CC BY
45
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Прогнозирование риска послеродовых инфекционных осложнений
Жилинкова Н.Г., Соловьева А.В., Зулумян Т.Н., Боташева К.Э., Теплов К.В., Елдашова Г.К.
Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
Цель - определить клинико-анамнестические факторы риска и особенности течения родов у женщин с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде.
Материал и методы. Проведено когортное ретроспективное исследование медицинской документации 72 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ. Женщины были разделены на 2 группы в зависимости от метода родоразрешения: через естественные родовые пути или кесарево сечение.
Результаты. Наибольшее количество женщин в возрасте от 25 до 34 лет с послеродовыми инфекционными осложнениями наблюдались после родов через естественные родовые пути. Индекс массы тела (ИМТ) у них статистически значимо чаще находился в диапазоне от 25 до 30 кг/м2. Пациентки с ИМТ >35 кг/м2 встречались только в группе кесарева сечения. В обеих группах отмечалась высокая занятость женщин, преобладали замужние и пациентки с высшим образованием. Среди экстрагенитальных заболеваний в обеих группах большую долю занимали анемия легкой и средней степени, хронический пиелонефрит, варикозная болезнь вен нижних конечностей. С одинаковой частотой встречались миомы матки и эндо-метриоз. Новообразования яичников и бесплодие чаще встречались у пациенток, родоразрешенных оперативным способом (кесарево сечение). Большая часть обследуемых была представлена первородящими (61,11%) пациентками, у 51,39% из них беременность была первой.
При поступлении самой распространенной жалобой был подъем температуры более 38,6+0,94 °С, чаще на 10,76+9,69-е сутки. Женщины предъявляли жалобы на боли внизу живота (61,1%), кровянистые выделения из половых путей (33,3%). При физикальном обследовании отмечалось увеличение размеров матки до 11,9+2,34 нед. Средний срок родов составил 39,3 нед. У 34 (47,22%) роды начались самопроизвольно, у 2 (2,78%) до начала родовой деятельности произошло излитие околоплодных вод. У 25 (34,72%) пациенток роды были программированными, у 20 (80,0%) использовалась преиндукция родов с помощью дила-тационного баллона, у 5 (20,0%) программированные роды начинались с амниотомии.
Продолжительность родов у первородящих в среднем составляла 538,64+130,84 мин, у повторнородящих - 350,00+197,68 мин. Слабость родовой деятельности была диагностирована у 21 (29,17%) пациентки. Из них у 8 (38,09%) наблюдалась неэффективность родостимуляции/возбуждения родовой деятельности окситоцином, что стало показанием для родоразрешения путем кесарева сечения. Осложнения третьего периода родов наблюдались у 10 (23,81%) родивших через естественные родовые пути. Крово-потеря в родах составляла 355,26+240,44 мл. У 11,11% в родах наблюдалась гипертермия. У 22 (30,6%) сразу после родов назначены антибактериальные препараты по лечебной схеме.
Заключение. Выявленные факторы риска послеродовых инфекционных осложнений: высокий ИМТ (метаболический синдром), возраст пациентки старше 35 лет, оперативное родоразрешение, программированные роды, переношенная беременность, экстренное кесарево сечение в 1-м периоде родов, рутинное использование антибактериальных препаратов в послеродовом периоде.
Ключевые слова:
послеродовой
период,
послеродовые
инфекционные
осложнения,
факторы риска
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Жилинкова Н.Г., Соловьева А.В., Зулумян Т.Н., Боташева К.Э., Теплов К.В., Елдашова Г.К. Прогнозирование риска послеродовых инфекционных осложнений // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 3. Приложение. С. 36-44. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-13906 Статья поступила в редакцию 17.10.2020. Принята в печать 16.11.2020.
Predicting the risk of postpartum infectious complications
Zhilinkova N.G., Solovyeva A.V., Zulumyan T.N., Botasheva K.E., Teplov K.V., Eldаshova GM.
Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation
Aim. To determine clinical-anamnestic factors and features of delivery in women with infectious postpartum complications.
Material and methods. A cohort retrospective study of medical records of 72 patients admitted to the gynecological department of a state medical institution in Moscow was carried out. The women were divided into 2 groups depending on the method of delivery: vaginal delivery or cesarean section.
Results. The largest number of women with postpartum infectious were after vaginal birth, aged 25 to 34 years. Their BMI was significantly more often in the range from 25 to 30 kg/m2. Patients with a BMI over 35 kg/m2 were found only in the group of patients who had undergone cesarean section. In both groups there was a high employment rate of women, married women and patients with higher education prevailed. Among the extragenital diseases in both groups, mild and moderate anemia, chronic pyelonephritis, and varicose veins of the lower extremities accounted for a large share. Uterine fibroids and endometriosis were equally frequent. Ovarian neoplasms and infertility were more common in patients undergone cesarean section. Most of the examined patients were primiparous (61.11%). 51.39% had their first pregnancy.
