58 у женщины в группе сравнения. Показатель полипра-гмазии составил 9,55 ± 2,55 и 8,85 ± 2,39 (р <0,05) в исследуемых группах соответственно (табл. 1).

При проведении лекарственного аудита и анализа комбинаций психотропных и кардиологических препаратов (согласно светофорной классификации ЛСПРП) нами выявлены значимые комбинации, ассоциированные с развитием падения в исследуемых группах (табл. 2).

Следует отметить ограничение нашего исследования: в каждом случае была одномоментно проанализирована лишь часть из 966 пациентов, а именно данные тех пациентов, у которых выявлена установленная комбинация ЛС. По результатам исследования из всех возможных комбинаций получаемых препаратов у проанализированных пациентов (п = 242) 25 комбинаций ЛСПРП из двух подгрупп (кардиологическая и психотропная) достоверно взаимосвязаны с падениями (р <0,05).

Был выявлен повышенный риск падения при сочетании нейролептиков и снотворных (р = 0,02), а также нейролептиков и Н-холинолитиков (р = 0,016). Однако рассчитать отношение шансов (ОШ) для данных переменных не представляется возможным, так как у 100 % пациентов с данной комбинацией наблюдались падения (см. табл. 2).

Таблица 1. Демографические и фармакологические показатели в исследуемых группах Table 1. Demographic and pharmacological indicators in the studied groups

1-я группа (падение) (n - 160) 2-группа (сравнение) (n — 806)

Показатели* 1st group (fall) (n - 160) 2nd group (comparison) (n - 806) P

Indicators* Женщины (n - 129)

Men (n - 31) Women (n - 129) Men (n - 301) Women (n - 505)

Средний возраст, лет Average age, years 86,27 ± 5,73 87,32 ± 4,99 84,63 ± 5,33 83,83 ± 4,71 p <0,05

Полиморбидность Polymorbidity 8,89 ± 2,60 8,50 ± 2,21 7,46 ± 1,50 7,18 ± 1,58 p <0,05

Индекс коморбидности Charlson Charlson comorbidity index 9,6 ± 2,2 8,8 ± 1,9 p >0,05

Среднее число лекарственных средств Average number of drugs 9,36 ± 1,87 9,6 ± 2,7 8,36 ± 2,21 9,11 ± 2,45 p <0,05

Среднее число ЛСПРП Average number of FRIDs 1,05 ± 0,94 1,27 ± 0,97 0,92 ± 0,88 1,14 ± 1,01 p <0,05

*Различия параметров между группами в зависимости от пола не достигали статистической значимости (p >0,05). *Differences in parameters between groups depending on gender, didn't reach statistical significance (p >0.05). Примечание. ЛСПРП —лекарственные средства, повышающие риск падения. Note. FRIDs — fall-risk-increasing drugs.

Таблица 2. Выявленные значимые комбинации лекарственных средств, повышающих риск падения и развитие падения в стационаре Table 2. Identified significant combinations of fall-risk-increasing drugs and the development of falling in the hospital

Падение Fall Достоверность различий (p) Количество проанализиро- ОШ (95 % ДИ)

Вид взаимодействия и его наличие Type of interaction and its presence iACE Нет Есть ванных случаев (n)

No Y Significance OR (95 % CI)

Number of cases

n % n % of differences (p) analyzed (n)

Антигистаминные препараты и иАПФ Antihistamines and iACEs Есть Yes 45 7,4 19 19,6 0,001* 709 3,07 (1,7-5,5)

Нет No 567 92,6 78 80,4

Н-холинолитики и нейролептики Есть Yes 0 0,0 2 16,7 0,016* 92 -

H-anticholinergics and neuroleptics Нет No 80 100,0 10 83,3

Снотворные и нейролептики Есть Yes 0 0,0 3 25,0 0,02* 92 -

Sleeping pills and neuroleptics Нет No 80 100,0 9 75,0

Нейролептики и нитраты Есть Yes 48 18,3 1 3,0 0,024* 296 0,14 (0,01-1,1)

Neuroleptics and nitrates Нет No 215 81,7 32 97,0

Тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов Есть Yes 93 55,4 13 92,9 0,009* 182 10,48 (1,3-82)

Thiazide diuretics and calcium channel antagonists Нет No 75 44,6 1 7,1

Снотворные и бета-адреноблока- Есть Yes 9 1,7 6 7,9 0,006* 619 5,09 (1,8-14,7)

