CC BY
437
УДК 616.4+613.9
И. И. Ворошилова
ОЖИРЕНИЕ КАК ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ЧЕЛОВЕКА К СТАРЕНИЮ
В статье исследуются причины ожирения в пожилом возрасте, заболевания, провоцируемые ожирением; рассмотрены признаки ожирения и различные методы профилактики и лечения этого заболевания.
Развитие ожирения у пожилого человека связывают с явлениями адаптации и с множеством других факторов, среди которых особое внимание привлекают генетические предпосылки, гиподинамия, нерациональное пищевое поведение. Повышенная масса тела существенно увеличивает риск развития заболеваний, сопутствующих нарушениям жирового обмена, в первую очередь артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа, а также смертность [1].
Большинство людей набирают максимальную массу тела к 40-45 годам, но тенденция к последующему накоплению жировой ткани может сохраняться до 55-60 лет у мужчин и до 65-74 лет у женщин. Пожилых людей с избыточной массой тела в 2,0-2,5 раза больше, чем в возрасте 20-25 лет. Склонность к накоплению жира в организме пожилого человека является одним из проявлений возрастной адаптации, способствующей поддержанию энергетического обмена и постоянной температуры тела. Однако с наступлением старости масса тела снижается. Так у мужчин к 70-74 годам масса тела снижается на 25-27 % по сравнению с людьми в возрасте 55-60 лет. У женщин наблюдается та же тенденция, но в более позднем возрасте за счет потери костной ткани и мышечной массы [2].
Возрастное снижение физической активности и тонуса симпатической нервной системы приводит к замедлению метаболизма, что способствует избыточному накоплению жировой ткани у пожилых людей. Патогенезом этого процесса является дисбаланс поступления энергии с пищей и ее затрат. Развитию ожирения способствует ряд внутренних факторов: генетических, физиологических, метаболических и внешних - поведенческих, психосоциальных и др. Одним из важных является пищевое поведение. Если генотипом определяет около 25 % содержания жира в организме, то избыточное накопление жировой ткани в организме пожилого человека в наибольшей мере обусловлено дисбалансом между нарастающей с возрастом гиподинамией и избыточным поступлением энергии с пищей. При недостаточном потреблении белковых продуктов, свежих овощей и фруктов в рационе пожилых людей нередко преобладают хлебобулочные продукты, легкоусвояемые углеводы, животные жиры, что способствует прогрессированию энергетического дисбаланса. Нарушения сбалансированности питания часто сочетаются с несоблюдением режима приема пищи, обильной едой в вечерние часы, перед сном, едой в сухомятку, ночным употреблением пищи т.д. [3].
Энергетический дисбаланс усиливается при злоупотреблении алкоголем и частых стрессах с последующим перееданием как компенсаторной реакцией. Возрастное снижение энергетических затрат нередко сопровождается не уменьшением количества энергии, поступающей с пищей, а его парадоксальным увеличением.
Основные нарушения при избыточном накоплении жировой ткани происходят в жировых клетках (адипоцитах). Увеличение размеров адипоцитов (гипертрофическое ожирение) сопровождается изменением активности липо-литических и протеолитических ферментов липосом, участвующих в липоге-незе, липолизе и катаболизме липопротеидов адипоцитов, клеток печени, селезенки и других органов.
У очень тучных людей, кроме увеличения размеров жировых клеток, нередко встречается значительное увеличение их количества (гипертрофиче-ски-гиперпластическое ожирение). При таком варианте ожирения особенно трудно добиться снижения массы тела. В связи с этим особенно велика склонность к быстрому восстановлению жировой массы сразу же после прекращения мер, направленных на ее снижение [3].
Известно, что накоплению жира способствуют нейрогуморальные изменения, происходящие в организме пожилого человека: у пожилых мужчин снижение уровня андрогенов, у пожилых женщин - эстрогенов, а у тех и других гормона роста. Традиционные представления о роли катехоламинов и ин-доламинов как медиаторов чувства голода и насыщения в настоящее время уточнены и существенно расширены. Установлено, что с возрастом изменяется выработка эндогенных опиоидов, стимулирующих, в частности, аппетит, и гормонов желудочно-кишечного тракта (холецистокинин, нейротензин, бомбе-зин и др.), влияющих на появление чувства насыщения во время еды [2].
