Научная статья на тему 'Ожирение - фактор риска акушерских и перинатальных осложнений'

Ожирение - фактор риска акушерских и перинатальных осложнений Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
519
70
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОЖИРЕНИЕ / БЕРЕМЕННОСТЬ / РОДЫ / ИМТ / АКУШЕРСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / OBESITY / PREGNANCY / PARTUS / BMI / OBSTETRIC COMPLICATIONS / PERINATAL COMPLICATIONS

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Тимошина И.В.

Начиная с 60-х годов прошлого века отмечается резкий рост числа людей, страдающих ожирением. Данный вид патологии существенно влияет на различные сферы жизни женщин, в немалой степени затрагивая и ее репродуктивную функцию. У пациенток, страдающих ожирением, гораздо чаще выявляются гинекологические за болевания, в том числе бесплодие. Кроме того ожирение в значительной степени влияет на течение беременности, здоровье матери и плода, а впоследствии также и на здоровье ребенка. Основная опасность ожирения кроется в его осложнениях, подробно перечисленных в данной статье.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Тимошина И.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Obesity: a risk factor for obstetric and perinatal complications

Beginning with the 60-ies of the last century sharp increase in the number of obese people was observed. This type of pathology significantly affects on women life various aspects, especially their reproductive function. Gynecological diseases, including infertility, are also seen much more frequently in group of obese patients. Besides the degree of obesity greatly affects the course of pregnancy, mother and fetus health, and later child health. The main danger of obesity is in its complications, that are listed in this article.

Текст научной работы на тему «Ожирение - фактор риска акушерских и перинатальных осложнений»

ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Ожирение - фактор риска акушерских и перинатальных осложнений

»Ii

И.В. Тимошина

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Начиная с 60-х годов прошлого века отмечается резкий рост числа людей, страдающих ожирением. Данный вид патологии существенно влияет на различные сферы жизни женщин, в немалой степени затрагивая и ее репродуктивную функцию. У пациенток, страдающих ожирением, гораздо чаще выявляются гинекологические за-

болевания, в том числе бесплодие. Кроме того ожирение в значительной степени влияет на течение беременности, здоровье матери и плода, а впоследствии также и на здоровье ребенка. Основная опасность ожирения кроется в его осложнениях, подробно перечисленных в данной статье.

Ключевые слова:

ожирение,

беременность,

роды, ИМТ,

акушерские

осложнения,

перинатальные

осложнения

Obesity: a risk factor for obstetric and perinatal complications

I.V. Timoshina

V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare

of the Russian Federation, Moscow

Beginning with the 60-ies of the Last century sharp increase in the number of obese people was observed. This type of pathology significantly affects on women life various aspects, especially their reproductive function. Gynecological diseases, including infertility, are also seen much

more frequently in group of obese patients. Besides the degree of obesity greatly affects the course of pregnancy, mother and fetus health, and later child health. The main danger of obesity is in its complications, that are listed in this article.

Key words:

obesity, pregnancy,

partus, BMI,

obstetric

complications,

perinatal

complications

С 60-х годов прошлого века и до настоящего времени отмечается резкий рост количества людей, страдающих ожирением [41]. Эта тревожная тенденция стала причиной того, что в 2002 г. ВОЗ объявила ожирение всемирной пандемией и глобальной угрозой здоровью человечества [1]. Основные причины этой эпидемии - малоактивный образ жизни, высококалорийная диета с высоким содержанием жиров, снижение физической активности и курение [2, 7]. Особенно тревожным фактом является возникновение ожирения в детском и юношеском возрасте и, как следствие, значительное увеличение процента женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела [35, 37]. По классификации ВОЗ избыточная масса тела и ожирение определяются на основании индекса массы тела (ИМТ) - росто-массового соотношения, вычисляемого по формуле: масса тела (кг)/рост (м2). Нормальной считается масса тела при 18,5 < ИМТ <25; ИМТ <18,5 говорит о дефиците массы тела; 25 < ИМТ <30 - об избыточной массе тела; 30 < ИМТ <35 - ожирение I степени,

35 < ИМТ <40 - ожирение II степени, и 40 <ИМТ - ожирение III степени [37].

