CC BY
0
Ожирение у матери и риск развития инфекции в послеродовом периоде в зависимости от способа
родоразрешения
* **
*
Аксельссон Д.1, Брюнхильдсен Й.2, Бломберг М.1
1
2
1
Окружная больница Рыхов, Йенчепинг, отделение акушерства и гинекологии; Линчепингский университет, отделение биомедицинских и клинических наук, г. Лин-чепинг, Швеция
Университет Эребру, кафедра акушерства и гинекологии, факультет медицины и здравоохранения; Университет Эребру, Школа медицинских наук, факультет здравоохранения и медицины, г. Эребру, Швеция
Резюме
Цель настоящего исследования - оценить соотношение разных значений индекса массы тела матери (ИМТ) с риском развития послеродового эндометрита, раневой инфекции и абсцесса молочной железы после различных способов родоразрешения. Кроме того, проанализировать, как варьирует риск послеродовой инфекции в разных группах матерей с ИМТ после индукции родов и после акушерских травм анального сфинктера (АТАС).
Методы. Популяционное обсервационное исследование с участием женщин, родивших за 8-летний период (n=841 780). Данные были собраны из трех шведских медицинских регистров здоровья, Шведского медицинского регистра рождаемости, Шведского национального регистра пациентов и Шведского реестра рецептурных препаратов. Результаты определяли по кодам МКБ-10, полученным в течение 8 нед после родов. За эталон была выбрана популяция неинфицированных женщин. Отношения шансов определяли с использованием метода Мантеля-Хензеля. Гестационный возраст на момент рождения, количество родов, возраст матери и курение на ранних сроках беременности считались искажающими факторами.
Результаты. Существовала прямая зависимость между увеличением ИМТ матери и более высоким риском послеродовых инфекций. Женщины с ожирением II и III степени имели повышенный риск развития эндометрита после нормальных вагинальных родов [скорректированное отношение шансов (сОШ) 1,45; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,29-1,63] и раневых инфекций после кесарева сечения (сОШ 3,83; 95% ДИ 3,39-4,32). Не было никаких различий в отношении влияния ИМТ матери на связь между кесаревым сечением и развитием раневой инфекции, независимо от того, какой была операция - запланированной или экстренной. Женщины с ожирением II и III степени имели более низкий риск развития абсцесса молочной железы по сравнению с женщинами с нормальной массой тела (сОШ 0,47; 95% ДИ 0,38-0,58). Риск эндометрита после индукции родов снижался с увеличением ИМТ матери. Риск раневой инфекции у женщин с АТАС снижался с увеличением ИМТ.
Заключение. При проведении данного исследования получены новые данные о влиянии ИМТ матери на риск возникновения послеродовых инфекций после различных способов родоразрешения. Не отмечено разницы в том, как ИМТ повлиял на связь между кесаревым сечением и раневыми инфекциями, независимо от того, какое это было кесарево сечение - плановое или экстренное.
* Данная статья находится в открытом доступе, распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение материала на любом носителе при условии наличия правильно оформленной ссылки на оригинальную публикацию.
** © 2023 Автор(ы). Опубликовано Информа UK Limited, торговая марка Группы Taylor & Francisco. Опубликовано онлайн: 13 августа
Maternal obesity and the risk of postpartum infections according to mode of delivery
Axelsson D.1, 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Ryhov County Hospital, Jönköping;
Brynhildsen J.2, Department of Biomedical and Clinical Sciences, Linköping University, Linköping,
Blombergb M.1 Sweden
2 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine and Health, Örebro
University; School of Medical Sciences, Faculty of Health and Medicine, Örebro
University, Örebro, Sweden
Abstract
The aim of the present study was to assess the impact of different maternal Body Mass Index (BMI) classes on the risk of postpartum endometritis, wound infection, and breast abscess after different modes of delivery. Secondly to estimate how the risk of postpartum infection varies with different maternal BMI groups after induction of labor and after obstetric anal sphincter injuries.
Methods. A population-based observational study including women who gave birth during 8 years (n=841,780). Data were collected from three Swedish Medical Health Registers, the Swedish Medical Birth Register, the Swedish National Patient Register, and the Swedish Prescribed Drug Register. Outcomes were defined by ICD-10 codes given within 8 weeks postpartum. The reference population was uninfected women. Odds ratios were determined using Mantel-Haenszel technique. Year of delivery, maternal age, parity and smoking in early pregnancy were considered as confounders.