Играют роль и аномалии пищевого поведения лиц пожилого и старческого возраста. Так, например, булимия нередко наблюдается у больных с пресе-нильной и сенильной деменцией, цереброваскулярной болезнью и когнитивными нарушениями. Встречается и так называемый синдром ночного голода, включающий в себя анорексию по утрам, гиперфагию по вечерам и бессоницу ночью. Такие люди эпизодически поглощают большие количества пищи, богатой углеводами и жирами. Жиры пищи оказываются ключевым фактором патогенеза ожирения не только из-за высокой энергетической ценности жира, но и из-за меньшего по сравнению с углеводами чувства насыщения, которое дают жиры. С возрастом все большую роль начинают играть замедление и ослабление насыщения, повышение субъективного порога голода и скорости еды. Увеличивается мотивация к еде, особенно при нервно-эмоциональном напряжении, что связано с возрастным дефицитом серотонина в ЦНС. К развитию ожирения приводят сопутствующие заболевания: гипотиреоз, синдром Кушинга, опухоли вентромедиальной части гипоталамуса, а также продолжительная глюкокортикостероидная терапия, применение ингибиторов МАО и фенотиазиновых транквилизаторов, посттравматический стрессовый синдром [4]. Непропорциональное росту увеличение массы тела сопровождается повышением индекса массы тела (ИМТ) и отложением жировой ткани. Наиболее легко определяемый признак ожирения окружность живота.
Превышение идеальной массы тела на 30-40 % считают легким ожирением, на 41-100 % умеренным, а более чем на 100 % - тяжелым. Представление об энергетическом статусе пациента дает расчет ИМТ отношения массы тела (в килограммах) к росту, возведенному в квадрат (в квадратных метрах).
В соответствии с классификацией ВОЗ (1997) нормальный диапазон колебаний ИМТ составляет 18,5-24,9 кг/м2. ИМТ в диапазоне 25,0-29,9 кг/м2 означает предожирение, а ИМТ 30,0 кг/м2 - ожирение 1 степени; ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 соответствует 2 степени избыточной массы тела; ИМТ 40,0 кг/м и более - 3 сте-
пени избыточной массы тела. Доказано [5], что у мужчин величина ИМТ растет до 70 лет, минимальная летальность среди женщин пожилого и старческого возраста отмечается при ИМТ 31,7 кг/м2, среди мужчин того же возраста - 28,8 кг/м2. Значения ИМТ линейно связаны с уровнем систолического артериального давления, уровнем глюкозы натощак, общего холестерина, бета-липопротеидов [6]. По мере увеличения ИМТ нарушается толерантность к глюкозе, развиваются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Увеличивается риск возникновения сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, гипер- и дислипиде-мий, что приводит к развитию метаболического синдрома.
Ассоциированные с ожирением состояния представляют собой факторы риска атеросклероза [7] и приводят к развитию ИБС, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, хронической цереброваскулярной болезни, хронической сердечной недостаточности, тромбозу сосудов. Если у лиц пожилого возраста с выраженным ожирением возникновение ИБС, артериальной гипертензии, остеоартроза коленных суставов и гиперурикемии риск удваивается, то в отношении сахарного диабета 2 типа, дыхательной недостаточности и остановки дыхания во время ночного сна он утраивается. Кроме ИМТ, имеет значение в распределение жировой клетчатки, о котором можно судить по отношению окружности талии к окружности бедер (индекс талия/бедра - ОТ/ОБ). Индекс ОТ/ОБ более 0,95 у мужчин и более 0,85 у женщин из-за преимущественного скопления жировой клетчатки в области живота свойственен центральному (абдоминально-висцеральному), или мужскому (андроидному), типу ожирения. Индекс ОТ/ОБ менее 0,95 у мужчин и менее 0,85 у женщин из-за преимущественного скопления жировой клетчатки в области ягодиц и бедер и отражает бедренно-ягодичное, или женское (гинеоидное), ожирение. Особенно неблагоприятен центральный (абдоминально-висцеральный) тип ожирения. Даже при относительно небольшой избыточной массе тела давление жировых масс брюшной полости на диафрагму в совокупности с давлением жировых масс грудной клетки на легкие и сердце существенно ухудшает газообмен и ведет к гипоксии, появляется одышка, сердцебиение, сонливость. Возможна угроза для жизни из-за ночной асфиксии, сердечных аритмий и острой коронарной недостаточности. По данным [8], самая высокая смертность, особенно от коронарных заболеваний, отмечалась в группе лиц с наибольшим значением отношения ОТ/ОБ.
