CC BY
9
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
Отсроченный торакоскопический анастомоз при изолированной форме атрезии пищевода
Козлов Ю.А.1-3, Полоян С.С.1' 3, Ковальков К.А.4, Очиров Ч.Б.4, Капуллер В.М.5, Наркевич А.Н.6, Эшкабилов Ш.Д.7, Эргашев Б.Б.7, Черемнов В.С.8, Погорелко В.Г.9, Иванов С.Д.10, 11
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская государственная областная детская клиническая больница», 664022, г. Иркутск, Российская Федерация
2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664049, г. Иркутск, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664003, г. Иркутск, Российская Федерация
4 Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», 650056, г. Кемерово, Российская Федерация
5 Университетский медицинский центр, Еврейский университет, г. Иерусалим, Израиль
6 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 660022, г. Красноярск, Российская Федерация
7 Республиканский перинатальный центр, 100164, г. Ташкент, Республика Узбекистан
8 Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664009, г. Иркутск, Российская Федерация
9 Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Больница скорой медицинской помощи № 2», 634021, г. Томск, Российская Федерация
10 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 634050, г. Томск, Российская Федерация
11 Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Областной перинатальный центр имени И.Д. Евтушенко», 634063, г. Томск, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Козлов Юрий Андреевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, главный врач ГБУЗ ИГОДКБ; профессор кафедры ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; заведующий кафедрой педиатрии и детской хирургии ФПК ФГБОУ ВО ИГМУ (Иркутск, Российская Федерация)
E-mail: yuriherz@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2313-
897X
Ключевые слова:
атрезия пищевода с большим диастазом; торакоскопия; отсроченный анастомоз пищевода
В настоящей статье представлены результаты лечения младенцев с атрезией пищевода и большим диастазом с использованием стратегии отсроченного анастомоза пищевода. Материал и методы. Отсроченная торакоскопическая реконструкция атрезии пищевода с большим диастазом была выполнена одним хирургом у 6 пациентов (4 мальчика и 2 девочки) в возрасте от 6 до 16 нед с типом А атрезии пищевода по классификации R. Gross. Младенцы находились на лечении в 4 хирургических центрах, расположенных в городах Иркутск, Томск, Кемерово и Ташкент (Узбекистан). У всех больных был использован торакоскопический подход, осуществленный через правый гемиторакс. В финальной части исследования были оценены послеоперационные результаты лечения.
Результаты. Первым этапом всем пациентам выполнена гастростомия открытым способом. Время ожидания роста пищевода составило в среднем 10,2+3,6 нед [медиана - 9,5 (7,5; 13,0) нед]. Средняя масса тела пациентов к моменту второго этапа лечения - отсроченного анастомоза пищевода - составила 4033,3+326,6 г [медиана - 4150,0 (3850,0; 4225,0) г]. Средняя длительность операции составила 98,3+14,7 мин [медиана - 95,0 (87,5; 112,5) мин]. У 1 (17%) больного на 7-е сутки после операции диагностирована несостоятельность анастомоза, которая самостоятельно закрылась через 10 дней. 5 (83%) пациентов нуждались в дила-тации возникшего стеноза пищевода, который потребовал 3-6 баллонных дилатаций, выполненных в течение 1 года после операции. В отдаленном периоде наблюдений на протяжении 12 мес у всех выживших пациентов с атрезией пищевода и большим диастазом был сохранен свой собственный пищевод, который позволил самостоятельно принимать пищу. Заключение. Хирургическая реконструкция атрезии пищевода при большом диастазе возможна в условиях областных и республиканских хирургических центров с использованием отсроченного торакоскопического анастомоза пищевода, выполненного через доступ в правом
OORRESPONDENCE
Yury A. Kozlov -Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, MD, Chief Physician, Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital; Professor of the Department, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation; Head of the Department of Pediatrics and Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Irkutsk, Russian Federation) E-mail: yuriherz@hotmail.com https://orcid.org/0000-0003-2313-897X
Keywords:
long gap esophageal atresia; thoracoscopy; delayed esophageal anastomosis
гемитораксе, и сопровождается приемлемыми послеоперационными результатами. Основное условие для оптимального исхода лечения таких больных - опытный хирург, владеющий техникой этой операции.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Полоян С.С., Ковальков К.А., Очиров Ч.Б., Капуллер В.М., Наркевич А.Н., Эшкаби-лов Ш.Д., Эргашев Б.Б., Черемнов В.С., Погорелко В.Г., Иванов С.Д. Отсроченный торакоскопический анастомоз при изолированной форме атрезии пищевода // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С. 113-120. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-113-120 Статья поступила в редакцию 08.10.2022. Принята в печать 30.01.2023.