Results. There was a dose-dependent relationship between an increasing maternal BMI and a higher risk for postpartum infections. Women in obesity class II and III had an increased risk for endometritis after normal vaginal delivery aOR 1.45 (95% CI 1.29-1.63) and for wound infections after cesarean section aOR 3.83 (95% CI 3.39-4.32). There was no difference in how maternal BMI affected the association between cesarean section and wound infection, regardless of whether it was planned or emergent. Women in obesity class II and III had a lower risk of breast abscess compared with normal-weight women, aOR 0.47 (95% CI 0.38-0.58). The risk of endometritis after labor induction decreased with increasing maternal BMI. The risk of wound infection among women with an obstetrical sphincter injury decreased with increasing BMI.
Conclusion. This study provides new knowledge about the impact of maternal BMI on the risk of postpartum infections after different modes of delivery. There was no difference in how BMI affected the association between cesarean section and wound infections, regardless of whether it was a planned cesarean section or an emergency cesarean section.
Axelsson D., Jan Brynhildsen J., Blomberg M.
Maternal obesity and the risk of postpartum infections according to mode of delivery.
Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2023; 36:2.
DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2023.2245102
Введение
Избыточная масса тела и ожирение все чаще встречаются среди населения почти во всех странах мира. В настоящее время в Швеции 27,4% беременных имеют избыточную массу тела, а 16,3% страдают ожирением [1]. До пандемии почти 40% женщин США в возрасте от 20 до 39 лет страдали ожирением [2].
Ожирение стало одной из основных проблем в акушерстве, поскольку женщины с ожирением и их потомство отличаются более высоким риском заболеваемости и смертности, в отличие от женщин с нормальной массой тела [3]. Послеродовые инфекции являются основной причиной развития заболеваний и по-прежнему представляют значительный риск смертности во многих странах мира. К тому же послеродовые инфекции считаются одной из самых частых причин длительного пребывания в стационаре и повторных госпитализаций у родивших
женщин [4-8]. Кроме того, послеродовые инфекции влекут за собой существенные социально-экономические издержки [6]. Эндометрит, раневые инфекции (РИ) и инфекционный мастит относятся к числу наиболее частых послеродовых инфекций [4, 9].
Исследования, в которых изучают ожирение как фактор риска развития послеродовой инфекции, преимущественно связаны с инфекциями (чаще с РИ) после кесарева сечения (КС). В результате этих исследований было показано, что ожирение является независимым фактором риска развития РИ после КС и инфекции области хирургического вмешательства [10, 11]. Эндометрит после КС также чаще встречается среди женщин с ожирением, а не среди женщин с нормальной массой тела.
Кроме того, исследования показали, что риск РИ повышен у пациенток с более высоким индексом массы тела (ИМТ) [9, 11, 12]. В относительно крупном исследовании было обнаружено, что женщины с морбидным ожирением отли-
чаются в 1,4 раза большим риском развития эндометрита и в 4,2 раза большим риском развития послеродовых РИ, чем женщины с нормальной массой тела [9].
Предполагается, что способ родоразрешения (КС, инструментальное родоразрешение или вагинальное, неинструментальное родоразрешение) связан с различными рисками послеродового инфицирования. В одном исследовании было показано, что у женщин, родивших с помощью КС или после инструментальных родов, риск РИ был соответственно в 17 и 7 раз выше, чем у женщин с вагинальными, неинструментальными родами [9]. Риски развития эндометрита также были выше после КС и инструментального родоразрешения [9]. Среди пациенток, не имеющих медицинских показаний к плановому КС, риск развития эндометрита, РИ, инфекций мочевыводящих путей и мастита был выше, чем у пациенток с плановым КС или при плановых вагинальных родах [13]. Если речь идет о влиянии способа родоразрешения, не только риск развития мастита, но и риск развития послеродового абсцесса молочной железы (АМЖ) описывается реже. Кроме того, влияние ИМТ матери на потенциальный риск развития АМЖ после определенного способа родоразрешения ранее в научной литературе не описывалось.
Цель настоящего исследования - оценить влияние значений ИМТ матери на риск развития послеродового эндометрита, РИ и АМЖ после различных способов родо-разрешения, а также оценить влияние ИМТ матери на риск развития послеродовых инфекций у женщин с искусственными родами и/или после акушерской травмы анального сфинктера (АТАС).
Материал и методы
Это исследование было основано на данных трех различных шведских медицинских регистров, в которых учтена 99% рождаемость за период исследования. Шведский медицинский регистр рождаемости (РР) содержит проспективно собранную информацию о данных матери, о беременности и родах, а также диагнозы, которые ставятся направляемым на родоразрешение в течение 7 дней после родов [14].
Шведский национальный регистр пациентов (РП) содержит информацию о диагнозах, поставленных в ходе обращений за стационарной и амбулаторной специализированной помощью. Диагнозы первичной медико-санитарной помощи в РП не регистрируются [15].
Шведский реестр рецептурных препаратов (РРП) предоставляет данные о выписанных рецептах на лекарства и датах отпуска в каждом индивидуальном случае [16]. Лекарственные средства классифицируются и представлены в соответствии с Анатомо-терапевтической химической классификацией (АТХ).