Имеется связь между резко выраженным абдоминально-висцеральным типом ожирения и преждевременной смертью от ИБС, церебральных осложнений, артериальной гипертензии, сахарного диабета и тромбоэмболии легочной артерии. Уже при небольшом или умеренном абдоминальном ожирении повышается заболеваемость панкреатитом, грыжами брюшной стенки, подагрой и другими обменно-дистрофическими заболеваниями. Связанное с ожирением прогрессирование остеопороза тел позвонков и артроза коленных, голеностопных и плюсневых суставов сопровождается двухкратным повышением риска инвалидности. Лимфовенозная недостаточность сопровождается отеками голеней, стоп и голеностопных суставов. У малоподвижных пациентов, вынужденных большую часть времени проводить в постели, нередко возникают опрелости, мацерации, вторичные дерматиты утолщенных складок кожи, а также трудно заживающие пролежни [1].
Кроме того, у лиц пожилого возраста с ожирением увеличивается вероятность рака толстой кишки, мочевого пузыря, рака молочной железы, яичников, эндометрия и шейки матки у женщин и рака предстательной железы у мужчин.
У пожилых женщин даже с умеренным ожирением риск возникновения рака матки в десять раз выше, чем у женщин с нормальной массой тела. Каждый килограмм избыточной массы тела уменьшает продолжительность жизни на 2 %, а выраженное ожирение укорачивает жизнь в среднем на 6-9 лет, что происходит из-за прогрессирования заболеваний, укорачивающих жизнь.
У пожилых людей, которые смогли стабильно снизить массу тела, каждый сброшенный килограмм увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 3-4 мес. Ожирение значительно снижает качество жизни человека, приводит к низкой самооценке, нарушениям двигательной активности, уменьшению общения, усугубляет одиночество и депрессию. Способствует развитию инвалидности из-за прогрессирования ассоциированных с ожирением заболеваний.
Поскольку основными причинами избыточного накопления жира у пожилых людей являются переедание и недостаток физической активности, коррекция нарушений жирового обмена состоит в уменьшении количества энергии, поступающей с пищей, и увеличении ее расходования. Такая стратегия направлена на создание энергетического дефицита в организме стареющего человека. Интегрированный подход к снижению массы тела включает в себя гипокалорийную диету, максимально продолжительное поддержание физической активности, изменение образа жизни, пищевого поведения и фармакотерапию [1, 3, 9]. Гипокалорийные диеты ограничивают поступление энергии с пищей до 1500-1200 ккал/сут. для мужчин и 1200-1000 ккал/сут. для женщин. Это достигается уменьшением не столько количества пищи, сколько количества животных жиров и простых углеводов при включении в рацион сложных углеводов, содержащихся в овощах, фруктах, продуктах из цельного зерна.
Так, например, П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко [10] рекомендуют следующий состав гипокалорийной диеты на 1200 ккал/сут. с приемом пищи пять раз в сутки:
- 450 мл обезжиренного молока;
- 15 г растительного масла или маргарина;
- 100 г мяса, рыбы или 50 г обезжиренного сыра;
- 175 г фасоли или других овощей;
- 600 г хлеба из муки грубого помола;
- 50 г картофеля;
- 100-150 г обезжиренного творога, кефира или ряженки;
- салаты из овощей и фруктов без ограничений;
- томатный сок и низкокалорийные напитки;
- негазированная вода;
- два яйца в неделю.
Гипокалорийное питание считается рациональным, если пожилой человек ограничивает или исключает белый хлеб, допускаются низкокалорийные молочные напитки, исключается алкоголь и сладости. Однако эффект диетотерапии чаще всего оказывается краткосрочным, поскольку большинство пожилых людей с трудом соблюдают гипокалорийную диету.
