Ожирение и гестационный сахарный диабет

Бардымова Татьяна Прокопьевна; Березина Марина Витальевна; Михалева Оксана Григорьевна; Мистяков Максим Викторович

44. Mann F. The treatment of disease by acupuncture. - 46. Xinnong Cheng. Chinese Acupuncture and Moxibustion London, 1974. - Beijing, China, 1999. - 591 р.

45. Mori H. Introductory acupuncture. - Japan, 1977.

Информация об авторах:

Киргизова Оксана Юрьевна - заведующий кафедрой рефлексотерапии и традиционной китайской медицины, д.м.н., e-mail: kirgizova.ok@rambler.ru; Бикбова Инара Асхатовна - врач-невролог, рефлексотерапевт, e-mail: Inaraaaa@mail.ru.

Information About the Authors:

Kirgizova Oksana Yu. - Head of Department of acupuncture and traditional Chinese medicine ISMACE, MD, PhD, DSc in Medicine, 664079, Russia, Irkutsk, Jubileiniy,100, Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia, е-mail: kirgizova.ok@rambler.ru; Bikbova Inara A. - refleksologist, е-mail: Inaraaaa@mail.ru

ожирение и гестационный сахарный диабет

Татьяна Прокопьевна Бардымова, Марина Витальевна Березина, Оксана Григорьевна Михалева, Максим Викторович Мистяков (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра эндокринологии, зав. - д.м.н., проф. Т.П. Бардымова)

Резюме. Распространенность ожирения в мире достигла угрожающих масштабов и продолжает расти как в развитых, так и развивающихся странах. Материнское ожирение стало одним из наиболее часто встречающихся факторов риска в акушерско-гинекологической практике. Для матери ожирение повышает риск акушерских осложнений в антенатальном, интранатальном и постнатальном периоде. Наиболее распространенным нарушением обмена веществ во время беременности является гестационный сахарный диабет (ГСД), который значительно чаще выявляется у матерей с ожирением. Согласно международным исследованиям, ГСД во время беременности самостоятельно ассоциируется с высоким риском развития перинатальных и акушерских осложнений. Дети, рожденные от матерей с ожирением и ГСД, также имеют более высокие показатели перинатальной заболеваемости и повышенный риск долгосрочных проблем со здоровьем.

Ключевые слова: ожирение, беременность, гестационный сахарный диабет, инсулинорезистентность, гликеми-ческие параметры, скрининг, диабетическая фетопатия.

obesity and gestational diabetes mellitus

T.P. Bardymova, M.V. Berezina, O.G. Mikhaleva, M.V. Mistyakov (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)

Summary. The prevalence of obesity in the world has reached menacing proportions and continues to grow in both developed and developing countries. Maternal obesity has become one of the most commonly occurring risk factors in obstetric practice. For the mother, obesity enhances the risk of obstetric complications in antenatal, intrapartum and postnatal period. The most common metabolic disorder during pregnancy is gestational diabetes mellitus (GDM), which is significantly more frequently revealed among mothers with obesity. According to international studies GDM during pregnancy is independently associated with high risk of perinatal and obstetric disorders. Children who were born by mothers with obesity and GDM have higher rates of perinatal morbidity and an increased risk of long term health problems.

Key words: obesity, pregnancy, gestational diabetes, insulin resistance, glycemic factors, screening, diabetic fetopathy.

Ожирение - это хроническое заболевание, ведущее к серьезным медицинским последствиям. Отношение официальной медицины к ожирению коренным образом изменилось в последние десятилетия. Доказано, что избыточное накопление жира представляет серьезную проблему для здоровья, поскольку ассоциируется с риском развития сахарного диабета 2 типа и сердечнососудистых заболеваний. У тучных людей высока вероятность возникновения ортопедической патологии, нарушений со стороны пищеварительной и дыхательной систем, развития офтальмологических и почечных осложнений, а также изменений в репродуктивной функции [2,5,31].

Ожирение относится к наиболее распространенным заболеваниям человечества. По данным экспертов ВОЗ, более полутора миллиарда человек на планете имеют лишний вес, в том числе более 400 млн. - ожирение [31]. В России по данным официальной статистики - до 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение [5]. Согласно прогнозам ВОЗ к 2025 году половина населения планеты будут иметь избыточный вес [31]. В силу сформировавшихся в процессе эволюции гендерных особенностей, женщины имеют

большее содержание жира в организме, чаще страдают ожирением. Основные гормональные перестройки, влияющие на композиционный состав тела женщин, относятся к периодам пубертата, беременности и климактерического периода. По данным различных авторов, среди беременных ожирение регистрируется с частотой от 15,5 до 26,9% [11,16,19,32].

