CC BY
143
ОБЗОР
УДК 61:612.67
ПАДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА:
ВКЛАД ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Д.А. Сычев1, А.В. Жучков2, О.Т. Богова1, Е.С. Ильина1
ГБОУДПО РМАПО Минздрава России, Москва, Россия
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Минздрава России, Москва, Россия
Обзор посвящен проблеме падений у пожилых пациентов, индуцированных приемом различных лекарственных средств. На сегодняшний день эта тема практически не затронута в российской науке, что делает ее новой для читателя. Между тем данная проблема весьма актуальна, в частности при назначении лекарств пожилым пациентам.
Ключевые слова: падения, лекарственные средства повышающие риск падений, пожилые пациенты, фармакотерапия, фармакология, геронтология
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
FALLS OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS: THE CONTRIBUTION OF MEDICINES D.A. Sychev1, A.V. Zhuchkov2, O.T. Bogova1, E.S. Ilyina1
GBOU DPO RMAPO Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia First Moscow State Medical University named after. THEM. Sechenov, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
This review dedicated to a problem of falls, inducted by administration of various drugs in elderly patients. This theme is not traversed in Russian scientific literature, and that is why it is new for the readers. However this problem is quite actual, especially by indicating drugs to elderly patients.
Key words: falls, fall risk-increasing drugs, elderly patients, pharmacology, drug-therapy, gerontology
Введение в проблему
Проблема падений у пожилых пациентов в настоящее время слабо освещена в русскоязычной научной литературе, однако актуальна и для российских пациентов пожилого и старческого возраста. Увеличение средней продолжительности жизни населения, особенно в развитых стра-
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
нах, наряду с успехами современной медицины и фармакологии привело к тому, что падения стали ассоциировать с приемом определенных лекарственных средств, которые назначаются врачами. В настоящее время доказано, что некоторые группы лекарственных средств, принимаемые пациентами старше 65 лет, значительно повышают риск упасть.
Термин «падение», согласно докладу ВОЗ от 2008 г., определяется как непреднамеренный переход в положение «лежа» на землю, пол или другой более низкий уровень, исключая намеренную смену позиции для отдыха на мебели, стене или любом другом объекте. В МКБ — 10 падения имеют коды W00-W19 [5].
По данным ВОЗ 2004 г., ежегодно у 30% лиц старше 65 лет бывает хотя бы одно падение [6]. При этом 20—30% упавших пожилых людей получают травмы, приводящие к ограничению их подвижности и самостоятельности, и повышают риск преждевременной смерти, прежде всего от тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии [6]. ВОЗ в 2012 г. объявила, что падения являются второй по значимости причиной смерти в результате несчастных случаев и непреднамеренных травм в мире у данной категории пациентов. По оценкам, ежегодно в мире происходит 424 000 смертельных случаев в результате падений, 80% из которых приходится на страны с низким и средним уровнем дохода населения. Наибольшее количество смертельных падений происходит среди людей старше 65 лет. Ежегодно происходит 37,3 миллиона падений с серьезными последствиями, при которых требуется медицинская помощь [13].
Ввиду специфики изменений опорно-двигательной системы у пожилых людей падение часто приводит к серьезным травмам, также у пожилых наблюдается более длительный период восстановления, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и повышает затраты.
Лекарственные средства, повышающие риск падений и возможные механизмы их развития
К настоящему времени не существует общепринятого списка лекарственных средств, повышающих риск падений (ЛСПРП). Zeimer Н. е! а1. [12] отдельно выделяют полипрагмазию как фактор, увеличивающий риск падения, и относят к ЛСПРП следующие фармакологические группы:
1. Психотропные средства:
• Снотворные средства
• Антипсихотические средства
• Антидепрессанты
• Противосудорожные средства
• Наркотические анальгетики
2. Лекарственные средства, использующиеся для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Есть данные о взаимосвязи количества применяемых у пациентов лекарственных средств и риском падений. Так, по результатам большого исследования из Нидерландов [9], при использовании более 4 лекарственных средств одновременно риск падения увеличивался в 1,3 раза (95%ДИ 1.0—1.7) по сравнению с пациентами, получающими менее 4 лекарств.