On admission, the most common complaint was a rise in temperature over 38.6+0.94 °C, most often at 10.76+9.69 days. Women also complained of pain in the lower abdomen in 61.1%, vaginal bleeding in 33.3%. Physical examination showed an increase in the size of the uterus up to 11.9+2.34 weeks. The average delivery time was 39.3 weeks. In 34 (47.22%) childbirth began spontaneously, in 2 (2.78%) amniotic fluid ruptured before the onset of labor. In 25 (34.72%) labor was programmed, in 20 (80.00%) pre-induction of labor using a dilatation balloon was used, in 5 (20.00%) programmed labor began with amniotomy.
The duration of labor in primiparous women averaged 538.64+130.84 minutes, and in multiparous women 350.00+197.68 minutes. Weakness of labor was observed in 21 (29.17%) patients. 8 (38.09%) showed oxytocin stimulation whithout effects and undergone cesarean section. Complications of the third stage of labor were observed in 10 (23.81%). Blood loss during childbirth ranged from 355.26+240.44 ml. Hyperthermia was observed in 11.11% in childbirth. In 22 (30.6%), antibacterial drugs were prescribed immediately after delivery.
Conclusion. In the examined women, risk factors for postpartum infectious complications were identified: a large proportion of patients over the age of 35, operative delivery, programmed delivery, post-term pregnancy, emergency caesarean section after the onset of labor, routine use of antibacterial drugs in the postpartum period.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Zhilinkova N.G., Solovyeva A.V., Zulumyan T.N., Botasheva K.E., Teplov K.V., Eldashova G.K. Predicting the risk of postpartum infectious complications Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2020; 8 (3). Supplement: 36-44. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-13906 (in Russian) Received 17.10.2020. Accepted 16.11.2020.
Keywords:
puerperial period, postpartum infectious complications, risk factors
Одной из нерешенных проблем в акушерстве были и остаются инфекционные осложнения послеродового периода, несмотря на проводимые меры профилактики, включая соблюдение правил асептики и антисептики, назначение антибактериальных препаратов как с профилактической, так и с лечебной целью [1]. Более того, отмечается значительный прирост инфекционных осложнений после родов в РФ - на 50,5% (2019 г.), а в Приволжском федеральном округе, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2018 г. сепсис занял первое место в структуре причин материнской смертности [2].
По данным мировой литературы, известными факторами риска послеродовых инфекционных осложнений являются оперативное родоразрешение (особенно если кесарево сечение выполнялось после начала родовой деятельности), продолжительность родов >20 ч, длительность безводного периода >18 ч, ручное обследование стенок матки после родов, преждевременные или запоздалые роды, низкий социально-экономический статус роженицы, сопутствующие заболевания, такие как анемия, сахарный диабет, ожирение [3-5].
Цель - определить клинико-анамнестические факторы риска и особенности течения родов у женщин с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде.
Материал и методы
Проведено когортное ретроспективное исследование медицинской документации 72 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ. Женщины были разделены на 2 группы в зависимости от метода родоразрешения: через естественные родовые пути или кесарево сечение.
Математическую обработку и анализ результатов исследования проводили с помощью статистического пакета Statictica 6,0. Для характеристики показателей вариационного ряда, имеющего нормальное распределение, оценивали среднее значение (М) или стандартное отклонение (SD) для вариационного ряда, имеющего распределение, отличное от нормального; оценивали медиану (Ме), 25-й и 75-й квартили (Q1-Q3), минимальные и максимальные значения (min, max). Нормальность распределения оценивали согласно критерию Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий (р) при ненормальности распределения признаков оценивали по ü-критерию Манна-Уитни и W-критерию Кра-скелла-Уолиса.
Результаты и обсуждение
В исследование включены 72 женщины, поступившие в отделение гинекологии с диагнозом «осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом» (Международная классификация болезней 10-го пересмотра: О85 - послеродовой: сепсис, эндометрит, лихорадка перитонит; О86 - другие послеродовые инфекции). Родильницы в зависимости от способа родоразрешения были раз-
%
20
= 15
. 10
о
1-я группа (родившие через естественные родовые пути)
2-я группа (родоразрешенные
путем кесарева сечения)
Индекс массы тела, кг/м2
□ <18,5 ■ 18,5-25 ■ 25-30
□ 30-35 ■ 35-40 ■ >40
Распределение родильниц по значению индекса массы тела, % в зависимости от способа родоразрешения
делены на 2 группы: 1-я - 42 женщины, родившие через естественные родовые пути, 2-я - 30 женщин, родоразре-шенных путем кесарева сечения.
Средний возраст пациенток, поступивших в стационар, составлял 30,53+5,83 года [доверительный интервал (ДИ) 29,16-31,90]. В группе пациенток, родивших через естественные родовые пути, возраст варьировал от 25 до 37 лет (30,76+4,18 года; ДИ 29,46-32,06) и был сопоставим (р>0,48) с возрастом женщин от 18 до 40 лет (30,20+ 7,64 года; ДИ 27,35-33,05) из 2-й группы.