торы Sleeping pills and beta-blockers Нет No 534 98,3 70 92,1

Н-холинолитики и бета-адрено-блокаторы H-anticholinergics and beta-blockers Есть Yes 5 0,9 5 6,6 0,004* 619 7,58 (2,1-26,8)

Нет No 538 99,1 71 93,4

Бета-адреноблокаторы (офтальмологические) и бензодиазепины Beta-blockers (ophthalmological) and benzodiazines Есть Yes 0 0,0 2 66,7 0,004* 39 -

Нет No 36 100,0 1 33,3

Бета-адреноблокаторы (офтальмологические) и иАПФ Есть Yes 44 7,2 16 16,5 0,005* 709 2,55 (1,4-4,7)

Beta-blockers (ophthalmological) and iACEs Нет No 568 92,8 81 83,5

Альфа-адреноблокаторы и иАПФ Есть Yes 75 12,3 3 3,1 0,005* 709 0,23 (0,1-0,7)

Alpha-blockers and iACEs Нет No 537 87,7 94 96,9

Снотворные и иАПФ Есть Yes 8 1,3 5 5,2 0,023* 709 4,1 (1,3-12,8)

Sleeping pills and iACEs Нет No 604 98,7 92 94,8

Продолжение табл. 2 The rest of the tab. 2

Вид взаимодействия и его на

ype of interaction and its presence iACE

Падение Fall

Нет

Есть

n %

Бетагистин и иАПФ Betahistine and iACEs

Бета-адреноблокаторы (офтальмологические) и трици-клические антидепрессанты Beta-blockers (ophthalmological) and tricyclic antidepressants

Нейролептики и АРА II Neuroleptics and AIIRA

Петлевые диуретики

и нейролептики

Loop diuretic and neuroleptics

Бета-адреноблокаторы (офтальмологические) и нитраты Beta-blockers (ophthalmological) and nitrates

Тиазидовые диуретики и нитраты Thiazide diuretics and nitrates

Бета-адреноблокаторы (офтальмологические) и сердечные гликозиды Beta-blockers (ophthalmological) and cardiac glycosides

Антигистаминные препарата и сердечные гликозиды Antihistamines and cardiac glycosides

Бета-адреноблокаторы (офтальмологические) и нейролептики Beta-blockers (ophthalmological) and neuroleptics

иАПФ и тиазидовые диуретики iACEs and thiazide diuretics

Снотворные

и альфа-адреноблокаторы Sleeping pills and alpha-blockers

Трициклические антидепрессанты и тиазидовые диуретики Tricyclic antidepressant and thiazide diuretics

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

Есть Yes

Нет No

2 1,8 2 109 98,2 8 40 50,0 1

%

11 3,8 9 10,6

280 96,2 76 89,4

0 0,0 2 66,7

9 100,0 1 33,3

20,0 80,0 8,3

40 50,0 11 91,7

12 4,6 5 15,2

251 95,4 28 84,8

157 59,7 26 78,8

106 40,3 7 21,2

8 6,2 5 27,8

121 93,8 13 72,2

8 6,2 5 27,8

121 93,8 13 72,2

5 6,3 4 33,3

75 93,8 8 66,7

389 76,3 71 87,7

121 23,7 10 12,3

3 2,8 2 40,0

103 97,2 3 60,0

3 0,6 3 3,7

507 99,4 78 96,3

Достоверность различий (P)

0,024*

0,045*

0,034*

0,01*

0,029*

0,037*

0,011*

0,011*

0,015*

0,021*

0,015*

0,036*

Количество проанализированных случаев (n)

Number of cases analyzed (n)

376

12

121

92

296

296

147

147

92

591

111

591

3,01 (1,2-7,5)

13,63 (1,7-109,9)

0,09 (0,01-0,7)

3,74 (1,2-11,4)

2,51 (1,1-6,0)

5,82 (1,7-20,4)

5,82 (1,7-20,4)

7.5 (1,7-33,7)

2,21 (1,1-4,4)

22,89 (2,7-191,8)

6,5 (1,3-32,8)

n

о*

о >

ел

S о

Есть

Антигистаминные препараты и ти- Yes азидовые диуретики

Antihistamines and thiazide diuretics Нет

No

Есть

Бетагистин и петлевые диуретики Yes Betahistine and loop diuretic Нет

No

40 7,8 16 19,8

470 92,2 65 80,2

5 3,0 4 11,8

159 97,0 30 88,2

0,002*

0,049*

Количество проанализированных

случаев (и)

Number of cases analyzed (n)

591

198

Окончание табл. 2 End of the tab. 2

ОШ

(95 % ДИ)

OR (95 % CI)

2,89 (1,5-5,5)

4,24 (1,1-16,7)

*p <0,05

Примечание. АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ОШ — отношение шансов, 95 % ДИ — 95 % доверительный интервал.

