CC BY
178
УДК 616.921.5:616.24-002-053.2
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ГРИППА А/ШМ/09
И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, Н.В. Левченко
ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
E-mail: chs71@mail.ru
AGE CHARACTERISTICS OF OUT-PATIENT PNEUMONIA COURSE IN CHILDREN DURING INFLUENZA А/ШМ/09 PANDEMIC
I.K. Bogomolova, S.A. Chavanina, N.V. Levchenko
Chita State Medical Academy
Пневмония - наиболее частая и серьезная патология легких у детей. В период эпидемии гриппа заболеваемость пневмонией повышается. Проанализировано клиническое течение пневмоний в период эпидемии гриппа A/H1N1/
09 у 281 ребенка в возрасте от 1 года до 16 лет. Пациенты разделены на группы в зависимости от возраста. Установлены некоторые особенности клиники заболевания у детей раннего возраста. Чаще регистрировались симптомы интоксикации, лихорадка, заболевание протекало с более выраженной температурной реакцией. У этих пациентов с большей частотой выявлялись очаговые пневмонии, почти в 2 раза чаще - двустороннее поражение легких. Тяжелые формы пневмонии преимущественно наблюдались у детей в возрасте 1-3 лет.
Ключевые слова: грипп A/H1N1/09, пневмония, дети.
Pneumonia is the most common and serious lung pathology in children. During flu epidemic incidence of pneumonia is very high. Clinical course of pneumonia during influenza A/H1N1/09 pandemic was analysed in 281 children aged from 1 up to 16. The patients were divided into age groups. Some clinical features were determined in younger children. Symptoms of intoxication and fever were noted, with fever being rather high. The patients were shown to develop focus pneumonia more frequently, with two-lateral pneumonia occurring more often. Severe pneumonias were mainly observed in children aged 1-3.
Key words: influenza A/H1N1/09, children, pneumonia.
Введение
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - самая частая патология человека. На их долю приходится до 90% всей инфекционной заболеваемости, 70% -это детский возраст [5]. Наиболее тяжелой среди ОРВИ по клиническим проявлениям и неблагоприятным исходам болезни является грипп. В эпидемический период заболевает 70-80% населения, около половины больных составляют дети [10].
Антигенная изменчивость вируса гриппа, особенно типа А, приводит к появлению новых вариантов, к которым население может не иметь иммунитета. Это является причиной быстрого распространения инфекции и возникновения тяжелых форм заболевания с высокой летальностью.
Наибольшее количество смертных случаев от гриппа связано не непосредственно с этим заболеванием, а с осложнениями после гриппозной инфекции. В их клиническом многообразии ведущее положение (80-90%) занимают пневмонии, которые выявляются у 10% заболевших [1, 12].
Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым течением процесса, более частым развитием осложнений [2].
В 2009 г. появился новый штамм вируса гриппа А/ИШ1/ - А/НШ1/Калифорния 04/09, возбудитель пандемии, объявленной ВОЗ 11 июня 2009 г. [4, 6,9]. Отмечено, что случаи заболевания регистрировались во всех возрастных группах, включая детей и пожилых лиц [3, 8]. Уже описаны клинические проявления пандемического гриппа: от легкого поражения верхних дыхательных путей с нормальной температурой тела до тяжелых и даже летальных форм. Большинство случаев смерти были обусловлены вирусной пневмонией, сопровождавшейся явлениями респираторного дистресс-синдрома и развитием полиорганной недостаточности [7, 11]. Тяжелые формы инфекции наблюдали у пациентов в возрасте 20-45 лет.
В Забайкальском крае первые случаи гриппа зарегистрированы в октябре 2009 г. По данным управления Роспотребнадзора, продолжительность эпидемии составила 12 недель, при этом переболело 11,5% населения края и 15% - Читы. В структуре заболевших ОРВИ (в том числе пандемическим гриппом) дети составили около 60%. Грипп А/НШ1/09 лабораторно подтвержден в 875 случаях (0,7%), из них треть - дети в возрасте до 17 лет.