Delayed thoracoscopic anastomosis in isolated form of esophageal atresia
Kozlov Yu.A.1-3, Poloyan S.S.1 3, Kovalkov K.A.4, Ochirov Ch.B.4, Kapuller V.M.5, Narkevich A.N.6, Eshkabilov Sh.D.7, Ergashev B.B.7, Cheremnov V.S.8, Pogorelko V.G.9, Ivanov S.D.10 11
1 Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital, 664022, Irkutsk, Russian Federation
2 Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 664049, Irkutsk, Russian Federation
3 Irkutsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 664003, Irkutsk, Russian Federation
4 Regional Children's Clinical Hospital, 650056, Kemerovo, Russian Federation
5 University Medical Center, Hebrew University, Jerusalem, Israel
6 Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voyno-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation, 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation
7 Republican Perinatal Center, 100164, Tashkent, Republic of Uzbekistan
8 City Ivano-Matreninsky Children's Clinical Hospital, 664009, Irkutsk, Russian Federation
9 Emergency Hospital # 2, 634021, Tomsk, Russian Federation
10 Siberian State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 634050, Tomsk, Russian Federation
11 Regional Perinatal Center named after I.D. Evtushenko, 634063, Tomsk, Russian Federation
This article presents the results of the treatment of infants with long gap esophageal atresia using the delayed esophageal anastomosis strategy.
Material and methods. Delayed thoracoscopic reconstruction of long gap esophageal atresia was performed by one surgeon in 6 patients (4 boys and 2 girls) aged 6 to 16 weeks with R. Gross type A esophageal atresia. The infants were treated in 4 surgical centers located in the cities of Irkutsk, Tomsk, Kemerovo and Tashkent (Uzbekistan). In all patients, a thoracoscopic approach was used through the right hemithorax. In the final part of the study, the postoperative results of treatment were evaluated.
Results. At the first stage, all patients underwent open gastrostomy. The average waiting time for esophageal growth was 10.2+3.6 weeks (median - 9.5 [7.5; 13.0] weeks). The average weight of patients by the time of the second stage of treatment - delayed esophageal anastomosis - was 4033.3+326.6 g (median - 4150.0 [3850.0; 4225.0] g). The mean operation time was 98.3+14.7 minutes (median - 95.0 [87.5; 112.5] minutes). 1 (17%) patient was diagnosed with an anastomotic leak on the 7th day after the operation, which closed on its own in 10 days. 5 (83%) patients required dilatation of the resulting esophageal stenosis, which required 3-6 balloon dilatations performed within one year after surgery. In the long-term follow-up period of 12 months, all surviving patients with long gap esophageal atresia had their own esophagus preserved, which allowed them to eat independently. Conclusion. Surgical reconstruction of esophageal atresia in patients with long gap esophageal atresia is possible in the conditions of regional and republican surgical centers using delayed thoracoscopic anastomosis of the esophagus, performed through an access in the right hemithorax, and is accompanied by acceptable postoperative results. An experienced surgeon who knows the technique of this operation is the main condition for the optimal outcome of the treatment of such patients.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Kozlov Yu.A., Poloyan S.S., Kovalkov K.A., Ochirov Ch.B., Kapuller V.M., Narkevich A.N., Eshkabilov Sh.D., Erga-shev B.B., Cheremnov V.S., Pogorelko V.G., Ivanov S.D. Delayed thoracoscopic anastomosis in isolated form of esophageal atresia. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (1): 113-20. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-113-120 (in Russian) Received 08.10.2022. Accepted 30.01.2023.
