CC BY
97
■ В. Ф. Болтин, Е. Е. Орехова. Клиническое значение определения вирусной нагрузки при хронических гепатитах В и С у детей
8. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь—декабрь 2010 г. // ФС «Роспотребнадзор»
9. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2009 г. // ФС «Роспотребнадзор»
10. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь—июнь 2011г. // ФС «Роспотребнадзор»
11. Синягина Н.Е. Клинические особенности, критерии диагностики и профилактика вирусного гепатита С у детей при вертикальной передаче инфекции: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Н.Новгород, 2011. — 26 с.
12. Obstetric risks and vertical transmission of hepatitis C virus infection in pregnancy / Р. Hillemanns, С. Dannecker, R. Kimmig, U. Hasbargen // Acta obstetricia et gynecologica scandinavica. — 2000. — Р. 543—547.
13. Virological response at 4 and 12 weeks predict high rates of sustained virological response in genotype 1 patients treated with peginterferon alfa-2a (40kd) plus ribavirin / Р. Marcellin et al. // Poster presented at easl. — April 11 — 15, 2007. — Barcelona, Spain. — Poster 613.
14. Шляхтенко Л.И. Эпидемиологическая диагностика хронических вирусных гепатитов: Руководство для врачей — СПб, 2001. — 183 с.
15. Alberti A. Towards more individualized management of hepatitis C virus patients with initially or persistently normal alanineaminotrans-ferase levels // Hepatology. — 2005. — V. 4. — Р. 266—274.
16. Hu K.Q. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications // Viral. Hepat. — 2002. — V. 9. — Р. 243—257.
17. Viral hepatitis / Eds. Thomas H., Lemon S., Zuckerman A. — 3-th ed. Malden-Oxford-Victoria: Blackwell publ. , 2005. — 876 p.
ОТЯГОШЕННЫЙ ПРЕМОРБИДНЫЙ фон
как фактор риска неблагоприятного течения гриппа у детей
О. И. Афанасьева, Е. Г. Королева, В. П. ДринЕвский, Е. Г. Головачева, К. К. Милькинт, Е. А. Никитина, В. С. Афанасьева
ФГБУ НИИ гриппа Минздрдвсоирдзвития России, Санкт-Петербург
Обследовано 1136 пациентов с подтвержденным диагнозом грипп (моноинфекция). Показаны клинические особенности течения гриппа у детей на фоне патологии ЦНС, бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, хронической ЛОР-патологии и других преморбидных состояний. Ключевые слова: преморбидный фон, грипп, дети
Burdened Premorbid Background as a Risk Factor of Unfavorable Course of InfLuenza in ChiLdren
O. I. Afanasyeva, E. G. Koroleva, V. P. Drinevsky, E. G. Golovacheva, K. K. Milkint, E. A. Nikitina, V. S. Afanasyeva
Research Institute of Influenza, St. Petersburg
1136 patients with confirmed diagnosis of influenza (monoinfection) were examined. Clinical features of influenza progression in children on the background of pathologies of CNS , bronchopulmonary and cardiovascular systems pathologies, chronic ENT diseases and other premorbid conditions are shown. Key words: premorbid background, influenza, children
Контактная информация: Афанасьева Ольга Ивановна — к.м.н., в.н.с. ФКБУ НИИ гриппа; 197022, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 15/17; (812) 234-49-08; olga-af57@mail.ru
УДК 616.921.5
Мнения о том, как влияют различные фоновые состояния на течение гриппа у детей, весьма разрозненны. Ежегодная регистрация эпидемических подъемов заболеваемости гриппом среди детей позволила выявить и охарактеризовать некоторые особенности клинических проявлений гриппа у пациентов с отягощенным преморбидным анамнезом, с целью определения прогноза течения заболевания и адекватности терапии.
