CC BY
246
ОЖИРЕНИЕ — НОВАЯ НЕИНФЕКЦИОННАЯ «ЭПИДЕМИЯ
»
к л н
Т
и
Б
га о
о <
ш а ш с
Мищенкова Т.В., ЗвенигородскаяЛ.А.
ГУЗ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Мищенкова Татьяна Валерьевна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 E-mail: gastroen ter@rambler. ru
РЕЗЮМЕ PI
Широкое распространение ожирения и его осложнений служит причиной продолжающихся Ви исследований пусковых механизмов ожирения, эффективных и безопасных методов его лечения и профилактики. В представленной статье используются литературные данные, посвященные изучению патогенеза развития ожирения, его диагностики и лечения за последние 15 лет. В настоящее время делается акцент на поиске и разработке новых комплексных программ лечения и реабилитации больных с данной патологией.
Ключевые слова: ожирение; лечение ожирения; диета; физиотерапевтическое лечение ожирения; медикаментозное лечение ожирения; орлистат; сибутрамин; римонабант.
SUMMARY
The widespread obesity and its complications is the reason for ongoing research of obesity trigger mechanisms, effective and safe methods of treatment and prevention. In the present paper we use the literature data devoted to the study of the pathogenesis of obesity, its diagnosis and treatment over the past 15 years. Currently, emphasis is placed on finding and developing new integrated programs of treatment and rehabilitation of patients with this pathology.
Keywords: obesity; treatment of obesity; diet; physiotherapy treatment of obesity; medical treatment of obesity; orlistat; sibutramine; rimonabant.
Прогрессирующее увеличение больных, страдающих ожирением, во всем мире является доказательством неблагоприятного состояния здоровья нации. Причинно-следственные связи ожирения с серьезными метаболическими нарушениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) определяют важность этой проблемы для современного здравоохранения [1-3].
Наиболее часто ожирение рассматривается с точки зрения повышения риска развития диабета, гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний [1; 2; 4], колоректальных раков, апноэ, мозговых ишемических атак, заканчивающихся обширными инсультами, а также и смертности от всех этих причин [3; 5; 6]. Ожирение является фактором риска развития бесплодия, перинатальной патологии, злокачественных новообразований [5; 7].
Таким образом, ожирение — это не просто косметический дефект, а серьезное хроническое рецидивирующее заболевание, требующее постоянного динамического наблюдения и лечения. Лечение ожирения необходимо начинать на ранних этапах, пока
нет еще серьезных сопутствующих заболеваний, что позволит «сохранить здоровье» на более длительное время и улучшить качество жизни пациента.
Согласно эпидемиологическим прогнозам, при сохранении таких высоких темпов роста заболеваемости к 2025 году ожидается двукратное увеличение числа больных ожирением и этим заболеванием будет страдать около 40% мужчин и 50% женщин [8; 9]. По мнению Teodor B. Van Itallie, при существующих сегодня темпах роста массы тела у населения к 2230 году ожирением будут страдать 100% жителей США [10]. По сведениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или ожирение. В настоящее время частота ожирения у женщин старше 20 лет в популяции достигает 35% [11], причем в России среди женщин в возрасте 30-39 лет ожирение встречается в 2 раза чаще [12].
Ожирение, которое является результатом сочетания генетических и экологических факторов, получает все большее распространение в мире [13]. Нарастание МТ в 30-50% случаев зависит от
о
генетического компонента [14]. В настоящее время открыто более 50 генов-кандидатов, определяющих развитие фенотипа ожирения [5; 15].
В развитии ожирения важны и социально-культурологические особенности общества, в котором живет человек, субъективное отношение конкретного лица к пониманию нормы упитанности [16; 17].
Основную роль в высокой распространенности ожирения играют внешнесредовые факторы: избыточное потребление калорийной пищи, богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами, хаотичный режим питания с преобладанием обильного питания в вечернее и ночное время, низкая физическая активность (ФА) [16; 18] и недостаточность по отношению к потребляемой пищи физической активности (Г.А. Мельниченко, 2001).
