CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК618.1-089, 616.08-039.71
СЕМЕНЕНКО A.I.1, СУРСАСВ Ю.е.2, ДМИТР1СВД.В.1, ААЦЮК O.I.1
1Вмницький нацюнальний медичний ун/верситет iм. M.I. Пирогова, м. В1нниця, Укра!на
2Micbi<a клн/чна л/карня швидко! медично! допомоги, м. В/нниця, Укра!на
OUÍHKA ЯКОСТ РАННЬОГО ПЮЛЯОПЕРАЩЙНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ У ХВОРИХ 3 ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯМ
КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА
Резюме. Стаття присвяченаодномузактуальнихпитаньпри нвазивнихвтручаннях—тсляоперацшному знеболюванню. Наведено дан щодо ефективностi планового застосування декскетопрофену (препарат Кейвер) як засобу, що може швелювати пероди неадекватной аналгезп у травматологiчниххворих, як перенесли ендопротезування кульшового суглоба. Доведено, що застосування декскетопрофену в схемi премедикацП та у складi мультимодальноЧаналгезп в тсляоперацшному перюдiу травматологiчниххворих дозволяв досягти бльш яксного знеболювання порiвняно з аналгезieю «за потребою» отатами чи ншими нестерогдними протизапальними засобами, а також вагомо знизити потреби в наркотичних анальгетиках в тсляоперацшному перюдi з 100 до 29,6 %).
Ключовi слова: знеболювання, ендопротезування кульшового суглоба, декскетопрофен.
Незадовшьна ефектившсть знеболювання в шсляоперацшний перюд залишаеться одшею з найбшьш актуальних проблем у медициш, незва-жаючи на значний прогрес, який був досягнутий у вивченш механiзмiв болю та його лжування [1]. Неадекватне тсляоперацшне знеболювання патента призводить до зростання частоти рестра-торних, кардiальних, тромботичних та шфекцш-них ускладнень, попршення ввдновлення функцш шлунково-кишкового тракту, збшьшення частоти хрошзацп болю, а також тривалост госmталiза-щ! та летальност [1—4]. Сьогодш, за результатами ешдемюлопчних дослвджень, вiд вираженого больового синдрому в тсляоперацшному перiодi страждае 30—75 % пащенпв [1, 2].
За даними Нащонального центру статистики охорони здоров'я США, ввд гострого тсляопера-цшного болю щорiчно страждае понад 4,3 мшь-йона американцiв, 50 % з них вважають тсляоперацшне знеболювання неадекватним. У 2010 р. в Шмеччиш проведенi дослiдження якост тсля-операцiйного знеболювання, в яких брали участь 25 клшж (2252 пащенти). Данi наведенi в журналi Deutsches Arzteblatt International, дослiдники дь йшли висновку, що бiль середньо! i високо! штен-сивностi в споко! вiдчували 29,5 % пащенпв, а при активацп — понад 50 %, при цьому 55 % вих пащ-ентiв були не задоволеш якiстю знеболювання [3].
У 2013 рощ в журналi Anesthesiology була опу-блiкована стаття «Pain Intensity on the First Day after Surgery», в якш наведено даш з ощнки болю в першу добу тсля операцп у понад 50 тисяч пащенпв
Í3 105 клш1к Н1меччини. Автори вiдзначають, що найвища штенсившсть болю була зареестрована пiсля операцш низько! травматичностi — холе-цистектомп, апендектомГ!, геморощектомп тощо. Травматичнiсть цих операцш недоощнюеться л1-карями, отже, пащентам придiляеться мало уваги [4, 5].
Сьогодш застосування нестеро!дних протиза-пальних засобiв (НПЗЗ) та отощв для боротьби з пiсляоперацiйним болем тсля великих орто-педичних операцш широко практикуеться, але не завжди ефективно [9, 10]. Сучасна доктрина мультимодально! аналгезп спрямована на пошук лiкарських засобiв i !х комбшацш, якi дозволять знизити потребу в ото!дах, що можливо лише при проведенш дослiджень у цьому напрямку. Ендо-протезування кульшового суглоба виконують у бiльшостi випадкiв в умовах репонарно! анестезГ!, а саме спинномозково! анестезГ! (СА). Такий метод знеболювання у травматолопчних хворих за-безпечуе задовiльну аналгезiю в ранньому тсляоперацшному перюд!, але клш1чш спостереження свiдчать про наявнiсть перюду неадекватно! аналгезп, який часто спостерпаеться м1ж закiнченням дГ! репонарно! анестезГ! i початком дГ! системно введених отощв, НПЗЗ, як1 в бГльшосп випадк1в вводяться на вимогу пащента.