Психотропные лекарственные средства:
Снотворные лекарственные средства. Продемонстрировано, что прием бензодиазепинов приводит к увеличению риска падений в 1.48 (95%ДИ 1.23—1.77), к увеличению риска однократных случаев падений в 1.34 раза (95%ДИ 1.09—1.63) и к увеличению риска многократных падений в 1.51 (95%ДИ 1.14-2.01) [12]. В одном исследовании отношение риск падений при применении бензодиазепинов увеличивался в 28.3, однако, автором отмечено, что в это исследование включались пациенты с депрессиями и деменцией, у которых вклад в падения могут вносить другие применяемые у этих пациентов лекарственные средства [12]. Существуют исследования в которых рассматривались отдельные бензодиазепины, в частности обладающие коротким периодом полувыведения (менее 24 часов), такие как лоразепам, алпразолам и темазепам. Показано, что риск падений при применении короткодействующих бензодиазепинов меньше, чем при применении препаратов длительного действия [12]. Бензодиазепины способны вызывать седацию, головокружение, ухудшение координации движений и замедление реакций [12]. Риск падения с переломом шейки бедра при применении золпидема возрастает в 1.95 раз (95%ДИ 1.09-3.51) [12]. Данных по ассоциации применения золпидема с падениями без перелома шейки бедра нет. Предположительный механизм падений на золпидеме - сомнамбулизм, как неблагоприятная побочная реакция [12]. Также традиционно, в качестве лекарственных средств, индуцирующих падения, упомянуты барбитураты, однако в настоящее время они почти не применяются в клинической практике в США и странах Европы (в отличие от России), поэтому данных об их влиянии на падения нет.
Антипсихотические средства. Вызывают седацию, психомоторное торможение, экстрапирамидальные эффекты (паркинсонизм, дис-тония, акатизия и др.) и в некоторой степени — ортостатическую гипотензию [12]. В одном исследовании у пациентов, получавших лечение рисперидоном в дозе 1 мг в день, была отмечена статистически значимая тенденция к снижению риска падений, а у пациентов, получавших 2 мг рисперидона в день — статистически незначимое увеличение риска падений [12]. В другом исследовании применение оланзапина повышало риск падений, а применение рисперидона и других типичных нейролептиков не ассоциировалось с повышением риска падений по сравнению с контрольной группой (ДИ 0.57-3.06 и 0.87-2.09) [12]. Однако Zeimer Н е! а1. отмечают, что в целом влияние типичных и атипичных антипсихо-тиков примерно одинаковое [12].
Антидепрессанты. К механизмам падения при их применении относятся: седация, нарушение психомоторной функции и ортостатическая гипотензия. Проведенные исследования доказывают связь между приемом антидепрессантов и повышением риска падений. Современные исследования направлены на сравнение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических антидепрессантов в аспекте влияния на риск падений. Данные всех выполненных по этой тематике исследований говорят о том, что риск падения у пациентов, принимающих СИОЗС, несколько выше, чем у тех, кто принимает трициклические антидепрессанты, поэтому можно сделать вывод, что в этом отношении применение СИОЗС не дает никаких преимуществ перед трициклическими антидепрессантами [12].
Противосудорожные средства по описаниям отдельных клинических случаев повышают риск падений, однако, в настоящее время имеется мало исследований по этому вопросу. Механизмы, приводящие к падениям пациентов, принимающих антиконвульсанты, это - седа-ция, головокружение и ослабленный постураль-ный контроль [12].
Наркотические анальгетики могут индуцировать падения вследствие развития седации, головокружения и психомоторного торможения. Однако эти теоретические предпосылки к тому, что применение наркотических анальгетиков повышает риск падений не подтверждаются резуль-
татами, правда только одного, небольшого клинического исследования [12].
Лекарственные средства для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют схожий механизм индукции падений — развитие гипотензии или нарушение ритма сердца и проводимости. Имеется мета-анализ, в котором подтверждена связь между повышением риска падений и применением хинидина, прокаинамида, дигоксина и тиазидных диуретиков.