Атрезия пищевода (АП) без трахеопищеводно-го свища (ТПС), или тип А по классификации R. Gross, встречается с частотой около 7% и классифицируется как атрезия пищевода с большим диастазом (АПБД) [1]. Расстояние между 2 сегментами всегда является большим для того, чтобы наложить первичный анастомоз в самом начале лечения.
К настоящему времени хорошо зарекомендовали 2 стратегии преодоления этой дистанции для соединения сегментов пищевода. Первая из них реализуется сразу после рождения и использует принцип стимуляции роста тканей путем их вытяжения с помощью тракционных швов, наложенных на концы пищевода и выведенных наружу грудной клетки открытым [2] и торакоскопическим способом [3], или нитей, расположенных внутри грудной клетки [4]. Другая состоит в том, что в отдаленные сроки после рождения ребенка хирург ожидает самопроизвольного роста сегментов пищевода навстречу друг другу, индуцированного заглатыванием слюны и воздействием аспи-рационного катетера на ткани слепого верхнего сегмента и ретроградного заброса пищи из желудка, стимулирующего рост дистального сегмента пищевода [5].
Роль технологий, сберегающих собственный пищевод, постоянно обсуждается, и до настоящего времени не определены четкие указания на использование какой-либо из них. Конференция Европейской справочной сети по редким наследственным врожденным аномалиям (ERNICA), которая проходила в 2019 г. в Берлине, на основании опроса ее участников установила, что все респонденты предпочитают сохранение собственного пищевода с использованием отсроченного анастомоза [6]. Однако никто из них не отвергает применения тракционных швов, наложенных на концы пищевода с использованием минимально инвазив-ной хирургии, сопровождая свой выбор заключением, что это новый многообещающий метод, но его следует выполнять только в специализированных центрах.
Авторы настоящего исследования уже представляли собственный опыт торакоскопического сближения сегментов пищевода с использо-
ванием внутренних тракционных швов и были удовлетворены его ближайшими и отдаленными результатами [7]. Однако этот метод слишком сложен, для того чтобы реализовать его повсеместно. Поэтому в рамках многоцентрового сотрудничества мы рекомендовали своим коллегам, которые занимаются лечением пациентов с АПБД в других городах Российской Федерации и стран ближнего зарубежья (Узбекистан), применять стратегию отсроченного анастомоза пищевода с тем, чтобы по истечению срока ожидания роста отрезков пищевода в условиях этих центров опытный хирург смог выполнить торакоскопический анастомоз пищевода. В статье мы демонстрируем итоги этих операций и даем рекомендации для безопасного лечения таких больных.
Материал и методы
Отсроченная торакоскопическая реконструкция АПБД была выполнена одним хирургом у 6 пациентов (4 мальчика и 2 девочки) в возрасте от 6 до 16 нед с типом А атрезии пищевода по классификации R. Gross. Младенцы находились на лечении в 4 хирургических центрах, расположенных в городах Иркутск, Томск, Кемерово и Ташкент (Узбекистан).
Для постановки диагноза АПБД использовались рентгенологические (контрастная эзофагография + гастрография) и эндоскопические (двойная эзофагоскопия) методы.
Первым этапом лечения АПБД являются гастро-стомия и одновременная ларинготрахеобронхоско-пия, направленная на исключение сопутствующего проксимального ТПС и других трахеобронхиальных аномалий. При атрезии пищевода без дистального свища размеры желудка обычно небольшие, что может привести к затруднениям в ходе конструирования гастростомы. После размещения гастросто-мической трубки необходимо проводить болюсные кормления, для того чтобы в результате рефлюкса пищи из желудка увеличить длину дистального слепого отрезка пищевода.
Контрольное исследование пищевода с использованием прежних методов проводили через 2 мес после выполнения гастростомии. Если рассто-
Рис. 1. Вид
проксимального сегмента пищевода при атрезии типа А
Fig. 1. View of the proximal segment of the esophagus in type A atresia
Рис. 2. Вид дистального сегмента пищевода при атрезии типа А
Fig. 2. View of the distal segment of the esophagus in type A atresia
f "
'ПК
яние между сегментами не превышало дистанцию в 2 грудных позвонка, то выполнялся отсроченный анастомоз с использованием торакоскопии. Если промежуток между отрезками превышал этот показатель, то ожидание роста пищевода продолжалось. Следующие исследования выполняли с интервалом 4 нед до тех пор, пока диастаз не принимал приемлемую величину.