По данным ряда клинических и популяционных исследований, ожирение - независимый фактор риска материнской и неонатальной заболеваемости и смертности [2, 34]. По мнению I. Guelinckx и соавт. (2008 г.), в период пре-гравидарной подготовки и на протяжении всей беременности диета женщины имеет огромное значение, так как она в значительной степени влияет на течение беременности, здоровье матери и плода, а впоследствии также и на здоровье ребенка. Здоровью детей, рожденных от матерей с ожирением, в последнее время уделяется особенно пристальное внимание, так как в большинстве исследований было доказано, что наибольшая часть из них имеет склонность к ожирению и у них в раннем возрасте начинают выявляться серьезные проблемы со здоровьем.

Основная опасность ожирения кроется в его осложнениях: метаболических нарушениях, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклерозе и т.д.

78

В репродуктивной сфере также существует ряд серьезных патологий, напрямую связанных с ожирением. Так, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) чаще всего встречается среди женщин и девочек, страдающих ожирением (в среднем от 30 до 75%) [4, 15, 22, 37]. В свою очередь этот синдром зачастую становится основной причиной бесплодия [41].

Распространенность ожирения среди беременных женщин в ряде стран колеблется по данным различных исследователей. Так, в США избыточная масса тела и ожирение при беременности зарегистрированы у 18,5-38,3% беременных, в Великобритании - у 39,5-44,5% женщин, в Австралии - от 18,5 до 42%, в Италии - около 33%, в Финляндии - 36,5%, а в Китае - 1,8%.

Ожирение является фактором риска множества осложнений беременности [18, 20]. Наиболее часто встречающиеся - гестационный диабет; гестационная гипертензия и преэ-клампсия; тромбоэмболические осложнения; перенашивание беременности; слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, которые способствуют увеличению частоты кесарева сечения у этих женщин [2, 19, 20, 38, 39, 41].

Так, гестационный сахарный диабет увеличивает риск макросомии плода (масса тела при рождении >4,5 кг) и, как следствие, родового травматизма: дистоции плечиков, переломов костей и пареза плечевого сплетения, а также развития впоследствии сахарного диабета типа 2 [35, 46].

Гестационная гипертензия и преэклампсия - наиболее распространенные осложнения беременности у женщин с ожирением. По данным I. Frederick и соавт. (2006), увеличение ИМТ до беременности на единицу повышает риск пре-эклампсии на 8% [4]. И наоборот, снижение ИМТ достоверно способствует уменьшению риска преэклампсии [5].

Кроме того, женщины, страдающие избыточной массой тела и ожирением, относятся к группе высокого риска тром-боэмболических осложнений [7]. Так, в Великобритании, Австралии и США тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии - основные причины материнской смертности [6, 48].

Не менее значимым осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является высокий риск преждевременных родов. Мнения различных исследователей по данному вопросу расходятся: некоторые авторы не связывают степень ожирения с риском наступления преждевременных родов [38], другие же отмечают прямую зависимость между этими состояниями [32, 40, 41]. Кроме того, ряд исследователей указывают на высокую частоту перенашивания беременности при наличии избыточной массы тела и патологической прибавки массы тела за беременность [17, 19, 38].

Факторы, ответственные за продолжительность беременности и начало регулярной родовой деятельности, до конца не изучены. Однако известно о высокой роли гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода и таких гормонов, как окситоцин, эстрогены и прогестерон, в инициации родовой деятельности (В.М. Сидельникова, 2007). Так, было установлено, что уровни циркулирующих в крови гонадо-тропин-рилизинг гормона и кортизола значительно ниже в 22-24 нед у женщин, родивших своевременно, по сравнению с пациентками, у которых произошли преждевре-

менные роды [21]. Кроме того, было проведено исследование, которое показало, что при значительном снижении уровня этих гормонов на сроке гестации 38-39 нед частота перенашивания беременности была достоверно выше [20]. Несмотря на то что при ожирении происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и уровень кортизола в крови повышается, одновременно повышается и его клиренс, вследствие чего уровень его в плазме не превышает нормального значения или, напротив, снижен [20]. Кроме того, вне беременности существует четкая обратная линейная зависимость между массой тела и уровнем кортизола, поэтому у тучных женщин при беременности могут быть более низкие уровни кортизола в плазме, чем у женщин с нормальной массой тела. Это в свою очередь может способствовать снижению выработки кортикотропин-рилизинг гормона плацентой и, следовательно, повлиять на срок родоразрешения [19].