У тучных пожилых с сахарным диабетом или с наклонностью к гипергликемии целесообразны гипокалорийные диеты с использованием заменителей сахара, рекомендуется еженедельное проведение разгрузочных дней (кефирные, творожные, молочные, яблочные, арбузные и т.д.) Полное голодание
в течение 1-2 недели с употреблением лишь щелочных минеральных вод, что используется для коррекции массы тела в молодом и среднем возрасте, нельзя признать эффективным у пожилых.
Обеспечить пожилому человеку комфорт при соблюдении гипокало-рийной диеты, в частности, путем снижения аппетита и эффективности опорожнения кишечника помогает фитотерапия. Различные пищевые добавки содержат волокна морских водорослей, трав, ягод или фруктов, незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, минеральные вещества и витамины, предназначенные для активизации перистальтики кишечника и коррекции метаболических нарушений [11].
Все большее место в программах лечения ожирения занимает увеличение физической активности. Дозированные физические нагрузки благотворно влияют на широкий спектр физиологических функций организма стареющего человека. В частности, регулярные физические нагрузки позволяют предотвращать компенсаторное снижение базального уровня метаболизма при ограничении количества энергии, поступающей с пищей.
Так, например, ходьба на расстояние 1,5 км сжигает не менее 100 ккал; ходьба по 3-5 км три-четыре раза в неделю реально способствует постепенному снижению избыточной массы тела. Программу повышения физической активности пожилого человека с избыточной массой тела сочетают с потреблением жидкости не менее 1,5 л/сут. Изменение образа жизни, приводящее к рациональному пищевому поведению и повышению физической активности, остается важным фактором успешного долговременного снижения повышенной массы тела.
Пожилому человеку рекомендуется осуществлять непрерывный самоконтроль [12], регистрируя изменения объективных показателей (динамику массы тела, калорийность пищи, ежедневно пройденное расстояние и др.), оценивать достигнутые изменения, устанавливать разумные и достижимые цели. Заручившись поддержкой семьи, человек поддерживает режим, имеющий отношение к программе долговременного снижения массы тела.
Медикаментозная терапия ожирения включает различные группы анорексических и гиполипидемических препаратов. Из анорексических средств наиболее изучены фентермин, фенилпропаноламин и др., серотонинэргиче-ские препараты (фенфлурамин, дексфенфлурамин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин и др.), комбинация эфедрина, кофеина и аспирина, ингибиторы желудочно-кишечных липаз (орлистат), ингибиторы обратного захвата серотина и норадреналина (сибутрамин), а также их комбинации [13]. Применение медикаментозных препаратов для снижения избыточной массы тела у пожилых ограничено не только частотой и выраженностью побочных реакций, но и кратковременностью эффекта. Кроме того, бесконтрольный прием аноретиков пожилыми людьми может привести к хроническому недоеданию, постепенно и незаметно развивающейся белково-энергетической недостаточности.
Планируя профилактические мероприятия, связанные с похуданием, можно надеяться лишь на незначительный результат. Следует стремиться к тому, чтобы пациент похудел хотя бы на 5 % исходной массы тела. Такое уменьшение массы тела уже сопровождается улучшением липидного спектра сыворотки крови, повышением чувствительности тканей к инсулину, снижением гликемии и концентрации инсулина в плазме крови у больных сахар-
ным диабетом 2 типа, снижением АД у больных артериальной гипертензией, повышением самооценки и появлением положительных эмоций.
Основная проблема состоит в том, что уменьшение массы тела с помощью гипокалорийной диеты и повышения физических нагрузок оказывается кратковременным. 75 % пациентов уже в течение одного года вновь прибавляют массу тела, нередко с превышением ее исходных значений. Поэтому для более выраженного результата рекомендуют применения селективного ингибитора желудочно-кишечных липаз орлистата (ксеникала) [14]. Препарат требует длительного применения в течение двух-трех лет наряду с гипокало-рийной диетой и физической нагрузкой.
