CC BY
216
Таблица
Алгоритм проведения операций при различных типах хирургических вмешательств, в зависимости от степени возрастных изменений поверхностных мягких тканей, с учетом «ТПГАЖ РМК»
Виды операций Типы хирургических вмешательств
I (1 степень) II (2 степень) III (3 степень) IV (4 степ.) V (5 степ.)
Основная Армирова- ние Подсечение Липоскция Лифтинг лица с отсрочен. армирован. Лифтинг лица с сетчатым имплант.
Сопут- ствующая Инъекции ботулотоксина Контурная пластика блефаропластика Подсечение Блефаро- пластика Подсече- ние Блефаро- пластика Контурная пластика Подсече- ние Блефаро- пластика Контурная пластика
Дополни- тельная Пилинг Химический пилинг Инъекции ботулотоксина Химический пилинг Инъекции ботуло- токсина Химический пилинг Инъекции ботуло-токсина Химичес- кий пилинг Инъекции ботуло- токсина
Оставшиеся после классических операций возрастные проявления кожи: сниженный тонус, расширенные поры, купероз, мелкие морщины позволяют комплексно устранить метод имплантации сетчатого эндопротеза. Применение которого обеспечивает раннее снятие швов - на 9 сутки, улучшение морфострук-туры и питания кожи в отдаленном послеоперационном периоде, стойкий эстетический результат. Учитывая положительные данные, полученные при проведении операций пятого типа, считаем эффективным применение сетчатых эндопротезов на лице и шее. Возможность такого вмешательства является примером использования высоких медицинских технологий.
Литература
1. Малаховская В.И., Абдулмаджидова А.С., Висаитова З.Ю..И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2009. №1. С. 19-25.
2. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Липский К.Б., Литвицкая Т.П., Истранов А.Л. Комплексное лечение возрастных изменений мягких тканей лица. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. №3. С.18-23.
3. Адамян А.А., Сергиенко Е.Н. Лифтинг тканей лица полимерным сетчатым имплантатом // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: Тез. докл. Первой Международ. конф. 22-23 апреля 2008 г. М., 2008. С. 124.
4. Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И., Дубова ЕА., Ромашов Ю.В., Султанова Н.О., Аляутдинов Р.Р. Сетчатые эндопротезы в пластической хирургии. // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Тез. докл. Пятой Международ. конф. 24-25 января 2006. М. 2006. С. 113-114.
THE CONCEPT OF AN ESTIMATION ONTOGENESIS AND TREATMENTS AGE PTOSIS SOFT FABRICS OF THE PERSON AND A NECK
E.N.SERGIENKO Tver State Medical Academy
Elimination of age changes of superficial soft fabrics of the person and neck - the versatile problem demanding the complex approach. involutional changes, as a rule, grasp all anatomic areas. At variety of used methods of inspection precise criteria of statement of the diagnosis and the indication to the certain kind of surgical treatment are not developed.