Концентрация эстрогенов в жировой ткани у женщин, страдающих ожирением, может привести к снижению общего уровня эстрогенов, циркулирующих в крови, и нарушению значения отношения уровня эстрогенов к уровню прогестерона в плазме крови, которое в норме увеличивается к родам [19]. Такие гормональные изменения, сопровождающие ожирение, скорее всего, не могут не влиять на характер родовой деятельности и, следовательно, течение родов. Однако литературные данные по рассматриваемому вопросу достаточно разноречивы и, по мнению многих исследователей, этот вопрос требует более детального изучения.

Так, известно, что у женщин с избыточной массой тела частота развития слабости родовой деятельности [19, 20, 21, 47] и клинически узкого таза [20] достоверно выше, нежели у женщин с нормальной массой тела. Эти осложнения - основные причины родоразрешения таких пациенток путем кесарева сечения. Между частотой проведения кесарева сечения и повышенным ИМТ была выявлена линейная зависимость [8, 32, 34, 41, 47]. Риск абдоминального родоразрешения значительно увеличивается в тех случаях, когда избыточная масса тела усугубляется чрезмерной прибавкой массы тела за беременность [9]. Существуют данные о том, что увеличение ИМТ перед беременностью способствует повышению риска планового кесарева сечения в 1,52,3 раза. Кроме того, вероятность кесарева сечения при повторных родах значительно выше у пациенток, страдающих ожирением [34].

Кесарево сечение у женщин, страдающих ожирением, технически является более сложным, чаще осложняется кровотечением и сопровождается повышенным риском анестезиологических осложнений [10]. В связи с более высоким риском осложнений беременности и родов у тучных женщин частота госпитализации, ее длительность, а следовательно, и стоимость лечения гораздо выше. Кроме того, длительное пребывание в стационаре повышает риск развития внутри-больничных инфекций и венозных тромбозов. Кесарево сечение у женщин, страдающих ожирением, в 3 раза чаще осложняется послеродовыми инфекциями [9].

Послеродовый период у женщин с избыточной массой тела и ожирением значительно чаще осложняется кровотечением, анемией, эндометритом, инфекциями мочевыво-

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014

79

дящих путей, депрессиями [11, 12]. Некоторые авторы связывают повышенную кровопотерю у женщин с избыточной массой тела с нарушением сократимости матки, подтверждая это тем, что у женщин с высокой кровопотерей в раннем послеродовом периоде роды в большинстве случаев осложнялись слабостью родовой деятельности в первом периоде [20, 47]. Ожирение матери также отрицательно сказывается на грудном вскармливании [13]. Многие авторы отмечают, что количество грудного молока и продолжительность кормления у женщин с избыточной массой тела и ожирением значительно меньше, чем у женщин с нормальной массой тела [42].

Для многих тучных женщин причина особого беспокойства - резкая прибавка массы тела после беременности. В действительности женщины, страдающие ожирением, чаще прибавляют во время беременности больше рекомендованной массы тела и впоследствии не могут от нее избавиться. Тем не менее никакой достоверной связи между ожирением и послеродовой прибавкой массы тела выявлено не было [14].