Роль жировой ткани в организме женщины весьма значительна. Жировая ткань является важнейшим энергетическим депо, участвует в фосфорно-кальциевом обмене, метаболизме половых гормонов, а в период беременности жизненно необходима для нормального вынашивания и защиты плода. Однако избыточное накопление жира в период беременности может привести к неблагоприятным последствиям. Как показали исследования, материнское ожирение связано с большим риском осложнений во время беременности, родов и послеродового периода, повышая риск развития гесто-зов, аномалий родовой деятельности, кровотечений [9,14,15,18,37,42]. Такие нарушения в последующем могут привести к отклонению в адаптации новорожденных в постнатальном периоде, которые проявляются развитием более пролонгированной желтухи, отеками,

транзиторными изменениями со стороны сердечнососудистой системы. Однако нарушения в состоянии здоровья новорожденных могут быть и более значительными: это - инфекции, респираторный дистресс-синдром и аномалии развития. Кроме того, показано, что, у женщин с ожирением по сравнению с женщинами нормального веса после родов чаще возникают проблемы с лактацией, и существует больший риск раннего прекращения грудного вскармливания [28,34,49].

Наиболее частым нарушением обмена веществ во время беременности является гестационный сахарный диабет (ГСД). ГСД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [3]. Согласно эпидемиологическим данным частота ГСД в разных странах варьирует от 1 до 14% (в среднем 7%) в зависимости от исследуемой популяции и используемых критериев диагностики [6]. В настоящее время распространенность гестационного сахарного диабета растет вместе с пандемией ожирения. Высокий индекс массы тела женщин репродуктивного возраста рассматривается как один из существенных факторов риска ГСД, в совокупности с наследственностью по сахарному диабету 2 типа, возрастом, национальностью, многоплодием, мертворождением в анамнезе и др. [21,22,25,33,35,41].

В 2009 году Тог1ош и соавт. [50] опубликовали систематический обзор с метаанализом исследований за последние 30 лет, в котором была проведена оценка и измерение риска развития гестационного сахарного диабета в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) женщины до беременности. В обзор было включено 70 исследований, в общей сложности с 671 945 беременными женщинами. Согласно результатам проведенного анализа, избыточная масса тела до беременности тесно ассоциирована с риском развития ГСД. По сравнению с женщинами с нормальной массой тела объединенное отношение шансов развития ГСД для женщин с дефицитом массы тела составило 0,75, а для женщин с избыточной массой тела, ожирением 1-11 степени и морбидным ожирением -1,97, 3,01 и 5,55 соответственно. Было подсчитано, что на каждую единицу повышения индекса массы тела (ИМТ) частота развития ГСД увеличивается на 0,92%.

Как известно, во время беременности происходит физиологическая адаптация организма, необходимая для удовлетворения потребности плода в энергии, а также для подготовки организма матери к кормлению грудью. Возникают эндокринные и метаболические изменения, включающие увеличение массы тела, количества жировой ткани и развитие резистентности к инсулину. Причинами нарастающей инсулинорезистентности считаются действие плацентарных контринсулярных гормонов и снижение активности транспортеров глюкозы. Развивающаяся компенсаторная гиперинсулине-мия, с одной стороны, позволяет вначале поддержать углеводный обмен в норме. Однако при наличии факторов риска, таких как ожирение, наследственная предрасположенность к сахарному диабету второго типа (СД 2) и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии и развитию ГСД [10,25,29]. Частота и выраженность инсулинорезистентности при ожирении и ГСД возрастают при увеличении общей жировой массы и, особенно, при наличии висцерального ожирения. Группа исследователей под руководством Ъ.Я. Бе 8оига [17] оценили связь между абдоминальным ожирением в ранние сроки беременности и инсулино-резистентностью. Проспективное исследование включало 79 беременных женщин. Выраженность развития висцеральной жировой ткани измерялась по УЗИ с 11 до 14 недель беременности, во время рутинной оценки толщины воротникового пространства у плода. Помимо этого на сроке 16-22 недели гестации проводился перо-ральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с определением гликемии, С-пептида и инсулина в последующем

с подсчетом индекса инсулинорезистентности (НОМА-IR). Согласно полученным данным у беременных с более выраженным висцеральным ожирением при скринин-говом УЗИ на сроке 16-22 недели определялся более высокий индекс инсулинорезистентности. Из чего можно предположить, что измерение материнской висцеральной жировой ткани по УЗИ в первом триместре может дать дополнительную информацию о степени выраженности инсулинорезистентности.

Кроме того, к факторам, определяющим развитие патологической инсулинорезистентности, относятся генетические дефекты, приводящие к изменению чувствительности к инсулину в инсулинзависимых тканях (мутация генов субстрата инсулинового рецептора СИР-1, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы), а также дефекты белков, передающих сигналы инсулина (снижение концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной ткани). В то же время у беременных с ГСД могут выявляться антитела (АТ) к глутаматдекарбоксилазе (AT-GAD) и ^-клеткам, к инсулину и инсулиновым рецепторам, а также предрасполагающие к сахарному диабету первого типа (СД 1) аллели HLA-генов (DR3, -DR4) [53].

