CC BY
472
Врачу первичного звена
Коррекция расстройств сна у пациентов пожилого и старческого возраста в общетерапевтической практике
^ С.Е. Ушакова, Н.В. Будникова, М.В. Александров
Кафедра поликлинической терапии и эндокринологии Ивановской государственной медицинской академии
В статье приводятся данные о возможностях фармакотерапии нарушений сна у лиц пожилого и старческого возраста с учетом сопутствующей патологии. Обосновывается применение препаратов, содержащих мелатонин, для коррекции инсомнии у пациентов гериатрического профиля в общетерапевтической практике.
Ключевые слова: инсомния, пациенты пожилого и старческого возраста, мелатонин.
Просьба о назначении снотворных препаратов является одним из распространенных поводов обращения в поликлинику лиц пожилого и старческого возраста. Расстройства сна в виде проблем с засыпанием (пресомнические нарушения), частых ночных пробуждений, после которых пациент долго не может уснуть, ощущения "поверхностного", "неглубокого" сна (интрасом-нические нарушения), раннего утреннего пробуждения, ощущения неудовлетворенности сном, "разбитости", снижения работоспособности после пробуждения (пост-сомнические нарушения) выявляются у 35—50% лиц старше 65 лет.
Первичные нарушения сна у пожилых людей (ночной миоклонус, ночное беспокойство ног, ночное апноэ) требуют консультации невролога и специальных мер коррекции. В гериатрической практике часто имеют место вторичные нарушения сна, обусловленные соматическими заболеваниями. Например, болевой синдром, обусловленный полиостеоартрозом, вертеброгенными заболеваниями, полиневропатиями различного генеза, ник-турия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хронической
Контактная информация: Ушакова Светлана Евгеньевна, SVETLAND1962@mail.ru
сердечной недостаточности, применении диуретической терапии, приступы одышки при бронхообструктивных заболеваниях, ночная артериальная гипертония (АГ), ночные приступы стенокардии, сердцебиения могут служить причинами поверхностного сна и частых пробуждений.
Причинами вторичных нарушений сна часто являются психические расстройства и заболевания. Для депрессивных состояний различного генеза свойственны трудности засыпания, ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, беспокойство при ночном пробуждении, подавленное настроение в утренние часы. В общетерапевтической практике нетяжелые депрессивные расстройства диагностируются довольно редко, так как зачастую маскируются соматическими жалобами или нарушения сна являются ведущими в клинической картине.
Ряд широко применяемых лекарственных препаратов могут стать причиной так называемой "ятрогенной диссомнии". Нарушения сна могут вызывать психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), гипотензивные препараты (клонидин, Р-блокаторы), антиаритмические средства, бронхолити-ческие препараты (ипратропия бромид,
Расстройства сна
Р-адреномиметики, препараты теофил-лина), гормональные препараты (глюко-кортикостероиды, тиреоидные гормоны, прогестерон), некоторые антибиотики (хинолоны), гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин), антипаркинсонические препараты (лево-допа, селегилин), сердечные гликозиды (при передозировке), противоопухолевые препараты, противокашлевые средства, глазные капли, содержащие Р-блокаторы, капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики, диуретики (в том числе вследствие страха недержания), антидиабетические средства (полиурия, гипогликемия и др.).
К возрастным изменениям ночного сна относятся увеличение длительности поверхностных стадий сна и уменьшение количества глубоких стадий медленного сна и фазы быстрого сна, увеличение времени засыпания, особенно после 70 лет. В возрасте 60—74 лет отмечается сдвиг цикла сон—бодрствование на 1,5—2 ч вперед: вечером раньше появляется сонливость, утром более раннее пробуждение. Возрастные изменения цикла сон-бодрствование объясняются угнетением функции эпифиза, что проявляется нарушением ритма продукции мелатонина и снижением его секреции.