По данным многих исследователей, частота внутриутробной и перинатальной смертности при ожирении матери повышается в 2 раза [15, 19, 31, 41]. Перинатальные исходы в значительной степени отличаются как в зависимости от степени ожирения, так и в связи с методом родоразрешения. Так, например, при вагинальном пути родоразрешения у детей чаще наблюдаются острая и хроническая гипоксия, внутричерепные кровоизлияния. Кроме того материнское ожирение ассоциировано с фетальной макросомией, которая в свою очередь способствует увеличению частоты родового травматизма, в частности дистоции плечиков и травм плечевого сплетения [41]. Дети, масса тела которых при рождении больше 90-й перцентили, внутриутробно развивавшиеся в условиях ожирения или сахарного диабета матери, подвержены высокому риску развития метаболического синдрома или раннего ожирения [16, 17]. Эти результаты особенно тревожны, так как указывают на существование замкнутого круга в формировании ожирения.

В ходе ряда исследований была выявлена взаимосвязь между ожирением матери и пороками развития у плода, та-

кими как дефекты нервной трубки, брюшной стенки, пороки сердца и множество других аномалий развития [2, 43, 48]. Кроме того, диагностика врожденных аномалий обычно бывает затруднена в связи с чрезмерной выраженностью подкожной жировой клетчатки у матери. По этой же причине возникают сложности мониторного контроля за состоянием плода в родах [2].

Увеличению риска развития пороков развития у плода способствует сочетание тучности с гестационным сахарным диабетом. По данным М.1_. Ма|Ц|^^паз и соавт., сочетание гестационного сахарного диабета и ожирения или избыточной массы тела у матери значительно повышает риск развития пороков сердца у детей [45]. Эти данные должны учитываться при планировании беременности у женщин, страдающих ожирением, так как в ряде исследований был доказан высокий риск возникновения гестационного сахарного диабета у пациенток с избыточной массой тела.

Все перечисленные осложнения приводят к тому, что дети, рожденные от матерей с избыточной массой тела, в 3,5 раза чаще нуждаются в интенсивной терапии в неона-тальном периоде [49].

Таким образом, на сегодняшний день ожирение является очень значимой проблемой и существенно влияет на различные сферы жизни женщин, в немалой степени затрагивая и ее репродуктивную функцию. У пациенток, страдающих ожирением, гораздо чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, отмечаются гинекологические заболевания, в том числе бесплодие. В случае наступления беременности на всем протяжении гестации, а также в родах и послеродовом периоде этих пациенток подстерегает ряд серьезных проблем. Столь высокая частота развития осложнений обусловлена, вероятнее всего, метаболическими нарушениями, происходящими в организме беременной на фоне существовавшего ранее ожирения. Именно поэтому ВОЗ в настоящий момент активно внедряет во всех странах программу борьбы с ожирением, в числе прочих рекомендаций в ней обозначено обязательное снижение массы тела женщин с ИМТ, превышающим 30 кг/м2, на этапе подготовки и планирования беременности [46].

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

Тимошина Ирина Викторовна - научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: med@oparina4.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Diet nutrition and the prevention diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. - Geneva, 2002 (WHO technical report series; 916).

2. Guelinckx I, Devlieger R., Beckers K., Vansant G. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. The International Association for the Study of Obesity // Obes. Rev. - 2008. - Vo. 9. - P. 140-150.

3. National Research Council and Institute of Medicine. Influence of pregnancy weight and child health.

НМО_Акушерство и гинекология_4_2014_правка.тдд 80

Worshop Report. Committee on Children, Youth and Families, Division of Behavioral and Social Sciences and Education and Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. - Washington, DC: The National Academies Press, 2007.

4. Frederick I.O., Rudra C.B., Miller R.S. et al. Adult weight change, weight cycling, and prepregnancy obesity in relation to risk of preeclampsia // Epidemiology. - 2006. - Vol. 17. -P. 428-434.

5. Villamor E., Cnattingius S. Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: a population-based study // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 1164-1170.

6. Ramsay J.E., Greer I., Sattar N. ABC of obesity. Obesity and reproduction // BMJ. - 2006. - Vol. 333. - P. 1159-1162.

7. Larsen T.B., Sorensen H.T., Gislum M., Johnsen S.P. Maternal smoking, obesity, and risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium: a population-based nested casecontrol study // Thromb. Res. - 2007. - Vol. 120. -P. 505-509.