Также немаловажное значение имеют фактор технического прогресса и ускорение темпа жизни. С развитием электронно-вычислительной техники, машиностроения, средств связи и получения информации значительно снижается доля физической активности. Усовершенствование средств передвижения, неуклонный рост числа профессий, сопряженных с гипокинезией, автоматизация и механизация в быту и избыточность питания способствуют развитию энергетического дисбаланса и дальнейшему распространению тучности [17].
Именно на эти факторы в первую очередь должно быть нацелено внимание врачей при профилактике ожирения и его негативных последствий [17].
Таким образом, в настоящее время существует большое количество факторов, приводящих к ожирению, и их роль в конечном счете сводится к проблеме избыточного питания и низких энергозатрат [10; 13; 19].
Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в организме и нарушением функциональной активности жировой ткани (ЖТ) [3; 13; 19]. Выделяют два типа отложения жира: андро-идный и гиноидный. Андроидный тип ожирения (абдоминальное, висцеральное, «яблоковидное», или «верхнего» мужского типа) характеризуется неравномерным распределением жира с избыточным отложением его в области верхней половины туловища, на животе и увеличением висцерального жира. При гиноидном типе ожирения (глютеофемо-ральное, ягодично-бедренное, «грушевидное», или «нижнего» женского типа) наблюдается равномерное распределение жира с преобладанием в области ягодиц и бедер [16; 19].
Важное диагностическое значение имеет измерение величины отношения ОТ к окружности бедер (ОБ). Абдоминальное ожирение констатируют при величине ОТ/ОБ, равном или большем 0,94 у мужчин и равном или большем 0,8 у женщин [19].
Ожирению, как правило, сопутствуют нарушения пищевого поведения, которым уделяется недостаточное внимание [20; 21]. Именно недооценка особенностей пищевого поведения у данной категории больных приводит к снижению комплаентности
(степень выполнения врачебных рекомендаций пациентом), отказу от лечения либо к рецидиву после его проведения [22].
Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что 95% пациентов не удерживают достигнутую в результате лечения массу тела в течение 2 лет и более. Большинство отечественных и зарубежных авторов отмечают, что ни при одном другом заболевании фармакотерапия не обладает столь низкой эффективностью, как при ожирении [13; 22].
Признание ВОЗ ожирения новой неинфекционной «эпидемией» ХХ! века требует активного внимания к этой проблеме. Первичной целью является разработка эффективной стратегии профилактики на популяционном и индивидуальном уровнях. Стратегическое значение имеет грамотное медикаментозное лечение больных с ожирением на основе принципов «доказательной медицины» [13; 16; 19; 23].
Лечение ожирения представляет собой не менее сложную задачу, чем лечение любого другого хронического заболевания. Терапевтический подход к таким больным должен быть длительным, комплексным, с привлечением специалистов разного профиля (психолога, кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога) [10]. Очень важно выработать у больного новые долговременные навыки пищевого поведения и физической активности (ФА), которые должны с ним оставаться на всю жизнь [24]. Основная задача врача — формирование у пациента наиболее оптимальной совокупности системы жизненных ценностей и приоритетов [10].
Практически в 95% случаев не удается на длительное время снизить МТ, поскольку ожирение воспринимается многими пациентами как косметическая, а не медицинская проблема [16].
Существует широко распространенное заблуждение, что диета не является эффективным методом лечения ожирения. На самом деле проблема состоит не в эффективности правил рационального питания, а в степени и длительности их соблюдения, то есть приверженности пациентов к диетотерапии. Следовательно, одним из основных принципов терапии ожирения должен являться образовательный принцип [22].
Обучение больного не должно сводиться к приобретению только теоретических знаний о заболевании. Ожирение относится к числу заболеваний, которые требуют от больного и членов его семьи больших ограничений и меняют весь уклад жизни. Обязательными условиями изменения пищевого поведения в процессе психотерапевтического воздействия, являются: выработка мотивации к здоровому питанию, четкая постановка и формирование программы снижения массы тела, обязательное ведение пищевого дневника, изменение пищевых привычек, настрой на успех, выработка уверенности в себе [22].
