CC BY
564
УДК: 616.352-002.446:612.884
Козловська 1.М., фтод/'й А.Г., Блик О.В., Бродовський С.П.
ОЦ1НКА 1НТЕНСИВНОСТ1 БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ В ПАЦ16НТ1В З
ХРОН1ЧНИМИ АНАЛЬНИМИ ТР1ЩИНАМИ
Буковинський державний медичний унiверситет, м. Чернiвцi
Достов'рна о^нка iнтенсивностi болю допомагае призначати лкування i в'дстежувати його ефе-ктивнсть. Метою досл'дження було довести д'агностичну цннють шкал о^нки болю в комплексному обстеженнi та л^ванн пацiентiв з хронiчними анальними трщинами. Нами проведено ком-плексне клiнiко-лабораторне та '¡нструментальне обстеження 105 пацiентiв з хронiчними анальними трщинами, в яких для якюно'1 та ктькюно'У о^нки болю застосовували в'зуально-аналогову шкалу власноУ модиф/'кац/'У та скорочену форму опитувальника болю МакПлла. Проведен досл-дження показали, що використання в комплекснiй терапи анальних трiщин внутршньотканинного електрофорезу з розчином «Д'юксизоль®-Дарниця» призводить до значного зменшення показник'т iнтенсивностi болю вже п'юля п'яти сеанс/в. На 7 добу п'юля опера^йного лкування '¡ндекс болю до-стов 'рно зменшився з 6,1 до 0,4 бала порiвняно '¡з контрольною групою, де '¡ндекс болю на 7 добу п-сля опера^йного лкування зменшився з 6,2 до 3,7 бала (р<0,05). Адекватна як'юна та к'тьк'юна оцн-ка больового синдрому в пацiентiв з анальними трщинами мае важливе значення при вибор/ оптимального Ух лкування та дозволяе повною мiрою оц^нити ефективнсть проведеного лкування. За-пропонован шкали оценки болю дозволяють в'дстежувати вплив болю на фiзичний та психiчний статус пацент'в, Тх со^альну адаптацю.
Ключов1 слова: хронлчна анальна тр1щина, больовий синдром, в1зуально-аналогова шкала, опитувальник болю МакПлла. Робота виконувалася вiдповiдно до плану науково-дослiдноi' роботи кафедри х'рурги та урологи Буковинського державного медичного унiверситету «Використання фiзичних факторiв у х'фурги (№ 0108и004423), обфунтування, розробка та впрова-дження нових методiв профлактики та лкування гншно-септичних ускладнень у х'рурги та урологи з використанням фiзич-них чинниюв».
Вступ
Навряд чи юнуе в кшычнш практик шший на-стшьки частий i рiзноманiтний за характером прояву феномен, як бть. Найбтьш часто засто-совують визначення, дане Мiжнародною асо^а-^ею з вивчення болю: "Бть - неприемне сенсо-рне й емоцшне переживання, що супроводжу-еться фактичним або можливим ушкодженням тканин або стан, словесний опис якого вщповщае подiбному ушкодженню" [5].
Для шшчноТ картини анальноТ трщини характерна трiада симптомiв: бть пщ час чи шсля акту дефекаци; спазм анального сфшктера; рек-тальна кровотеча пщ час дефекаци. Бть пщ час акту дефекаци бтьш характерний для гострих трщин, а шсля - для хрошчних. 1нтенсивнють болю примушуе хворих прагнути до рщшоТ' дефекаци, внаслщок чого виникае затримка кишко-вих випорожнень, що сприяе розвитку закрепу. Бть при гострих трщинах виникае раптово, пщ час дефекаци чи одразу шсля нет, рiзкий, рiжучо-го або колючого характеру, тривалютю вщ кть-кох хвилин до 12-14 годин i найчаспше вщухае самостшно. Хрошчна анальна трщина (ХАТ) характеризуемся тривалим, що виникае шсля ко-жноТ дефекаци, болем, який теж може тимчасо-во вщухати, причому таю ремiсiТ можуть тривати мюяцями чи роками й вщновлюватися за рiзних умов, найчаспше в зв'язку з закрепами або, рщ-ше, проносами, погршностями харчування. Три-валий больовий синдром i низький ефект вщ анальгезуючо'Т терапи свщчать про розвиток спазму анального жому, останнш здатен також посилювати бть при дефекаци, який сприяе розвитку „порочного кола", що проявляеться ви-никненням стшкого спазму.
