CC BY
230
ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ fundamental vol 2 № 3
wdjl/гпнл v ihi dti and clinical medicine vul' л
DOI 10.23946/2500-0764-2017-2-3-70-75
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА
ЗОТОВА О.А., ШАКИРОВА Е.А.
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия
REVIEW ARTICLE
k
OBESITY AND METABOLIC SYNDROME IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
OLGA A. ZOTOVA, ELENA A. SHAKIROVA
Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation
Резюме
Проблема этиологии и патогенеза ожирения по-прежнему является одной из актуальных в медицине. В статье обсуждаются патогенетические звенья развития метаболических нарушений при ожирении, патогенез нарушенного липидного обмена, роль белка лептина. Ожирение рассмотрено с позиции факторов риска развития гинекологических заболеваний, нарушений менструальной
функции. Показано, что ожирение оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье девочек-подростков, являясь пре-морбидным фоном прогрессирования ожирения после пубертата с отрицательным влиянием на последующую репродукцию, а также на течение беременности и здоровье новорожденных детей.
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром.
English ► Abstract
Obesity remains an imminent challenge in medicine and a major socio-economic problem. Here we discuss the pathogenesis of metabolic disorders and impaired lipid metabolism in female patients with obesity. We then consider obesity as a strong
risk factor of gynecological diseases, particularly menstrual disorders. Finally, we describe the influence of obesity on reproductive health of adolescent girls, course of further pregnancy, and newborn health.
Keywords: obesity, metabolic syndrome.
Ожирение - серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества и, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по своей распространенности достигает масштабов эпидемии [1]. Актуальность определена высокой распространенностью, так как 25% населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму [2]. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение» [3].
В России ожирение и избыточная масса тела наблюдается у 25,0-37,0% женского населения [4, 5].
Установлено, что ожирение оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье
девочек-подростков, являясь преморбидным фоном прогрессирования ожирения после пубертата с отрицательным влиянием на последующую репродукцию. Нерегулярные менструальные циклы, гипоменструальный синдром и вторичная аменорея зачастую сопутствуют ожирению [6].
У подавляющего большинства женщин с ожирением, независимо от формы патологии, снижена возможность последующих беременностей в связи с аномальным функционированием диэнцефальных структур мозга [7].
Одно из самых ранних исследований, которое показало связь между ожирением и нарушением репродуктивной функции, было опубликовано в начале ХХ в. Митчелом и Род-
жерсом (1922 г.) по результатам наблюдения за тучными женщинами с ановуляторными менструальными циклами и олиго-, аменореей. После проведения консультаций диетологов у большинства похудевших пациенток ритм менструаций восстановился, у тех, кому не удалось похудеть, оставалась олигоменорея. Хотя эта публикация была относительно случайной, она заложила основу для последующих исследований связи ожирения с ановуляцией [8].
В работе Шакировой Е.А. [9] показано, что среди нарушений менструального цикла у пациенток с ожирением преобладали нарушения ритма менструаций. У больных с гиперплазией эндометрия (ГПЭ) в 75,0% выявлялась гипер-полименорея, достоверно чаще, чем в группе сравнения (42,4%, р<0,001).
По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще - первичное бесплодие. Имеется прямая зависимость между увеличением массы тела и тяжестью овариальной дисфункции, что проявляется ановуляцией, недостаточностью второй фазы менструального цикла и меньшим количеством беременностей [2].
У женщин с ожирением и ановуляцией обнаруживаются более высокие концентрации эстрона, эстрадиола и/или свободного эстра-диола, чем в раннюю фолликулярную фазу у женщин с ожирением и сохраненной овуляцией, а также у женщин с нормальной массой тела. Тоническое повышение уровня эстрогенов, образующихся в результате периферической конверсии андрогенов, по механизму положительной обратной связи действует на гипофиз. Повышенное высвобождение биологически активного лютеинизирующего гормона ведет к стимуляции продукции андрогенов стромой яичников. Образующиеся в повышенных концентрациях андрогены служат дополнительным предшественником для последующей ароматизации и превращения в эстрогены в адипоцитах - так замыкается «порочный круг» [10]. Синдром поликистозных яичников диагностируется у 35-60% женщин с ожирением, а патогенетическим механизмом их развития является дисфункция гипоталамо-ги-пофизарной системы, сопровождающаяся гиперпродукцией андрогенов в надпочечниках и яичниках [9, 11].
Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска.
В наших работах показано, что больные с ожирением и ГПЭ относительно женщин с ожирением без патологии эндометрия имели достоверно большие значения индекса массы тела (ИМТ), преимущественно абдоминальный характер распределения жировой ткани, высокую частоту экстрагенитальных заболеваний (заболевания щитовидной железы, гепатобили-арной системы, сахарный диабет, эссенциаль-ная гипертензия), воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки, большую длительность бесплодия [12].
Характер распределения жира определяется особенностями секреции гормонов половых желез и коры надпочечников, а центральную роль играет конверсия андростендиона в эстрон в жировой ткани. Фактором риска сердечно-сосудистых и других сопутствующих ожирению заболеваний является висцеральное ожирение, что обусловлено специфическими анатомо-физио-логическими свойствами такой жировой ткани. Она лучше кровоснабжается, метаболически наиболее активна, а адипоциты имеют высокую плотность бета-адренорецепторов (стимуляция которых ведет к липолизу) при относительно низкой плотности альфа-адренорецепторов и инсулиновых рецепторов (их стимуляция подавляет липолиз). Жировая ткань в области бедер и ягодиц регулируется, главным образом, ферментом липопротеинлипазой, здесь, в основном, идут процессы липогенеза, а активность липо-лиза низкая, в связи с чем гиноидное ожирение, как правило, не влияет на здоровье и сказывается лишь на внешнем облике женщины. Интенсивный липолиз в жировой ткани абдоминально-висцеральной области приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот в системном кровотоке, из-за чего возникают характерные для абдоминального ожирения нарушения метаболизма: инсулинорезистентность, повышение уровня глюкозы, инсулина, холестерина липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов крови.
Жировые клетки (адипоциты) продуцируют лептин, являющийся интегратором нейроэндо-кринных функций и способствующий исполь-
ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ
ринраментаь 3
and сншсаь мер1с1ые ии1- '' °
зованию и утилизации энергоресурсов. Нарушение процессов метаболизма может быть связано с отсутствием лептина, нарушением регуляции его секреции или резистентностью к его действию. Считается, что лептин - надежный маркер общего ожирения и заметно коррелирует с другими маркерами жировой ткани [13, 14].
Лептин - это белок, состоящий из 167 аминокислот, секретируемый адипоцитами, являющийся важнейшим регулятором энергетического обмена. В норме он подавляет секрецию нейропептида Y в гипоталамусе. Нейропептид Y участвует в формировании чувства голода и стимулирует секрецию инсулина. У лиц с ожирением уровень лептина в сыворотке значительно повышен, что приводит к подавлению секреции инсулина и вызывает инсулинорези-стентность скелетных мышц и жировой ткани [13, 14].
Доказана роль лептина в регуляции функции репродуктивной системы. Давно известно, что значительное снижение жировой ткани препятствует нормальной репродуктивной функции. Некоторые исследователи предположили, что лептин меньше эволюционировал как гормон сытости и больше как сигнал для репродуктивной системы об адекватном запасе энергии. Наблюдения за животными показали, что уровень лептина повышается только перед началом полового созревания и что время полового созревания можно ускорить назначением экзогенного лептина [2].
В литературе достаточно часто встречаются дискуссии, посвященные патогенезу осложнений течения беременности и родов при ожирении, а также его влиянии на здоровье в целом у женщин и новорожденных, особенно при развитии комплекса гормональных и метаболических осложнений, объединенных в понятие «метаболический синдром» [15, 16, 17].
Однако при этом многие аспекты патогенеза, классификации и влияния ожирения на здоровье в целом и на репродуктивное здоровье у женщин остаются нерешенными.