ГСД, как правило, возникает во вторую половину беременности. L. Bozkurt и соавт. [10] в своем исследовании оценили клинические и патофизиологические особенности беременности с ранним и поздним началом ГСД. Всего в исследование была включена 221 беременная женщина, всем проводился ПГТТ с несколькими измерениями глюкозы, инсулина и с-пептида. Клиническое наблюдение длилось до конца беременности. По результатам исследования у 23% беременных женщин ГСД определялся в сроке гестации до 21 недели включительно, 15% показали положительный ПГТТ в 24 недели беременности и позднее, у 62% беременных женщин показатели гликемии остались в норме. Индекс ин-сулинорезистентности у женщин с выявленным ГСД на более ранних сроках (до 21 недели включительно) был значительно выше по сравнению с тем же показателем на сроке выше 24 недель. Помимо этого, в исследовании было подтверждено, что выявление ГСД на более ранних сроках положительно коррелирует с более выраженной степенью ожирения по ИМТ. Однако, как раннее, так и позднее выявление ГСД, по мнению авторов, было связано с нарушениями функции ^-клеток, которое отражалось в повышении гликемии натощак. Таким образом, на раннее проявление ГСД влияет инсулиноре-зистентность, что частично объясняется более высокой степенью ожирения. Однако, ^-клеточная дисфункция указывает на нарушение компенсаторных механизмов, возникающих уже на ранних сроках беременности.

Фактор избыточной массы тела имеет различное значение в разных этнических группах. Избыточная масса тела имеет большее значение для развития ГСД у коренных жителей Северной Америки, скандинавской популяции [41]. Последние исследования демонстрируют значительно более высокую предрасположенность к ГСД беременных женщин из Южной Азии по сравнению с женщинами европеоидного происхождения. C. Sommer и соавт. [47] опубликовали данные, согласно которым распространенность ГСД значительно преобладает у азиаток. Целью исследования было изучение различий между европейцами и выходцами из Южной Азии в ИМТ, выраженностью подкожно-жировой клетчатки и уровень лептина во время и после беременности и их взаимосвязи с ГСД. Всего было обследовано 353 беременных женщин европеоидного и 190 азиатского происхождения. Всем пациенткам определялся ИМТ, лептин, а также выраженность подкожно-жировой клетчатки (в области трицепсов, подлопаточной кожной складки). Эти параметры были измерены на 14 и 28 неделях беременности, а также на 14 неделе после родов. ГСД был диагностирован по критериям ВОЗ (2013). Результаты исследования показали, что выходцы из Южной Азии имели сходную с европейцами толщину

трицепса, однако более выраженную толщину подлопаточной кожной складки и выше уровень лептина, чем европейцы, несмотря на более низкие показатели ИМТ в начале беременности. Помимо того, через 14 недель после родов женщины-выходцы из Южной Азии сохранили значимо более выраженную подкожно-жировую клетчатку, более высокий ИМТ и значительно меньшее снижение уровня лептина по сравнению с европейскими женщинами. Распространенность ГСД составила 23,8% (п=84) в группе европеоидных женщин и 42,6% (п=81) в группе Южно-азиаток. Такие показатели диктуют дальнейшее изучение этнических особенностей с целью коррекции подходов к диагностике ГСД, определению потенциальных рисков развития ожирения и ГСД в будущей беременности.

Своевременная диагностика ГСД имеет большое значение, поскольку позволяет принять меры, направленные на коррекцию гипергликемии и соответственно уменьшить нежелательные исходы беременности как для матери, так и для плода. Как показали крупнейшие исследования, беременность и роды на фоне гестаци-онного сахарного диабета чаще протекают с осложнениями. Гипергликемия во втором и третьем триместре может привести к развитию диабетической фетопатии, увеличению частоты гестозов, преждевременных родов и травматизма во время родов, повышению необходимости в проведении кесарева сечения [13,36,44,45]. Период адаптации новорожденных от матерей с ГСД чаще характеризуется дисфункциями нервной системы, обусловленными хронической внутриутробной гипоксией и неонатальной гипогликемией, синдромом дыхательных расстройств, функциональной кардиомиопа-тией, пролонгированной желтухой [23,36,44].

Как известно, плацента действует как естественный селективный барьер между материнской и фетальной кровью, поэтому гипергликемия приводит к соответствующим адаптационным изменениям структуры и функции плаценты. Альтерация плацентарного развития и последующая сосудистая дисфункция при хронической гипергликемии проявляется утолщением стенок сосудов, атеросклеротическим поражением спиральных артерий, фокальными некрозами. В итоге снижается кровоток в фетоплацентарном комплексе и возникает хроническая гипоксия плода [26,51]. Избыточное поступление глюкозы к плоду со второго триместра беременности приводит к гипертрофии, гиперплазии его ^-клеток и, соответственно к фетальной гиперин-сулинемии, чем в основном и обусловлены дальнейшие патологические изменения, развивающиеся у плода. Фетальная гиперинсулинемия является основной причиной развития синдрома опережения внутриутробного развития плода вследствие стимулированной активации липогенеза. При динамическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется увеличение основных размеров плода в сравнении с реальным сроком геста-ции. Другими УЗ-признаками начинающейся диабетической фетопатии являются многоводие, диспропорция размеров плода, отечность тканей и подкожной жировой клетчатки, что также обусловлено гиперинсулине-мией у плода вследствие гипергликемии матери. В свою очередь, гипоксия является причиной увеличения эри-тропоэза у плода, развивается органомегалия, в основном за счет печени и селезенки. Имеет место значительная задержка формирования и развития легочной ткани у плода на фоне декомпенсации ГСД у матери. Таким образом, под диабетической фетопатией понимают специфические отклонения в развитии плода, которые возникают во время беременности у матерей с плохо компенсированным гестационным сахарным диабетом. К фенотипическим признакам диабетической фетопа-тии при рождении ребенка относятся макросомия, дис-пластическое ожирение, лунообразное лицо, короткая шея, заплывшие глаза, гипертрихоз, пастозность, отеки на ногах, пояснице, выраженный плечевой пояс, длинное туловище, короткие конечности, кардиомиопатия,

гепатомегалия, спленомегалия [1,4,30,38,39].