В реестрах приводятся уникальные персональные идентификационные номера (ПИН), которые присваиваются каждому жителю Швеции. С их помощью можно установить родивших женщин. РР использовался для выявления всех зарегистрированных женщин, родивших ребенка в период исследования - с 2005 по 2012 г. (n=841 780). Затем РР, РП и РРП были дополнительно проанализированы с использованием женских ПИН-кодов. Официальный представитель
Национального управления здравоохранения и социального обеспечения Швеции заменил ПИН-коды неидентифициру-емыми, но уникальными номерами, которые впоследствии использовались для сопоставления информации в реестрах.
Зарегистрированные случаи инфекций для всех женщин затем были извлечены из РР и РП. Информация об отпуске лекарств была собрана из РРП. В проведенном исследовании данные были ограничены 0-8 нед после родов.
Первичными исходами были эндометрит, РИ и АМЖ. Эндометрит определяли по наличию кода 085.9 по МКБ-10 (шведская версия), РИ (акушерская рана промежности или рана после КС) как код 086.0 и АМЖ как код 091.1 либо в РР, либо в РП. Женщины с любым таким диагнозом при дополнительно установленном диагнозе клинического хориоамни-онита (код МКБ-10 041.1) были исключены из исследования.
Основным исследуемым критерием был ИМТ матери, рассчитанный с использованием данных о ее массе тела и росте, измеренных и собранных в период с 10-й по 12-ю неделю беременности, как правило, при первом обращении к акушеру-гинекологу за дородовой помощью. Используемые значения ИМТ: недостаточная масса тела <18,5 кг/м2, нормальная масса тела - 18,5-24,9 кг/м2, избыточная масса тела - 25-29,9 кг/м2, ожирение I степени - 30-34,9 кг/м2, ожирение II и III степени - 35 кг/м2.
Другими учитываемыми факторами из анамнеза матери были возраст, количество родов и курение.
Оцениваемые способы родоразрешений - вагинальные, неинструментальные роды, инструментальные вагинальные роды (вакуум или щипцы) и КС; КС, кроме того, разделялось на плановое и экстренное.
Данные о характеристиках матери (включая ИМТ) и способе родоразрешений были извлечены из РР.
Контрольной популяцией было принято считать неин-фицированных женщин. Роды, при которых женщине был поставлен один из диагнозов по следующему диагностическому коду МКБ-10 (шведская версия), были идентифицированы и исключены из контрольной популяции:
■ А00-А39 и А42-В99 - определенные инфекционные и паразитарные заболевания;
■ О41.1 - инфекция амниотического мешка и оболочек;
■ 075.3 - другие инфекции во время родов;
■ 086.4 - лихорадка неясного генеза после родов;
■ 086.8 - другие уточненные послеродовые инфекции;
■ 091.2 - негнойный мастит.
РРП использовали для выявления женщин, которым был выписан рецепт на антибиотики (код АТХ - Л01) в течение первых 8 нед после родов. Эти женщины также были исключены из группы сравнения.
Показатели, зарегистрированные у женщин с диагнозами эндометрит, РИ и АМЖ, сравнивали с показателями женщин из контрольной группы в соответствии с их ИМТ.
Кроме того, риск развития эндометрита, РИ и АМЖ оценивали для 5 различных значений ИМТ в соответствии с каждым способом родоразрешения (вагинальное, неинструментальное, инструментальное, любое КС, плановое КС, экстренное КС).
Данные были скорректированы с учетом гестационного возраста на момент рождения, возраста матери, количества
а К женщинам без инфекций относили женщин, у которых отсутствовали заболевания с кодами МКБ-10 А00-А39, А42-В99, 041.1, 075.3, 086.4, 086.8, 091.2 при родах и/или выписанные по рецепту антибиотики (код АТХ J01) в течение первых 8 нед после родов;ь Эндометрит, раневая инфекция и абсцесс молочной железы;с Были внесены поправки с учетом года рождения и всех остальных переменных в таблице. Здесь и в табл. 2: РЗ - референсные значения.