Препаратом нового класса соединений, используемых в последнее время для эффективного снижения массы тела и длительного подержания достигнутого эффекта, является сибутрамин (меридиа) [4, 15-17]. Он тормозит обратный захват нейромедиаторов - серотонина и норадреналина, воздействуя на обе стороны баланса энергии в организме. Препарат усиливает чувство насыщения, что приводит к уменьшению потребления пищи, способствует выработке правильных привычек питания и, кроме того, увеличивает расход энергии организмом. Наибольшее снижение массы тела происходит в течение первых трех месяцев, даже без соблюдения диеты.
Хирургические методы лечения (удаление подкожно-жировой клетчатки, отсасывание жировых отложений, уменьшение объема желудка) чаще всего не дают ожидаемого стабильного эффекта, в связи с этим не показаны пожилым людям. При легком и умеренном ожирении, которое встречается часто, безопасны и оправданны методы изменения образа жизни и обучение человека правильному пищевому поведению, расширение физической активности [11, 12].
Работа выполнена при финансовой поддержке компании «Сахалинская Энергия».
Список литературы
1 Бубнова, М. Ожирение в практике врача / М. Бубнова // Врач. - М., - 2005.-№ 3.- С. 39-43.
2 Лазебник, Л. Б. Возрастные изменения пищеварительной системы / Л. Б. Ла-зебник // Клиническая геронтология. - 2006. - № 1. - С. 3-8.
3 Хорошинина, Л. П. Особенности питания людей старших возрастных групп / Л. П. Хорошинина // Клиническая геронтология. - 2000.- № 3-4. - С. 58-61.
4 Старостина, Е. Ожирение как психосоматическое заболевание / Е. Старостина // Врач. - 2005. - № 9. - С. 9-13.
5 Lamon-Fara S., Wilson P. W. F., Schefer E. J. // Arterioscler. Tromb. Vasc. Biol. -1996. - № 16. - P. 1509-1515.
6 Allison, D. B. // Intern. J. Obesity. - 1997. - Vol. 21. - № 6. - P. 424-432.
7 Оганов, Р. Образ жизни и атеросклероз / Р. Оганов, М. Бубнова // Врач. - 2006. -№ 3. - С. 3-7.
8 Lissner L., Bengtsson C., Larsson B. [et. al.] // Obesity in Europe sp: prpceed-ings of the first European Congress on Obesity. - London : Librey, 1989. - P. 55-60.
9 Медведева, И. Современные принципы алиментарной коррекции ожирения / И. Медведева, Т. Пугачева // Врач. - 2004. - № 9. - С. 67-69.
10 Григорьев, Н. Я. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии / Н. Я. Григорьев, Э. Н. Яковенко // Практикующий врач сегодня. -М., 2003. - 112 с.
11 Полубояринова, И. Семь шагов к снижению массы тела (школа для больных с ожирением) / И. Полубояринова, Т. Романцова, О. Роик [и др.] // Врач. - 2004.-№ 3. - С. 57-60.
12 Ворошилова, И. И. Роль санитарно-гигиенического просвещения и обучения в реабилитации пожилых людей / И. И. Ворошилова // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 1. - С. 101-103.
13 Тхостова, Э. Б. Двухлетнее контролируемое рандомизированное исследование сибутрамина (меридиа) - длительное поддержание эффекта снижения массы тела / Э. Б. Тхостова // Вестник РГМУ. Качественная клиническая практика.-2001. - № 6. - С. 7-15.
14 Моисеев, С. В. Орлистат (ксеникал) в лечении ожирения / С. В. Моисеев // Проблемы эндокринологии. - 2001. - № 10 (2). - С. 80-84.
15 Бутрова, С. А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России / С. А. Бутрова // Клиническая фармакология и терапия. - 2001. - № 10 (2). - С. 55-58.
16 James, W. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance / W. James, A. Astrup, N. Finer [et al.] // Lancet. - 2000. - № 356 (9248). -Р. 2119-2125.
17 Serrono-Rios, M. Role of sibutramine in the treatment of obese type 2 diabetic patients receiving sulphonylurea therapy / M. Serrono-Rios [et al.] // Diabet. Med. - 2002. -Р. 119-124.