Цель исследования: изучить особенности клиничес-
кой картины внебольничных пневмоний у детей в зависимости от возраста в период эпидемии гриппа А/НШ1/
09.
Материал и методы
В связи с эпидемией гриппа А/НШ1/09 в Забайкалье возникла необходимость в перепрофилировании всех коек на базе ГУЗ “Краевая детская клиническая больница № 2” для оказания помощи больным гриппом, ОРВИ и пневмонией. Всего за период эпидемии (октябрь-декабрь 2009 г.) пролечено 456 детей с внебольничной пневмонией.
Для изучения клинического течения внебольничных пневмоний проведен анализ медицинской документации (история болезни ф. № 003/у) у 288 (63,2%) детей. В зависимости от возраста дети распределены на группы: от 1 года до 3 лет - I группа (п=129), от 4 до 6 лет - II группа (п=58), от 7 до 16 лет - III группа (п=101).
Диагноз внебольничной пневмонии выставлен согласно клиническим критериям, указанным в “Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей” (Москва, 2009).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ 8ТАТ!8Т!СА 6.0. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различий между группами применялись критерии Крускалла-Уоллиса, Данна. Сравнение дискретных величин выполнено с использованием критерия %-квадрат Пирсона (х2). Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05.
Результаты и обсуждение
Неблагоприятный преморбидный фон отмечен у 240 (83,3%) детей. У 1/3 пациентов выявлены в анамнезе аллергические заболевания: бронхиальная астма - 11 (3,8%), атопический дерматит - 18 (6,3%), пищевая и/или лекарственная аллергия - 82 (28,5%). 105 (36,5%) детей относились к группе часто болеющих. Указания на пневмонию в анамнезе имели 76 (26,4%) пациентов. Сопутствующая хроническая патология выявлена в 19,2% случаев: вровденный порок сердца - 5 (1,7%), детский церебральный паралич - 3 (2,4%), бронхолегочная дисплазия - 1 (0,3%), сахарный диабет - 1 (0,3%), обменная
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 3, Выпуск 2
О 20 40 60 80 100
%
Рис. 1. Частота клинических симптомов пневмонии у детей в зависимости от возраста: * - значимость различий между группами (р<0,05)
нефропатия - 7 (2,4%), гастрит -5 (1,7%), лор-заболевания - 32 (11,1%).
Связь с острой респираторной вирусной инфекцией отмечали 90% больных. Пневмония диагностирована в первые 3 дня у 81 (27,4%) пациента. В 215 (74,6%) случаях по поводу ОРЗ проводилась терапия на амбулаторном этапе, неэффективность лечения требовала рентгенологического обследования, при котором выявлена пневмония у 153 (51,7%) - на 4-7-е сутки, у 62 (20,9%) - позднее 7-го дня от появления первых признаков заболевания.
Заболевание начиналось остро у 80% детей. Основные клинические признаки отмечались следующие: фебрильная лихорадка (63,9%), повышение температуры тела до субфебрильных цифр (21,9%), симптомы интоксикации в виде головной боли, вялости, слабости, нарушения аппетита (73,6%), кашель (100%), одышка (11,5%). В группе детей 1-3 лет симптомы интоксикации регистрировались в 78,2% случаев, достоверно чаще по сравнению с детьми 4-6 и 7-16 лет (соответственно 65,5% и 61,3%, р=0,01), лихорадка в 86% случаев (р=0,02) (рис. 1). Температурная реакция у больных раннего возраста отмечалась более выраженной, чем у дошкольников и школьников (38,2±0,9, 37,8±0,9 и 37,8+0,9 °С соответственно, р=0,0004). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, жидкий стул) выявлены у 8 (2,7%) пациентов 1-3 лет и носили умеренный и непродолжительный характер.
При объективном исследовании локальные перкуторные и аускультативные изменения в легких регистрировались у 61,5% обследованных, чаще у детей в возрасте 7-16 лет по сравнению с I и II группами (77,2, 55 и 67,2% соответственно, р=0,002). Жесткое дыхание выслушивалось в 32,6% случаев, сухие хрипы - у 45% пациентов. Данные физикальные признаки не характерны для пневмонии и выявлялись с большей частотой у детей раннего и дошкольного возраста, чем у школьников (30,2, 27,6 и 17,8%, р=0,03). У 17 (5,9%) больных наблюдался синдром бронхиальной обструкции (у 13 - в возрасте 1-3 года и у 4 - в возрасте 4-6 лет).