Ожирение при ранней диагностике и начале лечения является обратимым состоянием [25]. В этом
плане существенную роль в лечении ожирения играют немедикаментозные методы — диета, дозированные физические нагрузки, различные физиотерапевтические процедуры при их индивидуальном подборе и комбинировании.
Физическая активность (ФА) приводит к умеренному повышению энергозатрат и способствует изменению энергетического баланса. При повышенной ФА, уменьшается количество висцерального жира, что чрезвычайно важно для снижения риска развития сопутствующей патологии и улучшения прогноза жизни тучных больных [16].
Одним из методов физиотерапевтического лечения ожирения является метод интервальной гипок-сической тренировки (ИГТ) и метод интервальной гипо-гипероксической тренировки (ИГГТ) [26].
Эффективность различных режимов гипок-сических тренировок исследована в программах комплексного лечения и реабилитации пациентов с ожирением [27], системной гипертензией [28], диабетом 2-го типа [29]. Показана возможность модуляции метаболических и кардиоваскулярных факторов риска у практически здоровых людей при сочетанном применении физических нагрузок с одновременным дыханием гипоксическими газовыми смесями [30; 31].
Метод интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) представляет собой дыхание через маску гипоксической газовой смесью короткими интервалами — 5-8 минут, прерываемыми 3-4-минутными нормоксическими паузами [25; 32] или гипоксическими газовыми смесями, чередующееся с дыханием гипероксическими (30% О2) газовыми смесями, — метод интервальной гипо-гиперокси-ческой тренировки (ИГГТ) [26].
Установлено, что при курсовом применении ИГГТ развивается комплекс компенсаторных ответов: оптимизация функционирования симпа-то-адреналовой системы; увеличение мощности системы транспорта, захвата и утилизации кислорода и субстратов энергообеспечения; изменение метаболизма липидов и липопротеидов за счет активации ключевых ферментов, катализирующих эстерификацию холестерина и регулирующих образование липопротеидов высокой плотности, а также за счет активации цитохромной системы печени, ответственной за окисление холестерина в желчные кислоты; снижение синтеза инсулина и уменьшение инсулиновой реакции на введение глюкозы за счет активации синтеза инсулиновых рецепторов и повышения чувствительности тканей к инсулину; снижение синтеза ренина и некоторое понижение АД [32; 33]. Такой системный ответ организма является весьма важным у больных ожирением.
Важным моментом в случае применения ИГТ является чередование периодов дозированной гипоксии и реоксигенации. В этом случае периоды реоксигенации индуцируют продукцию активных форм кислорода (АФК), которые запускают сигнальные каскады синтеза защитных внутриклеточных
и удержать сниженную МТ в течение длительного периода [16].
Известно несколько групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения ожирения.
Селективные серотонинергические антидепрессанты (фенфлурамин, дексфенфлурамин). Стимулируют секрецию серотонина в синапсах нервных окончаний гипоталамуса. Способствуют появлению чувства насыщения, уменьшению количества потребляемой пищи. В настоящее время не используются с целью коррекции веса в связи с наличием большого количества побочных эффектов у данной группы препаратов.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (сибутрамин). Усиливают и пролонгируют чувство насыщения, уменьшают количество потребляемой пищи.
Препараты периферического действия (орли-стат). Являются специфическими, длительно действующими ингибиторами желудочно-кишечных липаз, связываются с активным центром фермента и инактивируют его, препятствуя расщеплению и всасыванию жиров.
При индивидуальном подходе к больному с абдоминальным ожирением назначается лекарственный препарат с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости. В выборе группы препаратов, а также их комбинации решающее значение имеет определение типа пищевого поведения [41].
Препарат центрального действия — сибутрамин ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина пресинаптической мембраной. Специфическое действие сибутрамина направлено именно на нейрональные структуры гипоталамуса, что позволяет корректировать пищевое поведение человека. В периферических тканях уровень серотонина при применении сибутрамина не изменяется [16].