Одной из особенностей ГСД являются трудности диагностики. Заболевание часто остается нераспознанным, так как клинические проявления его либо отсутствуют, либо неспецифичны. В то же время правильная организация скринингового обследования беременных является чрезвычайно важной. Как было ранее отмечено, выявляемость ГСД напрямую зависит от методов и критериев, применяемых для диагностики ГСД [7,36,40]. Существовало значительное количество национальных рекомендаций и консенсусов в разные годы, согласно которым для диагностики ГСД применяли различные вариации ПГТТ с оценкой уровня гликемии. Оставался нерешенным и открытым вопрос о единой тактике скрининга ГСД. Однако, в 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) были предложены новые критерии диагностики и классификации нарушений углеводного обмена во время беременности. Такому предложению предшествовали результаты многоцентрового исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), которое длилось 6 лет. Основной целью было определение влияния гликемии на исходы беременности. В этом крупномасштабном исследовании приняли участие 25505 беременных женщин в 15 центрах по всему миру. Все женщины были скринированы на ГСД путем проведения ПГТТ с 75 граммами глюкозы в сроки от 24 до 32 недель. В зависимости от результатов исследования женщины были разделены на группы, критериями отнесения к которым была гликемия натощак, через 60 и 120 мин. после нагрузки (с «шагом» 0,2 ммоль/л для тощаковой гликемии и соответственно 0,8/1,2 ммоль/л для постпрандиальной). В каждой группе проводилось изучение возникновения следующих неблагоприятных исходов: вес плода >90-го перцентиля для измеряемого гестационного возраста, необходимость проведения кесарева сечения, неонатальная гипогликемия, повышение уровня сывороточного С-протеина в пуповинной крови >90-го перцентиля (фетальная гиперинсулине-мия), преждевременные роды (до 37 недель гестации), родовая травма с повреждением плечевого сплетения, необходимость интенсивного ведения неонатального периода, гипербилирубинемия и преэклампсия. В ходе оценки результатов было значимо показано наличие прямой зависимости перинатальных исходов от уровня гликемии матери. Оказалось, что среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятые ранее критерии ГСД [3,6,36].

С 2010 г ряд европейских стран, США, Япония и др., основываясь на данных крупнейшего международного исследования (НАРО), приняли новые критерии диагностики ГСД [3]. В нашей стране национальный консенсус был совместно принят в 2013 г. экспертами Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов. Согласно консенсусу, скрининг на ГСД включает две независимые фазы. Первая фаза состоит в выявлении женщин с манифестным диабетом, не диагностированным до беременности или ранним развитием ГСД. Очень важно, что рекомендуется всеобщее раннее тестирование при первом обращении в перинатальный центр, так как беременность сама по себе рассматривается как риск развития нарушений углеводного обмена и как состояние физиологической инсулинорезистентности. Вторая фаза заключается в проведении ПГТТ с 75 г глюкозы на 24-28-й неделе беременности у всех женщин с невыявленным ранее манифестным СД или ГСД. Консенсус не предусматривает рутинного проведения ПГТТ с 75 г глюкозы раньше 24-28-й недели беременности, так как имеется недостаточно исследований для того, чтобы в полной мере оценить пользу от всеобщего тестирования для

диагностики и лечения ГСД ранее указанных сроков беременности. Диагностика с использованием ПГТТ в более поздние сроки (до 32 недель беременности) может проводиться в исключительных случаях: при наличии высокого риска ГСД, УЗ-признаков диабетической фе-топатии и в случае, если размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста >75 перцентиля [3,6].

Помимо изменений в сроках проведения скрининга, изменились и диагностические критерии ГСД, а также отдельно выделен диагноз «манифестного» СД. В настоящее время рекомендовано отнести уровень глюкозы в венозной плазме натощак > 5,1 ммоль/л на всех сроках беременности уже к категории ГСД. При проведении ПГТТ во втором триместре беременности уровень гликемии натощак > 5,1 ммоль/л, через 1 час > 10,0, через 2 часа > 8,5 будет соответствовать ГСД. Стоит отметить, что для постановки диагноза достаточно даже одного аномального значения гликемии. Манифестный сахарный диабет 1 или 2 типа устанавливается согласно принятым ВОЗ (1999 г.) критериям диагностики СД [3,6].