С прекращением трудовой деятельности режим сна нарушается, и 60% пожилых людей часто спят днем. С целью улучшения сна пожилые люди используют снотворные препараты, причем 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают их на постоянной основе, как правило, это более дешевые лекарственные средства первых поколений.
На начальном этапе необходимо обсудить с пожилым пациентом оптимальный режим сна и бодрствования, информировать его о правилах гигиены сна. При отсутствии у пациента опыта приема снотворных средств начинать лечение можно с растительных снотворных и седативных сборов. В тех случаях, когда для лечения
инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных лекарственных средств, особо сложной является проблема выбора препарата у лиц пожилого и старческого возраста. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к таковой для больных среднего возраста) суточную дозировку снотворных, а также учитывать возможное взаимодействие всех лекарств, которые принимает пожилой человек.
В общетерапевтической практике в России традиционно применяются препараты, не относящиеся к снотворным средствам, такие, например, как блокатор Н1-гиста-миновых рецепторов дифенгидрамин, который обладает противоаллергическим, холинолитическим, противорвотным, се-дативным, снотворным и местно-анесте-зирующим действием. Применение этого препарата ограничено при закрытоуголь-ной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, стенозирующей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, стенозе шейки мочевого пузыря.
Современным аналогом дифенгидрами-на является доксиламин - антагонист Н1-гистаминовых рецепторов с М-холи-ноблокирующим действием. Доксил-амин по снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины, обладает дневным последействием, потенцирует действие ингибиторов центральной нервной системы (ЦНС). Хотя М-холиноблокирующие побочные эффекты выражены в меньшей степени, док-силамин противопоказан при закрыто-угольной глаукоме и аденоме предстательной железы.
При нарушениях сна, развивающихся на фоне депрессивного расстройства, показано применение антидепрессантов. Довольно часто практикуется назначение пожилым пациентам амитриптилина, который обладает холинолитическим действием и, соответственно, противопоказан при глаукоме, аденоме предстательной железы,
Врачу первичного звена
риске развития желудочковых тахикардий при удлиненном интервале QT
В настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты (миртазапин, миансерин), обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов-гип-нотиков. В общетерапевтической практике назначать антидепрессанты следует только после консультации психиатра или невролога.
Наиболее часто применяемой группой препаратов являются снотворные средства, воздействующие на постсинаптичес-кий ГАМКергический комплекс (ГАМК — у-аминомасляная кислота). Препараты первого поколения (барбитураты) не рекомендуется применять у пациентов пожилого и старческого возраста, так как один из самых опасных побочных эффектов этих препаратов — угнетение дыхания во сне. Тем не менее в реальной практике применяется реладорм, содержащий циклобар-битал и диазепам.
Гипнотики второго поколения представлены в основном бензодиазепиновы-ми производными. Препараты короткого действия (до 6 ч; мидазолам, триазолам, флуразепам) показаны при выявлении нарушений засыпания. После их приема обычно не отмечается утренней сонливости, но они всё же могут быть причиной дневной мышечной слабости. Препараты средней длительности действия (до 12 ч; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, те-мазепам) применяют для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений. После их приема нередки такие постсом-нические расстройства, как утренняя сонливость и мышечная слабость.
Препараты с длительным периодом полувыведения (20—50 ч; флунитразепам, флуразепам, феназепам) применяются при нарушениях засыпания, поверхностном сне и ранних пробуждениях. Эти препараты существенно улучшают характеристики сна, но в наибольшей степени
повышают риск развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности при длительном применении и вызывают выраженные постсомнические расстройства (сонливость в течение дня, головокружение, миорелаксация и т.д.).
