CC BY
13
Результаты пятилетнего проспективного наблюдения за
^ U U U
подростками с избыточном массой тела и артериальном гипертензией
И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, В.О Чурилова, И.В. Леонтьева, Г.П Филиппов
Overweight adolescents with arterial hypertension: Results of a 5-year prospective follow-up
I.V. Trushkina, I.V. Plotnikova, V.O. Churilova, I.V. Leontyeva, G.P. Filippov
НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН; Сибирский государственный медицинский университет, Томск; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Обследованы 58 человек (37 юношей и 21 девушка) через 5 лет после первичного обращения с жалобами на повышение артериального давления и массы тела. У 1/3 пациентов отмечено прогрессирование ожирения, более чем у половины — снижение массы тела на фоне немедикаментозных методов коррекции и у 12,1% — прибавка массы пропорционально росту. Усугубление варианта артериальной гипертензии наблюдалось почти у 1/3 пациентов, переход в более легкую форму — менее чем у половины и сохранение прежней клинической картины гипертензии — почти у 1/4. Увеличение массы способствовало прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка. Установлено, что снижение массы тела оказывает более выраженное положительное действие на состояние центральной и периферической гемодинамики, чем гипотензивная терапия.
Ключевые слова: подростки, ожирение, артериальная гипертензия, гипотензивная терапия.
Fifty-eight subjects (37 boys and 21 girls) were examined 5 years after primary referral for complaints of elevated blood pressure and weight gain. A third of the patients were observed to have progressive obesity, more than half lost weight during non-drug correction therapy and 12,1% showed weight increment in proportion to height. Worsening arterial hypertension was noted in almost one third of the patients; there was its transition to a mild form in less than half of the patients and preservation of the former clinical picture of hypertension in almost in a fourth. Increased weight contributed to progressive left ventricular hypertrophy. Decreased weight was shown to have a more pronounced positive effect on central and peripheral hemodynamics than antihypertensive therapy.
Key words: adolescents, obesity, arterial hypertension, antihypertensive therapy.
В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую [1, 2]. Несмотря на многочисленные работы, остаются неизученными и требуют дальнейшего исследования многие клинические и патогенетические аспекты данной патологии [3, 4]. Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома, значительно увеличивая риск возникновения сердеч-
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 5:31-36
Адрес для корреспонденции: Трушкина Ирина Владимировна — к.м.н., докторант каф. госпитальной педиатрии Сибирского государственного медицинского университета
Филиппов Геннадий Пантелеевич — д.м.н., проф. той же кафедры Чурилова Вера Олеговна — асп. той же кафедры 63405 Томск, Московский тракт, д. 2
Леонтьева Ирина Викторовна — д.м.н., проф., рук. отделения патологии сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Плотникова Ирина Владимировна — д.м.н., ст.н.с. отделения детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН Томск, Киевская ул., д. 111/1
но-сосудистой и эндокринной патологии [5, 6]. В Европейском регионе ежегодно среди взрослого населения, имеющего избыточную массу тела и ожирение, регистрируется около 80% случаев диабета II типа, 35% случаев ишемической болезни сердца, 55% случаев гипертонической болезни [1, 5].
Большой интерес представляет проблема связи ожирения в подростковом возрасте с ожирением у тех же пациентов, ставших взрослыми. В настоящее время увеличилась вероятность сохранения ожирения у детей во взрослом возрасте [7—9, 11, 12]. В ходе ряда проспективных наблюдений за детьми с ожирением [8—12] было показано, что наиболее вероятно сохранение ожирения при следующих условиях:
1) наличие ожирения, по крайней мере, у одного родителя;
2) тяжелая форма ожирения у ребенка;
3) начало ожирения у ребенка в позднем детском возрасте.
Большинство исследований, посвященных связи детского ожирения и сердечно-сосудистых факторов риска у взрослых, представляют собой анализ результатов Богалузского кардиологического исследования
[3, 4, 8]. На ранних этапах все заболевания, ассоциированные с избыточной массой тела, являются обратимыми и разработка простых, доступных методов прогнозирования их течения позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования метаболического синдрома в целом, так и дальнейшего прогрессирования его компонентов.