Мiжнародна асо^а^я з вивчення болю трак-туе хрошчний бть, як «...бть, що тривае довше нормального перюду загоення». 1снують рiзнi пщходи щодо оцшки тривалостi хрошчного болю. На думку експер^в МiжнародноТ асоцiацiТ з вивчення болю, про хрошчний бiль варто гово-рити в тих випадках, коли його тривалють стано-вить бтьше 3-6 мiсяцiв, тобто понад звичайний перюд загоення тканин, часто дифузного характеру [3, 6]. У генезi хрошчного болю, як було ви-значено в останш роки, серед шших умов, знач-ним (але не винятковим) чинником е психiчний. Якщо гострий бть справедливо розглядаеться як симптом, то хрошчний бть може отримувати риси хвороби («бть як хвороба» - Loeser J., 2006), що проявляеться не ттьки болем, але й вегетативними, емоцшними й шшими психiчни-ми порушеннями, формуванням неадаптивного больового поводження [9].
Якщо за наявност в патента гострого больового синдрому можна обмежитися звичайним збором анамнезу й стандартним обстеженням, що включае ктькюну оцшку штенсивносп болю, то у разi хронiчного болю необхщно надзвичай-но скрупульозно зiбрати анамнез i провести фн зикальне, психолопчне та соцiологiчне обстеження, а також вивчити супровщну медичну до-кументацiю. Перше обстеження завжди дуже важливе як для лкаря, так i для хворого. ^м дiагностичноТ цiнностi перше обстеження дозволяе лкарю продемонструвати спiвчутливе та уважне ставлення до хворого [8].Письмовi опитувальники допомагають отримати цшну iнформацiю про природу болю, характер його виникнення та тривалють, а також про попередне лкування, дозволяють виявити вплив
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
болю на фiзичний стан, активнють i со^альну адаптацiю, що допомагае скласти оптимальний план лкування [1, 4]. Достовiрна кiлькiсна оцiнка iнтенсивностi болю допомагае призначати лкування i вiдстежувати його ефективнють. Кiлькiсна оцiнка може бути дуже ускладнена, тому що бть - це суб'ективне вiдчуття, яке за-лежить вiд психологiчних, культурних та шших чинникiв. Необхiднi ч™ критери та визначення, тому що бть можна описати подвiйно - як у термшах, що характеризують руйнування тканин, так i в поняттях фiзiологiчних i емоцiйних реакцiй. Описовi оцiнки - наприклад, вербальна цифрова шкала, подт болю на легкий, помiрний та важкий - мютять мало шформацп i не можуть бути визнанi задовiльними [2, 7].
Згщно з даними мiжнародноТ оргашзацп з ви-вчення болю, з теспв, що дозволяють оцiнити больовий стан па^етчв, рекомендовано засто-совувати рiзнi методи та шкали, з яких в кл^ц найбiльшого поширення набули вiзуальна ана-логова шкала (ВАШ), цифрова та вербальна рейтинговi шкали й опитувальник Мак-Плла (McGill Pain Questionnaire, MPQ) [11].
Вiзуальна аналогова шкала - це горизонтальна 10-сантиметрова лiнiя, на одному кшц якоТ написано "немае болю", а на шшому -"найсильшший бiль, який можна уявити". Хворого просять поставити на цш лжи крапку, яка вщповщае рiвню пережитих ним больових вiдчуттiв. Вщстань, вимiряна мiж кiнцем лшп "вщсутнють болю" та зазначеною точкою, е цифровою оцшкою болю. Вiзуальна аналогова шкала - проста, ефективна i м^мально обтяж-лива для хворого методика, яка добре корелюе з iншими достовiрними тестами. На жаль, ВАШ визначае ттьки штенсивнють болю, не надаючи шформаци про якiснi характеристики [1, 11].
Опитувальник Мак-Плла (MPQ) -це анкета, що мютить рiзнi характеристики болю. Якюш особливостi болю роздiленi на три велик групи: 1) сенсорно-дiскрiмiнативнi (ноцицептивнi шляхи проведення), 2) мотивацшно-афективш (ретику-лярна формацiя i лiмбiчнi структури), 3) когнiтивно-оцiночнi (кора головного мозку). Опитувальник мютить 20 позицш зi словами, роздiленими на чотири групи: 1) 10 ^в, що ви-значають сенсорнi аспекти; 2) 5 ^в, що опису-ють афективнi аспекти; 3) одне слово, яке описуе когштивно-оцшочий аспект; 4) 4 багатоаспектн слова. Хворий вщбирае позицiТ, вiдповiднi його вщчуттям, i обводить слова, що найбтьш точно Тх описують. У пози^ях слова розташованi по порядку вщповщно до iнтенсивностi болю. 1ндекс болю визначаеться залежно вщ кiлькостi вибраних ^в; крiм того, результати можна проаналiзувати по кожнiй групi параметрiв (сенсорна, афективна, оцiночна i багатоаспектна). Опитувальник Мак-Плла дае достовiрнi результати i може бути заповнений протягом 5-15 хв. Особливо важливо те, що обран слова вiдповiдають певним больовим
синдромам, тому опитувальник можна викори-стовувати з дiагностичною метою [10].