До настоящего времени не установлено, какие из факторов являются решающими в про-грессировании ожирения и как оно влияет на функцию репродуктивной системы.
Было показано, что ожирение является фактором риска развития гиперпластических про-цессов[18].
Сам по себе избыток жира предрасполагает к более высокой эстрогенной насыщенности
организма. В стромальных и сосудистых клетках жировой ткани имеются ароматазные ферментные системы, способные превращать ан-дростендинон в эстрон. Там происходит не контролируемый гонадотропинами синтез эстрогенов, что приводит к увеличению «эстрогенного пула». Если у женщин с нормальной массой тела около 1% андростендинона конвертируется в эстрон, то при ожирении - до 10% [19].
В литературе существует версия о ведущей роли дисфункции в системе вегетативной регуляции висцеральных органов и желез внутренней секреции и вызванной ею дисадаптации [7]. Показано, что у женщин с ожирением вегетативные изменения проявляются напряжением активности симпатоадреналовых механизмов и снижением парасимпатических и ней-рогуморальных, отражающих напряженность адаптивных реакций организма - компенсированных у больных с нейроэнокринными опухолями (НЭО) и декомпенсированных у больных с алиментарно-конституциональным ожирением (АКО). Однако не установлено, какие из факторов оказываются решающими в возникновении или прогрессировании ожирения и как это влияет на морфофункциональные характеристики репродуктивной системы.
Учитывая концепцию современной патологии, все заболевания рассматриваются как проявления процессов напряженной адаптации или дисадаптации в организме [20]. Ожирение - не исключение из этого положения. Механизмы адаптивных реакций организма, согласно экспериментальным и клиническим данным, реализуются многофакторными структурами от высших вегетативных центров, обеспечивающих вегето-висцеральные основы жизнедеятельности и адаптивные реакции организмы в условиях нормы и патологии до конечных эф-фекторных структур на мембранно-клеточном уровне.
Важный аспект у женщин с ожирением и нарушением репродуктивной функции представляет беременность как фаза формирования системы мать-плацента-плод-новорожденный. Организм женщины является ведущим звеном в данной морфобиологической системе. По принципу обратной связи он испытывает на себе воздействие фетоплацентарного комплекса, что, в конечном итоге, реализуется на состоянии организма новорожденного и на его адаптивных возможностях в раннем неонаталь-ном и постнатальном периодах.
У женщин с ожирением повышен риск ранних потерь беременности. В систематическом обзоре 6 исследований с участием 28538 женщин (3800 с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2), 3792с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м2) и 17146 с ИМТ <25 кг/м2) доля женщин с >1 выкидышем (после спонтанного зачатия) составила 16,6% среди женщин с ожирением, 11,8% - среди женщин с избыточной массой тела и 10,7% - среди женщин с нормальной массой тела [21]. Риск ранних потерь беременности был повышен у женщин с ожирением (ОР 1,31, 95% ДИ 1,18-1,46) и избытком массы тела (ОР 1,11, 95% ДИ 1,00-1,24) по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [22].
Вес и ИМТ матери являются независимыми факторами риска развития преэклампсии и ге-стационной гипертензии.
У женщин с ожирением отмечается повышение в 1,2-1,9 раза риска инфекции мочевыводя-щих путей [23].
Были изучены факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с ожирением. Показано, что наиболее значимым фактором риска асфиксии новорожденных у женщин с ожирением является его степень тяжести (прежде всего, морбидное ожирение) с предшествующей артериальной гипертензией, нарушением функции щитовидной железы и репродуктивной функции, что в последующем, вероятно, является фоном для развития осложнений беременности -тяжелой преэклампсии и плацентарной недостаточности. Установленные факторы риска подтверждают необходимость проведения пре-гравидарной подготовки к моменту наступления беременности, направленную, прежде всего, на снижение массы тела [24].
Следовательно, изучение влияния ожирения и его метаболических осложнений на репродуктивное здоровье с использованием эндокринологических, адаптологических, мембранологических методов исследования позволит уточнить патогенетические механизмы развития ожирения, исходя из которых обосновать и предложить методы реабилитации с целью восстановления нарушений репродуктивной функции и повысить клиническую эффективность лечения.