Клиническая картина гриппа у детей, вызванного разными серотипами вируса, в разные эпидемические сезоны, сохраняя основные проявления, имеет заметные различия, заключающиеся в выраженности интоксикации, нейроток-сикоза и сосудистых расстройств, что определяет степень тяжести инфекционного процесса. Сопутствующие патологические состояния у детей в совокупности с несостоятельностью или незрелостью иммунной системы могут изменять направление течения гриппозной инфекции, являясь важнейшими настораживающими факторами формирования как тяжелых, так и затяжных форм заболевания.
Материалы и методы исследования
Из 1136 обследованных больных, поступивших в базовые клиники ФГБУ НИИ гриппа с подтвержденным диагнозом грипп, группы высокого риска представлены 660 пациентами: из них 434 с сопутствующей патологией центральной нервной, сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем и ЛОР-органов. В результате тщательного отбора была выделена группа детей, часто болеющих респираторными инфекциями, но без хронической патологии — 226 человек. Пациенты с благополучным преморбидным фоном — 476 человек — составили группу сравнения.
Комплексное обследование больных с клиническими проявлениями гриппа включало в первую очередь этиологическую диагностику заболевания (не позднее 1—2 суток с момента поступления) с помощью прямого иммунофлю-оресцентного метода и серологически (ИФА, РСК, РТГА). В ряде случаев определяли РНК или ДНК вирусов с помощью полимеразной цепной реакции [1]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием про-
35 п 30 25 20 -| 15 10 5 -0
□L
2000-01 2002-03 2004 2005-06 2007-08 2009-10 гг. ■ С фоновой патологией □ Без патологии
Рисунок 1. Частота развития тяжелых форм гриппа у детей с фоновой патологией в разные эпидемические сезоны (2000— 2010 гг.)
грамм Microsoft Exel 7.0 и Statistica 5.5 (StatSoft Inc., США). Различия показателей оценивались с помощью критерия Вилкоксона, %2. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05 [2].
Результаты и их обсуждение
По нашим данным, в разные эпидемические периоды процент тяжелых и осложненных форм гриппа у детей, как с благополучным, так и с неблагополучным анамнезом заметно варьировал, причем в эпидемии 2002—2003,
Таблица 1. Варианты течения гриппа у детей с сопутствующей патологией
Сопутствующая патология Всего детей Гладкое Негладкое (с обострением хр. патологии, с осложнениями)
Тяжелая форма Средне-тяжелая форма
ЦНС 74 10,8 18,9 70,3*
Хр. ЛОР-патология 62 8,1 59,7** 32,2*
ССС 38 7,9 60,5** 31,6*
Бронхиальная астма 52 7,7 17,3 75,0*
Муковисцидоз 45 4,4 26,7 68,9*
Атопический дерматит 46 4,3 43,5 52,2*
Рахит 49 4,1 34,7 61,2*
ЖКТ, МВС, эндокринная патология 68 2,9 85,3** 11,8*
Всего с фоновой патологией 434 14,2 37,3 50,2
Часто болеющие дети 226 21,2 30,1 48,7
С благополучным фоном 476 24,5 52,8** 21,8
* — сравниваемые показатели числа затяжных форм заболевания статистически значимы по отношению к частоте возникновения тяжелых форм гриппа; ** — сравниваемые показатели числа среднетяжелых форм гриппа статистически значимы по отношению к тяжелым и осложненным формам заболевания
2005—2006 и 2009—10 гг. тяжелые формы гриппа среди пациентов с благополучным преморбидным фоном превалировали (рис. 1).
У большинства больных тяжесть гриппа была обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома — в 79,7% случаев, тогда как общее количество осложнений при гриппе, являющихся причиной развития тяжелых форм, наблюдалось достоверно реже (в 20,3% случаев).