Key words: superficial soft fabrics of the person
УДК 616-056.52-084-08-053-037
ОЖИРЕНИЕ У ДЕТЕЙ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
Г.Г.ВОЛОСОВЕЦ, А.Е.ДУШКИНА, Т.Л.НАСТАУШЕВА*
Исследована распространенность ожирения среди детей младшего
школьного возраста (7-11 лет). Осуществлен сравнительный анализ
* ГОУ ВПО «ВГМА им.Н.Н.Бурденко» Росздрава, Воронеж. 394000, Воронеж, ул.Студенческая, д.10, е-шаП-па$1а153@шаП.ги Кафедра госпитальной педиатрии
ряда параметров у детей с ожирением и в контрольной группе; сравнено состояние их здоровья. Выявлены возможные факторы риска развития ожирения. Установлено более частое наличие отклонений в состоянии здоровья у детей с ожирением. Проведенное анкетирование участковых педиатров полезно для планирования дальнейшей работы по ранней диагностике и профилактике ожирения у детей. Ключевые слова: ожирение, дети, анкета
В последние годы возросло число публикаций по распространенности ожирения у детей [1,5,7,9,12]. В связи с этим актуализируются вопросы профилактических мероприятий по предупреждению развития и предотвращению дальнейшего прогрессирования уже развившегося ожирения. Один из ведущих специалистов по детскому ожирению А.В. Картелишев с сожалением констатировал факт отсутствия целенаправленного выявления ожирения у детей и позднюю его диагностику [9]. По его наблюдению, основное количество больных попадает под наблюдение лишь спустя 5-10 лет от начала появления избыточной массы тела. Определение «поздняя диагностика» применительно к ожирению должно звучать несколько парадоксально для педиатров, так как избыток массы тела - это в значительной мере «визуальный» диагноз, и он может быть выставлен в ряде случаев даже без антропометрии. Другая сторона проблемы - это то, что родители не обращаются к врачу, не считая избыточную массу тела ребенка патологией, а когда обращаются (чаще всего не по поводу самого ожирения, а с жалобами, которые являются его следствием), то степень ожирения уже не первая. По мнению А.В. Картелишева, такое «безответственное» состояние проблемы и безграмотность в ее решении не могут не волновать педиатров.
В свете вышеизложенного нами предпринята попытка активного выявления детей с ожирением с целью последующего анализа: 1) возможных факторов риска его развития, 2) состоя-
ния здоровья детей при наличии ожирения, 3) состояния вопроса выявления и диспансеризации детей с ожирением в поликлинике. Это необходимо для организации дальнейшей работы с детьми и их родителями по профилактике прогрессирования и лечению заболевания и является актуальной проблемой, широко обсуждаемой в литературе [3,4,5,10,12].
Материалы и методы исследования. Для достоверного выявления детей с ожирением нами был выбран младший школьный возраст, так как у учащихся младших классов наиболее часто проводится антропометрия в школе. Нами были проанализированы данные антропометрии 858 детей в возрасте от 7 до 11 лет [13], присутствующие в школьной медицинской документации (форма 026/у «Медицинская карта школьника»), рассчитан их индекс массы тела (ИМТ), который определялся как отношение массы тела ребенка в кг к росту в метрах, возведенному в квадрат. Отобраны 84 (9,8%) ребенка, ИМТ которых выходил за границу 97-й центили [8] (группа детей с ожирением). Также были отобраны 39 детей того же возраста, физическое развитие которых оценено как среднее гармоничное (контрольная группа). Проанализированы амбулаторные карты (истории развития - формы 112/у) детей с ожирением и детей контрольной группы. Анализу подвергали следующие параметры: пол, возраст, антропометрические данные при рождении, вид и качество вскармливания, динамику нарастания массы тела, состояние здоровья; для группы детей с ожирением - наличие или отсутствие диагноза «ожирение» в амбулаторной карте, наличие или отсутствие осмотра эндокринолога и какого-либо обследования, относящегося к диагностическому алгоритму детей с ожирением (глюкоза крови, инсулин, тест толерантности к глюкозе, показатели жирового обмена и др.).
Результаты и их обсуждение. В группе детей с ожирением было 84 ребенка: 38 (45,2%) девочек и 46 (54,8%) мальчиков (половое соотношение 1:1,2 в пользу мальчиков); в контрольной группе - 39 детей: 16 (41%) девочек и 23 (59%) мальчиков (половое соотношение 1:1,4 также в пользу мальчиков). Средний возраст детей в группах был примерно одинаковым - 8,95 ± 0,11 года и 8,28 ± 0,15 года, соответственно.
Антропометрические данные при рождении были следующими: в группе детей с ожирением средняя масса тела при рождении составила 3670 ± 44,5 г; средняя длина тела - 54,4±0,23 см; в контрольной группе средняя масса детей при рождении был достоверно меньшей - 3480 ± 59,8 г (Р<0,05), равно как и средняя длина тела - 53±0,3 см (Р<0,01). В обеих группах присутствовали дети с задержкой внутриутробного развития - 14,3% и 15,8%, соответственно.