Особую значимость приобретает проблема ожирения в период постменопаузы. В ряде крупных эпидемиологических исследований четко продемонстрировано, что после наступления менопаузы у 60% женщин происходит увеличение массы тела на 2,5-5 кг и более, кро-
ме того, отмечается накопление и перераспределение жировой ткани в абдоминально-висцеральной области. Как уже отмечалось ранее, жировая ткань является местом конверсии биоактивных эстрогенов из андрогеновых предшественников. Поэтому считается, что такие проявления климактерических расстройств, как климактерический синдром или остеопороз, развиваются реже у женщин с ожирением [25].
Однако результаты исследований показали, что у женщин с ожирением повышение уровня фолликулостимулирующего гормона и снижение концентрации эстрогенов наступает в среднем на 4 года раньше, поэтому у женщин 40-44 лет, страдающих ожирением, приливы отмечаются чаще по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела, а к 50-55 годам эти различия стираются. Менопауза у женщин с инсулинонезависимым сахарным диабетом наступает раньше, и возраст менопаузы четко коррелирует с возрастом, в котором диагностировалось заболевание. Установлено, что инсу-линорезистентность оказывает значительное влияние на функцию яичников, при этом может иметь важное значение изменение активности таких факторов, как инсулиноподобный фактор роста 1 и лептин [2].
При изучении возникающих после менопаузы изменений функции сердца и сосудов, системы гемостаза, а также метаболизма липидов и углеводов доказано, что все указанные изменения взаимосвязаны и многие из них также являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, и на этом основании исследователи ввели термин «менопаузальный метаболический синдром». Для него характерен дефицит половых гормонов. Основные компоненты менопаузального метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, инсулинорезистент-ность, гиперинсулинемия, дислипопротеиде-мия и повышенное содержание факторов тром-бообразования в крови [26, 27, 28].
Таким образом, перераспределение жировой ткани и накопление ее в абдоминально-висцеральной области у женщин в период возрастного снижения функции яичников резко увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и связано с развитием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других расстройств.
На каждом этапе жизни женщины врач акушер-гинеколог сталкивается с таким сложным патологическим процессом, как ожирение.
ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ
fundamental 3
and clinical medicine uul' °
В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии, но в гинекологической практике часто не учитывается то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся ожирением, основным или первым этапом ведения женщин должно быть снижение массы тела.
Несмотря на простоту диагностики ожире-
ния, успехи в профилактике и лечении пока нельзя считать удовлетворительными.
Таким образом, ожирение является глобальной проблемой, требующей не только внимания со стороны клиницистов, но и рассмотрения её как социальной проблемы в каждом экономически развитом государстве и, в первую очередь, с позиций репродуктивного здоровья женщины.
Литература / References:
1. Dmitriev AN. Metabolic syndrome: markers of individual predisposition, diagnostics of preclinical stage, justification of patient management tactics. PhD Thesis Abstract. Ekaterinburg, 2011. 46 p. Russian (Дмитриев А.Н. Метаболический синдром: маркеры индивидуальной предрасположенности, диагностика доклинической стадии, обоснование тактики ведения пациентов : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2011. 46 с.).
2. Tsallagova EV. Adiposity and reproductive health of the woman (literature review). Gynecology. 2012; (6): 14-19. Russian (Цаллагова Е.В. Ожирение и репродуктивное здоровье женщины (обзор литературы) // Гинекология. 2012. № 6. С. 14-19).
3. WHO. Obesity: eventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. WHO: Geneva, 1997
4. Makarov IO, Borovkova EI. Contraception in patients with obesity. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2013; 7 (1): 36-40. Russian (Макаров И.О., Боровкова Е.И. Контрацепция у пациенток с ожирением // Акушерство, гинекология и репродукция. 2013. Т. 7, № 1. С. 36-40).