Восполняя имеющийся при ожирении дефицит серотонина в ЦНС и активируя серотонинергические системы мозга, сибутрамин обеспечивает естественный процесс быстрого наступления насыщения и его продления после приема пищи, то есть уменьшает потребность в пище и позволяет откладывать следующий прием пищи [16]. Еще одно важное действие сибутрамина — стимуляция термо-генеза и повышение скорости утилизации энергии за счет стимуляции норадренергических систем мозга и активации в3-адренорецепторов бурой ЖТ, что усиливает липолиз. Термогенный эффект сибутра-мина в эксперименте регистрируется как натощак, так и после приема пищи [16].
Действуя в ЦНС, сибутрамин не влияет на допа-минергические системы, не вызывает пристрастия и привыкания и не обладает антидепрессантным действием [16].
Следует обратить внимание, что Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА) рекомендовало отказаться от использования сибутрамина (8 октября 2010 года). Вывод о небезопасности
сибутрамина был сделан Комитетом по медицинским препаратам ЕМА на основании данных клинического исследования с участием 10 тысяч пациентов с избыточным весом и ожирением. Результаты исследования свидетельствовали о том, что прием сибутрамина существенно увеличивает риск инфарктов и инсультов у людей, отнесенных к группе высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям. Как отмечается в пресс-релизе ЕМА, сибутрамин и ранее не был рекомендован к применению для пациентов с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Компания — производитель сибутрамина заявила о том, что готова следовать рекомендациям ЕМА на территории Европейского союза, однако продолжит продвижение своих препаратов в других регионах мира [42].
Препарат периферического действия: орлистат — блокатор кишечных липаз. Подавляя активность желудочно-кишечных липаз, уменьшает всасывание жиров, вызывая дефицит энергии и снижение массы тела [41].
Орлистат — стабильное синтетическое производное липстатина (мощного ингибитора липазы, синтезирующегося Streptomyces toxytricini) — те-трагидролипстатин.
Орлистат обладает высокой липофильностью [43], а его растворимость в воде очень мала. Благодаря его структурному сходству с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком фермента, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается [44].
Препарат обладает высокой селективностью. Он не действует или почти не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта (например, амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы) [43] и не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов [43].
Таким образом, интактные триглицериды и другие невсосавшиеся липиды проходят через желудочно-кишечный тракт и выводятся с калом, что проявляется как «нежелательные явления» и может служить отказом от дальнейшей терапии. После отмены препарата активность липазы быстро восстанавливается благодаря непрерывной секреции фермента [43]. В некоторых случаях на фоне лечения могут возникать болевые ощущения в кишке (по типу кишечной колики), что также является причиной отмены препарата [41].
Первый антагонист каннабиноидных рецепторов — римонабант был создан в 1994 г. Он является блокатором СВ1-рецепторов. По механизму действия он является антагонистом каннаби-ноидных рецепторов (СВ1), которые оказывают центральное действие на мозг, уменьшая аппетит
[45]. Возможно его периферическое действие в виде термогенеза и потому увеличения расхода энергии [45]. Однако потеря веса под влиянием римонабанта не оказалась большей, чем от других имеющихся препаратов для потери веса [45]. В результате опасений его безопасности, в первую очередь психиатрической природы, это средство не разрешено в США и Канаде ни как препарат для лечения ожирения, ни как препарат против курения. В январе 2008 года Европейское агентство лекарственных средств приостановило действие своей же лицензии на продажу препарата в связи
с возможностью серьезных психоневрологических побочных реакций у больных.
Таким образом, необходимым условием успеха пожизненной терапии ожирения, как и любого другого хронического заболевания, является высокая и длительно поддерживаемая приверженность пациентов к лечению. Иными словами, осознанное, грамотное и неуклонное соблюдение врачебных рекомендаций по изменению образа жизни, в первую очередь стереотипа питания и формирование осознанно-ограничительного пищевого поведения.
Б Л Н
т
и Б
га о
о <
ш а ш с
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Тер. арх. — 2001. — № 8. — С. 66-69.
2. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., Перова Н.П. и др. Абдоминальное ожирение у больных АГ: атерогенные нарушения в системах транспорта липидов и обмена углеводов // Рос. кардиол. журн. — 2001. — № 5. — С. 16-20.