Мета роботи
Довести дiагностичну цшнють шкал оцiнки болю в комплексному обстеженн та лiкуваннi па^енпв з хронiчними анальними трiщинами.
Матерiал та методи дослiдження
Нами проведено комплексне кшнко-лабораторне та шструментальне обстеження 105 пацieнтiв з ХАТ. У дослiдження включали пацieнтiв з ускладненими хроычними трiщинами прямот кишки, як попередньо вже неодноразово лкувалися згiдно iз загальноприйнятими методами лкування. Тривалiсть Тх захворювання становила 4,3±0,8 рокiв. Основна група - 53 па-цieнти з ХАТ у комплексному лкуваны яких проводили сеанси внутршньотканинного електро-форезу з розчином «Дюксизоль®-Дарниця», гус-тиною струму 0,025-0,05 мА/см2 протягом 60 хв. щоденно як в якост основнот терапiТ, так i для попередження пюляоперацшних ускладнень, ку-пування больового синдрому та швидшого заго-ення рани (Патент Укратни на корисну модель № 87377 «Споаб внутршньотканинного електро-форезу в лiкуваннi ускладнених хрошчних трн щин прямот кишки в до- i пiсляоперацiйному пе-рiодi»). У контрольнiй групi (52 па^енти) засто-совували загальноприйнятi методи лкування ХАТ.
Рис. 1. В'зуальна аналогова шкала оцнки больового синдрому,
що застосовувалася в пацieнтiв з ХАТ для суб'ективноТ оцнки iнmенсивносmi болю
Для якюноТ та ктькюноТ' оцшки болю в па^ен-^в з ХАТ ми використовували цифрову рейтин-гову шкалу, вiзуально-аналогову шкалу власноТ модифiкацiТ (рис. 1), де оцшювали iндекс болю в балах, та скорочену форму опитувальника болю МакПлла (Short-Form MPQ), де оцшювали шдекс числа вибраних дескрипторiв (1ЧВД) i ранговий iндекс болю (Р1Б). Показники iнтенсивностi болю фiксували при першому оглядi хворого лiкарем та в процес запропонованого Тм лкування. 1нте-нсивнiсть болю пацiенти фксували щоденно протягом 2 тижнiв. Також з'ясовували можливу причину та час появи болю, його тривалють, умови купирування болю, фактори, що сприяли посиленню чи послабленню больового синдрому.
Результати та 1х обговорення
Проведет дослщження показали, що викори-стання комплексно!' терапи в лiкуваннi ХАТ з ви-користанням внутрiшньотканинного електрофо-резу з розчином «Дюксизоль®-Дарниця» при-зводить до значного зменшення показникв ште-нсивностi болю вже шсля п'яти сеансiв запропо-нованого лкування. При цьому вiдзначено по-ступове стшке зниження показникiв штенсивнос-т болю протягом всього перiоду дослщження. До початку лкування вiдповiдно до даних ВАШ та короткоТ форми опитувальника МакПлла, до-стовiрноТ рiзницi мiж iнтенсивнiстю больового синдрому в основнш та контрольнiй групах не було (р>0,05). Вираженiсть больового синдрому в обох групах була 6,3-6,5 бали. Статистично 7 6 5 4 3 2 1 0
значну рiзницю ми бачимо в обох дослщжуваних групах, де в основнш груш вже на 5 добу шсля запропонованого Тм лкування вщзначаемо зниження штенсивносп болю на 3,7 бала, на 10 добу - на 5,7 бала, а на 14 добу - на 5,8 бала по-рiвняно з контрольною групою, де зменшення ш-тенсивност больового синдрому на 5 добу бачимо лише на 0,3 бала, на 10 добу - на 0,6 бала, на 14 добу - на 0,8 бала вщповщно (р<0,05). Отже, ми вщзначали повнютю купирування больового синдрому вже через 10 дiб у па^етчв з ХАТ, у комплексне лкування яких були включен сеанси внутршньотканинного електрофорезу з дюксизолем. Динамка показникв больового синдрому в обох дослщжуваних групах представлена на рис. 2.
те Ш
-♦— Основна група -■— Контрольна група
До лiкування
2 доба
5 доба
7 доба
10 доба 14 доба
Рис. 2. Динамка ндексу больового синдрому псля 2 тижнiв лкування за даними ВАШ (основна група - внутршньотканинний електрофорез з розчином «Дюксизоль®Дарниця», контрольна група - загальноприйнятi методи лкування)
Семеро па^етчв основноТ групи вщмовилися вщ подальшого запропонованого Тм операцшно-го лкування у зв'язку зi значним зменшенням ш-тенсивност болю та спазму анального сфшкте-ра, що сприяло загоенню трщини.