5. Ryazantseva EM. Leptin and the female reproductive system (review). Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2012; 61(5): 96-103. Russian (Рязанцева Е.М. Лептин и репродуктивная система женщины // Журнал акушерства и женских болезней. 2012. Т. LXI, вып. 5. С. 96-103).
6. DeFina LF, Vega GL, Leonard D, Grundy SM. Fasting glucose, obesity, and metabolic syndrome as predictors of type 2 diabetes: the Cooper Center Longitudinal Study. J Investig Med. 2012. 60(8):1164-8
7. Kan NI. Reproductive health of women with obesity. PhD Thesis Abstract. Moscow, 2004. 374 p. Russian (Кан Н.И. Репродуктивное здоровье женщин при ожирении: дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2004. 374 с.
8. Rogers J, Mitchell GW Jr. The relation of obesity to menstrual disturbances. N Engl J Med. 1952;247(2):53-5
9. Shakirova EA, Zotova OA. Metabolic processes in women of reproductive age with obesity and endometrial hyperplasia. Fundamental and Clinical Medicine. 2016; 1(2): 76-82. Russian (Шакирова Е.А., Зотова O.A. Состояние метаболических процессов у женщин репродуктивного возраста с ожирением и гиперпластическими процессами эндометрия // Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. Т. 1, № 2. С. 76-82).
10. Prilepskaya VN, Tsallagova EV. The problem of obesity and women's health. Gynecology, 2005; 04: 220-223. Russian (В.Н. Прилепская, Е.В. Цаллагова. Проблема ожирения и здоровье женщины. Гинекология. 2005; 04:220-223)
11. Johnston-MacAnanny EB, Park JK, Berga SL. Polycystic Ovary Syndrome. Clinical Reproductive Medicine and Surgery. Springer. New York, 2013: 113-123.
12. Alieva FN, Samburova NV. Main etiopathogenetic mechanisms
of the polycystic ovary syndrome formation. Youth Scientific Forum: Natural and Medical Sciences: Materials of XLII Scientific Conference. М.: "MCNO", 2017. № 2 (41). Available at https://nauchforum.ru/archive/MNF_nature/2(41). pdf Russian (Алиева Ф.Н., Самбурова Н.В. Изучение основных этиопатогенетических механизмов формирования синдрома поликистозных яичников // Молодежный научный форум: Естественные и медицинские науки: электр. сб. ст. по материалам XLII студ. междунар. заочной на-уч.-практ. конф. М.: «МЦНО», 2017. № 2(41). - URL: https:// nauchforum.ru/archive/MNF_nature/2(41).pdf
13. Shakirova EA, Artymuk NV. Risk factors for treatment failure and recurrent endometrial hyperplasia in women of reproductive age with obesity. Fundamental and Clinical Medicine. 2016; 1(1): 20-25. Russian (Шакирова Е.А., Артымук Н.В. Факторы риска неэффективности лечения и рецидивирующего течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с ожирением // Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. Т. 1, № 1. С. 20-25).
14. Go O, Freeman RH, Reams GP, Spear R, Liu K, Villarreal D. Obesity hypertension: pathophysiological role of leptin in neuroendocrine dysregulation. Am J Med Sci. 2014; 347(6): 485-9.
15. Shigemura N, Ohta R, Kusakabe Y, et al. Leptin modulates behavioral responses to sweet substances by influencing peripheral taste structures. Endocrinology. 2004; 145(2): 839847.
16. Gevorkyan MA. Metabolic syndrome from the gynecologist's point of view. Physician. 2007; 10: 79-83. Russian (Геворкян, М.А. Метаболический синдром с позиций гинеколога // Лечащий врач. 2007. № 10. С. 79-83).
17. Ganchar EP., Kazhina MV. Planning pregnancy with metabolic syndrome. Monograph. Grodno: GrGMU, 2017. 143 р. Russian (Ганчар Е.П., Кажина М.В. Планирование беременности при метаболическом синдроме. Монография. Гродно: ГрГ-МУ, 2017. 143 с.)