3. ПероваН.В., МамедовМ.Н., МетельскаяВ.А. Кластер факторов высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний: метаболический синдром // Межд. мед. журн. — 1999. — № 2. — С. 21-24.
4. Мельниченко Г.А. Метаболический синдром в практике эндокринолога // Рус. мед. журн. — 2001. — № 2. — С. 82-87.
5. ЛиберманИ.С. Метаболический синдром в свете эволюционно-генетических закономерностей // Рос. кардиол. журн. — 2002. — № 1. — С. 85-89.
6. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией // Кардиология. — 1999. — Т. 9. — С. 18-22.
7. ГогаеваЕ.В. Ожирение и нарушения менструальной функции // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 5. — С. 174-176.
8. Controlling the global obesity epidemic. World Health Organization. 2002. — http://www.who.int/nut/obs.htm.
9. Hainer V., KabrnovaK., Aldoon B. etal. Weight loss with sibutramine improves glycemic control and other metabolic parameters in obese patients with type 2 diabetes mellitus // Diabetes Obes. Metab. — 2000. — Vol/ 2. — P. 175-187.
10. ЛазебникЛ.Б., ЗвенигородскаяЛ.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. — М., 2009.
11. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. — М., 2002.
12. Серов В.Н., Кан Н.И., Богданова Е.А. и др. Ожирение и здоровье женщин. — М., 2005.
13. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рус. мед. журн. — 2001. — № 2. —
С. 56-60.
14. ArnerP. Obesity — a genetic disease of adipose tissue? // Br. J. Nutr. —
2000. — Vol. 83, Suppl. 1. — P. 9-16.
15. Arner P. Hunting for human obesity genes? Look at the adipose tissue! // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disorder. — 2000. — Vol. 24, Supp. 4. — P. 57-62.
16. Бубнова М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции // Consilium medicum. — 2005. —
№ 5. — С. 23-46.
17. МаколкинВ.И., Подзолков В.И., Напалнов Д.А. Метаболический синдром с точки зрения кардиолога: диагностика, немедикаментозные и медикаментозные методы лечения // Кардиология. — 2002. —
№ 12. — С. 91-97.
18. Петеркова В.А., Ремизов О.В. // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 17-23.
19. Дмитриев А.Н. Ожирение. Метаболический синдром. — Екатеринбург: Уральская мед. академия, 2001. — 160 с.
20. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 2. — С. 1-6.
21. Красноперова Н.Ю. Клинико-динамическая характеристика пищевой аддикции: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. — Томск,
2001. — 24 с.
22. Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. Клинико-психологические особенности и уровень качества жизни детей и подростков, страдающих конституционально-экзогенным
ожирением // Мать и дитя в Кузбассе. — 2006. — Т. 1, № 3. — С. 20-25.
23. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., Перова Н. В. и др. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдро- • ма // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. — ^^кУ 2001. — № 1. — С. 18-20.
24. Hubert H.B., Feinleib M., Mcnamara P.M. et al. // Circulation. — 1983. — Vol. 67. — P. 968-977.
25. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром / Под ред. Г. Е. Ройт-берга. — М., 2007. — 233 с.
26. Архипенко Ю.В., Сазонтова Т.Г., Глазачев О.С. и др. Способ повышения неспецифических адаптационных возможностей человека на основе гипоксически-гипероксических газовых смесей // Патент РФ № 2289432, 20.12.2006.Заявка № 2005130748.
27. Fedorova O.V., Tsvetkova A.M., Tkatchouk E.N. Role of interval hypoxic training in the treatment of obesity // Hyp. Med. J. — 2003. — Vol. 11, № 4. — P. 58-62.
28. Мухарлямов Ф.И., СмирноваМ.И., Бедрицкий С.А. и др. Интервальная гипоксическая тренировка при артериальной гипертензии // Вопр. курорт. физиотер. леч. физ. культ. — 2006. — Т. 2. — С. 5-6.