Эксперты Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS) разработали таблицу, в которой представили группы ЛСПРП, механизмы их действий, с объединением групп в зависимости от риска падений [4] (табл. 1).
В руководстве NHS подчеркивается, что назначение более 4 любых лекарственных средств одновременно приводит к повышению риска падения [4].
Существует другая, но схожая классификация ЛСПРП, опубликованная в 2004 г. [7]. При этом, в данную классификацию, помимо описанных выше групп лекарственных средств, также включены нитраты, ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистамино-вых рецепторов, однако все они отнесены к препаратам низкого риска. Нитраты могут вызывать падения вследствие головокружения, обусловленного гипотензией. ИПП и блокаторы Н2-гис-таминовых рецепторов (прежде всего — циме-тидин) могут повышать риск падений через взаимодействия с другими препаратами, а для циметидина описана способность вызывать спутанность сознания у лиц пожилого и старческого возраста [7]. Для других лекарственных средств из этих групп имеются редкие сообщения о неблагоприятных побочных реакциях, таких как сонливость, головокружение, «помутнение» зрения и спутанность сознания, способных быть причиной падений [7].
«Светофорная» классификация лекарственных средств, повышающих риск падений
Одна из наиболее наглядных и полных классификаций ЛСПРП, которая может применяться на практике, одобрена Британским Гериатрическим Обществом (British Geriatric Society) (2011 г.) [1]. Основное преимущество этой классификации — это так называемый Светофор, ко-
Таблица 1
Лекарственные средства, повышающие риск падений [4]
Группа препаратов Примеры Возможные механизмы,
приводящие к падению
Препараты высокого риска (все вызывают сонливость)
Антипсихотические средства хлорпромазин,галоперидол Сонливость
Снотворные препараты темазепам, зопиклон Сонливость
Антидепрессанты амитриптилин, миртазапин Сонливость
Миорелаксанты баклофен, тизанидин Сонливость
Некоторые обезболивающие кодеин, дигидрокодеин Сонливость
Противоаллергические средства хлорфенамин, гидроксизин Сонливость
Некоторые антигипертензивные средства метилдопа Сонливость, гипотензия
Препараты среднего риска
Диуретики бендрофлуметиазид, фуросемид Гипотензия, дегидратация
Антигипертензивные средства атенолол, лизиноприл Гипотензия
М-холиноблокаторы оксибутинин, толтеродин Размытие зрения, головокружение
Противорвотные средства метоклопрамид, прохлорперазин Мышечные спазмы
Противосудорожные средства карбамазепин, фенитоин Головокружение, размытие зрения
Противопаркинсонические средства леводопа + бенсеразид, перголид Головокружение, гипотензия
Слабительные средства лактулоза, сенна Дегидратация
Прочие дигоксин (при высоком уровне АД) Головокружение, спутанность сознания
Другие препараты (обычно назначаются пациентам с состояниями, сопровождающимися риском падения)
Противодиабетические средства метилформин, гликлазид, инсулин Гипогликемия
Антиаритмические средства амиодарон, диопирамид Головокружение
торый показывает степень риска возникновения падения при применении того или иного лекарственного средства:
• «Красный цвет» — высокий риск (падения часты, при применении лекарственного средства или в комбинации с другими препаратами)
• «Оранжевый цвет» — умеренный риск (вызывает падения, особенно при применении в комбинации с другими лекарственными средствами)
• «Желтый цвет» — низкий риск (возможное возникновение падений, в частности при применении в комбинации)
• Зеленым цветом обозначены комментарии Национального института здоровья и клинического благополучия Великобритании (NICE).
Классификация представлена двумя блоками «Психотропные препараты» и «Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (табл. 2, 3).
Общая модель профилактики падения ВОЗ
В отечественной медицине проблема падений, которые приводят к негативным последствиям,
таким как травмы, инвалидизация или даже смерть, практически не освещена, поэтому большинство специалистов здравоохранения так же, как и сами пациенты, не знают о факторах риска, ЛСПРП и мерах профилактики падений. В зарубежной литературе можно найти много руководств по профилактике падений с описанием множества программ. Наиболее значима модель профилактики ВОЗ, она получила название «WHO Falls Prevention Model within the Active Ageing Framework» [11]. Структурно схема профилактики построена на 3 больших звеньях:
1. Внимание населения к проблеме падений.