При торакоскопическом лечении АПБД есть несколько ключевых технических шагов, которые в значительной степени способствуют успешному результату. Во всех случаях операцию выполняют через правосторонний доступ. Пациента следует уложить в модифицированное положение на боку, развернув его вперед приблизительно на 45°. Это позволяет легкому переместиться вперед после коллапса углекислым газом, обеспечивая превосходный доступ к заднему средостению и верхней апертуре грудной клетки. Порт эндоскопа должен
располагаться за кончиком лопатки в четвертом или пятом межреберье - это обеспечивает наилучший доступ к верхнему сегменту пищевода, что имеет решающее значение в некоторых случаях. Затем правый и левый инструментальные порты должны быть размещены в подмышечной впадине и немного ниже и кзади от порта эндоскопа, так, чтобы правая и левая руки хирурга находились под углом 90° друг к другу для удобства выделения и сближения сегментов пищевода, так как это самая трудная часть процедуры.
Проксимальный и дистальный отделы пищевода в случае АПБД заканчиваются слепо в заднем средостении. Проксимальный отдел обычно расширен и имеет утолщенную стенку, как при более распространенном типе АП, сопровождающемся ТПС (рис. 1). Если нет сопутствующей проксимальной фистулы, верхний отдел пищевода заканчивается на уровне непарной вены. Дистальный пищевод в этом случае короткий и часто подвешен на фиброзной связке к трахее или бронху (рис. 2). Выделение аборального сегмента производится до уровня пищеводного отверстия диафрагмы.
Решение сделать анастомоз должно приниматься очень ответственно, так как в случае вскрытых слепых отрезков пищевода и неудачного анастомоза значительная длина пищевода будет потеряна. Обычно анастомоз возможен, когда оба конца сопоставляются друг с другом. Если решено выполнить анастомоз, то оба сегмента пищевода вскрывают путем частичного поперечного разреза ножницами. Это хорошая возможность не отрезать концы сегментов полностью. Оба конца следует сшить вместе первым швом, чтобы отрезки пищевода находились рядом, так как они за короткое время очень быстро сокращаются, затрудняя формирование анастомоза. Назогастральная трубка диаметром 6-8 Fr проводится через обе части пищевода в желудок. Пищеводный анастомоз создается на трансанастомотической трубке путем наложения 6-8 отдельных швов рассасывающимися нитями (4/0 или 5/0), захватывая все слои стенки пищевода, начиная с задней стенки (на самом деле это передняя стенка пищевода, но в данном случае она выступает задней из-за положения пациента лежа практически на животе) (рис. 3). Хирургическое вмешательство заканчивается удалением углекислого газа из плевральной полости и ушиванием торакоцентезных отверстий. В плевральную полость устанавливается дренажная трубка, конец которой располагается рядом с анастомозом пищевода.
В первые дни после операции уход за больным должен быть обеспечен опытной командой специалистов в области интенсивной терапии новорожденных. Если анастомоз пищевода создавался под напряжением, длительная миорелаксация сохраня-
ется, вплоть до 5 дней, не давая возможности пациенту разогнуть голову. Следует избегать ранней экстубации трахеи после выполнения анастомоза пищевода. Возможная повторная интубация трахеи всегда представляет потенциальную опасность для повреждения недавно выполненного анастомоза пищевода.
После наложения анастомоза энтеральное питание начинается в небольших количествах через назогастральный зонд на 5-7-й день после операции. Контрастное исследование пищевода проводится на 7-9-й день после операции, после чего удаляется дренажная трубка.
