CC BY
206
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-57-60
УДК 618.3-06
ГЕСТАЦИОННЫИ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И МАКРОСОМИЯ
Карасева Е.В, Гузий Е.А.
ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Гестационный сахарный диабет наиболее частое нарушение обмена веществ у беременных, сопровождающееся более высоким риском серьезных акушерских и перинатальных осложнений. По данным ряда исследований около 75-90% случаев высокого уровня глюкозы плазмы крови во время беременности являются следствием данной патологии. Макросомия плода является распространенным неблагоприятным исходом ГСД, в случае несвоевременной диагностики и лечения и встречается у 15-45% новорожденных у женщин с гестационным сахарным диабетом. В этой статье рассматриваются исследования в которых изучалось влияние ГСД и макросомии плода на результаты родов, а также осложнения, связанные с макросомией.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, макросомия, гипергликемия ожирение, беременность.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникающие во время беременности. Около 15-45% младенцев, рожденных от матерей с ГСД, могут иметь макросомию, что в 3 раза выше в сравнении с матерями, у которых была нормогликемия при беременности. Макросомия обычно определяется как вес при рождении> 4000 г. Значительный эффект оказывает также гестационный возраст при родах, индекс массы тела матери, который был до беременности (ИМТ), значительное увеличение веса во время беременности, рост матери, артериальная гипертензия и курение. При сравнении женщин с ожирением и женщин с нормальным весом, новорожденные от женщин с ожирением более чем в два раза превышали риск макросомии по сравнению с женщинами с нормальным весом.
Макросомия плода, определяемая как вес при рождении > 4000 г, встречается у 12% новорожденных у нормальных женщин и 15-45% новорожденных у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Повышенный риск макросомии при ГСД обусловлен увеличением инсулинорезистентности у матери. При ГСД большее количество глюкозы плазмы крови проходит через плаценту в циркуляцяторное русло плода. В результате это обусловливает накопление жировой массы у плода, вызывая макросомию, т.е. большую массу тела плода по отношению к сроку гестации.
Макросомия плода является распространенным неблагоприятным исходом ГСД, в случае несвоевременной диагностики и лечения. Для младенца макросомия увеличивает риск плечевой дистоции, переломов ключиц и травмы плечевого сплетения и увеличивает скорость приема в отделение интенсивной терапии новорожденных. Для матери риски, связанные с макросо-мией, - это кесарево сечение, послеродовое кровоизлияние и разрывы промежности. У новорожденных детей, от матерей с ГСД повышен риск развития избыточной массы тела или ожирения в раннем возрасте (в подростковом возрасте) и, скорее всего, развитие диабета II типа в более позднем возрасте.
Данные исследования Diabetes in Early Pregnancy Study указывают на то, что вес новорожденного зависит от уровня постпрандиальной гликемии у матери во втором и третьем триместре беременности и не связан с голоданием или средним уровнем глюкозы в крови. Когда значения постпрандиальной глюкозы в среднем составляют 120 мг/дл или менее, можно ожидать, что примерно 20% младенцев будут с макросомией, а если значения глюкозы достигают 160 мг/дл и более, то макросомия может выявляться уже у 35%.
Макросомичный плод при беременности на фоне ГСД развивает уникальную картину, включающую центральное отложение подкожного жира в брюшной и межлопаточной областях. Он имеет более широкую
окружность плеча и конечностей, значительно более высокое содержание жира в организме и более толстые складки кожи на верхних конечностях. Поскольку размер головки плода не увеличивается, но обхват плеча и обхват живота могут быть заметно увеличены, риск паралича Эрба, плечевой дистоции и травмы плечевого сплетения значительно выше. Однако скелетный рост в значительной степени не затрагивается.
Данные исследования «Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS)» продемонстрировало положительную взаимосвязь между тяжестью гипергликемии натощак у матери и риском дистоции плеча: увеличение глюкозы натощак на 1 ммоль/л приводит к увеличению относительного риска плечевой дистоции в 2 раза. Макросомия значительно повышает показатели неонатальной заболеваемости, поскольку такие новорожденные имеют в 5 раз более высокие показатели тяжелой гипогликемии при рождении и в 2 раза более высокие показатели неонатальной желтухи по сравнению с новорожденными от матерей без диабета.
Исследование «Sonographic Evaluation of Fetal Adrenal Gland in Gestational Diabetes: Relation to Fetal Growth and Maternal Biochemical Markers» установило взаимосвязь между объемом надпочечников плода, массой тела плода при рождении с ультразвуковыми маркерами диабетической фетопатии и материнскими биохимическими маркеами диабета (HbA1c, лептин) при проведении УЗИ плода в третьем триместре беременности на фоне ГСД. Было доказано, что увеличение эмбриональной надпочечниковой железы может наблюдаться при беременности на фоне гестационного сахарного диабета. Это связано с избыточным отложением подкожного жира у плода и изменениями биохимических показателей у матери.