Цель исследования: оценить динамику метаболического дисбаланса и уровня артериального давления по мере взросления подростков с лишней массой по данным пятилетнего проспективного наблюдения.
характеристика обследованных и
методы исследования
В период с 2008 по 2010 г. мы обследовали 58 человек (37 юношей и 21 девушка) через 5 лет после первичного обращения в отделение детской кардиологии НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН с жалобами на повышение артериального давления, ассоциированное с ожирением. В исследование включались только подростки в возрасте 11— 18 лет с экзогенно-конституциональным ожирением и эссенциальной артериальной гипертензией. Средний возраст на момент начала обследования составил 14,5±1,7 года, через 5 лет — 19,9±2,2 года.
При первичном обращении все пациенты прошли комплексное обследование с суточным мониторирова-нием артериального давления, определением маркеров метаболического синдрома. Динамическое наблюдение за подростками с повышением артериального давления проводилось в декретированные сроки, согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [13]. Все пациенты и их родители после первичного обследования получили подробные разъяснения о характере заболевания, возможных его причинах и последствиях. Проведены беседы по немедикаментозному лечению артериальной гипертензии, необходимости снижения массы тела, даны рекомендации по питанию и двигательной активности. Особое внимание уделяли отказу от курения и употребления спиртных и газированных напитков. Родители получили исчерпывающую информацию о необходимости изменения традиций питания в семье и консультации с психотерапевтом. Отмечена низкая отзывчивость родителей на полученные рекомендации, нежелание менять устоявшиеся стереотипы жизни. Более позитивно родители
реагировали на назначение гипотензивной терапии препаратами средней стоимости.
Гипотензивная терапия назначалась по строгим показаниям с учетом рекомендаций ВНОК. Основные препараты, которые получали пациенты: энап HL, арифон-ретард, лизинотон, диротон. В качестве кар-диометаболической терапии использовали поливитамины, магне В6, милдронат, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Для оценки клинического состояния в катамнезе мы проводили офисное измерение артериального давления, антропометрию с расчетом индекса Кетле (масса тела, кг/рост2, м), суточное мониторирование артериального давления, определение уровня глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, липидного спектра сыворотки крови и эхокардиографию для определения массы миокарда левого желудочка.
При статистической обработке клинико-функци-ональных результатов использовались методы описательного статистического анализа, непараметрические методы выявления связей и проверки гипотез, а также методы многомерного моделирования [14]. Результаты описательного анализа количественных параметров представлены в виде оценок выборочного среднего (Меап) и стандартного отклонения (SD), а также в виде медианы (Median) и верхнего—нижнего квартилей [ Q— Q3]. Все статистические расчёты были проведены в программном пакете Statistica 6.1.
результаты исследования
Пациенты, обследованные в катамнезе, были разделены на 3 группы: 1-я группа — 32 (более половины) пациента с явным клиническим улучшением (уменьшение индекса Кетле не менее чем на 2 пункта, отсутствие ведущих маркеров метаболического синдрома); 2-я группа — 7 (из 58) пациентов без существенных изменений по массе, с увеличением массы тела пропорционально росту, незначительным изменением показателей — маркеров метаболического синдрома; 3-я группа — 19 (1/3) пациентов с ухудшением в виде повышения массы тела, развития метаболического синдрома. Данные динамики массы пациентов в зависимости от степени ожирения приведены в табл. 1.