Наибольшее количество родильниц наблюдались в возрасте от 25 до 29 лет (36,11%), значительная доля пациенток имела возраст старше 35 лет (максимальный возраст -40 лет). При сравнении групп женщин, отличающихся способом родоразрешения, отмечено статистически значимо (р=0,03) большее количество женщин, родивших через естественные родовые пути, в возрасте от 25 до 34 лет (всего 22 женщины данной возрастной группы) (табл. 1).
В качестве антропометрических характеристик обследованных были взяты показатели роста, массы и индекса массы тела (ИМТ) при поступлении, рассчитанные по G. Brey (1981). В 1-й группе рост обследованных женщин варьировал от 158 до 175 см (Me 167,00; Q1-Q3 162,50-170,00), масса тела от 51 до 88 кг (Me 71,00; QrQ3 63,00-79,75), ИМТ от 17,65 до 32,32 кг/м2 (Me 25,09; QrQ3 22,15-30,19). Во 2-й группе рост варьировал от 150 до 175 см (Me 150,00; Q1-Q3 158,00165,75), масса от 50 до 107 кг (Me 70,00; Q1-Q3 56,00-92,00), ИМТ от 20,17 до 41,26 кг/м2 (Me 24,65; Q1-Q3 22,22-35,75). ИМТ в двух группах был статистически сопоставим (р=0,22).
При оценке распределения родильниц в зависимости от значения ИМТ выявлено, что у 37 (51,39%) женщин данный показатель превышал нормальное значение, т.е. более половины пациенток имели избыточную массу тела или ожирение. Дефицит массы тела наблюдался у 2 (2,78%) женщин.
При сравнении ИМТ среди 2 групп родильниц, отличающихся способом родоразрешения, выявлено статистически значимое (р=0,02) увеличение частоты избыточной массы тела (ИМТ 25-30 кг/м2) среди пациенток, родивших через естественные родовые пути. Стоит отметить, что пациентки с ИМТ >35 кг/м2 встречались только в группе пациенток, ро-доразрешенных путем кесарева сечения. В этой же группе доля представительниц с ИМТ <18,5 кг/м2 составила 0%, с ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2 - 1,39%, с ИМТ от 30 до 35 кг/м2 -5,56%, с ИМТ >35 кг/м2 - 11,11%. В группе родивших через естественные родовые пути - 2,78; 22,22; 16,67; 16,67% соответственно (см. рисунок).
При анализе распределения родильниц по социальному статусу, семейному положению, уровню образования обращает на себя внимание высокая доля занятости женщин как в 1-й (32-76,19%), так и во 2-й (17-56,67%) группах (табл. 2). В браке состояли 93,00% пациенток, при этом замужние женщины преобладали в обеих группах. Также преимущественно были женщины с высшим профессиональным образованием: 24 (57,14%) в 1-й группе, 16 (53,33%) во 2-й группе. Среднее образование было у 14 (33,33%) пациенток 1-й группы и у 6 (20,00%) 2-й группы (p>0,05).
В структуре соматической заболеваемости обращает на себя внимание высокая доля анемизации среди пациенток
5
0
Таблица 1. Возраст родильниц
Группа 1 Возраст 1
I младше 19 лет I 20-24 года I 25-29 лет 30-34 года I старше 35 лет I
1-я группа, n=42 (%) 0 (0 %) 0 (0 %) 20 (47,62%) 12 (28,57%) 10 (23,81%)
2-я группа, n=30 (%) 2 (6,6%) 7 (23,33%) 6 (20%) 2 (6,66%) 13 (43,33%)
(табл. 3-4). Так, анемия 1-11 степени встречалась у 23 (31,94%) женщин до наступления беременности, при этом отмечается большая доля женщин с анемией во 2-й группе -13 (43,44%) по сравнению с 1-й - 10 (23,81%), однако данная разница оказалась статистически не значимой (р=0,07). Также отмечена высокая распространенность заболеваний почек и мочевыделительной системы - хронический пиелонефрит встречался у 15 (20,83%) пациенток: у 8 (19,05%) в 1-й группе и у 7 (23,33%) во 2-й группе, однако статистически значимая разница не выявлена (р=0,55). Мочекаменная болезнь (МКБ) была у 2 пациенток из каждой группы (4,76 и 6,67% соответственно), между собой группы статистически сопоставимы (р=0,50). Варикозное расширение вен нижних конечностей, наружных половых органов и органов малого таза выявлено у 16 (22,22%) женщин: в 1-й группе у 4 (9,52%), во 2-й у 12 (40,0%). Стоит отметить, что из всех соматических болезней лишь данное заболевание статистически значимо чаще встречалось среди женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения (р=0,001). Артериальная гипер-тензия (АГ) была зарегистрирована у 6 (8,33%) родильниц и статистически сопоставима между группами (р=0,12). В 1-й группе АГ зафиксирована у 2 (4,76%), во 2-й группе у 4 (13,33%). Миопия встречалась у 12 госпитализированных: в 1-й и 2-й группе оказалось по 6 (14,29%) женщин с дефектом зрения (14,29 и 20,0% соответственно), что статистически сопоставимо (р=0,98). Болезни желудочно-кишечного тракта встречались у 3 (4,17%), у всех данная группа заболеваний представлена язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которая в 1-й группе наблюдалась у 2 (4,76%), во 2-й у 1 (3,33%), статистически значимой разницы не обнаружено (р=0,38). Болезни органов дыхания (бронхиальная астма) встречались только в 1-й группе у 2 (4,76%) пациенток, субклинический гипотиреоз также встречался только в 1-й группе у 2 (4,76%) женщин, что оказалось статистически сопоставимо со 2-й группой, где данные заболевания выявлены не были (р=0,14 и р=0,34 соответственно). Нарушения ритма сердца и пороки сердца без нарушения гемодинамики встречались у 2 (6,67%) родильниц из 2-й группы, однако статистически значимой разницы также не выявлено (р=0,14).