© Семененко А.1., Сурсаев Ю.6., Дмитрieв Д.В.,
Дацюк О.1., 2016 © «Медицина невiдкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Метою нашого дослвдження було визначення ефективност планового введення декскетопро-фену як засобу, що може швелювати перiоди неадекватно! аналгезп у травматолопчних хворих, якi перенесли ендопротезування кульшового су-глоба.
MaiepiaA i методи
На базi мюько! клжчно! лiкарнi швидко! ме-дично! допомоги м. Вшнищ проведено проспек-тивне контрольоване дослщження. Метою його було визначення необхвдност застосування тд-ходiв мультимодально! аналгезп у хворих з ендо-протезуванням кульшового суглоба. Шд час до-слiдження одним iз засобiв, що входив у схему мультимодально! аналгезп, був декскетопрофен (препарат Кейвер).
Дослвдження проводилися в двох групах хворих (n = 53), оперованих тд СА в стандартному виконанш. Дизайн передбачав створення двох рандомiзованих груп пацieнтiв. Дослвджува-ну групу (група Кейверу) становили 27 хворих з ендопротезуванням кульшового суглоба, яю тдлягали оперативному втручанню та яким у комплекс терапп був включений декскетопрофен (препарат Кейвер) за схемою: перше введення в дозi 50 мг препарату Кейвер внутршньом'язово за 40 хв до оперативного втручання, друге введення — в тш же дозi (50 мг в/м) через 8 год ввд першого введення та трете — в тш же дозi (50 мг в/м) через 8 год ввд другого введення. Добова доза лжарського засобу не перевищувала 150 мг/добу зпдно з шструкщею до лiкарського засобу. Групу порiвняння (група контролю) становили 26 пащента з аналогiчними нозолопями та опе-ративними втручаннями з боку опорно-рухово! системи, яю отримували стандартну тератю без планового застосування декскетопрофену (препарат Кейвер). У грут контролю декскетопрофен (препарат Кейвер) використовували за потребою (при виникненш больового синдрому, зi ^в пащента), в аналогiчнiй дозi 50 мг в/м за одне введення зпдно з шструкщею виробника та не бшьше 150 мг/добу. Критерiями включення пацiентiв у дослвдження були: згода пацiента, вiк 30—80 роюв, заплановане оперативне втручання тд СА, анестезiологiчний ризик за ASA II—III, ввдсутшсть iншого оперативного втручання в той же перюд або в перюд за 1 мюяць до нинiшнього оперативного втручання, ввдсутшсть супутнiх не-компенсованих патологiй шших систем чи орга-нiв. Критерiями виключення з дослiдження були: алерпя на мiсцевi анестетики та декскетопрофен, цукровий дiабет, наявнiсть у пащента супутнiх психiатричних захворювань, больовий синдром, що юнуе тривало та не пов'язаний з планованою операщею.
Дослщжуваш групи були порiвняннi за статтю, вжом, антропометричними даними, супутнiми за-хворюваннями, обсягом i тривалiстю оперативного лжування. Визначали рiвень глюкози кровi (як
вторинний показник стресу). Визначення пара-метрiв проводилося на наступних етапах: 1-й — до оперативного втручання, 2-й — через 12 год тсля операцп, 3-й — через 24 год тсля операцп.
Яюсть анестезп пiд час оперативного втручання ощнювали шляхом опитування хiрурriчноi бригади, для чого використовувалися таю ощнки: вiдмiнна, добра, задовшьна. Крiм того, через осо-бливостi знеболювання пiд час операцп був мож-ливий контакт iз хворим.
У пiсляоперацiйному перiодi в дослщжуваних групах нами фiксувався час появи скарг на бо-льовi вiдчуття у хворих. Оцiнка больових ввдчутта проводилась за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ).
Статистичну обробку отриманих результата проведено з використанням пакета програм 81я11811еа 5.5 та непараметричних методiв оцiнки отриманих результата. Вiрогiднiсть рiзницi зна-чень мж незалежними кiлькiсними величинами визначали за допомогою и-тесту Манна — У1тш та %2-критерш.
Результати та обговорення
У дослiдження були включенi 53 пащенти (група контролю — 26, група Кейверу — 27). Групи статистично не вiдрiзнялися за вжом та ввдповвда-ли критерiям включення в дослiдження.