Усугубление варианта артериальной гипертензии было отмечено у 19 (32,8%) из 58 больных: переход из варианта «гипертония белого халата» в лабильную или
Таблица 1. Динамика массы тела, оцененной по индексу Кетле, в зависимости от степени ожирения в исходе по данным пятилетнего наблюдения, абс. (%)
Группа наблюдения Снижение индекса Кетле Без изменений Повышение индекса Кетле
Ожирение 1-й степени (п=35) 20 (58,8) 4 (11,8) 11 (32,4)
Ожирение 2-й степени (п=18) 8 (44,4) 3(16,7) 7(38,9)
Ожирение 3-й степении (п=5) 4 (80,0) 0 1 (20)
Таблица 2. Изменение параметров суточного мониторирования артериального давления (в мм рт.ст.) в зависимости от изменения массы тела, по данным пятилетнего наблюдения
Параметр Статистический Положительная динамика Без динамики Отрицательная динамика
СМАД параметр начало обследования через 5 лет начало обследования через 5 лет начало обследования через 5 лет
САД Mean (SD) Median [QQ] 128,0 (10,0) 127,5 [120,0—135,0] 120,8 (12,9) 120,0 [117,0—125,0] 125,4 (24,7) 120,0 [115,0—130,0] 128,0 (11,8) 129,0 [117,0—125,0] 128,7 (12,2) 125,0 [120,0—135,0] 129,7 (9,9) 128,0 [121,0—133,0]
ДАД Mean (SD) Median [QQ] 77,0 (8,4) 80,0 [70,0-80,0] 65,1 (5,3) 64,0 [59,0-71,0] 70,3 (11,8) 75,0 [60,0-80,0] 69,3 (2,6) 68,5 [67,5-71,0] 77,5 (9,9) 80,0 [70,0-85,0] 70,7 (10,8) 70,5 [69,0-73,0]
Примечание.* — Здесь и в табл. 3 и 4: СМАД — суточное мониторирование артериального давления; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.
стабильную форму гипертензии, переход из лабильной в стабильную форму. У лиц со стабильной формой артериальной гипертензии в период пубертата ухудшение расценивалось при повышении индекса нагрузки давлением не менее чем на 20% и/или при поражении органов-мишеней. Переход в более легкую форму артериальной гипертензии отмечен у 26 (44,8%) пациентов, сохранение прежней формы гипертензии — у 13 (22,4%).
Изменение средних цифр «офисного» артериального давления свидетельствует о том, что при уменьшении массы тела происходит снижение и средних показателей систолического артериального давления (табл. 2), в то время как при сохранении прежней степени ожирения или его усугублении отмечается увеличение систолического артериального давления, причем более значительное у пациентов с сохранением прежней степени ожирения. Средние цифры диастолического артериального давления с возрастом снижались у всех пациентов независимо от динамики массы тела.
В табл. 3 приведено изменение среднего уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений по данным суточного мониторирования артериального давления в зависимости от динамики массы тела. Как и по данным «офисного» измерения, мы отметили снижение средних показателей систолического артериального давления в течение всех временных интервалов у пациентов с уменьшением массы тела и повышение — при сохранении и прогрессировании степени ожирения. Ди-астолическое артериальное давление у лиц с отсутствием снижения массы имело незначительную тенденцию к повышению, которую можно объяснить взрослением пациентов. Вероятно, с окончанием пубертата уменьшается влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы и происходит расширение сосудов ми-кроциркуляторного русла. Это обстоятельство косвенно доказывает и снижение с возрастом средних цифр частоты сердечных сокращений независимо от группы наблюдения.
Диагностика варианта артериальной гипертензии помимо средних показателей артериального давления базируется на индексе времени — количество времени
в %, в течение которого давление превышает 95% для соответствующего пола, роста и возраста. У молодых лиц мы использовали критерии взрослых [13]. По нагрузке давлением мы отметили уменьшение средних величин индекса времени до нормы у пациентов со снижением массы тела и повышение — у лиц с прогрессировани-ем ожирения (табл. 4). При сохранении прежней массы тела нагрузка давлением в среднем увеличилась почти в 2 раза днем и в 3 раза ночью. Существенной динамики нагрузки диастолическим артериальным давлением в течение суток мы не отмечали. Однако в дневные часы у пациентов без динамики массы тела индекс времени артериального давления увеличился, а в ночные часы было отмечено его снижение.
Динамика среднего уровня артериального давления находит свое отражение и в изменениях суточного профиля артериального давления. У молодых людей с уменьшением массы тела отмечено улучшение цир-кадного профиля систолического артериального давления с преобладанием нормальной степени ночного снижения (dipper) систолического давления — 54,6%. При сохранении прежней массы в '/4 случаев циркад-ный профиль был изменен в сторону неадекватного повышения систолического и диастолического давления в период сна (night-pikker), что является значимым фактором риска возникновения цереброваскулярных катастроф в молодом возрасте. При увеличении массы У2 пациентов имели недостаточное снижение систолического артериального давления ночью (non-dipper), что также неблагоприятно влияет на поражение органов-мишеней. Изменения суточного профиля диа-столического артериального давления носили противоположный характер: в молодом возрасте отмечено преобладание нормального или избыточного снижения диастолического давления в период сна, что, возможно, связано с нивелированием психической составляющей с преобладанием вагусных влияний.