Патофизиология. Точные механизмы ГСД по-прежнему, остаются неясными. Следующие перечисленные материнские и эмбрионально-плацентарные факторы взаимосвязаны и действуют комплексно в развитии резистентности к инсулину и ГСД.
Роль фетоплацентарной единицы в развитии ГСД. Во время беременности, с увеличением гестационного возраста, размер плаценты увеличивается. Наблюдается рост уровней связанных с беременностью гормонов, таких как эстроген, прогестерон, кортизол и плацентарный лактоген, что сопровождается повышением резистентности к инсулину. Обычно это начинается между 20 и 24 неделями беременности. После родов прекращается продукция плацентарного лактогена, а также ГСД, чем объясняется предположение о том, что эти гормоны вызывают ГСД. Плацентарный лактоген человека поднимается примерно в 10 раз во второй половине беременности. Он стимулирует липолиз, что приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот с целью обеспечения энергии для матери и сохранения глюкозы и аминокислот для плода. В свою очередь, увеличение уровней свободных жирных кислот непосредственно препятствует инсулинзависи-мому транспорту глюкозы в клетки. Поэтому плацентарный лактоген человека считается мощным антагонистом действия инсулина во время беременности.
Модифицированная гипотеза Педерсена. Патофизиология макросомии может быть объяснена гипотезой Педерсена.
Гипергликемия матери приводит к гиперинсулине-мии плода, увеличению использования глюкозы и, следовательно, увеличению жировой ткани плода. Когда ухудшается материнский контроль за гликемией и уровень глюкозы в сыворотке крови повышается, глюкоза проходит через плаценту. Однако материнский или эк-зогенновводимый инсулин не проходит через плаценту. В результате во втором триместре фетальная поджелудочная железа, которая теперь способна сек-ретировать инсулин, начинает реагировать на гипергликемию и секретировать инсулин автономно и независимо от стимуляции глюкозы. Эта комбинация гипе-ринсулинемии (инсулин является основным анаболическим гормон) и гипергликемии (глюкоза является основным анаболическим топливом) приводит к увеличению запасов жира и белка у плода, что приводит к макросомии (рис.1).
Рис.1. Последствия гипергликемии у матери согласно гипотезе Педерсена
1. Осложнения матери. Если ребенок имеет атипично большие размеры, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены. Существует риск пролонгированных родов, при которых плод может долгое время находится в родовых путях, что может указывать на необходимость использования инструментального вмешательства (с помощью щипцов или вакуума) или даже экстренное кесарево сечение. Во время родов существует большой риск повреждения или разрыва ткани влагалища, мышц промежности, в отличие от родов, при которых плод имеет нормальные размеры. Также существует высокая вероятность развития атонии матки. Миометрий не может нормально сокращаться, что приводит к тяжелым кровотечениям и послеродовым кровоизлияниям. Риск послеродового кровотечения и повреждения половых путей примерно в 3-5 раз выше при родах макросомич-ным плодом. Кроме того, если у матери предыдущие роды были путем кесарева сечения, то существует более высокая вероятность разрыва матки вдоль линии рубца.
2. Осложнения плода. Ранние осложнения.
Преждевременное рождение. Из-за раннего начала схваток до 39 недель беременности и/или преждевременного разрыва мембран, существует риск преждевременных родов. Хотя все необходимые меры предосторожности проводятся до индукции ранних схваток, новорожденные все еще находятся под угрозой осложнений, связанных с недоношенностью, включая трудности при дыхании и кормлении, инфекции, желтуху
новорожденных, госпитализацию в отделение интенсивной терапии и перинатальную смерть.
Плечевая дистоция и паралич Эрба. Одно из наиболее серьезных осложнений родов через естественные родовые пути детей с макросомией - плечевая дисто-ция, ассоциированная с родовой травмой. У новорожденных с весом при рождении 4500 г. риск родовой травмы в 6 раз выше, чем у детей с нормальной массой тела, а риск травмы плечевого сплетения примерно в 20 раз выше.
Гипогликемия при рождении. Одно из наиболее распространенных метаболических нарушений у новорожденного от матери с ГСД - гипогликемия. Это происходит из-за гиперинсулинемии плода в ответ на гипергликемию матери. Гипогликемия может привести к более серьезным осложнениям - тяжелые поражения центральной нервной системы и сердечно-легочные нарушения. Основные хронические последствия включают неврологические повреждения, приводящее к умственной отсталости, рецидивирующую судорожную болезнь, задержку развития и расстройство личности.
Неонатальная желтуха. Факторы, которые могут вызвать желтуху - недоношенность, нарушение печеночной конъюгации билирубина и повышение энтеро-гепатической циркуляции билирубина в результате плохого кормления. При макросомии новорожденные имеют большую потребность в кислороде, что приводит к увеличению эритропоэза и, в конечном счете, возникает полицитемия. Следовательно, когда эти клетки разрушаются, высвобождается билирубин, что приводит к неонатальной желтухе.