При длительном приеме бензодиазе-пинов отмечается редукция глубоких стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение второй стадии сна. Однако большее значение имеют нежелательные последствия гипнотиков второго поколения: чрезмерная седация, миорелаксация, нарушения равновесия, повышающие риск падений и переломов, расстройства концентрации внимания, усугубление дисмне-стических расстройств и увеличение выраженности депрессивных проявлений, угнетающее действие на дыхательный центр, особенно при бронхообструктивных заболеваниях, возможность снижения сократительной функции миокарда и артериального давления (АД), запоры, развитие лекарственной зависимости и синдрома отмены. При длительном применении транквилизаторов описано развитие когнитивных расстройств. При наличии когнитивного расстройства выбор транквилизаторов для коррекции сна должен быть ограничен, поскольку известен парадоксальный эффект усиления возбуждения при их использовании у больных деменцией.
У лиц пожилого и старческого возраста приходится учитывать лекарственные взаимодействия бензодиазепинов с лекарственными препаратами других групп: потенцирование эффекта гипотензивных препаратов, угнетающий эффект на ЦНС при сочетанном применении с Р-блокаторами, риск повышения АД при одновременном введении с теофиллином, увеличение концентрации сердечных гликозидов в сыворотке крови, повышение концентрации бензодиазепинов в сыворотке крови при сочетании с блокаторами кальциевых каналов, циметидином, омепразолом, повышение протромбинового индекса при приеме
Расстройства сна
варфарина, усиление эффекта гипоглике-мических средств.
Гипнотики третьего поколения (производные циклопирролонов и золпидем) обеспечивают сон, наиболее приближенный к физиологическому. Снотворный эффект наступает быстро, в связи с чем рекомендуется прием лекарств перед сном, уже лежа в постели. Короткий период полувыведения позволяет применять гипноти-ки этого ряда при нарушениях засыпания, препятствует кумуляции препаратов в организме у пожилых пациентов, практически не вызывает постсомнических расстройств. Однако эти препараты не обеспечивают достаточного поддержания сна в течение всей ночи. Гипнотики третьего поколения, как правило, малоэффективны у больных с де-менцией или спутанностью сознания.
Для повышения безопасности бензодиа-зепинов в гериатрической практике желательно ограничить длительность их приема до 3 нед, а также использовать прерывистый прием, снижение дозы и смену препаратов, организовывать "лекарственные каникулы". При соблюдении этих принципов, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
Таким образом, несмотря на значительное количество снотворных препаратов, их оптимальный выбор у пожилых пациентов представляет определенные трудности в общетерапевтической практике, где необходимы эффективные препараты длительного действия, не искажающие циркадные ритмы физиологических процессов стареющего организма и обладающие хорошим профилем безопасности.
В последние годы возможности эффективной и безопасной терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста значительно расширились благодаря внедрению в практику препаратов, содержащих мелатонин и нормализующих циркадный ритм сна—бодрствования. Гормон мелатонин, продуцируемый эпифизом, повышает содержание тормозного
медиатора ГАМК в ЦНС и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе. Одним из основных свойств мелатонина является формирование суточного биоритма за счет выработки в ночные часы и подавления секреции на свету. При старении функция эпифиза угнетается, что проявляется нарушением ритма продукции мелатонина и снижением уровня его секреции. Использование синтетических аналогов ме-латонина в качестве снотворных основано на физиологических эффектах этого гормона, благодаря которым нормализуется процесс засыпания, поддержание и продолжительность ночного сна и исчезает сонливость днем. Агонисты мелатонино-вых рецепторов сохраняют физиологическую структуру сна. Если назначение мелатонина вечером перед сном облегчает развитие сонливости и засыпания, то в дневные часы он оказывает успокаивающее действие и снижает уровень тревожности.
