CC BY
61
© Абросимов В.Н., Алмазова Е.В., 2010 УДК 615.22:616.137.83-005.4-092.9
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИПП - АССОЦИИРОВАННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ
В.Н. Абросимов, Е.В. Алмазова
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова ГУЗ Рязанская клиническая больница им. Н.А. Семашко
В работе изучены клинические особенности грипп-ассоциированной внебольничной пневмонии (ВП) тяжёлого течения на основании сравнительного анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных больных с тяжёлой внебольничной пневмонией, не связанной с острой респираторной вирусной инфекцией. 1-я группа - 25 пациентов (средний
возраст - 35,6±2,8 года) с тяжёлой ВП, ассоциированной с гриппом. Все больные были инфицированы вирусом гриппа A/H1N1 swl. 2-я группа - 25 пациентов (средний возраст - 50,6±3,8 года) с тяжёлой ВП, не связанной с ОРВИ. Грипп-ассоциированной ВП тяжёлого течения были более подвержены лица молодого и среднего возраста. Фоновым заболеванием у 28% больных являлось ожирение II-III ст. В 60% случаев наблюдалась высокая лихорадка (39,1 °С и выше), средняя продолжительность лихорадочного периода составила 15,1±2,1 суток. Выявлен более выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов на фоне нормального общего количества лейкоцитов либо умеренного лейкоцитоза (р=0,0001). В 48% случаев наблюдалось повышение уровня трансаминаз. Характерно поражение более 2-х долей (76%), двустороннее поражение лёгочной ткани (72%). Осложнения при грипп-ассоциированной пневмонии встречались чаще. Острый респираторный дистресс - синдром (ОРДС) наблюдался в 12% случаев.
Ключевые слова: грипп-ассоциированая пневмония, тяжёлое течение, клиника, диагностика.
Г рипп является инфекцией, периодически вызывающей пандемии, иногда с охватом за 9-10 месяцев 30% населения земного шара. 11 июня 2009г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале очередной пандемии гриппа. Последний раз ВОЗ провозглашала начало пандемии этого заболевания почти 41 год назад, в августе 1968г. Летопись предыдущих пандемий гриппа в период XIX-XX вв. свидетельствует о том, что они чередуются примерно через каждые 10-40 лет. Современная пандемия, начавшаяся в 2009г., этиологически связана с вариантом вируса гриппа А/HINI swl (т.е. swine-like) [1,2,3,7].
Наиболее грозным осложнением гриппа является пневмония. В настоящее время в зависимости от возбудителей выделяют: первичную (гриппозную) пневмонию; вторичную - как правило, бактериальную; смешанную (вирусно -бактериальную). Первичная пневмония всегда протекает тяжело, развивается на 2 -3-й день после острого начала гриппа. Вторичная пневмония встречается более чем у 25% пациентов, перенесших грипп, развивается в конце 1-й - начале 2-й недели с
момента заболевания. Наиболее частыми её возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (48%), Staphylococcus aureus (19%), причём нередко встречаются штаммы, резистентные к метициллину. При вирусно-бактериальной пневмонии в мокроте обнаруживают как вирусы, так и бактерии. Третичная пнемония развивается после 14 дня от начала заболевания гриппом, возбудителем является грамм - отрицательная флора. Пневмония у больных, перенесших грипп, приобретает затяжной характер, период выздоровления занимает до 2 - 3 мес [3,4,5,6,7].
Материалы и методы
С целью определения клинических особенностей грипп - ассоциированной ВП тяжёлого течения, проведён сравнительный анализ клинико-лабораторных и рентгенологических данных 2-х групп больных. В 1-ю группу включено 25 пациентов с тяжёлой ВП, ассоциированной с гриппом, госпитализированных в октябре - ноябре 2009г. в ГУЗ РКБ им. Н.А. Семашко. Все больные были инфицированы вирусом гриппа А/HINI swl. Выявление РНК вируса гриппа А проводили методом обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-GWH) в реальном времени, позволяющим субтипировать вирус гриппа А и дифференцировать эпидемический (H1N1) и пандемический (H1N1 swl). Во 2-ю группу включены 25 пациентов с ТВП, не связанной с ОРВИ, находящихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГУЗ РКБ им. Н.А. Семашко в 2006-2009г.