При отсутствии несостоятельности анастомоза начинается кормление через рот и, если допустимо, удаляется назогастральная трубка. Медикаментозная антирефлюксная терапия продолжается не менее 3 мес. В случае любой несостоятельности анастомоза адекватной терапией является хороший и эффективный дренаж заднего средостения. Обычно утечка прекращается в течение нескольких дней при консервативном лечении. Не следует проводить дилатацию анастомоза до тех пор, пока нет клинических проявлений стеноза, однако большинству пациентов она все же потребуется.
Для оценки послеоперационных событий мы использовали следующие определения. Стеноз анастомоза пищевода определялся как любая потребность в дилатации пищевода на основании жалоб, заключающихся в нарушении транзита пищи. Несостоятельность анастомоза была определена как любая экстравазация контрастного вещества в ходе рентгеноконтрастного исследования пищевода.
Статистический анализ полученных в ходе исследования данных осуществлялся с применением статистического пакета IBM SPSS Statistics v.19. Ввиду малого числа наблюдений для описания полученных количественных данных использовались среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (ст), медиана (Me), 1-й и 3-й квартили (Q1; Q3), минимальное (Min) и максимальное значения (Max). Качественные данные представлены в виде абсолютных значений (абс.), процентов и 95% доверительного интервала (95% ДИ), рассчитанного по методу Клоппера-Пирсона.
Результаты
Пренатальный диагноз АПБД был установлен только у 2 из 6 пациентов, представленных в настоящем исследовании. Окончательный диагноз установлен на основании обзорной рентгенографии грудной клетки с захватом брюшной полости, демонстрирующей отсутствие газа в кишечнике и слепое окончание пищевода с размещенным в нем зондом, расположенное ниже входа в грудную клетку.
Рис. 3. Окончательный вид анастомоза пищевода
Fig. 3. Final view of the esophageal anastomosis
Средний гестационный возраст пациентов составлял 36,2+1,9 нед [медиана - 35,5 (34,8; 38,3) нед]. Первым этапом всем пациентам выполнена га-стростомия открытым способом. Время ожидания роста пищевода составило в среднем 10,2+3,6 нед [медиана - 9,5 (7,5; 13,0) нед]. В этот период питание пациентов осуществлялось через гастро-стомическую трубку. В слепом сегменте пищевода размещался катетер 10-12 Fr, через который осуществлялась постоянная или интермиттирующая аспирация слюны.
Средняя масса тела пациентов (см. таблицу) к моменту 2-го этапа лечения - отсроченного анастомоза пищевода - составила 4033,3+326,6 г [медиана - 4150,0 (3850,0; 4225,0) г]. Другие врожденные аномалии отмечались у 3 больных (50%) - 1 (17%) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и 2 (33%) открытых артериальных протока (ОАП). Все 6 пациентов подверглись торакоскопической реконструкции пищевода, осуществленной через правый гемиторакс. Средняя длительность операции составила 98,3+14,7 мин [медиана - 95,0 (87,5; 112,5) мин].
У 1 больного (17%) на 7-е сутки после операции диагностирована несостоятельность анастомоза, которая самостоятельно закрылась через 10 дней. 5 пациентов (83%) нуждались в баллонной дилатации возникшего стеноза пищевода, который потребовал 3-6 сеансов, выполненных в течение 1 года после операции. В отдаленном периоде наблюдений на протяжении 12 мес у всех выживших пациентов с АПБД был сохранен свой собственный пищевод, который позволил самостоятельно принимать пищу.
Обсуждение
Первичный анастомоз пищевода у пациентов с АПБД едва ли возможен сразу после рожде-
Периоперативные параметры пациентов
Показатель M±a Me [Q,; QJ Min-max
Масса тела, г 2466,7+233,8 2400,0 [2275,0; 2725,0] 2200-2800
Гестационный возраст, нед 36,2+1,9 35,5 [34,8; 38,3] 34-39
Возраст к моменту операции, нед 10,2+3,6 9,5 [7,5; 13,0] 6-16
Масса к моменту операции, г 4033,3+326,6 4150,0 [3850,0; 4225,0] 3400-4300
Длительность операции, мин 98,3+14,7 95,0 [87,5; 112,5] 80-120
Показатель Абс. % 95% ДИ
Несостоятельность анастомоза (п) 1 17 0,4-64,1
Стеноз анастомоза (п) 5 83 35,9-99,6
Примечание. п - количество случаев; М - среднее значение; а - стандартное отклонение; Ме - медиана; 01 - 1-й квартиль; 03 - 3-й квартиль; МНп-тах - минимальное и максимальное значение; 95% ДИ - 95% доверительный интервал.