Нередки указания ведущих нутрициологов на влияние вида и качества вскармливания на здоровье и развитие детей [11]. По нашим данным, в группе с ожирением на естественном вскармливании находилось 19 (22,6 %) детей, а 65 (77,4%) - на смешанном и искусственном (в среднем с 2,09±0,13 мес.); в контрольной группе естественное вскармливание получали 15 (38,5%) детей и 24 (61,5%) - смешанное и искусственное (в среднем с 2,06 ± 0,26 мес.).
При сравнении качественного состава питания детей (по амбулаторной документации) выявлено следующее: в контрольной группе у 20 детей из 24 (83,3%) имелись указания на применение в качестве основного вида питания адаптированных смесей: «Нан», «Нутрилон», «Бона», «Тутелли», «Пилтти», «Сими-лак», «Нестожен» и др.; прикормы вводились по возрастным нормативам, соответственно, каша использовалась в качестве питания один раз в день. В группе детей с ожирением указания на применение адаптированных смесей зарегистрированы всего у 28 из 65 детей (43,1%), у остальных 37 (56,9%) в форме 112/у имелись указания на преобладание в структуре суточного объема питания либо частично адаптированной смеси «Малыш», либо каш промышленного производства типа «Нордик», «Хайнц», «Бэби-папа», либо манной каши или коровьего молока (!).
Отдельно хотелось бы остановиться на использовании кефира для вскармливания детей. Достаточно давно уже решен вопрос о нецелесообразности его назначения в первом полугодии жизни ребенка. В последние годы предлагается не вводить в рацион ребенка кефир до исполнения ему одного года, а применять вместо кефира адаптированные смеси. Тем не менее, в амбулаторной документации обследованных детей указания на использование кефира в питании присутствовали нередко, и зачастую именно в первом полугодии жизни. В контрольной группе кефир получали 29,2% детей, средний возраст назначения составил 4,8±0,41 мес.; в группе с ожирением - 24,6% детей, средний возраст назначения 3,1±0,18 мес., т.е. был достоверно меньше, чем в контрольной группе (Р<0,01); иногда кефир назначали по 400 мл в сутки.
О состоянии здоровья детей сравниваемых групп можно судить на основании данных, приведенных в табл.
Таблица
Частота встречаемости (в %) отклоненийсостояния здоровья у детей с ожирением и в контрольной группе
Заболевание и/ или патологическое состояние Контрольная группа (п =39) Дети с ожирением (п =84) Р
Перинатальное поражение цнс, в том числе тяжелое: 74,3 73,8
внутрижелудочковое кровоизлияние,
натальная травма шейного отдела позвоночника 14,7 13,5
Часто болеющие дети 33,6 45,2
Аллергический дерматит 15,4 20,5
Патология желудочно-кишечного тракта 12,8 35,6 < 0,01
Патология органов дыхания 15,4 6,8
Сколиоз, плоскостопие и т.п. 10,2 27,4 < 0,05
Хронический тонзиллит, аденоиды 12,8 49,3 <0,001
Неврологическая патология (вегетативная дизрегуляция, астено-невротический синдром и т.п.) 25,6 47,6 < 0,05
Патология органа зрения (миопия, астигматизм) 15,4 24,6
Анемия (снижение гемоглобина ниже 110 г/л) 30,8 37,0
Патология в анализах мочи 23,6 47,6 < 0,05
Примечание. Статистическая обработка данных, приведенных в таблице, проводилась с использованием критерия % - квадрат.
Как видно из табл., у детей с ожирением достоверно чаще встречалась патология со стороны желудочно-кишечного тракта (35,6% против 12,8% в контроле), патология, выявляемая хирургом (сколиоз, плоскостопие) - 27,4% против 10,2% в контроле, хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды)
- у 49,3% детей против 12,8% в контроле. Также патология со стороны нервной системы: расстройства вегетативной нервной системы, астено-невротический синдром, вегето-сосудистая дистония, различные неврозы т.п. - у 47,6% детей по сравнению с 25,6% в контроле.