Гинекологический анамнез был отягощен у 27 (37,50%) родильниц (табл. 5). Миома матки была выявлена у 6 (3,59%) пациенток: в 1-й группе у 4 (9,52%) и у 2 (6,67%) во 2-й группе. Эндометриозом страдали 7 (9,72%) женщин, из них у 4 (44,44%) были эндометриозные кисты яичников. Диагноз эндометриоза яичников был установлен на основании клинических данных и ультразвукового исследования, 3 (75%) пациенткам проведено малоинвазивное хирургическое лечение. В 1-й группе данное заболевание встречалось у 3 (7,14%) женщин, во 2-й - у 4 (13,33%). По распространенности вышеописанных состояний (миома матки, эндо-метриоз) группы статистически сопоставимы (р=0,51 и р=0,19 соответственно). Доброкачественные новообразования яичников: кисты яичников (за исключением эндометриоза) были выявлены у 10 (13,89%), диагноз также устанавливали на основании клинических данных и ультразвукового исследования, у 1 пациентки дополнительно использовали компьютерную томографию. 4 (40%) пациенткам с доброкачественными новообразованиями яичников выполняли хирургическое лечение, у 3 (75%) использовали лапароскопический доступ, у 1 (25%) - лапаротомный. В 1-й группе новообразования яичников были выявлены у 5 (11,90%) пациенток, во 2-й - у 9 (30,0%). Первичное или вторичное бесплодие встречалось в анамнезе у 7 (9,72%) пациенток 2-й группы, у 4 (57,14%) генез бесплодия не установлен, у 3 (42,86%) причиной бесплодия послужил мужской фактор. Различия между группами по распространенности новообразований яичников (за исключением эндометриоза) и первичного/вторичного бесплодия статистически значимы (р=0,02 и р=0,001 соответственно).
Клинико-статистический анализ репродуктивного анамнеза установил, что самая многочисленная когорта была представлена первородящими женщинами - 44 (61,11%), которые количественно равно и статистически сопоставимо (р=0,33) распределены в обеих группах (по 22 пациентки) - 52,38 и 72,33% соответственно (табл. 6). Предыдущие беременности завершились срочными родами у 21 (29,17%) женщины: в 1-й группе у 17 (40,48%), во 2-й у 4 (8,33%). Преждевременные роды были у 7 (9,72%) женщин: в 1-й группе у 3 (7,14), во 2-й у 4 (13,33) родильниц. Статистически значимых различий в частоте срочных и прежде-
Таблица 2. Социальное положение обследованных
Показатель Занятость Семейное положение Образование
домо- служа- учаща- в браке вне высшее неокончен- среднее среднее
хозяйка щая яся брака ное высшее специальное
1-я группа, 8 32 2 41 1 24 2 2 14
n (%) (19,05%) (76,19%) (4,76%) (97,62%) (2,38%) (57,14%) (4,76%) (4,76%) (33,33%)
2-я группа, 9 17 4 26 4 16 5 3 6
n (%) (30,00%) (56,67%) (13,33%) (86,67%) (13,33%) (53,33%) (16,67%) (10,00%) (20,00%)
Болезни органов дыхания
(100^99) бронхиальная астма
Таблица 3. Структура экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин
Болезни системы кровообращения (100-1 99) Варикозное расширение вен нижних конечностей и других локализаций (180-189) Болезни органов пищеварения (К00-К93)
пороки сердца без нарушения гемодинамики артериальная гипер-тензия (110) нарушения ритма сердца варикозное расширение вен нижних конечностей язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
1-я п
%
2 4,76
4 9,52
2 4,76
2 4,76
2-я
п
%
12
0
6,67 >0,05
13,33 >0,05
6,67 >0,05
40,00 <0,05
3,33 >0,05
0
>0,05
Р
временных родов между группами не выявлено (р=0,64). У 5 (71,43%) преждевременные роды были в сроке от 34 до 37 нед, еще у 2 (28,57%) в сроке 30-34 нед. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе имелись у 14 (19,44%) пациенток: в 1-й группе у 5 (11,90%), во 2-й - у 9 (30,0%). Арти-фициальные аборты (прерывание беременности по желанию женщин) были у 13 (18,06%) обследуемых: в 1-й группе у 8 (19,05%), во 2-й - у 5 (16,67%). Встречаемость самопроизвольных выкидышей и артифициальных абортов в анамнезе у представительниц обеих групп статистически сопоставимо (р=0,50 и р=0,21 соответственно). Первобеременных было 37 (51,39%). Из них в 1-й группе 22 (52,38%) родильницы, во 2-й - 15 (50,0%). Различия в количестве первородящих и повторнородящих между пациентками обеих групп оказались статистически значимы (р=0,03). Более 2 беременностей имели 35 (47,95%) пациенток: в 1-й группе 20 (47,62%), во 2-й группе 15 (50,0%). Более 5 беременностей имели 8 (11,11%) родильниц: в 1-й группе 2 (4,76%), во 2-й группе 6 (20,0%). По количеству беременностей в анамнезе родильницы из 2 групп статистически сопоставимы (р=0,33). Внематочная беременность была у 2 (6,66%) пациенток из 2-й группы. Антенатальная гибель плода в анамнезе была у 1 (3,33%) родильницы из 2-й группы, мертворождение у 1 (2,38%) родильницы из 1-й группы. Статистически значимых перинатальных потерь при предыдущих беременностях между группами не выявлено (р>0,05).