18. Ganchar EP, Kazhina MV, Beluga VB. Metabolic syndrome in women of reproductive age, condition of carbohydrate and lipid metabolism. Protection of Motherhood and Childhood. 2013; 1(21): 14-17. Russian (Ганчар Е.П., Кажина М.В., Белуга В.Б. Метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста, состояние углеводного и липидного обменов. Охрана материнства и детства. 2013, № 1 (21). С. 1417.)
19. Zotova OA. Adenomyosis: pathogenetic and molecular features, prognosis and prevention: guidelines. Kemerovo, 2013. 35 p. Russian (Зотова О. А., Артымук Н. В. Аденоми-оз: патогенетические и молекулярно-биологические особенности, прогнозирование и профилактика: методические рекомендации. Кемерово, 2013. 35 с.)
20. Berstein LM. Diabetes, obesity and cancer: risk and anti-risk factors. Diabetes Mellitus. 2012; 15(4): 81-88 Russian (Бер-
штейн Л.М. Диабет, ожирение и онкологическая заболеваемость: риски и антириски // Сахарный диабет. 2012. Т. 15, № 4.C. 81-88.
21. Shilov SN, Ignatova IA, Muller TA, Nalivayko ND, Pulikov AS. Adaptation-réadaptation theory in the current notion about definition of «HEALTH». Fundamental Research. 2015; (16): 1275-1280. Russian (Шилов С.Н., Игнатова И.А., Мул-лер Т.А., Наливайко Н.Д., Пуликов А.С. Теория адаптации - реадаптации в современных представлениях «здоровье» // Фундаментальные исследования. 2015. № 1-6. С. 12751280.
22. Boots C, Stephenson MD. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review. Semin Reprod Med. 2011; 29(6): 507-513.
23. Ilovayskaya IA. Effect of obesity in women on fertility and gestation. Russian Medical Journal. 2016; (1): 32-37 Russian (Иловайская И.А. Влияние ожирения у женщин на фер-тильность и вынашивание беременности // РМЖ. 2016. № 1. С. 32-37)
24. Faucher MA, Hastings-Tolsma M, Song JJ, Willoughby DS, Bader SG. Gestational weight gain and preterm birth in obese
women: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016; 123(2): 199-206.
25. Karelina OB, Artymuk NV. Risk factors of neonatal asphyxia in women with obesity. Fundamental and Clinical Medicine. 2016; 1(2): 31-37. Russian (Карелина О.Б., Артымук Н.В. Факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с ожирением Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. Т.1, № 2. С. 31-37.)
26. Kozakowski J, Gietka-Czernel M, Leszczynska D, Majos A. Obesity in menopause - our negligence or an unfortunate inevitability? Prz Menopauzalny. 2017; 16(2): 61-65
27. Smetnik VP, Il'ina LM. Management of women in peri- and post menopause: clinical guidelines. Yaroslavl. 2010. 221 p. Russian (Сметник В.П., Ильина Л.М. Ведение женщин в пери- и постменопаузе: практические рекомендации. М. : Ярославль : ООО «ИПК «Литера», 2010. 221 с).
28. Santen PJ, Allred DC, Androin SP., et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (7 Suppl. 1): 1-66.
29. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014; 123(1): 202-216.
Сведения об авторах
Зотова Ольга Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия Вклад в статью: анализ литературы, написание статьи.
Шакирова Елена Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия Вклад в статью: анализ литературы, написание статьи.
Корреспонденцию адресовать:
Зотова Ольга Александровна, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а E-mail: olga-tulpan@rambler.ru
Статья поступила: 13.07.17 г. Принята в печать: 30.08.17 г.
Authors
Dr. Olga A. Zotova, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology #2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: performed the literature review; wrote the manuscript.
Dr. Elena A. Shakirova, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology #2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: performed the literature review; wrote the manuscript.
Acknowledgements: There was no funding for this project.
Corresponding author:
Dr. Olga A. Zotova,
Voroshilova Street 22a, Kemerovo, 650056,
Russian Federation
E-mail: olga-tulpan@rambler.ru