Таблица 1. Данные матери и риск послеродового инфицирования
Женщины Риск развития инфек- Риск развития инфекции
Данные матери Все женщины Женщины без инфекций8 с послеродовыми ции в послеродовом периоде при сравнении в послеродовом периоде при сравнении всех
(n=841 780) (n=741 774) инфекциями" (n=22 095) всех женщин, сОШ (95% ДИ)С женщин без инфекций, сОШ (95% ДИ)С
Возраст матери,
годы, п (%)
<20 13 444 (1,6) 11 840 (1,6) 370 (1,7) 0,95 (0,85-1,06) 0,95 (0,84-1,06)
20-24 107 994 (12,8) 95 336 (12,9) 2972 (13,5) 1,02 (0,97-1,06) 1,01 (0,97-1,06)
25-29 242 078 (28,8) 214 082 (28,9) 6202 (28,1) РЗ РЗ
30-34 294 558 (35,0) 259 672 (35,0) 7631(34,5) 1,09 (1,06-1,13) 1,10 (1,06-1,14)
35-39 151 629 (18,0) 133 064 (17,9) 4005 (18,1) 1,15 (1,11-1,20) 1,16 (1,12-1,22)
40-44 30 574 (3,6) 26 508 (3,6) 859 (3,9) 1,23 (1,14-1,33) 1,26 (1,17-1,36)
>45 1503 (0,2) 1272 (0,2) 56 (0,3) 1,56 (1,19-2,05) 1,60 (1,22-2,10)
Количество родов,
п (%)
1 376 162 (44,7) 326 981 (44,1) 11 936 (54,0) РЗ РЗ
2 308 706 (36,7) 275 123 (37,1) 6778 (30,7) 0,66 (0,64-0,68) 0,65 (0,63-0,67)
3 110 104 (13,1) 98 191 (13,2) 2398 (10,9) 0,63 (0,60-0,66) 0,61 (0,59-0,64)
>4 46 808 (5,6) 41 479 (5,6) 983 (4,4) 0,56 (0,62-0,60) 0,55 (0,51-0,59)
Курение, п (%) 41 077 (4,9) 36 004 (4,9) 1158 (5,2) - -
нет данных 745 552 (88,6) 657 343 (88,6) 19 520 (88,3) РЗ РЗ
не курит 42 388 (5,0) 37 369 (5,0) 1044 (4,7) 0,95 (0,89-1,01) 0,95 (0,89-1,01)
>10 сигарет в день 12 763 (1,5) 11 058 (1,5) 373 (1,7) 1,18 (1,06-1,31) 1,19 (1,07-1,33)
Индекс массы тела
матери, кг/м2, п (%)
нет данных 70 509 (8,4) 61 634 (8,3) 1959 (8,9) - -
<18,5 18 622 (2,2) 16 485 (2,2) 482 (2,2) 1,03 (0,94-1,13) 1,03 (0,94-1,13)
18,5-24,9 466 606 (55,4) 414 031 (55,8) 11 564 (52,3) РЗ РЗ
25-29,9 192 833 (22,9) 169 244 (22,8) 5197 (23,5) 1,13 (1,09-1,16) 1,14 (1,10-1,17)
30-34,9 65 261 (7,8) 56 744 (7,6) 1915 (8,7) 1,25 (1,11-1,31) 1,27 (1,21-1,33)
>35 27 869 (3,3) 23 636 (3,2) 978 (4,4) 1,51 (1,41-1,61) 1,56 (1,46-1,67)
родов и курения на ранних сроках беременности. ИМТ был включен в качестве ковариаты при расчете риска послеродовой инфекции, связанного с возрастом матери, количеством родов и курением. Для оценки скорректированных отношений шансов (сОШ) использовали тест Мантеля-Хензеля, а 95% доверительный интервал (ДИ) определяли по результатам теста Мантеля-Хензеля с использованием критерия х2 [17].
Региональный совет по этической экспертизе в Лин-чепинге (Швеция) одобрил исследование (йпг 2014/319-32). Все процедуры выполнялись согласно соответствующим методическим рекомендациям и правилам.
Результаты
Всего за период исследования (2005-2012 гг.) в РР было зарегистрировано 841 780 случаях одноплодных родов.
Из них в 22 095 (2,6%) случаях было указание на послеродовую инфекцию (по соответствующему коду МКБ-10) в течение первых 8 нед после родов. Среди этих инфекций были эндометрит 12 559 (1,5%), РИ 4123 (0,5%) и АМЖ 5859 (0,7%). Еще в 77 911 (9,3%) случаях, помимо родов, были выявлены другие инфекции либо имелась выписка рецепта на препарат с кодом АТС J01, указывающий на наличие инфекции. При этом 741 774 случая вошли в контрольную (неинфицированную) группу. Распространенность в исследуемой группе женщин с ожирением I степени (ИМТ >30 кг/м2) и ожирением II и III степени (ИМТ >35 кг/м2) составила 11 и 3,3% соответственно.
Данные родивших женщин и риск послеродового инфицирования представлены в табл. 1.