Средний возраст пациентов 1-й группы составил 35,6±2,8 (18-68 лет), второй группы - 50,6±3,8 (18-88 лет), р=0,003. Среди пациентов 1-й группы мужчин - 13 (52%±10%), женщин - 12 (48%±10%). Среди пациентов 2-й группы: 10 (40%±10%) и 15 (60%±10%), соответственно. Различия по полу не достоверны, р>0,05.
Все численные данные представлены как mean ± SD. Достоверность различий количественных показателей между группами определялись при помощи непарного t-критерия Student и критерия Mann-Whitney U test (при ненормальном распределении), качественные различия между группами - посредством Fisher’s exact test. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.
Результаты и их обсуждение
При оценке частоты фоновых заболеваний обращает на себя внимание факт преобладания в группе больных с грипп-ассоциированной пневмонией пациентов, страдающих ожирением II-III степени. В 1-й группе ожирение II-III степени встречалось у 7 (28%±9,2%) пациентов, во 2-й - у 2 (8%±5,5%) пациентов; р=0,14.
Клиническая картина гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом гриппа А/НШ1 swl, у наблюдаемых больных характеризовалась развитием синдромов интоксикации и поражения дыхательных путей с 1-х суток болезни. Во всех случаях начало болезни было острым, у части больных отмечался продромальный период в виде недомогания, головной боли, сухого кашля. Озноб предшествовал подъёму температуры, которая в первые сутки повышалась до 38,0°С, а максимальные значения (39 - 40°С) достигались к концу 1-х - началу 2-х суток. Умеренная лихорадка (38,1 - 39,0°С) отмечена у 10 (40%±9,8%) пациентов 1-
й группы, у 25 (100%) пациентов 2-й группы; р=0,0001. Высокая лихорадка (39,1°С и выше) - у 15 (60%±9,8%) наблюдалась только у пациентов 1-й группы.
С первых дней болезни у пациентов в группе с грипп-ассоциированной пневмонией одновременно с симптомами интоксикации (головная боль (100%), головокружение (24%), боль в суставах и мышцах (48%), тошнота и рвота (16%)) появлялся сухой кашель (88%). Кашель в большинстве случаев сопровождался болью за грудиной по ходу трахеи (60%), першением и болью в горле (76%). Симптомы острого ринита встречались в 36% случаев. Носовое кровотечение наблюдалось в 8% случаев. Кровохарканье имело место в 8% случаев у пациентов 1 -й группы и в 20% - 2-й группы; р=0,4. Дисфункция кишечника - отличительная особенность гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом. Дискомфорт в области живота и диарея (8%) развивались на 2-3 сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей с частотой от 2 до 6 раз в сутки. Функция кишечника восстанавливалась через 1-2 суток. Увеличение печени отмечалось в 28% случаев, увеличение селезёнки - в 4% случаев. Поражение нервной системы проявлялось в виде возбудимости, бессонницы, эмоциональной лабильности, адинамии в 25% случаев. Поражение центральной нервной системы (синдром менингизма), нередко встречающееся при сезонном гриппе, у включенных в данное исследование больных не выявлено.
Из аускультативных феноменов чаще встречались жёсткое дыхание (48%), влажные хрипы (80%) и сухие хрипы (52%). Крепитация в обеих группах наблюдалась в 24% случаев. Не обнаружено достоверной разницы между группами больных по частоте сердечных сокращений, частоте дыхательных движений.