Кроме того, в группе детей с ожирением зафиксированы: черепно-мозговая травма в анамнезе (двое детей), компрессион-
ный перелом позвоночника (двое детей), термические ожоги значительных поверхностей тела (двое детей). Не исключено, что этим детям приходилось достаточно длительное время находиться на постельном режиме, что могло усугубить гиподинамию -известный фактор риска развития ожирения. Количество часто болеющих детей в обеих группах достоверно не отличалось, хотя отдельные авторы указывают на снижение клеточного и гуморального иммунитета у детей с ожирением [6].
Сроки начала нарастания массы тела у 40,3% детей по амбулаторной документации уточнить не удалось, так как антропометрические измерения отсутствовали. При наличии в форме 112/у регулярных антропометрических измерений прослеживалось следующее: 25,6% детей имели превышение массы тела уже на первом году жизни, 32,6% - на 2-3 году, 27,9% - на 4-5 году; 13,9% детей приобрели избыточный вес к 7-9 годам, т.е. значительная часть детей «толстеет» уже в первые 5 лет.
Эндокринологом были осмотрены и имели диагноз «ожирение» в амбулаторной карте 25 детей (29,8%), причем только половина из них (13 человек, т.е. 15,5% от общего числа) были направлены участковым педиатром именно из-за избыточной массы тела. Родители 4 детей (4,8%) обратились к эндокринологу самостоятельно, так как их волновала избыточная масса тела ребенка. В 6 случаях (7,14%) диагноз был выставлен в стационарах при лечении по поводу другой патологии (бронхиальная астма, расстройство вегетативной нервной системы, нетоксический зоб, лимфаденит) или при обращении к специалисту (кардиологу, гастроэнтерологу) также по поводу другой патологии. У
2 детей педиатром выявлены повышенные показатели глюкозы крови (6,8 и 8,4 ммол/л) при жалобах в одном случае на слабость и жажду, а в другом - на зуд вульвы. Дети обследованы в стационаре, им выставлен диагноз «нарушение толерантности к глюкозе на фоне ожирения». Обращает на себя внимание факт, что ранее эти дети эндокринологом не осматривались и диагноз «ожирение» им не выставлялся, а, следовательно, не проводилось никаких профилактических мероприятий. Что касается остальных 59 (70,2%) детей, то они также ни разу не направлялись к эндокринологу, не имели зафиксированного диагноза «ожирение» в форме 112/у, и им, соответственно, не давали никаких профилактических и лечебных рекомендаций.
Таким образом, на основании изложенного можно сделать следующие выводы:
- распространенность ожирения среди детей младшего школьного возраста составила, по нашим данным, 9,8% (84 ребенка из 858);
- дети с ожирением рождались с достоверно более высокими показателями длины и массы тела, чем дети контрольной группы; возможно, большая масса тела при рождении может считаться фактором риска развития ожирения;
- вид и качество вскармливания на первом году жизни также могли оказывать влияние на патологическую прибавку массы тела: большая часть детей с ожирением (77,4%) находилась на искусственном вскармливании, качественный состав которого не вполне соответствовал общепринятым рекомендациям - в питании присутствовали чаще каши, в том числе манная, коровье молоко и кефир с 3 мес., иногда по 400 мл в сутки;
- состояние здоровья детей с ожирением было хуже по ряду показателей по сравнению с детьми контрольной группы: чаще регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта, ортопедическая патология, хронические очаги инфекции, патология в анализах мочи. Зарегистрированы два случая нарушения толерантности к глюкозе, что может предрасполагать к развитию сахарного диабета 2 типа.
- большинство детей с ожирением (70,2%) не имели диагноза «ожирение» в амбулаторной документации, не были консультированы эндокринологом и, следовательно, не получали никаких профилактических и лечебных рекомендаций. У 40,3% детей отсутствовали регулярные антропометрические измерения. Детям, имевшим диагноз «ожирение» в форме 112/у, выставленный эндокринологом при амбулаторном осмотре или врачом стационара, также далее не проводилась диспансеризация и динамика их массы не контролировалась.