Note. AIIRA — angiotensin IIreceptor blocker, iACE — angiotensin-converting enzyme inhibitors, OR — odds ratio, 95 % CI— 95 % confidential interval.

Наиболее опасными комбинациями ЛСПРП из кардиологической подгруппы по риску падения оказалось одновременное назначение тиазидовых диуретиков с антагонистами кальция (ОШ 10,48; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,3—82), либо с нитратами (ОШ 2,51; 95 % ДИ 1,1-6,0), либо с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (ОШ 2,21; 95 % ДИ 1,1-4,4). Комбинации ЛСПРП психотропной и кардиологической подгрупп в отношении наиболее опасного влияния на риск падения были представлены следующими парами: снотворные и адреноблокаторы (как альфа-адренорецепторов (ОШ 22,89; 95 % ДИ 2,7-191,8), так и бета-адренорецепто-ров (ОШ 5,09; 95 % ДИ 1,8-14,7)); снотворные и иАПФ (ОШ 4,1; 95 % ДИ 1,3-12,8); бетагистин с иАПФ (ОШ 3,01; 95 % ДИ 1,2-7,5) либо петлевыми диуретиками (ОШ 4,24; 95 % ДИ 1,1-16,7); Н-холи-нолитики и бета-адреноблокаторы (ОШ 7,58; 95 % ДИ

2.1-26,8); антидепрессанты и тиазидовые диуретики (ОШ 6,5; 95 % ДИ 1,3-32,8), нейролептики и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (ОШ 13,63; 95 % ДИ 1,7-109,9).

Риск падения также увеличивался при сочетаниях офтальмологических бета-адреноблокаторов с нейролептиками (ОШ 7,5; 95 % ДИ 1,7-33,7), иАПФ (ОШ 2,55; 95 % ДИ 1,4-4,7), нитратами (ОШ 3,74; 95 % ДИ

1.2-11,4) и сердечными гликозидами (ОШ 5,82; 95 % ДИ 1,7-20,4).

Аналогично более высокая вероятность падения отмечена при комбинации антигистаминных препаратов с сердечными гликозидами (ОШ 5,82; 95 % ДИ 1,7-20,4), иАПФ (ОШ 3,07; 95 % ДИ 1,7-5,5) или ти-азидовыми диуретиками (ОШ 2,89; 95 % ДИ 1,5-5,5).

Нами не было выявлено повышения риска падения при комбинации таких высокоопасных ЛС,

как нейролептики (красный уровень по светофорной шкале) с нитратами (красный уровень) (ОШ 0,14; 95 % ДИ 0,01-1,1) или с петлевыми диуретиками (оранжевый уровень) (ОШ 0,09; 95 % ДИ 0,01-0,7), а также при комбинации альфа-адреноблокаторов с иАПФ (ОШ 0,23; 95 % ДИ 0,1-0,7).

Ряд нежелательных вышеозначенных комбинаций был известен ранее, к примеру, согласно онлайн-ана-лизатору межлекарственных взаимодействий интернет-сервиса, опасными являются комбинации нейролептиков со снотворными, АРА II, Н-холинолитиками, сочетание тиазидовых диуретиков с иАПФ или антидепрессантами, а также офтальмологических бета-адреноблокаторов с сердечными гликозидами. Но нет данных о потенциальной опасности других взаимодействий, которые увеличивали риск падений у участников нашего исследования [19].

Полученные результаты (см. табл. 2) позволяют выявить ряд закономерностей. Комбинации между психотропными препаратами хотя и представлены реже по сравнению с кардиологическими препаратами, но однозначно увеличивают риски развития падений. Комбинации ЛСПРП из кардиологической подгруппы между собой также достоверно увеличивают риск развития падений.

Отдельно следует упомянуть о повышении рисков при совместном использовании офтальмологических бета-адреноблокаторов с психотропными (антидепрессанты, бензодиазепины) и кардиологическими (иАПФ, нитраты) препаратами. Интересен тот факт, что одновременное назначение антигистаминных препаратов с ЛС обеих вышеозначенных групп увеличивают вероятность развития падений. При этом в ряде случаев, например, взаимодействия офтальмологических форм бета-адреноблокаторов с психотропными препаратами

или фуросемида с нейролептиками, достоверность взаимодействий получена на небольшом количестве наблюдений ввиду выраженных и однозначно прослеживаемых результатов. Это, тем не менее, может служить основой для дополнительных исследований с большим объемом подобных комбинаций с целью подтверждения полученных данных на большей выборке.