Все пациентки поступили с предварительным диагнозом «послеродовой эндометрит». 54 (75%) родильницы доставлены бригадой скорой медицинской помощи (СМП), 15 (20,8%) поступили самотеком и 3 (4,2%) переведены из акушерского стационара. В среднем пациентки выписывались из родильного отделения на 3,74±1,18-е сутки (ДИ
3,45-4,02). Госпитализация в гинекологическое отделение происходила в среднем на 14,59±8,62-е сутки после родов (ДИ 12,50-16,68), при этом минимально госпитализация была на 4-е сутки после родов, максимально - на 35-й день, таким образом, продолжительность между выпиской из родильного отделения и госпитализацией в стационар находилась в промежутке от 0 (переведенные пациентки) до 31 сут после родов (10,97+8,39; ДИ 8,94-13,0)
Самая распространенная жалоба при поступлении - повышение температуры тела в диапазоне от 37,0 до 40,0 °С (38,6+0,94; ДИ 38,16-39,04), которое наблюдалось у 62 (86,1%) родильниц. В среднем подъем температуры отмечался на 10,76+7,03-е сутки после родов (ДИ 8,99-12,53), самый ранний подъем на 1-е сутки пуэрперия, самый поздний на 30-е сутки. Также среди жалоб встречались боли внизу живота у 44 (61,1%) женщин, возникающие между 1-ми и 30-ми сутками после родов (11,2+10,35; ДИ 6,36-16,04). Кровянистые выделения наблюдались у 24 (33,3%) поступивших родильниц и возникали они в промежутке между 4-ми и 30-ми сутками пуэрперия (14,3+9,69; ДИ 9,76-18,84). При бимануальном исследовании матка в момент поступления соответствовала в среднем 11 нед беременности (ДИ 9,91-12,09; БО 2,34), степень увеличения варьировала от 9 до 17 нед. Среди сопутствующих осложнений послеродового периода встречались такие осложнения, как серома и гематома послеоперационного шва [у 15 (20,83%) и 5 (6,94%) женщин 1-й и 2-й групп соответственно]. Некроз послеоперационной раны отмечался у 7 (9,72%), перитонит - у 3 (4,16%), парез кишечника - у 7 (9,72%), лактостаз - у 20 (26,77%), мастит -у 8 (1,11%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей -у 5 (6,90%). Диагноз несостоятельного шва после кесарева сечения был выставлен 11 (3,88%) родильницам.
Таблица 4. Структура экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин (продолжение табл. 3).
Группа Болезни почек (N25 -N29) и мочевыдели- Анемия Заболевания щитовид- Болезни глаза и его прида-
тельной системы (N30^39) ф50^53) ной железы (Е00-Е07) точного аппарата (Н00-Н59)
мочекаменная хронический анемия гипотиреоз миопия
болезнь пиелонефрит 1-11 степени
1-я п 2 8 10 2 6
% 4,76 19,05 23,81 4,76 14,29
2-я п 2 7 13 0 6
% 6,67 23,33 43,44 0 20,0
Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Таблица 5. Структура гинекологических заболеваний
Гинекологические за- Миома Эндомет- Доброкачественные новообразования яичников Бесплодие (первич-
болевания/группа матки ф25) риоз (N80) ф27). Кисты/киста яичников ное и вторичное)
1-я п % 4 9,52 3 7,14 5 11,90 0 0
2-я п 2 4 9 7
% 6,67 13,33 30,0 23,33
Р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05
Срок родов варьировал от 34 до 42 нед и составлял в среднем 39,3 нед (39,3±1,8; ДИ 38,9-39). У 34 (47,22%) беременных роды начались самопроизвольно, у 2 (2,78%) до начала родовой деятельности произошло излитие околоплодных вод. У 25 (34,72%) женщин роды были программированными.
Показаниями к программированным родам были пре-эклампсия умеренной/тяжелой степени (36,0%), патологический прелиминарный период (20,0%), гепатоз беременных (16,0%), настойчивое желание беременной с рубцом на матке рожать через естественные родовые пути (4%), переношенная беременность (20,0%) (табл. 7). У 20 (80,0%) пациенток использовалась преиндукция родов с помощью дилатационного баллона, у 5 (20,0%) методом индукции была амниотомия.