На основании вышеизложенного может создаться впечатление, что педиатры амбулаторного звена не считают ожирение у детей значимой проблемой, отрицательно влияющей на здоровье ребенка и требующей поэтому постоянного контроля и внимания, или не находят взаимопонимания у родителей детей с ожирени-
ем. На трудности в решении проблемы ожирения уже указывали отдельные авторы, и даже проводили анализ причин этих трудностей [2]. В связи с этим во второй части нашей работы нами была предпринята попытка выяснить готовность педиатров амбулаторного звена к решению проблемы ожирения у детей, с целью чего проведено их анкетирование.
Анкета содержала следующие вопросы:
1. Считаете ли Вы ожирение проблемой XXI века?
2. Если на приеме или при диспансеризации видите ребенка с ожирением, всегда ли Вы говорите с родителями на тему его обследования и лечения?
3. Встречаете ли Вы взаимопонимание со стороны родителей при разговоре на тему ожирения у ребенка?
4. Хотели бы Вы иметь больше информации по проблеме ожирения у детей?
Были проанкетированы 54 педиатра амбулаторного звена, работающих в детских поликлиниках Воронежа, со стажем работы от 7 до 46 лет. На первый вопрос ответили положительно 85,7 % опрошенных, на второй - 93,8 %, на третий - 57,8 %, на четвертый - 100 %. Из ответов видно, что педиатрам необходима информация по проблеме ожирения, что они обращают внимание на лишнюю массу тела у детей, но не всегда встречают взаимопонимание со стороны родителей ребенка, особенно если разговор идет о ребенке первого года жизни и необходимости коррекции вскармливания (из устных дополнений к анкете).
Таким образом, можно сделать вывод, что педиатры амбулаторного звена готовы предпринимать шаги для решения проблемы ожирения у детей, но не всегда обладают необходимыми для этого знаниями, не встречают взаимопонимания со стороны родителей полного ребенка. По всей видимости, требуются совместные усилия педиатров, организаторов здравоохранения и, возможно, школьных педагогов и даже воспитателей детских садов для проведения обширной санитарно-просветительной работы среди детей и родителей, оказания им необходимой практической и теоретической помощи.
Литература
1. Аметов А.С. // Тер. архив. 2002. Т.74, №10. С.5-7.
2. Вознесенская Т.Г. //Пробл. эндокринол.. 2006. №6. С.51-54.
3. Волгина С.Я., Валиуллина М.Х. // Рос. педиатр. журнал. 2005. №4. С.60-63.
4. Волгина С.Я., Валиуллина М.Х. // Вопр. соврем. педиатрии. 2006. Т.5, №5. С.39- 44.
5. Глущенко В.А. // Сб. мат-лов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007. С.166-167.
6. Гришкевич Н.Ю., Манчук В.Т., Савченко АА. //Педиатрия. 2005. №3. С.25-29.
7. Дедов И.И., Петеркова В.А. Рук-во по детской эндокринологии. М., 2006.
8. Индекс массы тела в оценке состояния здоровья детей Воронежской области: Метод. рекомендации. Воронеж, 2003.
9. Картелишев А.В. //Педиатрия. 2006. №4. С.7-11.
10. Маркова Т.А., Игнатьева О.В. //Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М, 2007. С.433-434.
11. Нетребенко О.К. //Педиатрия. 2004. №6. С.60-63.
12. Рейлли Дж., Армстронг Дж., Дорости А. и др. // Рус. мед. журн. 2006. Т.14, №11. С.840-841.
13. Территориальные стандарты и показатели физического развития детей Воронежской области: Информац.-метод. пособие (справочник) для педиатров и врачей общей практики, интернов, клинических ординаторов. Воронеж, 2003.