ния. Чтобы сохранить пищевод пациента, необходимо удлинить существующие сегменты. Для этого разработано много инновационных методов. Клинические наблюдения указывают на то, что у пациентов с АПБД существует вероятность самопроизвольного роста концов пищевода [5]. Основными факторами, стимулирующими рост пищевода, являются глотание слюны, питание через гастро-стому и гастроэзофагеальный рефлюкс в дисталь-ный отрезок пищевода. Обычно разрыв между сегментами уменьшается в течение первых 2-3 мес жизни, что делает возможным наложение отсроченного первичного анастомоза. Этот метод требует длительной госпитализации, что, по-видимому, является основным его недостатком [5]. Тем не менее большая часть пациентов после соответствующего ухода, как правило, выполняемого их родителями, могут проходить лечение дома, пока не станет возможным анастомоз.
Для стимуляции самопроизвольного роста пищевода некоторые хирурги используют бужи, вводимые ежедневно или через день в гастростому и в дистальный слепой конец пищевода, а также через рот, устанавливая их в проксимальную часть пищевода. Механическое бужирование теоретически позволяет удлинить пищеводные отрезки [8]. Но его эффективность ставится под сомнение, а риск перфорации делает малоприменимым. Прогресс роста пищевода проверяется рентгенологически или эндоскопически каждые 4 нед. По-видимому, анастомоз возможен, если диастаз составляет менее 2 тел позвонков.
Существует множество других методов активной стимуляции роста пищевода и значительного сокращения времени восстановления непрерывности пищевода. Наиболее популярный метод удлинения сегментов пищевода - механического вытяжения, описанный Л. Рокег [2]. После тора-котомии оба сегмента пищевода полностью мобилизуются, а тракционные швы размещаются на концы пищевода и выводятся на кожу выше и ниже операционной раны. Швы держат под натяжением. Каждый день тракция увеличивается на
несколько миллиметров, постепенно сводя концы пищевода между собой. Процесс сближения контролируется путем рентгеновского или эндоскопического исследования.
Основным недостатком техники J. Foker является повторная торакотомия. Сообщается также о том, что при применении данной техники возникает множество осложнений, среди которых наиболее частыми и серьезными являются прорезывание швов и перфорация пищевода с последующим медиастинитом и потерей сегментов пищевода. Недавно данный метод был изменен D. Van der Zee с помощью торакоскопического подхода, который потенциально уменьшает инвазивность этой процедуры [3]. Другая модификация способа J. Foker - торакоскопическое наложение внутренних тракционных швов. Этот метод впервые представлен D. Patkowski [4].
К сожалению, в научной литературе не существует сравнительных серий, сопоставляющих 2 стратегии, предназначенные для сохранения собственного пищевода у пациентов с АПБД. Данные из 2 наиболее полных по количеству пациентов исследований остроченного анастомоза пищевода являются противоречивыми. Российские исследователи на основании анализа результатов лечения 16 пациентов установили высокую частоту экстирпации пищевода, которая была выполнена у 31% пациентов [9]. В то время как S. Rothenberg продемонстрировал приемлемые послеоперационные параметры на примере 13 пациентов с типом А атрезии пищевода, собственный пищевод был сохранен у всех больных, сопровождаясь 1 случаем несостоятельности и 8 случаями стеноза анастомоза, потребовавшими дилатации [10].
Результаты использования торакоскопической техники внутренних тракционных швов также являются неоднозначными, чтобы принять этот метод за основу. Так, например, в руках ее создателя D. Patkowski эта стратегия сопровождалась летальным исходом у 2 из 18 пациентов, 1 конверсией и 2 случаями несостоятельности анастомоза [11]. Итоги другого исследования были менее утеши-
тельными - 2 конверсии в торакотомию, 5 случаев несостоятельности и только 4 сохраненных собственных пищевода у 7 прооперированных больных [1].