У 10 (13,89%) женщин была проведена операция кесарева сечения в плановом порядке. Показаниями к операции являлись бихориальная биамниотическая двойня (20,0%), отказ от родов через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке после операции кесарева сечения (30,0%), переношенная беременность (10,0%), тазовое пред-лежание (20,0%), экстрагенитальные заболевания со стороны матери (20,0%) (табл. 8).
Всего оперативным путем завершились 30 (41,67%) родов, доля экстренных операций составляла 20 (27,78%). Показаниями к экстренной операции кесарева сечения послужили: дистресс плода (20,0%), слабость родовой деятельности (40,0%), отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином (5,0%), клинически узкий таз (20,0%), плацентарная недостаточность в стадии декомпенсации (5,0%), отказ от родовозбуждения при программированных родах (10,0%) (табл. 9). Экстренные операции кесарева сечения 15 (83,33%) женщинам выполнены при развитии регулярной родовой деятельности, при этом среднее открытие маточного зева составляло 5,13±2,3 см (ДИ 3,9-6,3). В совокупности операции выполнялись при открытии маточного зева
от 3 см до полного. У 11 (15,28%) пациенток программированные роды завершились экстренным кесаревым сечением. При сравнении частоты завершения родов путем операции кесарева сечения при программированных родах и при самостоятельном развитии родовой деятельности были выявлены статистически значимые различия (р<0,05). Шансы экстренной операции кесарева сечения увеличивались в 3,8 раза (ДИ 1,28-11,47) при программированных родах. Сила связи между сопоставляемыми признаками оценивалась как средняя (К=0,29). У 2 (6,67%) пациенток во время операции была выполнена перевязка восходящих ветвей маточных артерий, у 3 (10%) - эмболизация маточных артерий. Показанием для выполнения данных процедур послужило интра-операционное кровотечение (кровопотеря во всех случаях была >1000 мл).
Продолжительность родов у первородящих в среднем находилась в промежутке от 320 до 720 мин (538,64+130,84; ДИ 480,62-596,65); у повторнородящих - от 120 до 660 мин (350,0+197,68; ДИ 244,57-455,43). Продолжительность 1-го периода родов у первородящих варьировала от 300 до 690 мин (501,36+127,43; ДИ 444,86-557,86); у повторнородящих - от 90 до 600 мин (321,25+175,38; ДИ 227,80-414,70). Диапазон продолжительности 2-го периода родов у первородящих варьировал от 10 до 40 мин (25,0+8,45; ДИ 21,25-28,75), что совпадало со значениями продолжительности 2-го периода родов у повторнородящих (25,0+10,33; ДИ 19,5-30,5). Продолжительность 3-го периода родов у первородящих составляла от 5 до 20 мин (11,36+4,34; ДИ 9,41-13,32), у повторнородящих - от 10 до 20 мин (3,75+5,0; ДИ 11,09-16,41). Средняя длительность безводного периода у первородящих в среднем составляла 352,73+258,38 мин (ДИ 238,17-467,29), самый короткий безводный период - 20 мин, самый длинный - 635 мин. У повторнородящих средняя длительность безводного периода была 211,25+333,92 мин (ДИ 33,31-389,19) минимальная продолжительность 20 мин, максимальная - 1020 мин.
Таблица 6. Репродуктивная функция обследованных женщин
Группа Репродуктивные потери пациенток Перинатальные потери при предыду-
. самопроизвольный выкидыш артифи- циальные аборты щих беременностях
перво-беременные первородящие е - «8 ! 1 и р с е - ны мо д ан з -ы е- н- од ® ® ® мертво-рожде- антенатальная гибель внематочная бере-
2 бе но ср ро в не пр вр н ния плода меннность
1-я п 22 22 20 17 5 8 3 1 0 0
% 52,38 52,38 47,62 40,48 11,90 19,05 7,14 2,38 0 0
2-я п 15 22 15 4 9 5 4 0 1 2
% 50,0 72,33 50,0 8,33 30,0 16,67 13,33 0 3,33 6,66
Р >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Таблица 7. Показания к проведению программированных родов
Показание Доля Количество
пациенток пациенток, %
Преэклампсия умеренной/ тяжелой степени 9 36,0
Патологический прелиминарный период 5 20,0
Гепатоз беременных 4 16,0
Настойчивое желание
беременной с рубцом на матке рожать через 1 4,0
естественные родовые пути
Переношенная беременность 5 20,0
Слабость родовой деятельности была диагностирована у 21 (29,17%) пациентки. Из них у 8 (38,09%) наблюдалась неэффективность родостимуляции окситоцином, что стало показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Осложнения 3-го периода родов наблюдались у 10 (23,81%) пациенток. У 3 (7,14%) рожениц встречалось полное плотное прикрепление плаценты, у 4 (9,52%) - частичное плотное прикрепление плаценты, по поводу чего выполнялось ручное отделение плаценты и выделение последа. Дефект последа встречалась у 3 (7,14%) родильниц, раннее послеродовое гипотоническое кровотечение - у 9 (21,43%), по поводу чего выполнялось ручное обследование стенок матки у 12 (28,57%) (табл. 10).