Хотя снотворный эффект истинных гип-нотиков выше, мелатонин практически не дает остаточной дневной сонливости, не вызывает зависимости, синдрома отмены ("рикошетной" бессонницы). В отличие от бензодиазепинов он не способствует развитию антероградной амнезии, "парадоксальных" поведенческих реакций, а также нарушений равновесия с риском падений и переломов. Отсутствие пост-сомнических расстройств выгодно отличает агонисты мелатониновых рецепторов от других снотворных средств (антигиста-минных препаратов и даже золпидема). Препараты, содержащие мелатонин, обладают слабым гипотензивным эффектом с преимущественным влиянием на уровень ночного АД. Доказано противотревожное и антидепрессивное действие мелатонина, а также антиоксидантный и иммуномодули-рующий эффекты. Приводятся данные об улучшении интеллектуально-мнестичес-ких функций и состояния эмоционально-личностной сферы на фоне приема мела-тонина. В последнее время особый интерес
Врачу первичного звена
Показатели суточного мониторирования АД до и после лечения
Показатель Исходно Через 1 мес
Дневные часы:
среднеинтегральное САД, мм рт. ст. 148,9 129,8
среднеинтегральное ДАД, мм рт. ст. 82,7 78,4
Ночные часы:
среднеинтегральное САД, мм рт. ст. 133,4 123,1
среднеинтегральное ДАД, мм рт. ст. 79,9 74,7
Общее время (24 ч):
величина утреннего подъема, мм рт. ст.
САД 87,0 28,9
ДАД 45,0 15,9
скорость утреннего подъема, мм рт. ст./ч
САД 17,7 8,7
ДАД 10,2 7,6
степень ночного снижения, %
САД 7,9 12,4
ДАД 6,8 13,2
Обозначения: ДАД - диастолическое АД, САД - систолическое АД.
представляют геропротективные свойства мелатонина.
В настоящее время в России используются несколько препаратов, содержащих мелатонин: мелаксен, мелаксен баланс, меларена, мелатонин, Циркадин. Особенностью препарата Циркадин является строение оболочки таблетки, обеспечивающее пролонгированное высвобождение и постоянную концентрацию мелатонина в течение всей ночи. По мнению экспертов Британской ассоциации психофармакологов (2010), Циркадин в дозе 2 мг перед сном предпочтителен у пациентов старше 55 лет в качестве монотерапии при первичной бессоннице, характеризующейся расстройствами засыпания и ассоциированной с нарушениями цир-кадных ритмов.
Приведенный ниже клинический пример демонстрирует преимущества использования Циркадина в гериатрической практике.
Больная С., 72 года, пенсионерка, обратилась с жалобами на нарушение ночного сна, снижение памяти на текущие события, утомляемость, снижение фона настроения. Нарушения сна отмечает около 6 мес, эпизоды инсомнии случаются до
3—4 раз в неделю, не может заснуть в течение 1 ч и более, утром просыпается очень рано, не чувствует себя отдохнувшей. Не чаще 1—2 раз в неделю принимает фе-назепам, поскольку отмечает сонливость, ощущение "разбитости" в течение дня. Нарушения сна связывает со "скачками АД в
4—5 утра" до 190/100 мм рт. ст., сопровождающимися головными болями в лобно-теменной области, колющими болями в левой половине грудной клетки. Пациентка страдает АГ более 20 лет, принимает ло-зартан 50 мг утром и бисопролол 5 мг на ночь. Если утром пациентка просыпается "от повышения АД", она сразу принимает лозартан, при его неэффективности в течение 20 мин — капотен сублингвально до достижения уровня АД 160/90 мм рт. ст. и находится в постели, пока не пройдут головные боли. Днем часто отмечает уровни АД менее 110/80 мм рт. ст., что сопровождается головокружением, головными болями и кардиалгией.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, АД 150/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 76 в 1 мин. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, патологических шумов в проекции крупных артерий не выслушивается. Частота дыхания 16 в 1 мин, дыхание везикулярное. Живот безболезненный, печень не увеличена. Отеков, дизурии не отмечает.
По данным суточного мониторирования АД, у пациентки не достигнут адекватный контроль АД, зафиксировано недостаточное снижение АД в ночные часы и повы-
Расстройства сна
шенные скорость и степень подъема АД в утренние часы (таблица).