8. Barau G., Robillard P.Y., Hulsey T.C. et al. Linear association between maternal pre-pregnancy body mass index and risk of caesarean section in term deliveries // BJOG. - 2006. -Vol. 113. - P. 1173-1177.

9. Seligman L.C., Duncan B.B., Branchtein L. et al. Obesity and gestational weight gain: cesarean delivery and labor complications // Rev. Saude Publica. - 2006. - Vol. 40. -P. 457-465.

10. Saravanakumar K., Rao S.G., Cooper G.M. Obesity and obstetric anaesthesia // Anaesthesia. - 2006. - Vol. 61. -P. 36-48.

11. Lacoursiere D.Y., Baksh L., Bloebaum L., VarnerM.W. Maternal body mass index and self-reported postpartum depressive symptoms // Matern. Child Health J. - 2006. - Vol. 10. -P. 385-390.

12. Bodnar L.M., Siega-Riz A.M., Cogswell M.E. High prepregnancy BMI increases the risk of postpartum anemia // Obes. Res. - 2004. - Vol. 12. - P. 941-948.

13. Oddy W.H., Li J., Landsborough L. et al. The association of maternal overweight and obesity with breastfeeding duration // J. Pediatr. - 2006. - Vol. 149. - P. 185-191.

14. Linne Y., Dye L., Barkeling B., Rossner S. Long-term weight development in women: a 15-year follow-up of the effects of pregnancy // Obes. Res. - 2004. - Vol. 12. - P. 11661178.

15. Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K. et al. Pre-preg-nancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death // BJOG. - 2005. - Vol. 112. - P. 403-408.

16. Boney C.M., Verma A., Tucker R., Vohr B.R. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus // Pediatrics. -

2005. - Vol. 115. - P. 290-296.

17. Catalano P.M., Ehrenberg H.M. The short- and long-term implications of maternal obesity on the mother and her offspring // BJOG. - 2006. - Vol. 113. - P. 1126-1133.

18. Catalano P.M. Management of obesity in pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 109. - P. 419-433.

19. Denison F.C., Price J., Graham C. et al. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term // BJOG. - 2008. -Vol. 115. - P. 720-725.

20. Zhang J., Bricker L., Wray S., Quenby S. Poor uterine contractility in obese women // BJOG. - 2007. - Vol. 114. -P. 343-348.

21. Mercer B.M., Macpherson C.A., Goldenberg R.L. et al. Are women with recurrent spontaneous preterm births different from those without such history? // Am. J. Obstet. Gynecol. -

2006. - Vol. 194. - P. 1176-1184.

22. Smith G.C., Shah I., Pell J.P. et al. Maternal obesity in early pregnancy and risk of spontaneous and elective preterm deliveries: a retrospective cohort study // Am. J. Public Health. - 2007. - Vol. 97. - P. 157-162.

23. Doherty D.A., Magann E.F., Francis J. et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy outcomes // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2006. - Vol. 95. - P. 242-247.

24. Usha Kiran T.S., HemmadiS., Bethel J., Evans J. Outcome of pregnancy in a woman with an increased body mass index // BJOG. - 2005. - Vol. 112. - P. 768-772.

25. Heslehurst N., Ells L.J., Simpson H. et al. Trends in maternal obesity incidence rates, demographic predictors, and health inequalities in 36,821 women over a 15-year period // BJOG. - 2007. - Vol. 114. - P. 187-194.

26. Weiss J.L., Malone F.D., Emig D. et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate - a population-based screening study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. -Vol. 190. - P. 1091-1097.

27. Gostynski M., Gutzwiller F., Kuulasmaa K. et al. Analysis of the relationship between total cholesterol, age, body mass index among males and females in the WHO MONICA Project // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2004. -Vol. 28. - P. 1082-1090.

28. Babiychuk E.B., Smith R.D., Burdyga T.V. et al. Membrane cholesterol selectively regulates smooth muscle phasic contraction // J. Membr. Biol. - 2004. - Vol. 198. -P. 95-101.