Показано, что каждое из фоновых заболеваний оказывало негативное влияние на течение инфекционного процесса, но не равнозначное. Наиболее значимой патологией, при которой наблюдался более высокий процент тяжелых форм гриппа с судорожным синдромом и волнообразной гипертермией, являлись функциональные и органические поражения ЦНС — 10,8%, хроническая ЛОР-патология — 8,1%, бронхолегочная и сердечно-сосудистая патология (7,7, 7,9% соответственно). Отмечено, что неоднократные феб-рильные судороги являлись частым проявлением нейроток-сикоза у пациентов с энцефалопатиями различного генеза, гидроцефалией и эпилепсией, обуславливая, как правило, тяжесть гриппа. На фоне органических поражений ЦНС (ДЦП, пороки развития и пр.), наряду с интоксикационным синдромом, чаще наблюдалось вовлечение в процесс бронхолегочной системы, обуславливая тем самым значительный процент возникновения пролонгированных форм инфекционного процесса (70,3% случаев).
При наличии хронической ЛОР-патологии тяжелые формы гриппа регистрировались в 8,1% случаев. С первых дней заболевания наблюдалась ринорея, отек слизистых носа и зева, вовлечение в процесс трахеи и гортани с развитием ложного крупа. Аденоиды II-III степени являлись объективными симптомами хронического поражения лимфатического глоточного кольца. Проявления капилляроток-сикоза у детей с ЛОР-заболеваниями (массивные носовые кровотечения) являлись клиническими эквивалентами повышенной сосудистой проницаемости и микроциркуляторных расстройств, характерных для гриппа, что нередко определяло степень тяжести гриппа у данной категории больных, характеризуясь выраженным, но непродолжительным интоксикационным синдромом (табл.1).
Вместе с тем, несмотря на наличие хронических заболеваний носоглотки (хр. тонзиллит, гайморит, аденоидит и пр.), значительное число пациентов (59,7%) переносили грипп в среднетяжелой форме, что, вероятно, зависело от степени погрешностей в MALT- системе (Mucosa Associated Limphoid Tissue), а также свидетельствовало о неутрачен-ной способности организма к мобилизации иммунного ответа на острую инфекцию [3].
Частота возникновения тяжелых форм инфекционного процесса у детей с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией была обусловлена как интоксикационным синдромом с развитием гемодинамических расстройств, так и поражением бронхолегочной системы с обструкцией дыхательных путей с первых дней заболевания, что в 31,6% случаев приводило к затяжному течению заболевания. Проявления капилляротоксикоза (как правило, в виде микроди-апедезной сыпи) являлись следствием системного поражения органов и эндотелия сосудов в результате чрезмерного выброса провоспалительных цитокинов [4, 5].
Данные о клинических проявлениях гриппа, возникающего на фоне бронхиальной астмы: с первых дней высокая температура тела, кашель и наличие хрипов в легких не яв-
ляются специфическими и требуют дальнейшего изучения критериев оценки тяжести и прогнозов гриппозной инфекции у пациентов с данной патологией. Однако у этого контингента детей в дополнение к типичным проявлениям гриппа чаще присоединялись острые стенозирующие ларингот-рахеиты (ОСЛТ) и отиты, обуславливая длительное течение гриппозной инфекции, но не провоцируя приступ бронхиальной астмы, на что обращали внимание и другие ученые, считая приоритетными в возникновении приступов астмы вирусно-микоплазменно-хламидийные ассоциации [6].
Но, если на фоне бронхиальной астмы хроническое аллергическое воспаление сопровождается обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов, а бронхоспазм возникает нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания и бета-2-адренорецепторы, то нарушение механизма очищения бронхов вследствие дисфункции экзокринных желез и постоянное присутствие патогенной флоры (Staphi-lococcus aureus, Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa), характерной для муковисцидоза [7], при вирусном воздействии являлось более агрессивным фоном для развития бронхитов и пневмоний с ателектазами (в 4,4% случаев). Отмечено, что у детей с муковисцидозом, находившихся на плановом лечении, грипп являлся госпитальной инфекцией и отличался умеренной температурой (37,5— 38,5°С), протекая в 26,7% случаев в среднетяжелой форме, не способствуя обострению основного заболевания.
Разделение на тяжелые и осложненные формы гриппа при данных патологических состояниях весьма условно, так как выраженность катарального и бронхообструктивного синдрома, как правило, зависела от формы и стадии основных заболеваний, а также от степени дисбаланса продукции различных медиаторов воспаления при вирусной нагрузке [8].