При аналiзi основних дослiджуваних показ-никiв, варто зупинитися на часовому розвитку помiрних больових ввдчутта згiдно з ВАШ. Так, у контрольнш групi больовi вiдчуття статистично вiрогiдно розвинулися швидше, нiж у групi Кейверу: 4 (2; 6) проти 12 (8; 12) год ввдповщно (р = 0,01). При дослщженш загально! суб'ективно! оцiнки якостi ранньо! шсляоперацшно! аналгезп за ВАШ у першу добу тсляоперацшного перiоду (через 12 год тсля операцп) вiрогiдно кращий результат виявлено в груш Кейверу: 82 % пащента вщзначали легкий бшь, 18 % — помiрний; у конт-рольнiй груш: 62 % пащента вщзначали помiр-ний бiль, 38 % — середнш (р < 0,001). Через 24 год тсля операцп також спостерпалась статистично вiрогiдно краща динамжа в групi Кейверу. Так, у контрольнш грут 77 % пащента вщзначали по-мiрний бiль, 23 % — середнш, а в грут Кейверу лише 15 % пащента сказали про помiрний бшь, а iншi 85 % — про легкий (р < 0,01).
Статистичний аналiз пащента, яю отримували наркотичш анальгетики додатково до вве-дення декскетопрофену (препарат Кейвер) через виражений больовий синдром, показав, що на 1-шу добу тсляоперацшного перюду вс пацiенти (100 %) контрольно! групи отримували до базово! терапп наркотичний анальгетик омнопон на ввд-мшу вiд групи Кейверу, в якш лише 29,6 % пащента потребували введення омнопону, що вiрогiдно краще, н1ж у грут порiвняння (р < 0,0001). Слщ звернути увагу на те, що в грут контролю додат-ково до введення за потребою декскетопрофе-ну (препарату Кейвер) 23 % пащента (р < 0,001)
Таблиця 1. Динамка показниюв оцнки якост пСляоперацйного знеболювання
Показники Група контролю (n = 26) Група Кейверу (n = 27) Манн — УТтш U-тест i х2-критерш
Чоловти 7 (26,9 %) 11 (40,7 %) 0,28
Вт 65 (58; 73) 65 (56; 72) 0,97
Коли розвинувся бть (год) 4 (2; 6) 12 (8; 12) 0,01
Глюкоза до операци 4,8 (4,3; 5,2) 5,5 (5,0; 5,9) 0,002
Глюкоза через 12 год 5,5 (5,0; 5,8) 5,0 (4,6; 5,7) 0,18
Глюкоза через 24 год 5,9 (5,0; 6,6) 5,3 (4,7; 5,8) 0,11
Ктьшсть па^енпв, яш отримали омнопон у 1-шу добу пюляоперацшного перюду 100 % 29,6 % < 0,0001
Ктьшсть па^енпв, яш отримали омнопон бшьш шж 1 раз/добу в 1-шу добу пюляоперацшного перюду 23 % 0 % < 0,001
Ктьшсть па^енпв, яш отримали додатково iншi анальгетики, ^м омнопону та Кейверу 42,3 % 0 % 0,0002
вводили бiльше н1ж один раз на добу омнопон та 42,3 % пащенпв (р = 0,0002) — iншi анальгетики через розвиток сильного больового синдрому (табл. 1).
Рiвень глжемп у пащенпв групи контролю та групи Кейверу до проведення оперативного втру-чання вiрогiдно вiдрiзнявся i становив 4,8 (4,3; 5,2) i 5,5 (5,0; 5,9) ммоль/л вщповщно (р = 0,02), що може свщчити про недостатне знеболювання пацiентiв до операцп. На 1-шу добу (через 12 год) виявлено зростання рiвня глюкози в контрольнiй групi до 5,5 (5,0; 5,8) та зниження глжемп до 5,0 (4,6; 5,7) в гру-пi Кейверу, що, на нашу думку, може говорити про покращення якост знеболювання в груш Кейверу, про що може свщчити вщсутшсть вiроriдноi рiзни-щ м1ж цими групами (р = 0,18). Аналiз подальшого рiвня глжемп (через 24 год) показуе зростання до-слiджуваного показника пiсля оперативного втру-чання в контрольнiй груш до 5,9 (5,0; 6,6), що може бути пов'язане з недостатшм рiвнем аналгезп в цiй груш. При цьому показники рiвня глюкози в груш Кейверу були 5,3 (4,7; 5,8), що на 10 % менше, шж у контрольнш груш (р = 0,11). Цей факт, на нашу думку, може свщчити про кращу яюсть знеболювання при плановому включены препарату Кейвер до складу мультимодально! аналгезп при травмато-лопчних операцiях на кульшовому суглобi.
Висновки
1. Застосування препарату Кейвер у плановому порядку в складi мультимодально! аналгезп в тсляоперацшному перiодi у травматолопчних хво-рих дозволяе досягти бшьш якiсного знеболювання порiвняно з аналгезiею за потребою опiатами чи шшими НПЗЗ.