В связи с высокой частотой прогрессирования гипер-тензии и усугублением изменений суточного профиля артериального давления мы проследили изменения одного из основных «органов-мишеней» при артериальной
Таблица 3. Динамика артериального давления (в мм рт.ст.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС; в минуту) в зависимости от варианта изменения массы тела (положительная, без динамики, отрицательная), по данным пятилетнего проспективного наблюдения
Параметр Статистический Положительная динамика Без динамики Отрицательная динамика
СМАД параметр ...
начало через 5 лет начало через 5 лет начало через 5 лет
обследования обследования обследования
Сутки
САД Mean (ББ) 126,2 (11,1) 121,1 (7,1) 117,8 (10,1) 128,0 (11,8) 123,1 (11,9) 129,7 (9,9)
Median 127,2 120,0 119,0 129,0 124,0 128,0
[118,0—132,7] [117,0—125,0] [107,5—121,0] [117,0—125,0] [115,0—131,0] [121,0—133,0]
ДАД Меап (ББ) 71,4 (6,1) 65,1 (5,3) 67,6 (11,4) 69,3 (2,6) 71,2 (7,4) 70,7 (10,8)
Median 71,1 64,0 65,0 68,5 70,0 70,5
[66,7—75,0] [59,0—71,0] [61,2—79,0] [67,5—71,0] [67,0—78,0] [69,0—73,0]
ЧСС Меап (ББ) 81,0 (8,5) 73,3 (7,6) 83,2 (13,2) 75,0 (11,0) 82,8 (12,9) 74,3 (9,7)
Median 83,5 74,0 78,5 80,0 80,0 73,0
[77,0—86,0] [66,0—77,0] [74,0—94,0] [62,0—83,0] [73,0—92,0] [67,0—84,0]
День
САД Меап (ББ) 129,2 (12,1) 124,5 (8,0) 121,5 (11,6) 130,5 (7,0) 126,4 (12,8) 132,8 (9,8)
Median 130,0 125,0 122,0 130,0 128,0 133,0
[120,0—136,0] [120,0—129,0] [108,0—125,0] [124,5—136,5] [116,0—135,0] [123,0—138,0]
ДАД Меап (ББ) 71,4 (6,1) 68,6 (6,5) 71,2 (11,7) 74,0 (3,7) 74,7 (7,0) 73,0 (11,3)
Median 71,1 67,0 72,0 74,0 74,0 72,5
[66,7—75,0] [63,0—75,0] [64,9—82,0] [71,0—77,0] [71,0—82,0] [70,0—75,0]
ЧСС Меап (ББ) 85,7 (8,6) 77,4 (7,8) 87,3 (12,8) 81,0 (11,5) 86,3 (13,4) 77,6 (10,4)
Median 88,0 77,0 84,0 80,0 87,0 76,0
Ш^3] [82,0—92,0] [70,0—85,0] [80,9—97,0] [70,0—93,0] [76,0—96,0] [69,0—85,0]
Ночь
САД Меап (ББ) 115,4 (11,1) 113,3 (6,1) 106,4 (5,6) 114,3 (12,6) 113,4 (12,5) 118,4 (10,4)
Median 112,0 111,0 106,0 121,0 111,0 117,0
[108,0—123,0] [110,0—115,0] [103,0—110,0] [105,5—123,0] [103,0—124,0] [110,0—128,0]
ДАД Меап (ББ) 61,9 (7,0) 57,5 (3,9) 56,3 (8,2) 61,0 (13,4) 62,3 (7,1) 60,4 (8,7)
Median 61,0 58,0 54,0 55,0 61,0 59,5
[57,0—66,0] [53,0—59,0] [51,0—62,0] [53,5—56,4] [57,0—65,0] [53,0—61,2]
ЧСС Меап (ББ) 67,6 (9,2) 63,8 (7,2) 68,9 (12,4) 65,3 (18,2) 70,5 (14,3) 62,1 (8,0)
Median 67,0 66,0 68,5 71,0 67,0 62,0
Ш^3] [63,0—75,0] [58,0—68,0] [63,6—74,0] [45,0—80,0] [60,0—81,0] [59,0—68,0]
гипертензии. Маркером поражения является гипертрофия миокарда левого желудочка, которую мы оценивали по величине индекса массы миокарда левого желудочка. Как видно на рисунке, у молодых людей с уменьшением массы тела средняя величина этого показателя значительно снизилась. Если ожирение сохранялось или нарастало, миокард левого желудочка прогрессивно утолщался, что отражалось на увеличении индекса.