29. Davydov A.L., Starkova N.T., Koroleva A.V. et al. Eff ect of interval hypoxia on growth hormone secretion // Hypoxia Med. J. — 2002. — Vol. 10, № 1-2. — P. 18-21.
30. Bailey D.M., Davies B., Baker J. Training in hypoxia: modulation of metabolic and cardiovascular risk factors in men // Med. Sci. Sports Exerc. — 2000. — Vol. 32, № 6. — P. 1058-1066.
31. Haufe S., Wiesner S., Engely S. et al. Influences of normobaric hypoxia training on metabolic risk markers in human subjects // Med. & Sci. in Sports & Exercise. — 2008. — Vol. 40, № 11. — P. 1939-1944.
32. ЛукьяноваЛ.Д., УшаковаИ.Б. Проблемы гипоксии: молекулярные, физиологические и медицинские аспекты // Под ред. Л.Д. Лукьяновой и И.Б. Ушакова. — М.: Истоки, 2004. — 584 с.
33. Игнатенко Г.А. Современные возможности адаптационной медицины // Клин. мед. — 2008. — Т. 11, № 1. — С. 56-57.
34. Архипенко Ю.В., Сазонтова Т.Г. Влияние адаптации к различному уровню кислорода на физическую выносливость, свободно-радикальное окисление и белки срочного ответа // 5-я Рос. конф. «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция»: тезисы докл. / Патогенез. Научно-практ. журн. — 2008. — Т. 3. — С. 44-45.
35. ЛукьяноваЛ.Д., Германова Э.Л., Цыбина Т.А. и др. Эффективность и механизм действия различных типов гипоксических тренировок. Возможность их оптимизации // Патогенез. Научно-практ. журн. — 2008. — Т. 3. — С. 32-36.
36. Шакула А.В., Труханов А.И., Банк В.Л. Применение аппаратно-программных комплексов полирецепторного лечебно-оздоровительного действия в восстановительной медицине // Современные технологии восстановительной медицины / Под ред. А.И. Трухано-ва. — М.: Медика, 2004. — С. 234-256.
37. Шакула А.В., Глазачев О.С., Платоненко В.И. и др. Применение мультифакторных физиотерапевтических устройств «Альфа 2010» и «Альфа Окси СПА» в комплексной реабилитации пациентов с психовегетативными расстройствами. Медицинская технология ФС № -2008/001 от 09.01.2008. — М.: Изд-во ВНИИМИ, 2008. — 34 с.
38. Ярцева Л.А. Мультипараметрические взаимодействия показателей гомеостазиса человека при сочетанных физических воздействиях: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — М.: НИИНФ им. П.К. Анохина РАМН, 2008. — 27 с.
39. Глазачев О.С., Дудник. Е.Н. Экзогенно-конституциональное ожирение: новый подход к решению проблемы. Предварительные результаты применения физиотерапевтических мультифакторных
m
устройств в комплексной программе нормализации массы тела // Актуальные вопр. восстановит. мед. — 2005. — № 3. — С. 24-28.
40. Глазачев О.С., ЗвенигородскаяЛ.А., ДудникЕ.Н. и др. Интервальные гипо-гипероксические тренировки в лечении метаболического синдрома // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 7. — С. 51-56.
41. Звенигородская Л.А., Мищенкова Т.В. Методы коррекции массы тела при абдоминальном ожирении — влияние на гормоны и типы пищевого поведения // Consilium Medicum. — 2010. — Т. 12,
№ 12. — С. 77-82.
42. Интернет-ресурс: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=43139
43. Guerciolini R. Mode of action of orlistat // Int. J. Obesity. — 1997; 21 (suppl 3): S12-S23.
44. Zhi J., Melia A.T., Guerciolini R. et al. Retrospective population-based analysis of the dose-response (fecal fat excretion) relationship of orlistat in normal and obese volunteers // Clin. Pharmacol. Ther. — 1994. — Vol.
56. — P. 82-85.
45. Akbas F., Gasteyger C., Sjodin A. et al. A critical review of the cannabinoid receptor as a drug target for obesity management // Obes. Rev. — 2009. — Vol. 10, № 1. — P. 58-67.