В эпоху динамичного развития минимально ин-вазивной хирургии торакоскопия стала все шире использоваться для лечения АПБД. Этот метод идеально подходит для оценки длины диастаза, подлежащего преодолению. Более того, концы пищевода могут быть максимально мобилизованы и сближены между собой. Анастомоз в этой ситуации также может быть выполнен торакоскопически.
Другими важными преимуществами торакоскопии являются визуализация и доступность осмотра заднего средостения на всех уровнях. Торакоскопия предоставляет не только обзор анатомии средостения так, как она существует в действительности, но также предлагает большое экранное увеличение и точную анатомическую детализацию, особенно на современных экранах формата НО и 4К. Это создает впечатление работы под микроскопом. Все важные этапы операции, включая рассечение и перевязку фистулы, мобилизацию сегментов, наложение трак-ционных швов и окончательный анастомоз, хорошо видны для всей команды, а не только для оперирующего хирурга, как было раньше при использовании открытого подхода. Верхний сегмент может быть аккуратно отделен от мембранозной стенки трахеи до верхней апертуры грудной клетки под постоянным контролем камеры. При использовании открытого доступа этот шаг обычно выполняется вслепую.
В заключение необходимо отметить, что трак-ционная элонгация пищевода является трудоемким, сложным процессом и требует большого опыта, однако этот метод всегда следует рассматривать как процедуру выбора. Это основная причина, по которой пациентов с АПБД следует лечить только в специализированных центрах, чтобы обеспечить наилучшее качество лечения. Но что делать специалистам в тех больницах, где АПБД является редким явлением и не позволяет накопить опыт лечения таких состояний? Мы полагаем, что ожидание роста пищевода на протяжении 2-4 мес с питанием через гастростомическую трубку и последующая торакоскопия с конструированием отсроченного анастомоза обеспечивают оптимальный подход к лечению АПБД и позволяют избежать большей части осложнений раннего вмешательства, в том числе конверсии в торакотомию и потери нативного пищевода.
Заключение
Хирургическая реконструкция атрезии пищевода у пациентов с АПБД возможна в условиях областных и республиканских хирургических центров с использованием отсроченного торакоскопиче-ского анастомоза пищевода, выполненного через доступ в правом гемитораксе, и сопровождается приемлемыми послеоперационными результатами. Опытный хирург, владеющий техникой этой операции, является основным условием для оптимального исхода лечения таких больных.
Литература
1. Subramaniam T., Martin B.P., Jester I., Soccorso G., Pachl M.J., Robb A. et al. A single centre experience using internal traction sutures in managing long gap oesophageal atresia // J. Pediatr. Surg. 2022. Vol. 57, N 11. P. 516-519.
2. Foker J.E., Kendall T.C., Catton K., Khan K.M. A flexible approach to achieve a true primary repair for all infants with esophageal atresia // Semin. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 14, N 1. P. 8-15.
3. van der Zee D.C., Gallo G., Tytgat S.H. Thoracoscopic traction technique in long gap esophageal atresia: entering a new era // Surg. Endosc. 2015. Vol. 29, N 11. P. 3324-3330.
4. Patkowski D.,Gerus S., Palczewski M., SitnikJ.,Rasiewicz M., Zaleska- Dorobisz U. et al. Thoracoscopic multistage repair of long-gap esophageal atresia using internal traction sutures -What time between stages is optimal? // Front. Pediatr. Conference Abstract: 4th International Conference on Oesophageal Atresia, September 15-16, 2016, Sydney, Australia. DOI: https://doi. org/10.3389/conf.FPED.2017.01.000017
5. Dingemann C., Eaton S., Aksnes G., Bagolan P., Cross K.M., De Coppi P. et al. ERNICA Consensus Conference on the Management of Patients with Long-Gap Esophageal Atresia: Perioperative, Surgical, and Long-Term Management // Eur. J. Pediatr. Surg. 2021. Vol. 31, N 3. P. 214-225.