При анализе скорректированных данных была выявлена связь послеродовых инфекций с более старшим возрастом матери, отсутствием родов в анамнезе и курением
Таблица 2. Абсолютные значения и риск эндометрита, раневой инфекции и абсцесса молочной железы при различных показателях индекса массы тела матери
Индекс массы Отсутствие Эндометрит Раневые инфекции Абсцесс молочной железы
тела матери, кг/м2 инфекцииа n n сОШ (95% ДИ)ь n сОШ (95% ДИ)ь n сОШ (95% ДИ)ь
<18,5 16 485 278 1,03 (0,92-1,17) 81 1,18 (0,95-1,48) 130 0,94 (0,79-1,12)
18,5-24,9 414 031 6468 РЗ 1758 РЗ 3556 РЗ
25-29,9 169 244 3052 1,17 (1,12-1,22) 978 1,42 (1,31-1,54) 1280 0,94 (0,88-1,00)
30-34,9 56 744 1111 1,27 (1,19-1,35) 526 2,35 (2,13-2,59) 328 0,75 (0,67-0,84)
>35 23 636 516 1,42 (1,30-1,56) 398 4,19 (3,77-4,66) 83 0,47 (0,38-0,58)
Отсутствие 61 634 1134 382 482
а К женщинам без инфекций относили женщин, у которых отсутствовали заболевания с кодами МКБ-10 А00-А39, А42-В99, 041.1, 075.3, 086.4, 086.8, 091.2 при родах и/или выписанные по рецепту антибиотики (код АТХ 101) в первые 8 нед после родов;ь Были внесены поправки с учетом года рождения, возраста матери, количества родов и курения на ранних сроках беременности.
>10 сигарет в день по сравнению с контрольной группой. Риск развития послеродовых инфекций был тем выше, чем выше ИМТ матери, причем у женщин с ожирением II и III степени риск был выше на >50% по сравнению с таковым у женщин с нормальной массой тела. Однако эти результаты не имели достоверных различий, когда в качестве контроля использовалась вся популяция родивших женщин.
Доля женщин с сахарным диабетом 1-го типа составила: среди женщин с эндометритом - 74/12 559 (0,6%), с РИ -81/4123 (2,0%) и с АМЖ - 13/5859 (0,2%). Соответствующие ОШ и 95% ДИ составили для эндометрита - 1,06 (0,84-1,34), для РИ - 3,04 (2,46-3,76) и для АМЖ - 0,44 (0,26-0,75). Доля женщин с зарегистрированным гестационным сахарным диабетом среди женщин с эндометритом составила 183/12 559 (1,5%), с РИ - 110/4123 (2,7%) и с АМЖ - 39/5859 (0,6%). Соответствующие ОШ и 95% ДИ для случаев эндометрита составили 1,33 (1,14-1,54), для РИ - 1,79 (1,47-2,17) и для АМЖ - 0,73 (0,53-1,00).
Эндометрит
Эндометрит чаще всего ассоциировался с избыточной массой тела матери, ожирением I, II и III степени (табл. 2).
Риск эндометрита увеличивался с увеличением ИМТ после вагинального неинструментального родоразрешения, но не после инструментального родоразрешения (рис. 1) и не после КС (рис. 2).
Раневые инфекции
РИ также чаще всего ассоциировались с избыточной массой тела матери, ожирением I, II и III степени (см. табл. 2). Наличие взаимосвязи между РИ и вагинальными неинструментальными или инструментальными родами выявлялось при различных ИМТ. Для РИ связь с КС была тем сильнее, чем выше ИМТ (рис. 3). Эти взаимосвязи были сходными, вне зависимости от того, было ли это плановое или экстренное КС (рис. 4). Чем ниже был ИМТ у женщин с АТАС, тем отмечался более высокий риск развития РИ. При недостаточном, нормальном и избыточном ИМТ, ожирении I степени и ожирении II и III степени сОШ и 95% ДИ составляли соответственно: 5,19 (2,97-8,44), 3,70 (3,224,24), 2,44 (1,92-3,11), 1,70 (1,13-2,57), 0,73 (0,33-1,63).
Абсцесс молочной железы
Для АМЖ наблюдалась обратная связь с ИМТ. Связь между АМЖ и нормальными вагинальными родами и КС уменьшалась при более высоком ИМТ, тогда как при разных классах ИМТ после инструментальных вагинальных родов она была одинаковой (рис. 5).
Индукция родов
После индукции родов риск развития эндометрита у женщин был тем выше, чем ниже их ИМТ. При недостаточном, нормальном, избыточном ИМТ, ожирении I, II и III сте-
Рис. 1. Риск развития эндометрита после вагинальных родов при различных показателях индекса массы тела (ИМТ) у женщин. Группу контроля составили женщины с нормальной массой тела
Здесь и на рис. 2-5: скорректированные отношения шансов (сОШ) оценивали с использованием теста Мантеля-Хензеля, а 95% доверительный интервал (ДИ) определяли по результатам теста Мантеля-Хензеля с использованием критерия х2. Все поправки были сделаны с учетом года рождения, возраста матери, количества родов и курения на ранних сроках беременности.