2. Включення препарату Кейвер у схему преме-дикацп та подальше планове застосування цього препарату в тсляоперацшному перiодi у травматолопчних хворих з ендопротезуванням кульшо-вого суглоба дозволяе вагомо знизити дозу нарко-тичних анальгетиюв у тсляоперацшному перiодi зi 100 до 29,6 % (р < 0,0001)
3. Застосyвання препаратy Кейвер y комплекс перюперацшно! полiмодальноï аналгезп е дощль-ним, оскiльки препарат виявляе високу аналге-тичну актившсть i не мае виражених побiчних дiй, властивих наркотичним анальгетикам.
CÏMCOK лiтepaтypи
1. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American PainSociety, the American Society ofRegional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council / Chou R., Gordon D., de Leon-Casaso-la O. et al. // J. Pain. — 2016. — M 17(2). — С. 131-57.
2. Baratta J. Schwenk E.S., Viscusi E.R. Clinical consequences of inadequate pain relief: barriers to optimal pain management / Baratta J. Schwenk E, Viscusi E. // Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — № 134(4). — С. 15-21.
3. Maier C., Nestler N., Richter H. The quality of postoperative pain management in German hospitals // Dtsch. Ärztebl. Int. — 2010. — Vol. 107. — P. 607-614.
4. Hans J. Gerbershagen, M.D., Sanjay Aduckathil, Albert J.M. van Wijck, Linda M. Peelen, Cor J. Kalkman, Winfried Meissner. Pain Intensity on the First Day after Surgery A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures//Anesthesiology. — April 2013. — Vol. 118. — Р. 934-944.
5. Mauleon D., Artigas R., Garcia M.L., Carganico G. Preclinical and clinical development of dexketoprofen // Drugs. — 1996. — Vol. 52 (Suppl. 5). — P. 24-45.
6. Ezcurdia M., Cortejoso F.J, Lanzon R. et al. Comparison of the efficacy and tolerability of dexketoprofen and ketoprofen in the treatment of primary dysmenorrhea// J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38(Suppl. 12). — P. 65S-73S.
7. Beltran J., Martin-Mole E, Figueroa M. et al. Comparison of dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the treatment of osteoarthrits of the knee // J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38 (Suppl. 12). — P. 74S—80S.
8. McGurk M., Robinson P., Rajayogeswaran V. et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain // J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38 (Suppl. 12). — P. 46S—54S.
9. Barbanoj M.J, Gich I., Artigas R. et al. Pharmacokine-tics of dexketoprofen trometamol in healthy volunteers after single and repeated oral doses // J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38 (Suppl. 12). — P. 33S-40S.
10. Kehlet H., Rung G.W, Callesen T. Postoperative opioid analgesia: time for reconsideration? // J. Clin. Anesth. — 1996. — Vol. 8. — P. 441-445.
Отримано 18.01.16 ■
Семененко А.И.1, Сурсаев Ю.Е.2, Амитриев А.В.1, Аацюк О.И.1
''Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина 2Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Винница, Украина
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Резюме. Статья посвящена одному из актуальных вопросов при инвазивных вмешательствах — послеоперационному обезболиванию. Приведены данные по эффективности планового применения декскетопрофена (препарат Кейвер) как средства, которое может нивелировать периоды неадекватной аналгезии у травматологических больных, которые перенесли эндопротезирование тазобедренного сустава. Доказано, что применение декскетопрофена в схеме премедикации и в составе муль-тимодальной аналгезии в послеоперационном периоде у травматологических больных позволяет достичь более качественного обезболивания по сравнению с аналгезией «по требованию» опиатами или другими нестероидными противовоспалительными средствами, а также весомо снизить потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде (со 100 до 29,6 %).
Ключевые слова: обезболивание, эндопротезирование тазобедренного сустава, декскетопрофен.
Semenenko A.I.1, Sursaiev Yu.Ye.2, DmytriievD.V.1, Datsiuk O.I.1
Vinnytsia National Medical University named
after M.I. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine
City Clinical Emergency Hospital, Vinnytsia, Ukraine
EVALUATING THE QUALITY OF EARLY POSTOPERATIVE ANALGESIA IN PATIENTS WITH HIP ARTHROPLASTY
Summary. This article deals with one of the pressing issues in invasive surgery — postoperative analgesia. The data are presented on the effectiveness of planned use of dexketopro-fen (Keiver preparation) as an agent that can neutralize periods of inadequate analgesia in trauma patients undergoing hip replacement. It is proved that administration of dexketoprofen in premedication and as a part of multimodal analgesia in the postoperative period in trauma patients can achieve better pain relief compared with analgesia «on demand» with opiates or other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, as well as to substantially reduce the need for narcotic analgesics in the postoperative period (from 100 to 29.6 %).
Key words: analgesia, hip arthroplasty, dexketoprofen.