Пациенты с улучшением варианта артериальной гипертензии более чем в '/3 случаев (9 пациентов) получали немедикаментозную терапию с курсами кардио-метаболических препаратов 2 раза в год и в 2/3 случаев (17 пациентов) — гипотензивную терапию по строгим показаниям ингибиторами ангиотензинпревращающе-го фермента (лизинотон, диротон, энап). Пациенты без явного улучшения и ухудшения по гипертензии в '/4 случаев (3 человека) получали немедикаментозную терапию
и в 3/4 (10 больных) — ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента. Из 19 пациентов с прогрессирова-нием артериальной гипертензии 3 человека получали кардиометаболическую терапию, 6 (около '/3) больных — препараты из группы диуретиков (арифон-ретард, индапамид) и 10 (чуть более половины) — ингибиторы
Рисунок. Динамика изменения индекса массы миокарда левого желудочка (кг/м27) в зависимости от изменений массы тела.
Таблица 4. Показатели суточного мониторирования артериального давления (индекс времени, %) у молодых лиц, по данным пятилетнего наблюдения, в зависимости от динамики массы тела
Параметр Статистический Положительная динамика Без динамики Отрицательная динамика
СМАД параметр начало обследования через 5 лет начало обследования через 5 лет начало обследования через 5 лет
Сутки
САД Mean (SD) Median [QQ] 43,5 (27,5) 42,5 [20,6—70,0] 21,3 (19,5) 16,0 [7,0—30,0] 21,6 (20,2) 23,0 [3,8—27,5] 44,6 (32,8) 48,3 [17,3—72,0] 35,4 (26,2) 31,8 [16,0—43,0] 39,5 (21,6) 35,5 [20,0—66,0]
ДАД Mean (SD) Median [Q,:Q3] 21,5 (16,9) 14,0 [7,3—33,0] 9,4 (8,7) 5,0 [2,0—13,0] 16,6 (9,5) 18,0 [7,1—18,8] 17,7 (4,6) 19,4 [14,9—20,5] 24,7 (21,1) 17,0 [10,0—36,0] 18,3 (18,1) 13,0 [6,0—27,0]
День
САД Mean (SD) Median [Q,:Q3] 42,4 (29,2) 41,5 [17,0—63,0] 18,3 (187,7) 10,0 [4,0—26,0] 21,1 (26,5) 12,2 [2,0—27,0] 44,1 (42,8) 33,6 [10,6—77,5] 32,3 (25,5) 26,1 [11,0—49,0] 39,7 (25,6) 44,5 [19,0—64,0]
ДАД Mean (SD) Median [Q,:Q3] 20,1 (18,5) 13,0 [8,0—27,0] 7,9 (9,2) 3,0 [2,0—12,0] 17,1 (15,1) 9,3 [5,0—35,0] 29,9 (25,4) 24,5 [12,4—47,5] 18,5 (17,0) 15,0 [6,0—29,0] 19,5 (19,1) 11,0 [6,0—29,9]
Ночь
САД Mean (SD) Median [Q,:Q3] 42,3 (28,3) 37,5 [24,0—62,0] 26,8 (20,7) 25,0 [7,0—44,0] 22,7 (21,5) 19,0 [6,0—27,0] 54,9 (37,6) 59,8 [29,0—80,8] 39,0 (28,5) 31,0 [17,0—59,0] 37,7 (32,4) 30,0 [13,0—65,0]