Согласно международным и российским рекомендациям терапия ГСД заключается в назначении диетических ограничений, расширении физической активности и при необходимости в применении инсулина [3,22,24,35]. В настоящее время назначение любых таблетированных сахароснижающих препаратов при ГСД запрещено. Тем не менее, в США практикуется назначение метформина и глибенкламида для лечения ГСД, хотя эти решения не закреплены FDA (Food and Drug Administration) - ведущего органа по контролю за лекарственными препаратами и качеством лечения. Вместе с тем, в настоящее время проводится рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование по применению метформина у беременных женщин с ожирением без ГСД и манифестного сахарного диабета. В исследование вошли 850 беременных женщин с ИМТ >35 кг/м2. Завершение проекта планируется в сентябре 2015, публикация результатов - в октябре 2015 года. По мнению ученых, данное исследование позволит понять, будет ли улучшение чувствительности к инсулину во время беременности снижать некоторые неблагоприятные риски, связанные с ожирением матери. В качестве маркера в данном исследовании оценивается вес ребенка, поскольку известно, что рождение крупного плода ассоциируется с развитием у него в дальнейшем ожирения во взрослой жизни [14]. Тем не менее, даже при получении положительных результатов исследования, в последующем потребуется долгосрочная оценка выгоды или негативных последствий применения метфор-мина в антенатальном периоде.

Несмотря на то, что у большинства ГСД проходит после родов, риск возникновения нарушений углеводного обмена в последующем у таких женщин значительно выше [12,46,48,52]. В крупном мета-анализе 20 когортных исследований в 2009 году, L. Bellamy с соавт. [8] показали, что у женщин с ГСД более чем в семь раз

повышен риск развития сахарного диабета 2 типа по сравнению с женщинами с нормогликемией во время беременности. Тем не менее, заболеваемость диабетом у этих женщин варьирует, вероятно, из-за различия в скрининговых и диагностических критериях, ассоциированных факторах риска и возможного включения испытуемых с манифестным сахарным диабетом во время беременности. D.S. Feig и соавт. [20] также продемонстрировали увеличение вероятности развития диабета с 3,7% через 9 месяцев, до 18,9% через 9 лет после родов, что говорит о необходимости длительного наблюдения и мониторинга женщин, имеющих в анамнезе ГСД. Такой мониторинг должен осуществляться через 6 недель после родов, далее - ежегодно. Однако результаты исследования Kakad и соавт. [27], в котором были проанализированы ретроспективные данные 470 женщин, показали, что использование такого критерия, как определение гликемии натощак у женщин с предсуще-ствующим ГСД, не является достаточным для диагностики сахарного диабета после родов. Исследователи выявили, что у 26% женщин с имеющимся сахарным диабетом после родов, гликемия натощак была в норме, и только результат ПГТТ стал основанием для постановки диагноза. Такой дополнительный параметр как гликированный гемоглобин, по мнению авторов, также является неподходящим для использования в послеродовой период женщин из-за своей низкой чувствительности даже в сочетании с гликемией плазмы натощак. Таким образом, в настоящее время ПГТТ с 75 г глюкозы остается предпочтительным методом скрининга для женщин с предсуществующим ГСД.

В заключение необходимо отметить, что наличие физиологической инсулинорезистентности во время беременности закономерно, однако в условиях дополнительной нагрузки на ß-клетки могут проявляться скрытые дефекты, что реализуется в ГСД. При этом единственным модифицируемым фактором риска является только ожирение. В связи с чем, женщины с ожирением, планирующие беременность, должны быть обязательно осведомлены о риске развития ГСД и мотивированы на снижение веса еще до наступления беременности [43,46,48,52]. Это поможет снизить показатели акушерских осложнений, перинатальной заболеваемости и уменьшить риск долгосрочных проблем со здоровьем.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 01.04.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бурумкулова Ф.Ф., Троицкая М.В., Петрухин В.А. и др. Диабетическая фетопатия и перинатальная патология при беременности, осложненной гестационным сахарным диабетом // Лечение и профилактика. - 2013. - №2. - С.125-132.

2. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета // Новости медицины и фармации. - 2013.

- №1. - С.24-28.

3. Дедов И.И., КраснопольскийВ.И., СухихГ.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. - 2012. - №4. - С.4-10.

4. Михалев Е.В., Шанина О.М., Саприна Т.В. Гормональные, электролитные нарушения и особенности гемостаза у доношенных новорожденных детей от матерей с гестационным сахарным диабетом // Сахарный диабет. - 2015. - Т. 18. №1.

- С.78-86.

5. Петунина Н.А., Кузина И.А. Роль гормонов жировой

ткани в развитии осложнений беременности у женщин с ожирением // Ожирение и метаболизм. - 2013. - №1. - С.3-8.

6. Рагозин А.К., Демидова И.Ю., Арбатская Н.Ю. и др. Гестационный сахарный диабет: новые критерии диагностики // Доктор Ру. - 2011. - №9. - С.47-52.

7. AnderbergE., Landin-Olsson M., Kalen J., et al. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes after gestational diabetes mellitus comparing different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance during pregnancy // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2011. - Vol. 90. №11. - P.1252-1258.

8. Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis // Lancet. - 2009. - Vol. 373(9677). - P.1773-1779.