INFANT OBESITY: RISK FACTORS, PROBLEMS AND TREATMENT AND PROPHYLAXIS PROSPECTS
G.G. VOLOSOVETS, A.E. DUSHKINA, T.L. NASTAUSHEVA
Voronezh State Medical Academy after N. N. Burdenko, Russia Paediatrics Department
Obesity occurrence among school children of younger age (from 7 to 11 years) has been studyied. Comparative analysis of several health parameters of children with obesity and in control group (without obesity) was made. Possible risk factors of obesity were discovered. Health abnormalities appeared to happen more often in the
children with obesity in comparison with the control group. The questioning local pediatricians held was useful for planning the further work dealing with infant obesity.
Key words: obesity, children, questioning
УДК 613.816+613.33-058-053
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ, ФОРМИРУЮЩИЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ НАРКОТИЗАЦИИ И АЛКОГОЛИЗАЦИИ СРЕДИ ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ
В.И.ДЕДОВ, М.А. СОКОЛОВА*
Катастрофическое положение юношества - в стремительном распространении наркомании и алкоголизации и вовлечении в сферу потребления наркотических веществ детей подросткового и юношеского возраста.
Ключевые слова: наркотизация, алкоголизация, дети
Начиная с 80 годов, российское общество столкнулось с беспрецедентной по масштабам и последствиям проблемой, которая и сегодня далека не только от своего решения, но и от адекватного осмысления. Имеется в виду стремительное распространение наркомании и алкоголизации и вовлечение в сферу потребления наркотических веществ детей подросткового и юношеского возраста.
Общество, государство, наука оказались неспособными решительно и эффективно отреагировать на всплеск наркомании в стране. Прилагаемые сегодня усилия не приносят желаемого результата. Представляется, что основная причина невозможности сколько-нибудь эффективно влиять на ситуацию с наркоманией в стране, связана со спецификой наркомании как сложного многоаспектного явления. Стремительное распространение наркотиков связано с одновременным существованием нескольких различных групп факторов. Каждая такая группа, взятая в отдельности, отнюдь не является однозначно наркопровоцирующей. Сами по себе особенности юношеского возраста, системный кризис общества, снижение жизненного уровня населения не могут быть названы причинами наркотизации. Эти группы факторов, взятые по отдельности, скорее создают общую негативную ситуацию детства в России. Однако их одновременное воздействие порождает благоприятные условия для формирования зависимости от психоактивных веществ у подростков.
При анализе причин, обуславливающих высокую степень наркотизации и алкоголизации в среде детей и подростков, предлагается обращать особое внимание на следующее:
1 группа - «Происхождение/история» - включает демографические (например, возраст, пол, социальное положение), биологические и культурные факторы (темперамент, аккультурация, этническая идентичность) и факторы влияния среды (социальная дезорганизация, доступность наркотиков);
2 группа - «Социальные факторы» - объединяет параметры, относящиеся к школьному обучению (школьная атмосфера, сплоченность учащихся), к семье (практика семейного руководства, дисциплина, контроль, употребление наркотиков родителями), влиянию средств массовой информации (телепрограмм, кинофильмов, рекламы, побуждающей к употреблению наркотиков) и влиянию сверстников (прием наркотиков друзьями и положительное отношение к психоактивным веществам).
3 группа - «Личностные факторы» - связана с когнитивным ожиданием (установки, мнения, нормативные ожидания последствий приема наркотиков), навыками социальной компетентности (например, принятия решений, самоконтроля), социальными навыками (умение общаться, умение поставить на своем), а также некоторыми психологическими характеристиками (самоэффективность, самоува жжение).
THE FACTORS OF CAUSES FORMING HIGH DEGREE OF NARCOTIZATION AND ALCOHOLIZATION AMONG CHILDREN AND
TEENAGERS
V.I.DEDOV, M. A. SOKOLOVA
The «Dubna» International University of Nature, Society and Man
This information points to the problem of narcotization and alcoholization of children and teenagers in Russia.
Key words: narcotization, alcoholization, children.
* Международный университет природы, общества и человека «Дубна», Московская обл,. г.Дубна, ул. Университетская, 19. Тел. (49621) 22799. Эл. почта: [email protected]