2,4 2,2 2,0 §1,8
ю 1,6
cm
« 1,4 о 1,2
О
1,0
0,8 0,6
Неинструментальное родоразрешение
Инструментальное родоразрешение
<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 ИМТ
35+
1,6 1,5 1,4
1,3 Ц1,2
а? 1,1
S 1,0
^ 0,9 £ 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4
Любое КС
<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35+ ИМТ
Рис. 2. Риск развития эндометрита после экстренного и планового кесарева сечения (КС) при различных показателях индекса массы тела (ИМТ) у женщин. Группу контроля составили женщины с нормальной массой тела
4
s3 ч
¡5 о
сп 2 о
3
о 1 0
КС
Вагинальное
неинструментальное
родоразрешение
Вагинальное
инструментальное
родоразрешение
<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 ИМТ
35+
Рис. 3. Риск развития раневых инфекций после вагинальных родов и кесарева сечения (КС) при различных показателях индекса массы тела (ИМТ) у женщин. Группу контроля составили женщины с нормальной массой тела
пени сОШ и 95% ДИ составили соответственно: 2,18 (1,583,01), 1,52 (1,42-1,62), 1,44 (1,32-1,58), 1,32 (1,14-1,52) и 1,21 (0,99-1,48).
Обсуждение
В этом исследовании избыточная масса тела, а также ожирение I, II и III степени были связаны с повышенным риском развития эндометрита после вагинальных неинструментальных родов. Также наблюдалась связь между избыточной массой тела, ожирением и РИ после КС. Эта связь между ИМТ матери и РИ была одинаковой, независимо от того, каким было КС - запланированным или экстренным. С другой стороны, у женщин с высоким ИМТ отмечали более низкий риск развития РИ после вагинальных, неинструментальных и инструментальных вагинальных родов. Для АМЖ наблюдалась обратная связь независимо от способа родоразрешения. Эндометрит чаще развивался после вагинальных неинструментальных родов у женщин с более высоким ИМТ. На данный момент неизвестно о проведении исследований, в которых бы упоминалось
об оценке этих рисков в связи с различными показателями ИМТ у женщин. Ранее сообщалось, что КС является независимым фактором риска развития эндометрита, но достоверной взаимосвязи с ИМТ женщин при этом установлено не было. Эти результаты согласуются с результатами настоящего исследования, в котором риск эндометрита после КС был немного повышен у женщин с избыточной массой тела и ожирением.
Анализ РИ после КС можно продемонстрировать кривой «доза-эффект», где риск развития инфекции возрастает с увеличением ИМТ женщины. Это было описано С. WLoch и соавт. Ими же были установлены аналогичные ОШ для различных значений ИМТ женщин [11]. В их исследовании все КС были оценены в одной группе женщин. N.J. Sebire и соавт. обнаружили, что послеродовые РИ чаще встречаются среди женщин с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ >30 кг/м2), ОШ 1,27 (95% ДИ 1,09-1,48) и 2,24 (95% ДИ 1,91-2,64) соответственно [18]. Исследуемая ими популяция состояла из женщин как с вагинальными родами, так и с КС. Результаты оказались сходными с таковыми после КС, полученными в настоящей работе.
Плановое КС Все КС
Экстренное КС
<18,5 18,5-24,9
25-29,9 ИМТ
30-34,9 35+
2,3 2,1 1,9 1,7 §1,5 1,3 ä 1,1 3 0,9 о 0,7 0,5 0,3 0,1
Вагинальное
инструментальное
родоразрешение
Кесарево сечение
Вагинальное
неинструментальное
родоразрешение
<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 ИМТ
35+
Рис. 4. Риск развития раневых инфекций после экстренного и планового кесарева сечения (КС) при различных показателях индекса массы тела (ИМТ) у женщин. Группу контроля составили женщины с нормальной массой тела
Рис. 5. Риск развития абсцесса молочной железы в зависимости от способа родоразрешения при различных показателях индексов массы тела (ИМТ) у женщин. Группу контроля составили женщины с нормальной массой тела
5
4
0
РИ чаще встречались после вагинальных родов у женщин с недостаточной массой тела по сравнению с женщинами с нормальными показателями. Более высокий ИМТ женщин также, по-видимому, снижает риск развития РИ после вагинальных родов. В предыдущем исследовании было обнаружено, что АТАС является сильным фактором риска развития РИ после вагинальных родов. Кроме того, было показано, что женщины с ожирением отличаются более низким риском развития АТАС, чем женщины с нормальной массой тела. Возможно, именно этим можно объяснить, почему в настоящем исследовании выявлено меньше РИ среди женщин с ожирением, чем среди женщин с нормальной и недостаточной массой тела [9, 19, 20].