9. Boots C., Stephenson M.D. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review // Semin Reprod Med. - 2011. - Vol. 29. - P.507-513.

10. Bozkurt L., G^l C.S., Pfligl L., et al. Pathophysiological

characteristics and effects of obesity in women with early and late manifestation of gestational diabetes diagnosed by the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria // J Clin Endocrinol Metab. - 2015. - Vol. 100. №3. - P. 13-20.

11. Brustman L.E., Langer O., Bimson B., et al. Weight gain in gestational diabetes: the effect of treatment modality // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2015. - Vol. 22. - P.1-5.

12. Capula C., Chiefari E., Vero A., et al. Prevalence and predictors of postpartum glucose intolerance in Italian women with gestational diabetes mellitus // Diabetes Res Clin Pract. -

2014. - Vol. 105. - P.223-230.

13. Catalano P.M., McIntyre H.D., Cruickshank J.K., et al. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes // Diabetes Care. -2012. - Vol. 35. №4. - P.780-786.

14. Chiswick C.A., Reynolds R.M., Denison F.C., et al. Efficacy of metformin in pregnant obese women: a randomised controlled trial // BMJ Open. - 2015. - Vol. 5. №1. - P.54-68.

15. Choi J., Fukuoka Y., Lee J.H. The effects of physical activity and physical activity plus diet interventions on bodyweight in overweight or obese women who are pregnant or in postpartum: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Preventive Medicine. - 2013. - Vol. 56. №6. - P.351-364.

16. Cnattingius S., Lambe M. Trends in smoking and overweight during pregnancy: prevalence, risks of pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes // Semin Perinatol. - 2002. -Vol. 26. №4. - P.286-295.

17. De Souza L.R., Kogan E., Berger H., et al. Abdominal adiposity and insulin resistance in early pregnancy // J Obstet Gynaecol Can. - 2014. - Vol. 36. №11. - P.69-75.

18. Denison F., Price J., Graham C., et al. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term // Br J Obs Gyn. - 2008. - Vol. 115. -P.720-772.

19. Dodd J.M., Crowther C.A., Robinson J.S. Dietary and lifestyle interventions to limit weight gain during pregnancy for obese or overweight women: a systematic review // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2008. - Vol. 87. №7. - P.702-706.

20. Feig DS, Zinman B, Wang X., et al. Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes // CMAJ.

- 2008. - Vol. 179. - P.229-234.

21. Gary T., Baptiste-Roberts K., Barone В.G. Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review // Am. J. Med. - 2009. - №3. - P.207-209.

22. Gilmartin А.В., Ural Н.Н., Repke J.T. Gestational diabetes mellitus // Rev. Obst. Gynec. - 2008. - №3. - P.129-131.

23. Graves E., Hill D.J., Evers S. The impact of abnormal glucose tolerance and obesity on fetal growth // J Diabetes Res. -

2015. - Vol. 5. - P.74-84.

24. Hayes L., Mcparlin C., Kinnunen T.I., et al. Change in level of physical activity during pregnancy in obese women: findings from the UPBEAT pilot trial // BMC Pregnancy Childbirth. -2015. - Vol. 1. - P.15-20.

25. Hunt K.J., Schuller K.L. The increasing prevalence of diabetes in pregnancy // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2007.

- Vol. 34. №2. - P.173-199.

26. Jarmuzek P., Wielgos M., Bomba-Opon D. Placental pathologic changes in gestational diabetes mellitus // Neuro Endocrinol Lett. - 2015. - Vol. 13. - P.101-105.

27. Kakad R., Anwar A., Dyer P., et al. Fasting plasma glucose is not sufficient to detect ongoing glucose intolerance after pregnancy complicated by gestational diabetes // Exp Clin Endocrinol Diabetes. - 2010. - Vol. 118. - P.234-236.

28. Khashan A.S., Kenny L.C. The effects of maternal body mass index on pregnancy outcome // Eur J Epidemiol. - 2009. -Vol. 24. - P.697-705.

29. Kim S.Y., England L., Wilson H.G., et al. Percentage of Gestational Diabetes Mellitus Attributable to Overweight and Obesity // Am J Public Health. - 2010. - Vol. 100. №6. - P. 10471052.

30. Kim S.Y., Sharma A.J., Sappenfield W., et al. Association of maternal body mass index, excessive weight gain, and gestational diabetes mellitus with large-for-gestational-age births // Obstetrics & Gynecology. - 2014. - Vol. 123. №4. - P.737-744.

31. Kronenberg G.M., Williams H., Hardin R., et al. Williams

Textbook of Endocrynology. - Philadelphia, PA: Saunders/ Elsevier, 2008. - 1911 p.

32. Lim C.C., Mahmood T. Obesity in pregnancy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2015. - Vol. 29. №3. - P.309-319.

33. Mao L., Ge X., Xu Y. Pregestational body mass index, weight gain during first half of pregnancy and gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. - 2015. - Vol. 36. №5. - P.416-420.

34. Marchi J., Berg M., Dencker A., et al. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews // Obes Rev. - 2015. - Vol. 28. - P.24-34.