Поздний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением у 5 (6,92%) из 72 родильниц, интра-операционное кровотечение наблюдалось у 6 (20,0%) среди 30 родильниц после оперативных родов.
Таблица 8. Показания к плановой операции кесарева сечения
Кровопотеря в родах составляла от 200 до 3100 мл (355,26+240,44; ДИ 276,23-434,29).
У 8 (11,11%) обследованных пациенток в родах наблюдалась гипертермия. Антибиотикопрофилактика в родах и в раннем послеродовом периоде с целью предотвращения гнойно-септических осложнений была назначена 36 (50%) пациенткам: у 10 (27,78%) женщин использовались антибактериальные препараты класса пенициллинов, у 13 (36,06%) -цефалоспорины II поколения, у 8 (22,22 %) - цефалоспо-рины III поколения.
22 (30,6%) пациенткам сразу после родов были назначены антибактериальные препараты по лечебной схеме. У 13 (18,06%) родильниц прием антибактериальных препаратов осуществлялся после выписки из родильного отделения. Среди антибактериальных препаратов, назначаемых по лечебным схемам, у 10 (13,9%) пациенток фигурировали представители группы пенициллинов, у 4 (5,6%) - макролидов, у 15 (20,9%) - цефалоспоринов III поколения.
Вакуум-аспирация по причине субинволюции матки до выписки из родильного отделения выполнялась 5 (6,95%) родильницам.
Итак, среди родильниц с послеродовыми инфекционным заболеваниями отмечалось преобладание женщин, родивших через естественные родовые пути, что соответствует мировой тенденции [6]. Также современным представлениям о факторах рисках послеродовых инфекционных осложнений соответствует большая доля женщин в возрасте старше 35 лет при наличии избыточной массы тела (ИМТ >25 кг/м2) у более половины (51,39%) обследуемых. Была отмечена высокая распространенность у родильниц анемии и хронического пиелонефрита до наступления беременности, что представляет фактор риска послеродовых инфекционных заболеваний. Среди осо-
Показание Доля Количество
пациенток пациенток, %
Бихориальная
биамниотическая двойня
(предполагаемая масса 2 20,0
плодов >6 кг; тазовое
предлежание 1-го плода)
Отказ от родов через
естественные родовые пути
у беременной с рубцом 3 30,0
на матке после операции
кесарева сечения
Переношенная беременность 1 10,0
Тазовое предлежание плода 2 20,0
Экстрагенитальные
заболевания (порок
сердца с нарушением 2 20,0
кровообращения, болезнь
Мари-Шарко)
Таблица 9. Показания к экстренной операции кесарева сечения
Показание Доля Количество
пациенток, % пациенток
Дистресс плода 20,0 4
Слабость родовой деятельности 40,0 8
Отсутствие эффекта
от родовозбуждения 5,0 1
окситоцином
Клинически узкий таз 20,0 4
Плацентарная
недостаточность, 5,0 1
декомпенсация
Отказ от родовозбуждения
при программированных
родах (соматические
заболевания: пороки сердца без нарушения 10,0 2
кровообращения; рубец
на матке после операции
кесарева сечения)
бенностей течения родов стоит выделить высокую долю программированных родов (34,72%), среди показаний к которым доминирует патологический прелиминарный период. Критерии показаний к программированным родам, однако, четко не определены, и вызывает сомнения необходимость вмешательств в естественный процесс, увеличивая риски различных осложнений [7]. При программированных родах статистически значимо увеличивается шанс экстренной операции кесарева сечения (которая сама по себе является главным фактором риска послеродовых инфекционных осложнений) [8]. Также фактор риска инфекционных осложнений представляет переношенная беременность. Среди экстренных вмешательств обращает на себя внимание большая доля операций, выполненных из-за слабости родовой деятельности. Такие операции подразумевают длительное течение родов, отсутствие плодного пузыря, многократные влагалищные исследования, все эти факторы также увеличивают риск развития послеродовых гнойно-септических осложнений [9]. В 3-м периоде родов стоит отметить наличие таких осложнений, как плотное и частичное плотное прикрепление плаценты, а в раннем послеродовом - дефект последа и гипотоническое кровотечение, что послужило поводом для ручного отделения плаценты и выделения последа/ручного обследования стенок матки, а это, в свою очередь, также повышает риск инфекционных осложнений [9]. Однако еще большего внимания заслуживает тот факт, что половина женщин получала антибактериальные препараты по лечебным схемам сразу после родов. Однако в КР «Септические осложнения в акушерстве» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 февраля 2017 г. № 15-4/10/2-728) показания для такой терапии определены следующим образом: лихорадка в родах и послеродовом периоде, признаки интраамниотического процесса, соматические заболевания с инфекционным компонентом в стадии суб- и декомпенсации, преждевременный
Таблица 10. Особенности 3-го периода родов
Осложнение Доля и количество случаев
Полное плотное прикрепление плаценты 3 (7,14%)
Частичное плотное прикрепление плаценты 4 (9,52%)
Ручное отделение плаценты и выделение последа 7 (16,67%)
Дефект последа 3 (7,14%)
разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности, присутствие патогенных микроорганизмов в отделяемом полового тракта, таких как Neusseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis [10]. Среди обследованных женщин из вышеперечисленного только у 11,11% имелась гипертермия в родах, в остальных случаях назначение антибактериальных препаратов носило рутинный характер, что не рекомендовано вышеупомянутым протоколом.