Заключение

У пациентов с коморбидными заболеваниями старших возрастных групп следует избегать сочетан-ного назначения психотропных и кардиологических ЛС, обладающих способностью повышать риск падения.

При сочетанном назначении психотропных ЛСПРП (нейролептиков и снотворных, а также нейролептиков и Н-холинолитиков) резко возрастает риск

падения. Аналогичные взаимозависимости выявлены о для комбинаций ЛСПРП как между подгруппами, так ^ и внутри кардиологической подгруппы. Так, наиболее § опасными являются сочетания тиазидовых диуретиков с антагонистами кальциевых каналов, нитратами или иАПФ. Комбинации, которые существенно увеличивают риск падений, включают офтальмологические формы бета-адреноблокаторов с нитратами, нейролептиками, бензодиазепинами и антидепрессантами, а также нейролептиков с АРА II, снотворными или Н-хо-линолитиками.

Аудит листа назначений и уменьшение полипраг-мазии, в том числе с использованием клинико-фарма-кологических методов оптимизации фармакотерапии, помогает снизить количество опасных комбинаций ЛСПРП и возможных нежелательных лекарственных реакций в виде лекарственно-индуцированных падений у гериатрических пациентов.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Fastbom J., Johnell K. National indicators for quality of drug therapy in older persons: the Swedish experience from the first 10 years. Drugs Aging 2015; 32(3):189-99. PMID: 25673123.

DOI: 10.1007/s40266-015-0242-4.

2. Le Couteur D.G., McLachlan A.J., de Cabo R. Aging, drugs and drug metabolism. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012;67(2):137-9. PMID: 21768500. DOI: 10.1093/gerona/glr084.

3. Milos V., Bondesson A., Magnusson M. et al. Fall risk-increasing drugs and falls: a cross-sectional study among elderly patients in primary care. BMC Geriatrics 2014;14:40. PMID: 24674152.

DOI: 10.1186/1471-2318-14-40.

4. Lee J., Choi M., Kim C.O. Falls, a Fear of Falling, and related Factors in Older Adults with Complex Chronic Disease. J Clin Nursing 2017;26;23-4.

PMID: 28793363. DOI: 10.1111/jocn.13995.

5. Падения. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения (январь 2018). Доступно по: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/falls. [Falls. World Health Organization newsletter(january 2018). Available at: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/falls. (In Russ.)].

6. Park H., Satoh H., Miki A. et al. Medications associated with falls in older people: systematic review of publications from a recent 5-year period. Eur J Clin Pharmacol 2015;71(12):1429-40. PMID: 26407688.

DOI: 10.1007/s00228-015-1955-3.

7. Ming Y., Zecevic A. Medications and polypharmacy influence on recurrent fallers in community: a systematic review. Canadian Geriatr J 2018;26;21(1):14-25. PMID: 29581817. DOI: 10.5770/cgj.21.268.

8. Ambrose A.F., Paul G., Hausdorff J.M. Risk factors for falls among older adults: a review of the literature. Maturitas 2013;75(1):51—61. PMID: 23523272. DOI: 10.1016/j.maturitas.2013.02.009.

9. Tinetti M.E., Speechley M., Ginter S.F. Risk factors for fallsamong elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7. PMID: 3205267. DOI: 10.1056/NEJM198812293192604.

10. De Vries M., Seppala L.J., Daams J.G. et al. Fall-risk-increasing drugs: a systematic review and meta-analysis: I. Cardiovascular drugs. J Am Med Dir Assoc 2018;19(4):371.e1-9.

PMID: 29396189.

DOI: 10.1016/j.jamda.2017.12.013.

11. Seppala L.J., Wermelink A.M., de Vries M. et al. Fall-risk-increasing drugs: a systematic review and meta-analysis: II. Psychotropics. J Am Med Dir Assoc 2018;19(4):371.e11-7. PMID: 29402652. DOI: 10.1016/j.jamda.2017.12.098.

12. Seppala L.J., van de Glind E.M.M., Daams J.G. et al. Fall-risk-increasing drugs: a systematic review and meta-analysis: III. Others. J Am Med Dir Assoc 2018;19(4):372.e1-8. PMID: 29402646. DOI: 10.1016/j.jamda.2017.12.099.

13. Darowski A., Dwight J., Reynolds J. Medicines and falls in hospital: guidance sheet. National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines, 2011. Available at: http://www.drugsandfalls.com.