Поздние осложнения. Детское ожирение и метаболический синдром. Многие исследования показывают, что одной из причин детского ожирения является существовавший у матери ГСД. Существуют доказательства развития ожирения у детей, подвергшихся воздействию ГСД матери во время внутриутробного развития. Исследование по изучению перинатальных исходов среди детей (EPOCH) показало, что воздействие ГСД матери ассоциировалось с более высоким ИМТ, большей окружностью талии, более развитой висцеральной и подкожной жировой тканью и более централизованным распределением жира среди 6-13-летних детей [20]. Более того, молодежь, подверженная воздействию ГСД матери внутриутробно, имела общий более высокий средний рост ИМТ с 27 месяцев до 13 лет и более высокую скорость роста ИМТ начиная с 10-13 лет. Эти результаты показывают, что отсроченные эффекты внутриутробного воздействия ГСД не всегда проявляются в раннем детстве, а скорее появляется во время полового созревания. Потомство матерей с диабетом также восприимчиво к возникновению метаболического синдрома, увеличению кровяного давления, гипергликемии, ожирению и аномального уровня холестерина, которые возникают совместно и увеличивают риск сердечно — сосудистых заболеваний, инсульта и сахарного диабета.
Таким образом, в развитии макросомии ясно прослеживается доминирующее влияние одного из двух основных воздействующих на развитие плода факторов: функциональной дезорганизации гормональных
систем с нарушением равновесия между активностью инсулярной и контринсулярной систем плода, а также хронической внутриутробной гипоксии плода, обусловленной нарушениями процессов микроциркуляции, прогрессирующими при гестационном сахарном диабете.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Гестацион-ный сахарный диабет: диаг-ностика, лечение, послеродовое наблюдение // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 6—12.
[2] Hod M., Kapur A., Sacks D.A., et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131 Suppl 3, S173-211
[3] Mack L.R., Tomich P.G. Gestational diabetes: diagnosis, classification, and clinical care. Obstet Gynecol Clin North Am 2017; 44: 207-17
[4] Alfadhli E.M. Gestational diabetes mellitus. Saudi Medical Journal. 2015; 36(4):399-406. doi:10.15537/smj.2015.4.10307.
[5] KcK, Shakya S., Zhang H. Gestational diabetes mellitus and macrosomia: a literature review. Annals of Nutrition and Metabolism. 2015;66 Suppl 2:14-20
[6] Gilmartin A. "Bird" H., Ural S.H., Repke J.T. Gestational Diabetes Mellitus. Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2008; 1(3):129-134.
[7] Li Y., Cooper A., Odibo I.N., et al. Discrepancy in Insulin Regulation between Gestational Diabetes Mellitus (GDM) Platelets and Placenta. The Journal of Biological Chemistry. 2016; 291(18):9657-9665.
GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND MACROSOMIA
Karaseva E.V., Guzii E.A.
First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov, Moscow, Russian Federation
Annotation. Gestational diabetes mellitus is the most common metabolic disorder in pregnant women, accompanied by a higher risk ofserious obstetric and perinatal complications. According to a number ofstudies, about 75-90% of cases of high blood plasma glucose levels during pregnancy are a consequence of this pathology. Fetal macrosomia is a common adverse infant outcome of GDM if unrecognized and untreated in time. About 15-45% of babies born to diabetic mothers can have macrosomia. This article reviews studies that explored the impact of GDM and fetal macrosomia as well as macrosomia-related complications on birth outcomes and offers an evaluation of maternal and fetal health.
Key words: gestational diabetes mellitus, macrosomia, hyperglycemia, obesity, pregnancy.
REFERENCES
[1] Dedov I.I., Krasnopol'skij V.I., Suhih G.T. Gestacionnyj sa-harnyj diabet: diagnostika, lechenie, poslerodovoe nabljudenie. Saharnyj diabet, 2012, no. 2, pp. 6—12.
[2] Hod M., Kapur A., Sacks D.A., et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131 Suppl 3, p173-211
[3] Mack L.R., Tomich P.G. Gestational diabetes: diagnosis, classification, and clinical care. Obstet Gynecol Clin North Am 2017; 44: 207-17
[4] Alfadhli E.M. Gestational diabetes mellitus. Saudi Medical Journal. 2015; 36(4):399-406. doi:10.15537/smj.2015.4.10307.
[5] KcK, Shakya S., Zhang H.. Gestational diabetes mellitus and macrosomia: a literature review. Annals of Nutrition and Metabolism. 2015;66 Suppl 2:14-20
[6] Gilmartin A. "Bird" H., Ural S.H., Repke J.T. Gestational Diabetes Mellitus. Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2008; 1(3):129-134.
[7] Li Y., Cooper A., Odibo I.N., et al. Discrepancy in Insulin Regulation between Gestational Diabetes Mellitus (GDM) Platelets and Placenta. The Journal of Biological Chemistry. 2016;291(18):9657-9665.