Тяжелые формы гриппа на фоне атопического дерматита и рахита — заболеваний, являющихся «привилегией» детей раннего и младшего возраста, в разные эпидемические периоды встречались не часто (в 4,1—4,3% случаев). На фоне этих патологических состояний при гриппе преобладал катаральный синдром, который возникал с первых дней заболевания, был более выраженным и продолжительным, чем интоксикационный. Незрелость функций органов и систем у детей до 3-х лет, в сочетании с мышечной гипотонией и деформацией грудной клетки, наблюдаемых при рахите, способствовали нарушению легочной вентиляции и возникновению бронхообструкции — основной причины затяжного течения инфекционного процесса у детей с данной патологией (в 52,2—61,2% случаев). Причем, на фоне рахита у детей отмечался продолжительный бронхо-обструктивный синдром, тогда как на фоне аллергодерма-тита — продолжительный ринофаринготрахеит.
Показано, что наибольшая продолжительность температурной реакции и судорожного синдрома при гриппе наблюдались у детей с патологией ЦНС, в сравнении с группой детей с благополучным фоном (6,1 + 0,02 и 4,8 + + 0,01 против 3,2 + 0,01и 2,5 + 0,01 соответственно, p < <0,05). Продолжительный бронхообструктивный синдром был доминирующим при гриппе у детей с наличием бронхиальной астмы и муковисцидоза (7,6 + 0,04 и 8,0 + 0,04 дня соответственно), даже в состоянии ремиссии. Отмечена достоверно значимая разница в продолжительности стеноза гортани при гриппе у детей с данной патологией, в сравнении с пациентами с благополучным фоном (4,6 + ± 0,02 против 3,0 ± 0,01 дня, p< 0,05).
Таблица 2. Продолжительность клинических симптомов гриппа у пациентов с отягощенным преморбидным фоном
Клинические симптомы гриппа Сопутствующая патология (n = 434) Без патологии n = 476
ЦНС n = 74 Хр. ЛОР n = 62 Бр. астма n = 52 ССС n = 38 Муковисцидоз n = 45 Аллерго-дерматит n = 46 Рахит, дистрофии n = 49 n ВК ао'
Температура 6,1 ± 0,02* 3,9 ± 0,03 3,2 ± 0,03 3,8 ± 0,02 5,0 ± 0,02* 3,2 ± 0,03 2,3 ± 0,03 2,0 ± 0,01 3,2 ± 0,01
Нейротоксикоз/ судороги 4,8 ± 0,01* 1,3 ± 0,01 1,2 ± 0,04 1,5 ± 0,04 2,2 ± 0,02 1,5 ± 0,02 2,0 ± 0,02 2,4 ± 0,01 2,5 ± 0,01
Капилляро-токсикоз 2,1 ± 0,02 3,5 ± 0,03* 1,2 ± 0,02 3,5 ± 0,03* 1,2 ± 0,02 1,5 ± 0,01 2,0 ± 0,02 2,8 ± 0,01 2,1 ± 0,02
Ринофарингит 3,9 ± 0,03 5,9 ± 0,04* 4,2 ± 0,02 3,5 ± 0,02 7,1 ± 0,04* 4,9 ± 0,02 4,9 ± 0,03 3,0 ± 0,01 4,0 ± 0,02
Ларинготрахеит 4,2 ± 0,02 4,0 ± 0,02 4,6 ± 0,02* 3,5 ± 0,02 4,6 ± 0,02* 4,2 ± 0,03 4,6 ± 0,02* 3,5 ± 0,01 3,0 ± 0,01
ОСЛТ 4,2 ± 0,02 4,2 ± 0,02 4,6 ± 0,02* 2,8 ± 0,02 4,6 ± 0,02* 4,2 ± 0,03 3,2 ± 0,02 3,0 ± 0,01 3,0 ± 0,01
БОС 4,6 ± 0,02 2,5 ± 0,01 7,6 ± 0,04* 4,2 ± 0,02 8,0 ± 0,04* 4,0 ± 0,02 5,7 ± 0,02* 2,8 ± 0,01 3,6 ± 0,03
Продолжительность острого периода 6,1 ± 0,04* 4,2 ± 0,02 7,0 ± 0,02* 3,8 ± 0,02 6,8 ± 0,04* 3,8 ± 0,04 4,6 ± 0,04 3,6 ± 0,03 3,2 ± 0,01
* — сравниваемые показатели статистически значимы по отношению к группе пациентов без фоновой патологии; ССС, МВС, ЖКТ, — патология сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта
Соответственно, острый период гриппа у пациентов как с патологией ЦНС (с температурной реакцией длительностью 6,1 + 0,02 дня и нейротоксикозом 4,8 + 0,01 дня), а также с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы (бронхиальная астма, муковисцидоз с характерным для них синдромом бронхообструкции), был более продолжительным в сравнении с пациентами без сопутствующей патологии (6,1 ± 0,04, 7,0 ± 0,02, 6,8 ± 0,04 против 3,2 ± 0,01, р < 0,05) (табл. 2).