Заключение
Результаты исследования показали, что наиболее значимыми факторами риска послеродовых инфекционных осложнений явились: высокий ИМТ (метаболический синдром), возраст пациентки старше 35 лет, оперативное родоразре-шение, программированные роды, переношенная беременность, экстренное кесарево сечение в 1-м периоде родов, рутинное использование антибактериальных препаратов в послеродовом периоде. Обращает внимание факт того, что у большого количества женщин роды были программированными и завершились в основном оперативно. Необходимы дальнейшее исследование факторов риска инфекционных осложнений пуэрперия и разработка методик рационального ведения родов и послеродового периода.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация:
Жилинкова Наталия Геннадьевна (Natalia G. Zhilinkova) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом пери-натологии
E-mail: zh.n.509@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-9807-4862
Соловьева Алина Викторовна (Alina V. Solovyeva ) - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: solovyeva-av@rudn.ru https://orcid.org/0000-0001-6711-1563
Зулумян Татевик Ншановна (Tatevik N. Zulumyan) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: zulum@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-5837-3622
Боташева Кристина Эдуардовна (Krsitina E. Botasheva) - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии
с курсом перинатологии
E-mail: botasheva.kristina@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-6347-9560
Теплов Константин Викторович (Konstantin V. Teplov) - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: kostya.tepLov.95@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-3223-5758
Елдашова Гульноза Касымовна (Gulnoza К. E^shova) - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: gulnozik@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-8859-8518
ЛИТЕРАТУРА
1. Abubakar U., Syed Sulaiman S.A., Adesiyun A.G. Impact of pharmacist-led antibiotic stewardship interventions on compliance with surgical antibiotic prophylaxis in obstetric and gynecologic surgeries in Nigeria // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 3. Article ID e0213395.
2. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.09.2019 № 15-4/и/2-8714 «Материнская смертность в Российской Федерации в 2018 году».
3. Moussa H.N. et al. Obesity epidemic: impact from preconception to postpartum // Future Sci. OA. 2016. Vol. 2, N 3. Article ID FSO137.
4. Chen K.T., Berghella V., Barss V.A. Postpartum endometritis. Jul 24, 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis#H22
5. Радзинский В.Е. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 528 с.
6. Boushra M., Farci F. Antepartum Infections [Electronic resource]. StatPearls, 2020.
7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Москва : StatusPrae-sens, 2017.
8. Eriksson E. Potential Predictive Factors for Postpartum Endometritis and the Microbiology in Cervical Cultures. 2018.
9. Greer O., Shah N.M., Johnson M.R. Maternal sepsis update: current management and controversies // TOG (The Obstetrician and Gynaecologist). 2020. Vol. 22, N 1. P. 45-55.
10. Письмо Минздрава РФ от 6 февраля 2017 г. № 15-4/10/2-728 «Септические осложнения в акушерстве».
REFERENCES
1. Abubakar U., Syed Sulaiman S.A., Adesiyun A.G. Impact of pharmacist-led antibiotic stewardship interventions on compliance with surgical antibiotic prophylaxis in obstetric and gynecologic surgeries in Nigeria. PLoS One. 2019; 14 (3): e0213395.
2. Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation of September 18, 2019 No. 15-4/and/2-8714 «Maternal Mortality in the Russian Federation in 2018». (in Russian)
3. Moussa H.N., et al. Obesity epidemic: impact from preconception to postpartum. Future Sci. OA. 2016; 2 (3): FSO137.
4. Chen K.T., Berghella V., Barss V.A. Postpartum endometritis. Jul 24, 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis#H22
5. Radzinsky V.E. Obesity. Diabetes. Pregnancy. Versions and Contra-versions. Clinical Practice. Prospects. Moscow: GEOTAR-Media, 2020: 528 p. (in Russian)
6. Boushra M., Farci F. Antepartum Infections [Electronic resource]. StatPearls, 2020.
7. Radzinsky V.E. Obstetric aggression, v. 2.0. Moscow: StatusPrae-sens, 2017. (in Russian)
8. Eriksson E. Potential Predictive Factors for Postpartum Endometritis and the Microbiology in Cervical Cultures. 2018.
9. Greer O., Shah N.M., Johnson M.R. Maternal sepsis update: current management and controversies. TOG (The Obstetrician and Gynaecologist). 2020; 22 (1): 45-55.
10. Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation dated February 6, 2017. No. 15-4/10/2-728 "Septic Complications in Obstetrics". (in Russian)