ДАД Mean (SD) Median [QrQJ 22,5 (21,7) 17,0 [6,0—31,0] 11,7 (11,0) 8,0 [0,0—19,0] 15,2 (20,3) 7,0 [6,0—15,0] 10,7 (11,6) 5,9 [4,0—17,4] 27,8 (27,0) 23,0 [6,0—31,0] 17,2 (17,0) 12,5 [0,0—24,0]
Таблица 5. Изменение основных биохимических маркеров (в ммоль/л) метаболического синдрома в зависимости от дина-
мики массы тела в молодом возрасте
Параметр Статистический Положительная динамика Без динамики Отрицательная динамика
СМАД параметр начало обследования через 5 лет начало обследования через 5 лет начало обследования через 5 лет
Глюкоза Mean (SD) Median [QQ] 5,4 (0,6) 5,4 [5,0—5,9] 4,9 (1,8) 5,5 [4,6—5,6] 5,5 (1,0) 5,9 [4,2—6,1] 5,5 (0,3) 5,4 [5,2—5,7] 5,4 (0,6) 5,3 [5,1—5,8] 5,5 (0,7) 5,5 [5,0—5,9]
Мочевая кислота Mean (SD) Median [Q1Q3] 348,1 (99,1) 352,0 [269,0—406,1] 357,7 (78,5) 351,7 [287,0—382,0] 354,4 (80,4) 350,2 [322,0—399,2] 366,0 (84,0) 325,0 [323,5—408,5] 406,8 (85,3) 395,9 [322,6—477,1] 392,5 (74,6) 372,6 [347,0—409,0]
Общий холестерин Mean (SD) Median [Q1Q3] 4,5 (0,7) 4,6 [4,2—5,0] 3,9 (1,5) 4,2 [3,2—5,0] 4,9 (0,9) 4,9 [4,7—5,4] 4,2 (0,9) 4,2 [3,6—4,9] 5,0 (0,6) 4,9 [4,5—5,4] 5,1 (0,7) 5,1 [4,5—5,7]
Тригли-цериды Mean (SD) Median [Q1Q3] 1,4 (0,4) 1,4 [1,0—1,6] 1,6 (0,1) 1,6 [1,4—1,6] 1,5 (0,7) 1,2 [1,0—2,2] 1,0 (0,1) 1,0 [0,9—1,1] 1,7 (0,7) 1,6 [1,2—2,1] 2,2 (0,7) 2,0 [1,7—2,7]
ЛПНП Mean (SD) Median [Q1Q3] 2,8 (0,6) 2,8 [2,4—3,2] 3,0 (0,6) 3,0 [2,5—3,7] 3,0 (1,0) 2,8 [2,4—3,2] 2,5 (1,1) 2,5 [1,7—3,2] 3,1 (0,5) 3,1 [2,7—3,2] 3,1 (0,7) 2,9 [2,6—3,8]
ЛПВП Mean (SD) Median [Q1Q3] 1,1 (0,3) 1,1 [1,0—1,3] 1,0 (0,1) 1,0 [0,9—1,1] 1,2 (0,4) 1,0 [0,9—1,7] 1,4 (0,5) 1,4 [1,0—1,8] 1,1 (0,2) 1,1 [1,0—1,2] 0,9 (0,2) 0,9 [0,8—1,1]
Примечание.* — ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.
ангиотензинпревращающего фермента. Таким образом, из 26 пациентов, получавших гипотензивную терапию, у 7 не отмечалось существенного изменения уровня артериального давления, а у 10 имела место отрицательная динамика с прогрессированием артериальной гипертензии. В то же время назначение немедикаментозных методов коррекции с курсами кардиометаболи-ческой терапии привело к положительной динамике без использования гипотензивных средств у 9 из 15 пациентов. Вероятно, немедикаментозная терапия должна быть приоритетной в подростковом возрасте, так как артериальная гипертензия, ассоциированная с ожирением, чаще носит нейрогенный характер.