В этом исследовании не обнаружено различий в риске развития РИ или эндометрита при разных показателях ИМТ женщин, независимо от того, каким было КС - плановым или экстренным. Это новые данные могут стать одним из факторов, который следует учитывать врачам при планировании подходящего способа родоразрешения для женщин с ожирением. В этом исследовании также показано, что чем выше ИМТ женщины, тем ниже риск развития эндометрита после родовозбуждения. С точки зрения возможного развития инфекций плановое КС как способ родоразрешения не имеет никакой пользы для женщин с ожирением.
Чем выше ИМТ женщины, тем ниже ОШ для АМЖ, независимо от способа родоразрешения. Скорее всего, это можно объяснить тем фактом, что уровень грудного вскармливания ниже среди женщин с более высокими показателями ИМТ [21, 22]. К сожалению, данные о грудном вскармливании для этого исследования не были доступны. Дальнейшие исследования по данному вопросу должны быть проведены с учетом грудного вскармливания. Другое гипотетическое теоретическое объяснение может заключаться в том, что молочная железа у женщин с ожирением окружена большим количеством жировой ткани, что может уменьшить давление на молочные протоки, а следовательно, снизить риск застоя молока и мастита.
Сильные стороны и ограничения
Это исследование имеет определенные сильные стороны и ограничения. Любое исследование, в котором анализируются данные регистров, зависит от предоставляемой в них информации. Поправки можно вносить только с учетом имеющихся данных, а систематические ошибки в регистрируемых данных могут стать причиной ненадежности результатов исследования. Однако регистры, использованные в этом исследовании, проверены, а недостающие данные и ошибки в данных распределены случайным образом в соответствии с ИМТ, т.е. они не должны существенно влиять на ОШ. Еще одним преимуществом и ограничением является то, что в Шведском РРП представлены данные о выписанных рецептах с датами, поэтому известно, что женщины приобрели антибиотики, но принимали ли они их, неизвестно. Выбор теста Мантеля-Хензеля для оценки сОШ вместо логистической регрессии позволил проанализировать данные всех женщин в исследуемой популяции, даже при наличии одного из предполагаемых искажающих факторов (гестаци-онный возраст на момент рождения, возраст матери, количе-
ство родов и курение на ранних сроках беременности), что можно рассматривать как преимущество при оценке редких исходов. При проведении настоящего исследования были исключены женщины с хориоамнионитом и послеродовой инфекцией. Хориоамнионит был отнесен к посредникам, поскольку его наличие влияет только на исход, а не на фактор (ИМТ). Чтобы включить данные, связанные с посредником, в скорректированный анализ, следует ослабить предполагаемую связь между фактором и исходом. Включить данные, связанные с посредником, в анализ взаимосвязи фактора и исхода без поправок на него, конечно, можно, но целью настоящего исследования было оценить связь между ИМТ и послеродовыми инфекциями, исключая данные хорошо известного посредника. Другим посредником, не исключенным в настоящем исследовании, был диабет 1-го типа у женщин, который встречается у 0,6% рожающих женщин в Швеции. Однако, несмотря на низкую распространенность этого заболевания, не стоит исключать, что включение таких женщин в исследование могло повлиять на результаты.
Существует вероятность того, что врачи, знающие о более высокой послеродовой заболеваемости среди женщин с высоким ИМТ, склонны назначать им лечение антибиотиками даже при наличии легких симптомов, которые могли быть не связаны с таким диагнозом у женщин с нормальным ИМТ. В таком случае ОШ, рассчитанные в данном исследовании, могут оказаться выше.
Еще одно ограничение: изучаются диагнозы, а не фактические инфекции. Это может повлиять на надежность ОШ, поскольку некоторые женщины с инфекцией никогда не обратятся за медицинской помощью, а у других женщин инфекция может присутствовать, но она не будет диагностирована и пролечена.
Кроме того, для исследуемой популяции женщин не было данных об их практике грудного вскармливания. Эти данные могли бы позволить сделать дальнейшие выводы о влиянии ИМТ на риск развития АМЖ после родов.
Однако на основании большой выборки женщин в данном исследовании их удалось распределить в соответствии со значениями ИМТ в группы. Количество женщин в этих группах позволило провести расчеты достоверных ОШ, даже в случае женщин с ожирением II и III степени, не разделяя их по абсолютному числу, так как женщин с ожирением III степени в каждой группе было слишком мало для статистически значимого анализа.
В этом крупном популяционном обсервационном исследовании была выявлена прямая зависимость между увеличением ИМТ матери и более высоким риском развития послеродовых инфекций. ИМТ являлся независимым фактором риска развития послеродового эндометрита после вагинальных, неинструментальных родов и РИ после КС. Не выявлено разницы в том, как ИМТ влиял на связь между КС и РИ, независимо от того, какое это было КС - плановое или экстренное.
