CC BY
29
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2010 ТОМ 3, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
221. ОТСУТСТВИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ВЛИЯНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ НА РАЗВИТИЕ И
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Пономаренко Д.С., Жук С. А., Ермолаев В.В.
ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России», г. Красногорск, Россия.
Больной В., 69 лет, поступил в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского 15.01.10 г. с жалобами на желтушность кожных покровов, склер, общую слабость, отсутствие аппетита, отечность нижних конечностей. Анамнез: более 20 лет регулярно употреблял крепкие алкогольные напитки (150-200 мл 3-4 раза в неделю). В 1995 г. (в 54 года) дебютировала ишемическая болезнь сердца развитием инфаркт миокарда передней стенки, переднеперегородочной и верхушечной областей левого желудочка. В последующем, по рекомендации кардиолога, стал употреблять алкогольные напитки практически ежедневно. В 1997 и 2005 гг. перенес повторные инфаркты миокарда. В 2006 г. выполнена коронарография, при которой обнаружен
распространенный атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии 40% с распространением на устья передней межжелудочковой и огибающей артерий, стеноз проксимальной трети 70% и окклюзия средней трети передней межжелудочковой артерии, стенозы устья 40% и проксимальной трети 60% диагональной ветви, стеноз устья 30% и средней трети 50% огибающей артерии с распространением на устье ветви тупого края со стенозом 80%, стеноз проксимальной трети правой коронарной артерии 50%, окклюзия средней трети задней межжелудочковой артерии. В 2006 г. выполнена операция: аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии, огибающей артерии, маммарокоронарный анастомоз передней межжелудочковой артерией.
При обследовании в госпитале у больного выявлены следующие признаки хронической алкогольной интоксикации (сетка LeCo): транзиторная артериальная гипертензия, тремор, мышечная атрофия,
телеангиоэктазии, пальмарная эритема, обложенный язык, венозное полнокровие коньюнктивы,
гепатомегалия. Из лабораторно-инструментальных данных обследования обращало внимание наличие нейтрофильного лейкоцитоза (лейкоциты-16,1 х 109/л, нейтрофилы-13,5 х 109/л), цитолитического синдрома с преобладанием уровня активности АСТ (581 МЕ/л) над АЛТ (341 МЕ/л) и повышением уровня ГГТП до 317 МЕ/л, синдрома гепатодепрессии (альбумин-28 г/л, протромбиновый индекс - 25%), синдрома холестаза (общий билирубин-289 мкмоль/л). ЭКГ: мерцательная аритмия, нормосистолия, рубцовые изменения в
143
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2010 ТОМ 3, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
передней стенки, передне-перегородочной и
верхушечной областях левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузная
неоднородность паренхимы печени; в брюшной полости умеренное количество свободной жидкости. Эхо-КГ: дискинезия верхушки левого желудочка с вовлечением апикального и медиального отделов межжелудочковой перегородки, передне-верхушечного и верхушечнобокового сегментов левого желудочка, ФВ=42%, гипертрофия левого желудочка, дилатация правого желудочка и обоих предсердий, умеренная дилатация легочной артерии, митральная регургитация 3 степени, трикуспидальная регургитация 3 степени, регургитация на клапане легочной артерии 1 степени. Ультразвуковое дуплексное исследование магистральных артерий головы: в устьях обеих внутренних сонных артерий визуализированы атеросклеротические бляшки. Осмотр психиатра: психическая и физическая зависимость от алкоголя. Установлен диагноз: острый алкогольный гепатит, ассоциированный с циррозом печени смешанной этиологии (алкогольный + кардиальный). Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 функционального класса. Постинфарктный (1995, 1997, 2005 гг.) кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Операция: аортокоронарное шунтирование
задней межжелудочковой артерии, огибающей артерии, маммарокоронарный анастомоз передней
межжелудочковой артерией в 2006 г. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Недостаточность кровообращения 2Б стадии. Психическая и физическая зависимость от алкоголя.
222. ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИ-
ЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ГЕПАТО-ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Попов А.В., Фрейнд Г.Г., Ершова А.И., Ранкевич
Н.А.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
Цель исследования - изучить функциональноморфологические изменения органов
гепатогастропанкреатодуоденальной зоны у больных калькулезным холециститом.
Материалы и методы. Обследовано 110 больных калькулезным холециститом, 98 женщин и 12 мужчин, в возрасте от 17 до 72 (40,2±1,0) лет. Оценивали данные биохимического исследования крови, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатобилиарной системы, фиброгастродуоденоскопии, результаты гистоморфометрического исследования желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, а также интраоперационной биопсии печени. Индекс
гистологической активности гепатита оценивали по системе Knodell (1981). Пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа включала 51 больного без патологии поджелудочной железы; 2-я -42 больных с
сопутствующим панкреатитом, 3-я - 17 больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка (2) или двенадцатиперстной кишки (15).
Результаты и их обсуждение. Установлено, что атрофический гастрит при сопутствующем панкреатите (23/42, 55%; р<0,05) или язвенной болезни (11/17, 64%; р>0,05) встречался чаще, чем у больных без патологии поджелудочной железы (18/51, 35%). Степень тяжести патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка коррелировала с индексом гистологической активности гепатита (Rs =0,37; />=0,0043) и степенью воспаления желчного пузыря (Rs =0,20; />=0,047).
Частота выявляемости дуоденогастрального рефлюкса не зависела от наличия сопутствующего панкреатита (17/42, 40%) или язвенной болезни (7/17, 41%) и была равна таковой у больных 1 группы (21/51, 41%; р<0,05). Заброс желчи в желудок наблюдался во всех случаях деструктивного холецистита, у 54% больных с острым холециститом и у 34% - с калькулезным холециститом в стадии ремиссии (р<0,05). Дуоденогастральный рефлюкс провоцировал прогрессирование нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка (Rs=0,45; р=0,038) и был связан с недостаточностью замыкательной функции привратника (Rs=0,26; р=0,059). Зияние привратника у больных с панкреатитом (20/42, 48%) или без патологии поджелудочной железы (22/51, 43%) выявлялось реже, чем у пациентов с сопутствующей язвенной болезнью (11/17, 64%; р<0,05). Установлено, что уровень
нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка у больных холецистолитиазом коррелировал с числом перипортальных некрозов гепатоцитов (Rs =0,65; р=0,039), степенью фиброза портальных трактов (Rs =0,91; р<0,05) и жировой дистрофией печеночных клеток (Rs = -0.62; р=0,049).
Визуальные признаки дуоденита у пациентов 1 (22/51, 43%) и 2 (14/42, 33%) группы встречались реже, чем у больных с язвенной болезнью (11/17, 64%; р<0,05 Нейтрофильная инфильтрация слизистой
двенадцатиперстной кишки составила 0,91±0,21 балла и у больных с сопутствующим панкреатитом была выше на 25% показателей у пациентов без патологии железы. Воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки было связано с уровнем нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка (Rs =0,59; />=0,04) и перипортальных некрозов гепатоцитов (Rs =0,44; /=0,045). Артериализация слизистой
двенадцатиперстной кишки не зависела от сочетанной патологии и, составив в среднем 0,82±0,23 балла, коррелировала с индексом гистологической активности гепатита (Rs =0,53; /=0,014), белковой дистрофией гепатоцитов (Rs =0,71; /=0,0011) и фиброзом портальных трактов (Rs = -0,5; / =0,022). Эрозии слизистой желудка у лиц с сопутствующим панкреатитом или без такового (2% и 1,9% соответственно) встречались реже, чем при язвенной болезни (6%), имели связь с уровнем артериальной васкуляризации слизистой оболочки желудка (Rs =0,63; р=0,004) и индексом гистологической активности гепатита (Rs =0,27; р=0,035).
Заключение. Холецистолитиаз сопровождается взаимосвязанными функционально-морфологическими изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки, степень тяжести которых определяется сопутствующим гепатитом, панкреатитом и язвенной болезнью, что служит поводом для раннего выявления и хирургического лечения калькулезного холецистита.
144