При исследовании отдельных биохимических маркеров метаболического синдрома значимой разницы между группами наблюдения не выявлено (табл. 5). С возрастом отмечена тенденция к снижению уровня мочевой кислоты при любой динамике массы. При увеличении массы тела наблюдается повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови, что патогенетически связано с ожирением.
заключение
Таким образом, сохранение прежней массы тела или прогрессирование ожирения негативно сказывается не только на средних показателях артериального давления, но и на его циркадном профиле. Увеличение массы тела способствует нарастанию гипертрофии миокарда левого желудочка. Причем более негативные изменения отмечены у пациентов с отсутствием существенной динамики массы тела. Вероятно, для форми-
ЛИТЕРАТУРА
1. American Medical Association, DHHS Health Resources and Services Administration, and the Centers for Disease Control and Prevention. Expert Commission Recommendations on the Assessment, Prevention and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity // J. Am. Med. Ass. 2008. Vol. 299, № 20. Р. 2401—2405.
2. Белякова Н.А, Мазурова В.И. Ожирение: руководство для врачей. Ст-Петербург: Издательский дом СПбМАПО 2003. 520 с.
3. Resnick H.E. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians. The Strong Heart Study // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. P. 861—867.
4. Metabolic syndrome in the Pressiori Arteriose Monitorate E Loro Association (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis / G. Mancia [et al.] // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 40—47.
5. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 6 (приложение 2). С. 1—26.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет: Методические рекомендации // М.: Медицинское информационное агенство, 2000. 115 с.
7. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Бельгов А.Ю., Чернова Л.А. Ожирение у подростков. Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2003. 216 с.
рования осложнений ожирения необходимо определенное время. У пациентов, у которых прибавка массы тела независимо от начальной степени ожирения произошла относительно недавно, активируются резервные механизмы адаптации, и негативные влияния в определенной степени нивелируются. В то время как при длительном «стаже» ожирения, без колебаний массы тела резервы организма снижаются, и мы видим более выраженные последствия.
Чем раньше начаты мероприятия по коррекции массы, тем выше шанс нормализации гемодинамики. У лиц из группы со снижением массы тела мы отметили значительное улучшение показателей суточного мониториро-вания артериального давления со снижением среднего уровня, улучшение циркадного профиля и уменьшение массы миокарда левого желудочка. Вероятно, поражение органов-мишеней в молодом возрасте носит обратимый характер. Необходимо подчеркнуть, что улучшение состояния пациентов наблюдалось независимо от получения ими гипотензивных препаратов, причем пациенты из группы с положительной динамикой по артериальной гипертензии чаще, чем другие, получали только немедикаментозное лечение и курсы кардио-метаболической терапии. Очевидно, снижение массы само по себе дает более выраженный терапевтический эффект в отношении центральной и периферической гемодинамики, чем гипотензивная терапия. Основные рекомендации лицам молодого возраста с ожирением, ассоциированным с избытком массы тела, должны быть направлены на изменение образа жизни, в том числе питания, так как в этом случае имеет место более значимый отсроченный терапевтический эффект.
8. Freedman D.S., Khan L.K., Dietz W.H. et al. Relationship of Childhood Obesity to Coronary Heart Diseasese Risk Factors in Adulthood: The Bolgalusa Heart Study // Pediatrics 2001. Vol. 108 (3). P. 712—718.
9. Hardy R, Wadsworth M, Kuh D. The influence of childhood weight and socioeconomic status on change in adult body mass index in a British national birth cohort // Int J Obes Relat Metab Disord. 2000. Vol. 24. P. 725—734.
10. Latinen J., Power C, Jarvelin M.R. Family social class , maternal body mass index, childhood body mass index, and the age at the menarche as predictors of adult obesity // Am. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 74. P. 287—294.
11. Must A., Jacques P.F., Dallal G.E. et al. Dietz WH Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growt Study of 1922 to 1935. // N. Eng. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 1350—1355.
12. Serdula M.K., Ivery D., Coates R.J. et al. Do obese children become obese adults? A review of the leterature.// Prev Med. 1993. Vol. 22. P. 167—177.
13. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. /Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 4 (приложение 1). С. 1—32.
14. Боровиков В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов (2-е издание). Ст-Петербург: Питер, 2003. 688 с.
Поступила 05.06.10