2. Улучшение идентификации и оценки факторов риска и причин падений.
3. Идентификация и внедрение реалистичных и эффективных мероприятий по профилактике падений.
Коррекция фармакотерапии как один
из подходов к снижению риска падений
Keys P.A. et al. (2004) представили возможные конкретные примеры по коррекции фармакотерапии [3]. Например, при выборе обезболивающего можно назначить ацетаминофен или селективные ингибиторы ЦОГ-2. Для терапии,
Таблица 2
Психотропные лекарственные средства
Группа препаратов Светофор Наиболее часто используемые препараты Механизмы развития падений
Бензодиазепины • темазепам, нитразепам, диазепам, лортемазепам, хлордиазепоксид, флуразепам лоразепам, оксазепам, клоназепам Сонливость, замедление реакции, нарушение равновесия
Так называемая «7» группа седативных препаратов (небензодиазепиновые) зопиклон,золпидем Сонливость, замедление реакции, нарушение равновесия
Трициклические антидепрессанты и некоторые другие • амитриптилин, досулепин, имипрамин, доксепин, кломипирамин, лофепрамин, нортриптилин, тримипрамин Обладают а-адреноблокирую-щим действием, что может вызывать ортостатическую гипотензию. За счет антигистаминного действия вызывают — сонливость, нарушение баланса и замедление реакции
миртазапин, миансерин, тразодон Удваивают частоту падений
Ингибиторы МАО • фенелзин, изокарбоксазид, транилципромин Ингибиторы МАО в настоящее время редко используются (кроме моклобемида), вызывают ортостатическую гипо-тензию
Антипсихотические средства • хлорпромазин, галоперидол, флуфеназин, рисперидон, кветиапин, оланзапин Обладают а-адреноблокирую-щим действием, что может вызывать ортостатическую гипо-тензию, седацию, замедление рефлексов, потерю равновесия
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина • сертралин, циталопрам, пароксетин, флуоксетин Вызывают падения также часто, как и другие антидепрессанты в исследованиях. Некоторые исследования показали, что прием СИОЗС точно связан с повышением частоты падений и переломов, но на данный момент не существует проспективных исследований. Механизмы этого эффекта не известны. Они редко вызывают ортостатическую гипотензию и брадикардию. Обычно не вызывают седации. Нарушают качество сна
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина + их комбинация венлафаксин, дулоксетин То же что и СИОЗС + частая ортостатическая гипотензия
Опиоидные анальгетики ^^^^ кодеин, морфин, трамадол и др. Седация, замедление реакции, нарушение равновесия, делирий
Окончание табл. 2
Группа препаратов Светофор Наиболее часто используемые препараты Механизмы развития падений
Препараты для лечения эпилепсии • фенитоин Может вызывать перманентное мозжечковое повреждение и неустойчивость при длительном применении в терапевтической дозе. Повышенная концентрация в крови вызывает неустойчивость и атаксию
• карбамазепин, фенобарбитал Седация, замедление реакций. Повышенная концентрация в крови вызывает неустойчивость и атаксию
• вальпроат натрия, габапентин Немного данных о связи с падениями
ламотриджин, прегабалин, леватирацетам, топирамат Недостаточно данных, чтобы доказать связь с падениями
Агонисты дофаминовых рецепторов ^^^^ ропинирол, прамипексол Могут вызывать делирий и ортостатическую гипотензию
Ингибиторы МАО-В • селегелин Вызывает ортостатическую гипотензию. Значение препаратов и падение в болезни Паркинсона — вопрос сложный, так как падения очень частые, а ортостатическая ги-потензия - это часть заболевания. В общем только определенный препарат, связанный с ор-тостатической гипотензией, приведет к изменению лечения
Миорелаксанты • баклофен, дантролен Седация, пониженный мышечный тонус. Нет данных о взаимосвязи падений и приема миорелаксантов. Преимущественно используются при состояниях, сопровождающихся падениями