У пациентов с благополучным преморбидным фоном тяжелые формы гриппа были обусловлены степенью выраженности интоксикации и клинических синдромов в острый период заболевания, который был непродолжительным, составляя 3,2 + 0,01 дня.
Заключение
Таким образом, проведенные исследования показали, что наличие сопутствующих патологических состояний, на фоне которых развивался грипп, способствовало формированию тяжелых и осложненных форм инфекционного процесса. У каждого второго больного с сопутствующей патологией прослеживалась достоверно значимая тенденция к пролонгированному развитию заболевания, причем в 41,2% — в результате развития осложнений (бронхолегочных, ЛОР-органов, ОСЛТ).
Наиболее значительной в развитии как тяжелого, так и осложненного гриппа следует считать патологию ЦНС, выделяя ведущим синдромом выраженный и продолжительный интоксикационный (судороги, нейротоксикоз).
Следующими по значимости сопутствующими заболеваниями, являющимися предикторами негладкого течения гриппа с развитием осложнений, следует считать хронические обструктивные болезни легких (бронхиальную астму и муковисцидоз). В том и другом случае превалирующим
синдромом при гриппе являлся бронхообструктивный при умеренном интоксикационном.
Нозологии, характерные для детей младшего возраста и составляющие основу временного нарушения энергетического, минерального, белкового обмена (рахит, хронические расстройства питания), имели меньшее значение в развитии тяжелых форм гриппа, поскольку данные болезни, из всех рассматриваемых, носят обратимый характер, и своевременная коррекция в их лечении не представляется затруднительной.
Литература:
1. Лабораторная диагностика острых респираторных и других вирусных инфекций / А.А. Соминина и др. // Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия: под ред. О.И. Киселева. — СПб, 2003. — С. 70—90.
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
3. Вельтищев Ю.Е. Иммунная недостаточность у детей // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — №4. — С. 4—10.
4. Acute inflammatory state during influenza infection and endothelial function / S. Marchesi et al. // Atherosclerosis. — 2005. —V. 178 (2). — Р. 345—350.
5. Состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции при гриппе и других ОРВИ у больных гипертонической болезнью / Б.П. Богомолов и др. // Клиническая медицина. — 2001. — Т. 79, № 8. — С. 30—33.
6. Роль респираторных инфекций в обострениях бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин и др. // Пульмонология. — 2007. — № 5. — С.14—18.
7. Богомильский М.Р., Сагателян М.О. Отоларингологические аспекты муковисцидоза // Вестник оториноларингологии. — 2007. — № 1. — С. 53—56.
8. Клинико-иммунологические предикторы тяжелых и пролонгированных форм гриппа у детей / О.И. Афанасьева и др. // Мат. НПК «Старые» и «новые» инфекции у детей в современных условиях. — 2011. — С. 32—38.