Средней степени тяжести пневмония диагностирована у 282 (95,3%) пациентов, тяжелой степени - у 13 (4,5%), преимущественно (8 случаев) у детей раннего возраста. Оценка тяжести основывалась на степени выраженности интоксикации, дыхательной недостаточности, объема поражения легочной ткани, наличия осложнений. Легочно-плевральные осложнения регистрировались лишь в 4 случаях, токсикоз - у 2 детей, кардит - у 1 ребенка.
По данным рентгенологического обследования очаговая пневмония выявлена у 82,3%, очагово-сливная - у 5,6%, сегментарная - у 11,8% больных, долевая пневмоническая инфильтрация диагностирована у 1 пациента. В 53,8% случаев отмечалась правосторонняя локализация процесса, в 14,9% - левосторонняя и 31,3% - двусторон-
няя. Очаговый характер поражения легочной ткани чаще регистрировался у пациентов 1-3 и 4-6 лет, чем в группе школьников (93, 86,2 и 66,3% соответственно, р=0,000001), но реже встречались сегментарные формы (3,1, 8,6 и 24,7%, р=0,000005). Во всех группах в половине случаев воспалительная инфильтрация выявлялась справа (54,3, 56,9 и 51,5%, р=0,39), двусторонняя локализация процесса чаще отмечалась в группе детей раннего возраста (41, 25,9 и 21,8%, р=0,005).
У 21,9% обследованных в гемограмме в первые три дня заболевания отмечались воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови, повышение СОЭ). В 43% случаев гемограмма характеризовалась значительным увеличением СОЭ на фоне нормального количества лейкоцитов или даже лейкопении (<4х109). У 38,2% пациентов не выявлены патологические отклонения в анализе периферической крови. У детей I группы чаще фиксировался лейкоцитоз, чем у больных II и III групп (20,9, 13,8 и 9% соответственно, р<0,05), с одинаковой частотой выявлялись лейкопения (14, 15,5 и 19,8%, р>0,05) и повышение СОЭ (52,7, 57 и 56,4%, р>0,05). К концу лечения количество лейкоцитов нормализовалось у наблюдавшихся I и II групп, у 3 школьников из 20 сохранялась лейкопения. Восстановление СОЭ до нормальных значений отмечено в 80% случаев во всех группах.
Все дети получали антибактериальную терапию в сочетании с противовирусными препаратами (тамифлю, ар-бидол, виферон, кагоцел, гриппферон).
При анализе структуры стартовой антибактериальной терапии доля назначений цефалоспоринов I поколения составила 9,7%, цефалоспоринов II и III поколений соответственно - 34,4 и 55,9%. Назначение одного антибиотика оказалось эффективным в половине случаев. Комбинированную терапию получали 23,3% пациентов (це-фалоспорины II и III поколений + аминогликозиды или макролиды). В 21,2% случаев для лечения пневмонии потребовалось два и более курса антибиотикотерапии. Достоверных различий по группам не отмечено.
На фоне лечения лихорадка, симптомы интоксикации купировались у 84,1% больных в первые 24-48 ч от начала лечения. Физикальные изменения в легких сохранялись до 6-8 дней. Независимо от возраста у 75% детей после курса терапии отмечалось рассасывание инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме, проводившей-
ся на 10-14-е сутки госпитализации. Длительность пребывания больных в стационаре не отличалась в обследуемых группах и составила в среднем 14,02+5,1 дней.
Заключение
Таким образом, внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 регистрировались в большинстве случаев у детей раннего и школьного возраста. Практически каждый ребенок имел неблагоприятный преморбидный фон (аллергические, частые острые респираторные заболевания, хронические очаги инфекции).