Фенотиазины (вестибулярные седативные) прохлорперазин Антагонист дофамина - может вызвать расстройства движений при длительном применении. Блокатор а-адренорецеп-торов и гистаминовых рецепторов
Средства, применяемые при головокружении циннаризин, бетагистин Седация. Никаких доказательств преимущества длительного использования
Седативный эффект противоаллергических антигистаминов хлорфенамин, гидроксизин, прометазин, тримепразин Нет данных, однако седация часто ведет к падениям
Антихолинэргические препараты, применяемые при нарушениях функции мочевого пузыря оксибутинин, толтеродин, солифенацин Нет данных, но известны побочные реакции, связанные с влиянием на ЦНС
Таблица 3 Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
Группа препаратов Светофор Наиболее часто используемые препараты Механизмы развития падений
а - адреноблокаторы • доксазозин, индорамин, празозин, тамсулозин, теразозин, алфлузозин Используются для лечения аретриальной гипер-тензии (редко) или доброкачественной гиперплазии предстательной железы, простатита у мужчин. Они обычно вызывают выраженную ортостатическую гипотензию. Их отмена может вызывать острую задержку мочи у мужчин
а2-агонисты центрального действия • клонидин, моксонидин Могут вызвать тяжелую ортостатическую гипотензию. Имеют седативный эффект
Тиазидные диуретики • бендрофлуметиазид, хлорталидон, метолазон Вызывают ортостатическую гипотензию, мышечная слабость из-за гипокалийемии. Вызывают гипонатриемию
Петлевые диуретики • фуросемид, буметанид Дегидратация обуславливает гипотензию. Низкие уровни натрия и калия (мышечная слабость)
Ингибиторы АПФ • лизиноприл, рамиприл, эналаприл, каптоприл, периндоприл Почти полностью выводятся почками, могут кумулировать, вызывая дегидратацию
Ингибиторы АПФ • фозиноприл,трандоприл, квинаприл Выводятся почками и печенью
Симптоматическая гипотензия при систолической сердечной недостаточности: •У лиц, принимающих ингибиторы АПФ и Р-адоеноблокаторы, улучшается выживаемость, поэтому их прием должен быть продолжен насколько это возможно.
• Рекомендации NICE: прекратить прием нитратов, блокаторов кальциевых каналов и других вазодилататоров.
• Если нет улучшений, сократить назначения диуретиков.
• Риск смерти от падения в возрасте 85 лет примерно 1% на одно падение. •Диастолическая сердечная недостаточность.
• Ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы при диастолической сердечной недостаточности лишь немного повышают выживаемость.
Блокаторы ангиотензи-новых рецепторов
лозартан,кандесартан,валсартан, ирбесартан, олмесартан, телмесар-тан,эпросартан
Могут вызывать ортостатическую гипотензию (меньше чем ингибиторы АПФ), выводятся почками и печенью
ß -адреноблокаторы
атенолол, соталол — выводятся почками, могут накапливаться
бисопролол, метопролол, пропра-нолол, карведилол, тимолол (глазные капли)
Могут вызывать брадикардию, гипотензию, гиперчувствительность каротидного синуса, ортостатическую гипотензию, вазовагальный синдром
Антиангинальные средства Вызывают обмороки, посредством резкого снижения АД
изосордид мононитрат, никорандил Вызывают гипотензию, в т.ч. пароксизмальную
Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридиновые амлодипин, фелодипин, нифедипин, лерканидипин Вызывают гипотензию, в т.ч. пароксизмаль-ную
Блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые ^^^^ дилтиазем, верапамил Вызывают гипотензию или брадикардию
Другие антиаритмики ^^^^ дигоксин, амиодарон, флекаинид Вызывают брадикардию и другие нарушения ритма
Ингибиторы ацетилхо-линэстеразы донепезил, ривастигмин, галантамин Вызывают симптоматическую брадикардию и обмороки
построенной на диуретиках, лучше сменить их на ингибиторы АПФ или Р-адреноблокаторы, так как они не так часто вызывают дегидратацию, потерю электролитов. Такая замена может позволить отменить или уменьшить дозу антихоли-нергических препаратов, назначаемых с диуретиками для коррекции мочеиспускания.