В таблице 1 представлены различия лабораторных показателей у больных 1 -й и 2-й групп. Для пациентов 1 -й группы характерен более выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов на фоне нормального общего количества лейкоцитов либо умеренного лейкоцитоза. У больных 1 -й группы, в сравнении со 2-й группой, регистрировалась достоверно чаще тромбоцитопения: в 5 (20%) случаях. Тромбоцитоз выявлен в 7 (28%) случаях у пациентов с грипп-ассоциированной пневмонией, среднее количество тромбоцитов при этом составило: 431х109/л. Повышение уровня трансаминаз у пациентов 1-й группы обнаружено в 12 (48%) случаях, в 2 (8%) случаях - у пациентов 2-й группы.
Таблица 1
Лабораторные показатели у больных 1-й и 2-й групп
Наименование показателя 1 -я группа, п=25 2-я группа, п=25 р
Количество тромбоцитов < 180х109/л, случаи (%) 5 (20%±8,2%) 0 0,0001
Количество лейкоцитов, среднее 6,2±0,6 11,8±1,3 0,0001
Палочкоядерные нейтрофилы, 12,0±2,5 10,8±1,4 0,686
среднее
СОЭ, среднее 30,1±3,1 35,3±2,2 0,176
СРБ, среднее 7,6±3,7 65,6±3,9 0,0001
Уровень креатинина > 115 мкмоль/л 5 (20%±8,2%) 24 (96%±4%) 0,0001
Уровень мочевины > 8,32 мкмоль/л Уровень билирубина > 24 мкмоль/л 9 (36%±9,8%) 0 24 (96%±4%) 1 (4%±4%) 00 О о 11
Уровень АСТ > 40МЕ 12 (48%±10%) 2 (8%±5%) 0,005
Уровень АЛТ > 40МЕ 12 (48%±10%) 2 (8%±5%) 0,005
Наличие белка в моче, случаи (%) 13 (52%±10%) 1 (4%±4%) 0,0001
Наличие цилиндров, эритроцитов в 5 (20%±8,2%) 0 0,0001
поле зрения, случаи (%)
Анализ частоты признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) показал, что достоверно чаще среди пациентов 1-й группы одновременно регистрировались повышение температуры тела >38,5°С (в 100% случаев), тахикардии > 90 уд./мин (в 100% случаев). У пациентов 2-й группы наиболее частыми критериями ССВО являлись сочетание тахикардии > 90 уд./мин. и увеличение количества лейкоцитов > 10*109/л (у 80% больных).
У пациентов с грипп-ассоциированной ВП тяжёлого течения достоверно чаще пневмоническая инфильтрация охватывала более 2-х долей (76%) и отмечалось двустороннее поражение лёгочной ткани (72%).
Согласно шкале СЦКБ-65, у большинства госпитализированных пациентов 1-й группы (92%) состояние оценивалось в 1 балл. Несмотря на более тяжёлое состояние пациентов 2-й группы при поступлении в стационар, осложнения при грипп-ассоциированной пневмонии встречались достоверно чаще и были более тяжёлыми.
Осложнения тяжёлой ВП представлены в табл. 2. Острый респираторный дистресс - синдром (ОРДС) у пациентов 1-й группы наблюдался в 12% случаев. В 2 (8%) случаях грипп-ассоциированная пневмония осложнилась сепсисом, в 1 (4%) случае - септическим шоком, в 1 (4%) случае - тромбоэмболией мелких ветвей лёгочной артерии. Достоверно чаще у пациентов 1 -й группы течение пневмонии осложнялось развитием миокардита (в 6 (24%) случаях, р=0,0001), в 1-м (4%) случае осложнением явился перикардит, в 7 (28%) случаях - нарушение функции печени. Экссудативный плеврит чаще наблюдался в группе сравнения - в 10 (40%) случаев.