6. Козлов Ю.А., Распутин А.А., Барадиева П.А., Очиров Ч.Б., Черемнов В.С. Этапное торакоскопическое лечение атрезии пищевода с большим диастазом без использования гастросто-мии // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019. Т. 9, № 4. C. 43-49. DOI: https://doi. org/10.30946/2219-4061-2019-9-4-43-49
7. Rothenberg S.S., Flake A.W. Experience with thoracoscopic repair of long gap esophageal atresia in neonates // J. Lapa-roendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2015. Vol. 25, N 11. P. 932-935.
8. Shieh H.F., Jennings R.W. Long-gap esophageal atresia // Semin. Pediatr. Surg. 2017. Vol. 26, N 2. P. 72-77.
9. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Мокрушина О.Г., Куликова Н.В., Гебекова С.А.. Отсроченный эзофаго-эзофагоана-стомоз при атрезии пищевода // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017. Т. 7, № 1. C. 17-23.
10. Rothenberg S.S. Thoracoscopic management of nontype C esophageal atresia and tracheoesophageal atresia // J. Pediatr. Surg. 2017. Oct 12. Article ID S0022-3468(17)30647-4.
11. Козлов Ю.А., Разумовский А.Ю., Новожилов В.А. Атрезии пищеварительного тракта : руководство для врачей. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 416 с.
References
1. Subramaniam T., Martin B.P., Jester I.,Soccorso G., Pachl M.J., Robb A., et al. A single centre experience using internal traction sutures in managing long gap oesophageal atresia. J Pediatr Surg. 2022; 57 (11): 516-9.
2. Foker J.E., Kendall T.C., Catton K., Khan K.M. A flexible approach to achieve a true primary repair for all infants with esophageal atresia. Semin Pediatr Surg. 2005; 14 (1): 8-15.
3. van der Zee D.C., Gallo G., Tytgat S.H. Thoracoscope traction technique in long gap esophageal atresia: entering a new era. Surg Endosc. 2015; 29 (11): 3324-30.
4. Patkowski D., Gerus S., Palczewski M., Sitnik J., Rasie-wicz M., Zaleska- Dorobisz U., et al. Thoracoscopic multistage repair of long-gap esophageal atresia using internal traction sutures - What time between stages is optimal? In: Front. Pediatr. Conference Abstract: 4th International Conference on Oesophageal Atresia, September 15-16, 2016, Sydney, Australia. DOI: https://doi.org/10.3389/conf.FPED.2017.01. 000017
5. Dingemann C., Eaton S., Aksnes G., Bagolan P., Cross K.M., De Coppi P., et al. ERNICA Consensus Conference on the Management of Patients with Long-Gap Esophageal Atresia: Perioperative, Surgical, and Long-Term Management. Eur J Pedi-atr Surg. 2021; 31 (3): 214-25.
6. Kozlov Yu.A., Rasputin A.A., Baradieva P.J., Ochirov C.B., Chermnov V.S. Staged thoracoscopic treatment of long-gap esophageal atresia without the need for a gastrostomy. Russian Bulletin
of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2019; 9 (4): 43-9. DOI: https://doi.org/10.30946/2219-4061-2019-9-4-43-49 (in Russian)
7. Rothenberg S.S., Flake A.W. Experience with thoracoscopic repair of long gap esophageal atresia in neonates. J Laparoen-dosc Adv Surg Tech A. 2015; 25 (11): 932-5.
8. Shieh H.F., Jennings R.W. Long-gap esophageal atresia. Semin Pediatr Surg. 2017; 26 (2): 72-7.
9. Razumovsky A.Y., Alkhasov A.B., Mokrushina O.G., Kuliko-va N.V., Gebekova S.A. Delayed esophago-esophageal anastomosis in esophageal atresia. Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2017; 7 (1): 17-23. (in Russian)
10. Rothenberg S.S. Thoracoscopic management of nontype C esophageal atresia and tracheoesophageal atresia. J Pediatr Surg. 2017; Oct 12: S0022-3468(17)30647-4.
11. Kozlov Yu.A., Razumovsky A.Yu., Novozhilov V.A. Atresias of the digestive tract: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2021: 416 p. (in Russian)