Назначение только ацетаминофена перед сном, вместо его комбинации с дифенгидрами-ном может быть адекватным для некоторых пациентов с ночной суставной болью и нарушением засыпания и позволяет безопаснее перемещаться ночью до туалета, не вызывая недержания мочи или ортостатической гипотензии.
Стоит обращать внимание на возможную дупликацию назначаемой терапии, например, назначение опиодов короткого действия пациенту, принимающему опиоиды по поводу хронической боли. Антиостеопоретическая терапия может быть рекомендована пациентам с повышенным риском переломов (переломы в анамнезе, кифоз, частые падения). Изменения приема препаратов, влияющих на АД, на их прием непосредственно перед сном может помочь нивелировать эффекты ортостатической гипотензии. Также важно пациенту объяснить, что не следует резко менять положение тела и рекомендовать разнести прием препаратов на разное время, чтобы не допускать одновременного повышения концентрации сразу нескольких препаратов в крови.
При применении препаратов с седативным эффектом можно назначать их перед сном, чтобы не было необходимости в назначении снотворных средств и не советовать пациентам, принимающим диуретики, увеличивать объем принимаемой жидкости.
Однако следует в целом признать, что доказательная база эффективности коррекции фармакотерапии для снижения риска падений, пока остается слабой. В многоцентровом, рандомизированном, контролируемом исследовании «IMPROveFALL study», посвященном эффективности отмены ЛСПРП пациентам, старше 65 лет, попавшим в отделение реанимации после падения [2,10], пациенты принимали 1 или более ЛСПРП, не проживали в домах престарелых, способны были ходить и находились в ясном сознании. Не рассматривались случаи падения пациентов из-за острых медицинских состояний или возникшие вследствие действия экзогенных фак-
торов. Исследование включало 612 пациентов, разделенных поровну на 2 группы. В 1-ю группу входили пациенты с модифицированной терапией, во 2-ю группу (контрольную) — с «немоди-фицированной» терапией. К ЛСПРП были отнесены анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики, антигипертензивные, антиаритмики, НПВП, антациды (Н2-антигистаминные), опи-оидные анальгетики, симпатомиметики, анти-гистаминные, тиазидные и петлевые диуретики. Модификации терапии включали в себя отмену препаратов, снижение дозировки или замену на более безопасные, решения принимались для каждого отдельного случая исследователем, с одобрения главного гериатра и лечащего врача испытуемого. В течение года наблюдения 34% контрольной группы и 37% группы с модифицированной терапией испытали падение. Отмена ЛСПРП не повлияла ни на 1-е падение, ни на 2-е падение. Однако, следует отметить, что большая часть испытуемых не выполняли условия исследования, особенно в отношении отмены психотропных препаратов. В данном исследовании риск падений в обеих группах не различался. Наблюдались тенденции к более редким посещениям лечащих врачей пациентов по поводу падений у модифицированной группы, особенно в подгруппе пациентов, получавших «кардиологические» препараты.