Пациентке была изменена гипотензивная терапия: назначен препарат но-липрел А би-форте с учетом длительности его действия. Даны рекомендации по гигиене сна, вместо эпизодического приема феназепама был рекомендован Циркадин в дозе 2 мг перед сном. Через 1 мес лечения достигнут контроль АГ с адекватным снижением АД в ночные часы и нормальными показателями величины и скорости утреннего подъема АД. Пациентка отметила улучшение засыпания, появление удовлетворенности сном, улучшение внимания и памяти, общего фона настроения и самочувствия в течение дня, прекратила прием феназепама.
Таким образом, у пациентки гериатрического профиля была выявлена инсом-ния, обусловленная нарушениями цир-кадного ритма циклов сон—бодрствование и суточного профиля колебаний АД с недостаточным снижением в ночные часы и утренним повышением АД. Указанные изменения профиля АД часто встречаются у лиц старше 55 лет.
Утреннее превышение целевых уровней АД у пациентов с АГ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Ночная АГ ассоциируется с большей частотой инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ишемичес-кая болезнь сердца и выше смертность от инфаркта миокарда.
Нормализация суточного профиля колебаний АД с удержанием его целевых уровней в дневные, ночные и утренние часы позволяет в значительной степени предупредить или замедлить развитие церебральных, кардиальных и почечных осложнений АГ. В настоящее время проблема медикаментозного контроля утренней и ночной АГ решается с помощью
гипотензивных препаратов 24-часового действия.
Однако при инсомнии АД не снижается ночью даже у нормотензивных пациентов, а коррекция нарушений сна способствует снижению ночного АД. При выборе снотворного препарата у пациентов с ночной и утренней АГ следует учитывать, что снижение АД во время сна и быстрое повышение к предполагаемому времени пробуждения подчинены циркадным ритмам. Хронобиотические качества мелатонина способствуют сохранению временной упорядоченности физиологических функций, особенно в стареющем организме. Улучшение контроля ночного АД возможно также за счет влияния препаратов, содержащих мелатонин, на скорость пульсовой волны и синтез адренокорти-котропного гормона, натрийуретического пептида и кортизола. Поэтому для коррекции нарушений сна у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно применять препараты мелатонина. Особенно перспективным представляется Циркадин — препарат с замедленным высвобождением мелатонина. По сравнению с мелатонином быстрого высвобождения Циркадин способствует более выраженному снижению ночного АД у больных АГ, что уменьшает риск развития утренних инфарктов и инсультов.
Заключение
Для коррекции нарушений сна у лиц пожилого и старческого возраста в общетерапевтической практике необходимо выбирать современные препараты с благоприятным профилем переносимости и безопасности.
Препараты, содержащие мелатонин, сохраняют физиологическую структуру сна, крайне редко вызывают постсомнические расстройства, компенсируют возрастное снижение синтеза мелатонина и обладают противотревожным и антидепрессивным действием.
У пациентов пожилого и старческого воз- вование, но и хроноструктуру такого физио-раста с расстройствами сна, ассоциирован- логического показателя, как АД. ными с АГ, препарат с замедленным высво-
Treatment of Sleep Disorders in Geriatric Patients S.E. Ushakova, N.V. Budnikova, and M.V. Aleksandrov
The article deals with pharmacotherapy of sleep disorders in geriatric patients considering concomitant diseases. The authors discuss the treatment of insomnia in geriatric patients with medicines containing melatonin. Key words: insomnia, geriatric patients, melatonin.
Не является рекламой и содержит научно-информационные данные по показаниям, в том числе пока не зарегистрированным в РФ. Данная информация размещается в целях информирования медицинского сообщества о результатах международных клинических исследований и развития медицины путем освещения текущих проблем и наработок по препарату
бождением мелатонина Циркадин может быть препаратом первого выбора, поскольку нормализует не только цикл сон—бодрст-
С библиографией вы можете
ознакомиться на нашем сайте
www.atmosphere-ph.ru