Таблица 2
Осложнения тяжёлой ВП у больных 1-й и 2-й групп
Осложнения 1-я группа, п=25, случаи (%) 2-я группа, п=25, случаи (%) р
Сепсис 2 (8%±5%) 0 0,0001
ИТШ 1 (4%±4%) 2 (8%±5%) 1,0
ОРДС 3 (12%±6,6%) 0 0,0001
ДН 25 (100%) 25 (100%) 1,0
Экссудативный плеврит Поддиафрагмальный абсцесс ТЭЛА (мелких ветвей) 6 (24%±8%) 1 (4%±4%) 1 (4%±4%) 10 (40%±10%) 0 0 0,363 0,0001 0,0001
О. миокардит 6 (24%±8%) 0 0,0001
О. перикардит 1 (4%±4%) 0 0,0001
Признаки перегрузки правых отделов сердца 1 (4%±4%) 5 (20%±8,2%) 0,192
Нарушение функции печени Нарушение функции почек 7 (28%±9%) 13 (52%±10%) 4 (16%±7,5%) 24 (96%±4%) 0,495 0,001
Нарушения ритма, требующие 0
экстренного вмешательства
3 (12%±6,6%) 0,0001
Было установлено, что при грипп-ассоциированной пневмонии продолжительность лихорадочного периода, средняя длительность пребывания в ОРИТ достоверно превышали аналогичные показатели во 2-й группе пациентов (таб.3).
Таблица 3
Показатели течения заболевания у пациентов 1-й и 2-й групп
Наименование признака 1-я группа, п=25 2-я группа, п=25 р
Длительность госпитализации, сут. 20,4±1,9 20±0,7 0,84
Продолжительность лихорадки, сут. 15,1 ±2,1 5,2±0,8 0,0001
Число больных госпитализированных в ОРИТ, сут. 5 (20%±8%) 4 (16%±7%) 1,0
Средняя длительность пребывания в ОРИТ, сут. 10,4±3,0 3,8±1,2 0,047
Все пациенты 1 -й группы нуждались в респираторной поддержке, трое из них находились на ИВЛ. Средняя длительность пребывания на ИВЛ составила 13±1,5 суток. Необходимость в ИВЛ возникла в среднем на 8-е сутки заболевания.
Инфильтрация лёгочной ткани исчезла на 10-е сутки пребывания в стационаре у 24 (96%±4%) пациентов 2-ой группы и только у 6 (24%±8%) пациентов с грипп-ассоциированной пневмонией (р=0,0001). На 20-е сутки у 6 (24%±8%) пациентов инфильтрация полностью не исчезла. В группе пациентов с тяжёлой ВП инфильтрация не исчезла только в 1 -м случае (4%±4%) - у больной 88 лет. При окончательном рентгенологическом исследовании остаточные явления в лёгочной ткани выявлялись чаще в группе с грипп-ассоциированной пневмонией. Достоверно чаще у пациентов 1 -й группы встречался плеврофиброз (р=0,039) и осумкованный плеврит (р=0,0001).
12 (48%±10%) пациентов с грипп-ассоциированной тяжёлой пневмонией при выписке жаловались на общую слабость и потливость.
Выводы
1. Таким образом, грипп-ассоциированной ВП тяжёлого течения были более подвержены лица молодого и среднего возраста (средний возраст: 35,6±2,8 лет). Частым фоновым заболеванием являлось ожирение 11-111 ст. (28%). Максимальные значения температуры 39-40 °С достигали к концу 1-х -началу 2-х суток заболевания. В 60% случаев наблюдалась высокая лихорадка (39,1 °С и выше). При этом средняя продолжительность лихорадочного периода составила 15,1±2,1 суток. С первых дней болезни у пациентов одновременно с симптомами интоксикации появлялся сухой кашель (в 88% случаев). В 60% случаев кашель сопровождался болью в грудной клетке по ходу трахеи, в 76% случаев - першением и болью в горле.
2. При анализе лабораторных показателей у пациентов 1-й группы выявлен более выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов на фоне нормального общего количества лейкоцитов либо умеренного лейкоцитоза (р=0,0001). В 20% случаев регистрировалось относительное снижение числа тромбоцитов при поступлении с последующим тромбоцитозом. В 48% случаев наблюдалось повышение уровня трансаминаз.
3. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в 1-й группе больных регистрировалось поражение более 2-х долей в 76% случаев, двустороннее поражение лёгочной ткани в 72% случаев. Характерно более длительное исчезновение инфильтрации лёгочной ткани (р=0,0001). В 24% случаев инфильтрация не исчезла на 20-е сутки пребывания в стационаре.
4. Осложнения при грипп-ассоциированной пневмонии встречались достоверно чаще и были более тяжёлыми. Острый респираторный дистресс - синдром (ОРДС) у пациентов 1-й группы наблюдался в 12% случаев. В 2 (8%) случаях грипп-ассоциированная пневмония осложнилась сепсисом, в 1 (4%) случае - септическим шоком, в 1 (4%) случае - тромбоэмболией лёгочной артерии. Все пациенты нуждались в респираторной поддержке, трое из них находились на ИВЛ. Необходимость в ИВЛ возникла в среднем на 8-е сутки заболевания. В 52% случаев исходом инфильтрации лёгочной ткани являлся плеврофиброз, в 16% - очаговый пневмофиброз, в 8% случаев имел место осумкованный плеврит.
ЛИТЕРАТУРА
1. Киселёв О.И., Ершов Ф.И., Сологуб Т.В., Романцов М.Г. (ред.) Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клиникоэпидемиологические особенности, вопросы терапии и профилактики): Пособие для врачей. Спб.; Харьков; Ужгород; 2009.
2. Фисун А.Я., Кучмин А.Н., Акимкин В.Г. и др. Свиной грипп: эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика./ Военно - медицинский журнал/том CCCXXX/07.2009.C.46 - 54.
3. Чучалин А.Г. Тяжёлые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы / Пульмонология №5, 2009.С. 5-7.
4. Чучалин А.Г., Черняев А.Л., Зайратьянц О.В. и др. Патологическая анатомия лёгких при гриппе А(НШ1), по данным аутопсий./ Пульмонология №1; 2010. С.5-10.
5. Dawood F.S., Jains S., Finelli L. et al. Emergence of a novel swine-origen influenza a (hlnl) virus in humans. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 2605-2615.
6. Dominuez-Cherit G., Lapinsky S.E, Macias A.E. et al. Criticalli 111 patients with 2009 influenza A (H1N1) in Mexico. J.A.M.A. 2009; 302 (17): 1880-1887.
7. Mauad T., Hajjar L.A., Callegari G. de S. et al. Lung pathology in phatal novel human influenza a (h1n1) infection. ARJCCM Articles in Press. Published on October 29, 2009 as doi:10.1164/rccm.200909-14200C.
CLINICAL SPECIFIC FEATURES OF GRIPPE-INDUCED SEVERE OUT-PATIENT FORM OF
PNEUMONIA
V.N. Abrosimov, E.V. Almazova
The aim of the article is to study clinical specific features of grippe-induced severe out-patient form of pneumonia (OPP) using the comparative analyses of clinical, laboratory and x-ray examination data of severe out-patient form of pneumonia which was not connected with acute respiratory virus infection (ARVI). The first group included 25 patients (mean age - 35,6±2,8 years) with severe OPP induced by grippe. All patients were infected by grippe virus A/H1N1 swl. The second group consisting of 25 patients (mean age - 50,6±3,8 years) with severe OPP which was not associated with ARVI. Young and middle aged persons had grippe-induced OPP in whom the obesity of the II and III stages was the background disease of 28 % of patients. Fever (39,1 °C or more) was marked in 60% of cases, the mean duration period of fever was 15,1±2,1 days. Stab neutrophil shift secondary or normal total amount of leucocytes was noted. 48% of cases showed the increase of transaminase level. It appeared that the lesion of two lobes of the lungs (76%) and bilateral damage of pulmonary tissue (72%) were characteristic signs. Complications in grippe-induced pneumonia occurred frequently. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) was seen in 12% of cases.
Key words: grippe-induced pneumonia, severe form of the disease, clinical picture, diagnosis.
Абросимов В.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава; root@ryazgmu.ryazan.ru