Благодарности. Мы хотели бы выразить свою искреннюю благодарность и сердечную признательность профессору Bengt Kälten (Лунд, Швеция) за его неоценимый вклад в эту научную работу. Разносторонние знания профессора Kälten
в области статистического анализа и его внимание к деталям значительно повысили качество и достоверность нашего исследования.
Заявление о раскрытии информации. Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Финансирование. Futurum - Академия здравоохранения, регион Jönköping, округ Швеции, частично финансировала исследование. Это исследование также было поддержано ALF-
Grants RegionOstergotland Швеция. Источники финансирования не участвовали в разработке исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, написании отчетов или представлении данной публикации.
Заявление о доступности данных. Базы данных, созданные и/или проанализированные в ходе текущего исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.
АВТОР ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Бломберг М. (Marie Blomberg), отделение биомедицинских и клинических наук, Линчепингский университет, Линчепинг, Швеция
E-mail: marie.blomberg@liu.se
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Socialstyrelsen. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda bam 2021. URL: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/ artikelkatalog/statistik/2022-12-8275.pdf
2. Stierman B., Afful J., Carroll M., et al. National Health and Nutrition Examination Survey 2017-March 2020 Prepandemic Data Files Development of Files and Prevalence Estimates for Selected Health Outcomes. Published Date: 06/14/2021. Series: NHSR No. 158. Source: National Health Statistics Reports. URL: https:// stacks.cdc.gov/view/cdc/106273
3. Marchi J., Berg M., Dencker A., et al. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015; 16 (8): 621-38. DOI: https://doi.org/10.1111/obr.12288
4. Ahnfeldt-Mollerup P., Petersen L.K., Kragstrup J., et al. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91 (12): 1440-4. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.12008
5. Hebert P.R., Reed G., Entman S.S., et al. Serious maternal morbidity after childbirth: prolonged hospital stays and readmissions. Obstet Gynecol. 1999; 94 (6): 942-7. DOI: https://doi.org/10.1097/00006250-199912000-00008
6. Karsnitz D.B. Puerperal infections of the genital tract: a clinical review. J Midwifery Womens Health. 2013; 58 (6): 632-42. DOI: https://doi.org/10.1111/ jmwh.12119
7. Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Part I. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62 (6): 393-9. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000265998.40912.5e
8. Sands K., Vineyard G., Platt R. Surgical site infections occurring after hospital discharge. J Infect Dis. 1996; 173 (4): 963-70. DOI: https://doi.org/10.1093/ infdis/173.4.963
9. Axelsson D., Brynhildsen J., Blomberg M. Postpartum infection in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications. J Perinat Med. 2018; 46 (3): 271-8. DOI: https://doi.org/10.1515/jpm-2016-0389
10. Myles T.D., Gooch J., Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2002; 100 (5 pt 1): 959-64. DOI: https://doi.org/10.1016/ s0029-7844(02)02323-2
11. Wloch C., Wilson J., Lamagni T., et al. Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England: results from a multicentre cohort study. BJOG. 2012; 119 (11): 1324-33. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03452.x
12. Robinson H.E., O'Connell C.M., Joseph K.S., et al. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol. 2005; 106 (6): 1357-64. DOI: https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000188387.88032.41
13. Dahlquist K., Stuart A., Källen K. Planned cesarean section vs planned vaginal delivery among women without formal medical indication for planned cesarean section: a retrospective cohort study of maternal short-term complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101 (9): 1026-32. DOI: https://doi.org/10.1111/ aogs.14408
14. The Swedish Medical Birth Register- a summary of content and quality. National Board of Health and Welfare. 2003. URL: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/ sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2003-112-3_20031123.pdf
15. Ludvigsson J.F., Andersson E., Ekbom A., et al. External review and validation of the Swedish National Inpatient Register. BMC Public Health. 2011; 11: 450. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-450
16. Wettermark B., Hammar N., Fored C.M., et al. The new Swedish prescribed drug register-opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16 (7): 726-35. DOI: https://doi.org/10.1002/pds.1294
17. Mantel N., Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst. 1959; 22: 719-48.
18. Sebire N.J., Jolly M., Harris J.P., et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001; 25 (8): 1175-82. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801670
19. Blomberg M. Maternal body mass index and risk of obstetric anal sphincter injury. Biomed Res Int. 2014; 2014: 395803. DOI: https://doi. org/10.1155/2014/395803
20. Lindholm E.S., Altman D. Risk of obstetric anal sphincter lacerations among obese women. BJOG. 2013; 120 (9): 1110-5. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.12228
21. Turcksin R., Bel S., Galjaard S., et al. Maternal obesity and breastfeeding intention, initiation, intensity and duration: a systematic review. Matern Child Nutr. 2014; 10 (2): 166-83. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1740-8709.2012.00439.x
22. Ramji N., Challa S., Murphy P.A., et al. A comparison of breastfeeding rates by obesity class. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 10: 3021-6.