Течение пневмоний характеризовалось общей реакцией на инфекцию с признаками поражения респираторного тракта. Однако такой важный симптом заболевания как одышка наблюдался лишь в 33 (11,5%) случаев. Локальные физикальные изменения в легких отсутствовали у трети пациентов. В большинстве случаев инфильт-ративные изменения легочной ткани носили очаговый характер, чаще поражалось правое легкое. В анализах периферической крови с большей частотой документировалось повышение СОЭ. Отмечалось преимущественно среднетяжелое течение болезни с небольшой частотой легочных и внелегочных осложнений.
Наше исследование показало, что у детей раннего возраста чаще регистрировались симптомы интоксикации, лихорадка, заболевание протекало с более выраженной температурной реакцией. У этих пациентов с большей частотой наблюдались очаговые пневмонии, почти в 2 раза чаще - двустороннее поражение легких. С возрастом отмечается тенденция к образованию больших инфильтратов, о чем свидетельствует наличие локальной симптоматики, с большей частотой выявляемой у школьников. Более половины случаев тяжелых форм пневмоний регистрировались у детей раннего возраста.
Все дети получали антибактериальную терапию в сочетании с противовирусными препаратами. В качестве стартовой антибактериальной терапии использовались препараты группы цефалоспоринов. Однако монотерапия оказалась неэффективной у половины больных, что потребовало назначения второго, а в некоторых случаях и третьего курса антибиотикотерапии. Более чем у 2/3 пациентов отсутствовала воспалительная инфильтрация
в легких на рентгенограмме, проводившейся на 10-14-е
сутки госпитализации.
Литература
1. Александрова М.А. Пневмония как осложнения гриппа // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 90-95.
2. Афанасьева О.И., Головачева Е.Г., Милькинт К.К. и др. Клиническая характеристика гриппа у детей в современном мегаполисе // Детские инфекции. - 2009. - № 3. - С. 10-13.
3. Баликин В.Ф., Караваев В.Е., Аленина ТВ. и др. Особенности клинического течения высокопатогенного пандемического гриппа A (H1N1) “Калифорния” 04/09 Swine у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакци-нопрофилактики : материалы конгресса. - М. : Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. - С. 5.
4. Белан Ю.Б. Грипп А/СаН1огша/2009 /H1N1/ у детей // Лечащий врач. - 2009. - № 10. - С. 50-53.
5. Грачева А.Г. Грипп у детей и возможные пути решения проблемы // Поликлиника. - 2006. - № 1. - С. 4-7.
6. Кареткина Г. Пандемический грипп: возможности профилактики и лечения // Врач. - 2009. - № 11. - С. 4-7.
7. Кижло Л.Б., Шуняева Е.В., Емельянова А.Н. и др. Характеристика летальных исходов от пандемического гриппа А/НШ1/ в Забайкальском крае // Журнал инфекционной патологии. - 2010. - Т. 17, № 3. - С. 76-78.
8. Крыгина Т.В., Гребова Л.П., Пискунова М.А. и др. Грипп А(НШ1) 09 SW у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы конгресса. - М. : Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. - С. 51.
9. Ленева И.А. Пандемический вирус гриппа 2009 H1N1 и современные противогриппозные препараты // Русский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 597-599.
10. Феклисова Л.В. Клинические особенности, профилактика и лечение гриппа у детей // Педиатрия. - 2002. - № 6. -С. 88-92.
11. Филеев А.П., Серебрякова О.М., Романова Е.Н. и др. Особенности клинической картины пневмоний на фоне гриппа А/НШ1/ // Итоги эпидемии гриппа А H1N1 : материалы конференции. - Чита : ЧГМА, 2010. - С. 96-98.
12. Шойхет Я.Н., Клестер Е.Б., Бахарева И.В. Частота встречаемости пневмоний, возникших как осложнение у больных ОРВИ и сезонным гриппом и у больных гриппом А/ШШ, в Алтайском крае // XX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания : материалы конгресса / под ред. академика А.Г. Чучалина. - М. : ДизайнПресс, 2010. - С. 256257.
Поступила 14-02.2011