35. Meinilä J., Koivusalo S.B., Valkama A., et al. Nutrient intake of pregnant women at high risk of gestational diabetes // Food Nutr Res. - 2015. - Vol. 59. - P.266-276.

36. Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study: associations with neonatal anthropometrics // Diabetes. - 2009. - Vol. 58. №2. -P.453-459.

37. Mission J.F., Marshall N.E., Caughey A.B. Pregnancy Risks Associated with Obesity // Obstet Gynecol Clin North Am. -2015. - Vol. 42. №2. - P.335-353.

38. Mitanchez D., Yzydorczyk C., Simeoni U. What neonatal complications should the pediatrician be aware of in case of maternal gestational diabetes? // World J Diabetes. - 2015. - Vol. 6. №5. - P.734-743.

39. Moore T.R. Fetal exposure to gestational diabetes contributes to subsequent adult metabolic syndrome // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 202. - P.643-649.

40. Mpondo B.C., Ernest A., Dee H.E. Gestational diabetes mellitus: challenges in diagnosis and management // J Diabetes Metab Disord. - 2015. - Vol. 12. - P.14-42.

41. O'Sullivan E.P., Avalos G., O'Reilly M., et al. Atlantic diabetes in pregnancy (DIP): the prevalence and outcomes of gestational diabetes mellitus using new diagnostic criteria // Diabetologia. - 2011. - Vol. 54. - P.1670-1675.

42. Ovesen P., Rasmussen S., Kesmodel U. Effect of prepregnancy maternal overweight and obesity on pregnancy outcome // Obstet Gynecol. - 2011. - Vol. 118. - P.305-312.

43. Persson M., Winkvist A., Mogren I. Lifestyle and health status in a sample of Swedish women four years after pregnancy: a comparison of women with a history of normal pregnancy and women with a history of gestational diabetes mellitus // BMC Pregnancy Childbirth. - 2015. - Vol. 13. - P.55-57.

44. Reece E.A. The fetal and maternal consequences of gestational diabetes mellitus // Matern. Fetal. Neonatal. Med. -2010. - №3. - P.199-203.

45. Rosenn B. Obesity and diabetes: a recipe for obstetric complications // The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. - 2008. - Vol. 21. №3. - P.159-164.

46. Simmons D. Prevention of Gestational Diabetes Mellitus: Where are we now? // Diabetes Obes Metab. - 2015. - Vol. 14. -P.38-42.

47. Sommer C., Jenum A.K., Waage C.W. et al. Ethnic differences in BMI, subcutaneous fat, and serum leptin levels during and after pregnancy and risk of gestational diabetes // Eur J Endocrinol. - 2015. - Vol. 172. №6. - P.649-656.

48. Stage E., Ronneby H., Damm P. Lifestyle change after gestational diabetes // Diabetes Res Clin Pract. - 2004. - Vol. 63. №1. - P.67-72.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

49. Subramaniam A., Jauk V.C., Tita A., et al. Interaction between Maternal Obesity and 1-Hour Glucose Challenge Test Results on Maternal and Perinatal Outcomes // Am J Perinatol. -2014. - Vol. 29. - P.22-28.

50. Torloni M.R., Beträn A.P., Horta B.L., et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis // Obes. Rev. - 2009 - Vol. 10. №2. - P.194-203.

51. Uhl O., Demmelmair H., Segura M.T., et al. Effects of obesity and gestational diabetes mellitus on placental phospholipids // Diabetes Res Clin Pract. - 2015. - Vol. 16. - P.262-274.

52. Wasalathanthri S. Attenuating type 2 diabetes with postpartum interventions following gestational diabetes mellitus // World J Diabetes. - 2015. - Vol. 6. №4. - P.648-653.

53. Zhang C., Bao W., Rong Y., et al. Genetic variants and the risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review // Hum Reprod Update. - 2013. - Vol. 19. - P.376-390.

REFERENCES

1. Burumkulova F.F., Troitskaya M.V., Petrukhin V.A., et al. Diabetic fetopathy and perinatal pathology in pregnancies

13

complicated by gestational diabetes mellitus // Lechenie i profilaktika. - 2013. - №2. - P.125-132. (in Russian)

2. Butrova S.A. From the obesity epidemic to the epidemic of diabetes // Novosti mediciny i farmacii. - 2013. - №1. - P.24-28. (in Russian)

3. Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. Russian national consensus on gestational diabetes mellitus: diagnosis, treatment, postnatal care // Saharnyi diabet. - 2012. - №4. - P.4-10. (in Russian)

4. Mikhalev E.V., Shanina O.M., Sabrina T.V. Hormonal, electrolyte disruptions and peculiarities of hemostasis in full-term newborn infants of mothers with gestational diabetes mellitus // Saharnyi diabet. - 2015. - Vol. 18. №1. - P.78-86. (in Russian)

5. Petunina N.A., Kuzina I.A. Role of adipose tissue hormones in the development of pregnancy complications in women with obese // Ozhirenie i metabolizm. - 2013. - №1. - P.3-8. (in Russian)

6. Ragozin A.K., Demidova I.Y., Arbatskaya N.Y., et al. Gestational diabetes mellitus: new criteria of diagnosis // Doktor. ru. - 2011. - №9. - P.47-52. (in Russian)

7. AnderbergE., Landin-Olsson M., Kalen J., et al. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes after gestational diabetes mellitus comparing different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance during pregnancy // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2011.