29. Smith R.D., Babiychuk E.B., Noble K. et al. Increased cholesterol decreases uterine activity: functional effects of cholesterol alteration in pregnant rat myometrium // Am. J. Physiol. Cell. Rhysiol - 2005. - Vol. 288, N 5. -P. C982-C988.

30. Vahratian A., Zhang J., Troendle J.F. et al. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women // Obstet. Gynecol. -2004. - Vol. 104. - P. 943-951.

31. Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K. et al. Prepregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death // BJOG. - 2005. - Vol. 112. - P. 403-408.

32. Nohr E.A., Bech B.H., Vaeth M. et al. Obesity, gestational weight gain and preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort // Paediatr. Perinat. Epidemiol. -2007. - Vol. 21. - P. 5-14.

33. Chu S.Y., Bachman D.J., Callaghan W.M. et al. Obesity during pregnancy and the association with increased use of health care // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. -P. 1444-1453.

34. Getahun D., Kaminsky L.M., Elsasser D.A. et al. Changes in prepregnancy body mass index between pregnancies and risk of primary cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. -2007. - Vol. 197. - P. 376.e1-376.e7.

35. Cedergren M.I. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome // Obstet. Gynecol. - 2004. -Vol. 103. - P. 219-224.

36. Gosman G.G., Katcher H.I., Legro R.S. Obesity and the role of gut and adipose hormones in female reproduction // Hum. Reprod. Update. - 2006. - Vol.12, N 5. -P. 585-601.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014

81

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

37. Stepan H., Scheithauer S., Dornhofer N. et al. Obesity as an obstetric risk factor: does it matter in a perinatal center? // Obesity. - 2006. - Vol. 14. - P. 770-773.

38. Stotland N.E., Washington A.E., Caughey A.B. Prepregnancy body mass index and the length of gestation at term // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 197. -P. 378.e1-378.e5.

39. Grossetti E., Beucher G., Regeasse A. et al. Complications obstetricales de l'obesite morbide // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2004. - Vol. 33. - P. 739-744.

40. Dietz P.M., Callaghan W.M., Cogswell M.E. et al. Combined effects of prepregnancy body mass index and weight gain during pregnancy on the risk of preterm delivery // Epidemiology. -2006. - Vol. 17. - P. 170-177.

41. Seligman L.C., Duncan B.B., Branchtein L. et al. Obesity and gestational weight gain: cesarean delivery and labor complications // Rev. Saude Publica. - 2006. - Vol. 40, N 3. - P. 457-465.

42. Rasmussen K.M., Kjolhede C.L. Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum // Pediatrics. - 2004. - Vol. 113. -P. e465-e471

43. Cedergren M.I., Kallen B.A. Maternal obesity and infant heart defects // Obes. Res. - 2003. - Vol. 11, N 9. - P. 19651071.

44. Watkins M.L., Rasmussen S.A., Honein M.A. et al. Maternal obesity and risk for birth defects // Pediatrics. - 2003. -Vol. 111, N 5. - P. 1152-1158.

45. Martinez-Frias M.L., Frias J.P., Bermejo E. et al. Pre-gestational maternal body mass index predicts an increased risk of congenital malformations in infants of mothers with gestational diabetes // Diab. Med. - 2005. - Vol. 22. -P. 775-781.

46. WHO. Obesity and overweight. - May 2014.

47. Bogaerts A., Witters I. et al. Obesity in pregnancy: Altered onset and progression of labour // Midwifery. - 2013. -Vol. 29. - P. 1303-1313.

48. Block S.R., Watkins Sh.M. et al. Maternal pre-pregnancy body mass index and risk of selected birth defects: Evidance of dose-response relationship // Paediatr. Perinat. Epidemiol. -2013. - Vol. 27. - P. 521-531.

49. Herring Sh.J., Platek D.N., Elliott P. et al. Addressing obesity in pregnancy: What do obstetric providers recommend? // J. Womens Health. - 2010. - Vol 19, N 1. - P. 65-70.

S2

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.