14. Сычев Д.А., Жучков А.В., Богова О.Т., Ильина Е.С. Падения пациентов пожилого и старческого возраста: вклад лекарственных средств. Клиническая геронтология 2017;23:56-64. [Sjchev DA, Zhuchkov A.V., Bogova O.T., Ilina E.S. Falls of elderly and senile patients: the contribution of drugs. Klinicheskaya

Gerontologiya = Clinical Gerontology 2017;23:56-64. (In Russ.)].

15. National Health Service. Guidance Sheet 5. Caring for Care Homes: drugs and falls, 2015. Available at: https://www. newdevonccg.nhs.uk/file/?rid=116549.

16. Gnjidic D., Hilmer S.N., Blyth F.M. et al. Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines were used to identify community-dwelling older men at risk

of different adverse outcomes. J Clin Epidemiol 2012;65(9):989-95. PMID: 22742913.

DOI: 10.1016/j.jclinepi.2012.02.018.

17. Казаков А.С., Лепахин В.К., Астахова А.В. Осложнения фармакотерапии, связанные с взаимодействием лекарственных средств. Росийский медико-биологический вестник 2013;3:70-6. [Kazakov A.S., Lepakhin V.K., Astakhova A.V. Complications of pharma-cotherapy associated with the interaction of drugs. Russkiy Mediko-biologicheskiy Vestnik = Russian Biomedical Journal 2013;3:70-6. (In Russ.)].

18. Черняева М.С., Остроумова О.Д., Сычев Д.А. Лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия. Клиническая фармакология и терапия 2018;27(5):57-63. [Chernyaeva M.S., Ostroumova O.D., Sychev D.A. Drug-induced orthostatic hypotension. Klini-cheskaya pharmakologiya I pharmakote-rapiya = Clinical pharmacology and therapy 2018;27(5): 57-63. (In Russ.)].

19. Sutherland J.J., Daly T.M., Liu X. et al. Co-prescription trends in a large cohort of subjects predict substantial drug-drug interactions. PLoS One 2015;10(3):e0118991.

PMID: 25739022. DOI: 10.1371/journal. pone.0118991.

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ Neuromuscular DISEASES

jj Вклад авторов

> Е.С. Ильина: общий дизайн исследования, набор материала, статистическая обработка, написание и правка рукописи статьи;

B.А. Шалыгин: набор материала, статистическая обработка полученных данных; g Д.В. Иващенко: статистическая обработка, проверка результатов;

М.И. Савельева: работа с зарубежной литературой, правка конечного варианта рукописи; И.И. Синицина: обзор публикаций по теме статьи, правка конечного варианта рукописи; Е.П. Семенова, С.В. Горбатенкова: сбор первичных данных, обзор публикаций по теме статьи;

C.Н. Пузин: общее руководство;

О.Т. Богова: общий дизайн исследования, конечная правка рукописи;

Д.А. Сычев: общий дизайн исследования, итоговый анализ полученных данных, общее руководство. Authors' contributions

E.S. Ilina: general study design, selection of materials, statistical processing, writing and editing of article text; V.A. Shalygin: selection of material, statistical processing of the data;

D.V. Ivashchenko: statistical processing, checking of results;

M.I. Savelieva: work with foreign literature, editing the final version of the article;

I.I. Sinitsina: review of publications on the topic of the article, editing the final version of the article;

E.P. Semenova, S.V. Gorbatenkova: primary data, review of publications on the topic of the article; S.N. Puzin: general guide;

O.T. Bogova: general study design, final article edits;

D.A. Sychev: general study design, final analysis of the data obtained, general management. ORCID авторов/ORCID authors

E.С. Ильина/E.S. Ilina: https://orcid.org/0000-0003-3012-551X

B.А. Шалыгин/V.A. Shalygin: https://orcid.org/0000-0002-4062-5158 Д.В. Иващенко/D.V. Ivashchenko: https://orcid.org/0000-0002-2295-7164 М.И. Савельева/M.I. Savelieva: https://orcid.org/0000-0002-2373-2250 И.И. Синицина/I.I. Sinitsina: https://orcid.org/0000-0002-9177-6642

C.Н. Пузин/S.N. Puzin: https://orcid.org/0000-0003-1030-8319 О.Т. Богова/O.T. Bogova: https://orcid.org/0000-0001-5406-7225 Д.А. Сычев/D.A. Sychev: https://orcid.org/0000-0002-4496-3680

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 17.01.2018. Принята к публикации: 20.02.2019. Article received: 17.01.2018. Accepted for publication: 20.02.2019.