Еще одно рандомизированное, контролируемое, слепое исследование, итоги которого представлены в 2013 г., посвящено выяснению влияния написанных рекомендаций для лечащих врачей по коррекции фармакотерапии для снижения риска падений на тактику лечения пациентов старше 65 лет с переломами шейки бедра [8]. На каждого пациента были написаны рекомендации, анализирующие риски развития падений, повторных переломов и др. после чего рекомендации были переданы врачам для выявления изменения тактики их лечения, при условии, что они располагают дополнительными данными. В исследования вошли 200 пациентов, поровну разделенные на 2 группы. К ЛСПРП были отнесены: вазодилататоры, гипотензивные средства, диуретики, Р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы РАС, антагонисты а-адренорецепторов, используемые при лечении доброкачественной гиперплазии простаты, опио-идные анальгетики, дофаминэргические противо-паркинсонические средства, антипсихотические
средства (исключая соли лития), анксиолитики, снотворные, антидепрессанты. К препаратам для профилактики переломов отнесены: препараты кальция и витамин D, бифосфаты, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, препараты стронция ранелат, паратиреоидные гормоны. При поступлении в стационар 26% испытуемых и 29% пациентов контрольной группы принимали препараты для профилактики переломов, 12 и 11% соответственно принимали костно-актив-ные препараты. После 12 мес 77% испытуемых и 58% контрольной группы стали принимать средства для профилактики переломов, 29 и 15% соответственно стали принимать костно-актив-ные препараты. Среднее количество принимаемых ЛСПРП при поступлении было 3.1 в обеих группах и 2.9 (испытуемые) и 3.1 (контроль) после 12 месяцев статистически значимых различий не отмечено. Вывод: рекомендации повысили назначение профилактической терапии для пациентов с переломами шейки бедра, но почти никак не повлияли на назначение ЛСПРП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время разработаны классификации ЛСПРП, основанные на результатах исследований, посвященных падениям пожилых пациентов, индуцированных приемом различных лекарственных средств. Исследования по этой проблеме ведутся активно, однако исследований по влиянию коррекции фармакотерапии на риск падений крайне мало. Что касается профилактики падений, в т.ч. индуцированных применением лекарственных средств, то в настоящий момент нет четко структурированного алгоритма действий, который очевидно должен быть оформлен при внедрении в виде стандартных операционных процедур.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Darowski A. et al. Medicines and Falls in Hospital: Guidance Sheet. National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines. 2011.
2. Hartholt et al. Effectiveness of withdrawal of fall-risk increasing drug versus conservative treatment in older fallers: design of a multicenter randomized controlled trial [Cost] (IMPROveFALL-study) BMC geriatrics. 2011; 11: 48.
3. Keys P.A. et al. Preventing Falls in the Elderly: The Role of the Pharmacist. Journal of Pharmacy Practice. 2004; 17: 2.
4. NHS «Drugs and falls» // Guidance Sheet 5, Caring for Care Homes. 2015.
5. Sachiyo Yoshida. A Global Report on Falls Prevention. Epidemiology of Falls World Health Organization (WHO). 2008.
6. Skelton D. et al. Проблема падений среди пожилых людей: что можно считать основными факторами риска и наиболее эффективными профилактическими мерами? Доклад ВОЗ, март 2004.
7. Smith M. Medication & the Risk of Falls in the Older Person. B. Pharm MRPharmS on behalf of WAM Falls in Elderly Steering Group. 2004.
8. Sjoberg C. et al. Effects of Medication Reviews Performed by a Physician on Treatment with Fracture-Preventing and Fall-Risk-Increasing Drugs in Older Adults with Hip Fracture — A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2013; 61(9): 1464-1472.
9. Tromp A.M. et al. Falls risk screening test: a prospective on predictors for falls in community-dwelling elderly. J. Clin. Epidemiol. 2001; 54: 837-844.
10. Van der Cammen T.J.M., Boye D.A. Medication prescribing and risk of falls: results from the Improving Medication Prescribing to reduce Risk Of FALLs (IMPROveFALL) study. Oral presentations. Europ. Geriatric Medicine. 2014; 5S1: S45-S81.
11. WHO «Global Report on Falls Prevention in Older Age». 2007.
12. Zeimer H.Medications and Falls in Older People.Journal of Pharmacy
13. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/ru/ Информационный бюллетень ВОЗ «Падения» № 344 октябрь 2012, 25 сентября 2016.
Поступила 06.06.2016 Принята к опубликованию 05. 09.2016 Received 06.06.2017 Accepted 05.09.2016
Сведения об авторах
Сычев Д.А. - д.м.н., профессор, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Тел.: 8(495)945-70-90. E-mail: Dimasychev@mail.ru.
Жучков А.В. — студент, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Тел.: + 7(926)071-49-88. E-mail:Anton.zhuchkov93@gmail.com.
About the authors
Sychev D.A. - MD, professor, GBOU DPO RMAPO Ministry of Health of Russia. Tel.: 8(495)945-70-90. E-mail: Dimasychev@mail.ru.
Zhuchkov A.V. — First Moscow State Medical University named after. THEM. Sechenov Ministry of Health of Russia. Tel.: + 7 (926) 071-49-88. E-mail: Anton.zhuchkov93@gmail.