- Vol. 90. №11. - P.1252-1258.

8. Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis // Lancet. - 2009. - Vol. 373(9677). - P.1773-1779.

9. Boots C., Stephenson M.D. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review // Semin Reprod Med. - 2011. - Vol. 29. - P.507-513.

10. Bozkurt L., G^l C.S., Pfligl L., et al. Pathophysiological characteristics and effects of obesity in women with early and late manifestation of gestational diabetes diagnosed by the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria // J Clin Endocrinol Metab. - 2015. - Vol. 100. №3. - P.13-20.

11. Brustman L.E., Langer O., Bimson B., et al. Weight gain in gestational diabetes: the effect of treatment modality // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2015. - Vol. 22. - P.1-5.

12. Capula C., Chiefari E., Vero A., et al. Prevalence and predictors of postpartum glucose intolerance in Italian women with gestational diabetes mellitus // Diabetes Res Clin Pract. -2014. - Vol. 105. - P.223-230.

13. Catalano P.M., Mclntyre H.D., Cruickshank J.K., et al. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes // Diabetes Care. -2012. - Vol. 35. №4. - P.780-786.

14. Chiswick C.A., Reynolds R.M., Denison F.C., et al. Efficacy of metformin in pregnant obese women: a randomised controlled trial // BMJ Open. - 2015. - Vol. 5. №1. - P.54-68.

15. Choi J., Fukuoka Y., Lee J.H. The effects of physical activity and physical activity plus diet interventions on bodyweight in overweight or obese women who are pregnant or in postpartum: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Preventive Medicine. - 2013. - Vol. 56. №6. - P.351-364.

16. Cnattingius S., LambeM. Trends in smoking and overweight during pregnancy: prevalence, risks of pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes // Semin Perinatol. - 2002. -Vol. 26. №4. - P.286-295.

17. De Souza L.R., Kogan E., Berger H., et al. Abdominal adiposity and insulin resistance in early pregnancy // J Obstet Gynaecol Can. - 2014. - Vol. 36. №11. - P.69-75.

18. Denison F., Price J., Graham C., et al. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term // Br J Obs Gyn. - 2008. - Vol. 115. -P.720-772.

19. Dodd J.M., Crowther C.A., Robinson J.S. Dietary and lifestyle interventions to limit weight gain during pregnancy for obese or overweight women: a systematic review // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2008. - Vol. 87. №7. - P.702-706.

20. Feig DS, Zinman B, WangX., et al. Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes // CMAJ.

- 2008. - Vol. 179. - P.229-234.

21. Gary T., Baptiste-Roberts K., Barone B.G. Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review // Am. J. Med. - 2009. - №3. - P.207-209.

22. Gilmartin A.B., Ural H.H., Repke J.T. Gestational diabetes mellitus // Rev. Obst. Gynec. - 2008. - №3. - P.129-131.

23. Graves E., Hill D.J., Evers S. The impact of abnormal

glucose tolerance and obesity on fetal growth // J Diabetes Res. -2015. - Vol. 5. - P.74-84.

24. Hayes L., Mcparlin C., Kinnunen T.I., et al. Change in level of physical activity during pregnancy in obese women: findings from the UPBEAT pilot trial // BMC Pregnancy Childbirth. -2015. - Vol. 1. - P. 15-20.

25. Hunt K.J., Schuller K.L. The increasing prevalence of diabetes in pregnancy // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2007. - Vol. 34. №2. - P.173-199.

26. Jarmuzek P., Wielgos M., Bomba-Opon D. Placental pathologic changes in gestational diabetes mellitus // Neuro Endocrinol Lett. - 2015. - Vol. 13. - P.101-105.

27. Kakad R., Anwar A., Dyer P., et al. Fasting plasma glucose is not sufficient to detect ongoing glucose intolerance after pregnancy complicated by gestational diabetes // Exp Clin Endocrinol Diabetes. - 2010. - Vol. 118. - P.234-236.

28. Khashan A.S., Kenny L.C. The effects of maternal body mass index on pregnancy outcome // Eur J Epidemiol. - 2009. -Vol. 24. - P.697-705.

29. Kim S.Y., England L., Wilson H.G., et al. Percentage of Gestational Diabetes Mellitus Attributable to Overweight and Obesity // Am J Public Health. - 2010. - Vol. 100. №6. - P. 10471052.

30. Kim S.Y., Sharma A.J., Sappenfield W., et al. Association of maternal body mass index, excessive weight gain, and gestational diabetes mellitus with large-for-gestational-age births // Obstetrics & Gynecology. - 2014. - Vol. 123. №4. - P.737-744.

31. Kronenberg G.M., Williams H., Hardin R., et al. Williams Textbook of Endocrynology. - Philadelphia, PA: Saunders/ Elsevier, 2008. - 1911 p.