Також ми вщзначали значне зменшення болю вже з 3 доби шсля операцшного лкування в па-цiентiв основноТ групи, яким, починаючи з 2 доби шсля хiрургiчного лкування, проводили сеанси внутршньотканинного електрофорезу з розчином «Дюксизоль®-Дарниця». На 7 добу шсля операцшного лкування iндекс болю достовiрно зменшився з 6,1 до 0,4 бала шсля 5 сеанав га-льванiзацiТ, порiвняно iз контрольною групою, де шдекс больового синдрому на 7 добу шсля операцшного лкування зменшився з 6,2 до 3,7 бала (р<0,05).
При аналiзi больового синдрому за даними короткоТ форми опитувальника МакПлла (Short-Form MPQ) виявлено достовiрне зменшення больового синдрому по 1ЧВД i Р|Б. Вiдзначена позитивна динамка у виглядi зменшення показни-кiв болю по всiх дослщжуваних шкалах комплексного опитувальника у па^етчв обох груп. Од-нак па^енти основноТ групи, де проводили сеанси внутршньотканинного електрофорезу, вже через 7 дiб пiсля лкування вiдзначали значне зниження больового синдрому - з 32,1 до 7,2 бала, тодi як у груш порiвняння так ж показники були виявлен ттьки на 21 добу.
Висновки
Бть i бажання його зменшити - основнi причини звернення людей за медичною допомогою. Оскльки бiль е суб'ективним вiдчуттям, що включае в себе неврологiчнi, фiзiологiчнi, пове-дiнковi та емоцiйнi аспекти, первинну його оцшку дати досить складно, вш може бути оцшений тiльки самим пацiентом, що залежить вщ безлiчi внутрiшнiх i зовшшшх факторiв. Тому визначен-ня штенсивносп болю в одного пацiента з вико-ристанням рiзних шкал дае вщмшш результати.
Адекватна якiсна та кшькюна оцiнка больового синдрому в па^етчв з ХАТ мае важливе дiаг-ностичне значення для вибору методу оптимального лкування данот патологiТ та дозволяе по-вною мiрою оцiнити ефективнiсть проведеного лкування. Запропонованi шкали оцiнки болю до-зволяють вiдстежити вплив болю на фiзичний та психiчний статус па^етчв, Тх соцiальну адапта-цш.
Перспективи подальших дослiджень
Удосконалити тактику лкування хронiчних анальних трiщин в залежност вiд отриманих даних оцшки больового синдрому.
Лiтература
1. Астахов В.А. Визаульно-аналоговая шкала как фактор оценки боли в послеоперационном периоде / В.А. Астахов, Э.А Хача-турова // Колопроктология. - 2006. - № 1. - С. 24-27.
2. Баринов А.Н. Комплексное лечение боли / А.Н. Баринов // Русский медицинский журнал. -2007. - Т.15, № 4. - С. 215219.
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
8. Abu-Saad Huijer H. Chronic pain: a review / Н. Abu-Saad Huijer // J Med Liban. - 2010. - Vol. 1, № 58 (l). - Р. 1-10.
9. Loeser J.D. Pain as a disease / J.D. Loeser, М. Chapter // Handbook of Clinical Neurology. - 2006. - Vol. 81, № 3. - Р. 1120.
10. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods / R. Melzack // Pain. - 1975. - № 1. - Р. 277299.
11. Hawker G.A. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) / G.A. Hawker, S. Mian, T. Kendzerska [et al.] // Arthritis Care Res. -2011. - № 63 (11). - Р. 68-75.
Реферат
ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ АНАЛЬНЫМИ ТРЕЩИНАМИ Козловская И.М., Ифтодий А.Г., Билык О.В., Бродовский С.П.
Ключевые слова: хроническая анальная трещина, болевой синдром, визуально-аналоговая шкала, опросник боли МакГилла.
Достоверная оценка интенсивности боли помогает назначать лечение и отслеживать его эффективность. Целью исследования было доказать диагностическую ценность шкал оценки боли в комплексном обследовании и лечении пациентов с хроническими анальными трещинами. Нами проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 105 пациентов с хроническими анальными трещинами, у которых для качественной и количественной оценки боли применяли визуально-аналоговую шкалу собственной модификации и сокращенную форму опросника боли МакГилла. Проведенные исследования показали, что использование в комплексной терапии анальных трещин внутритканевого электрофореза с раствором «Диоксизоль®-Дарница» приводит к значительному уменьшению показателей интенсивности боли уже после пяти сеансов. На 7 сутки после операционного лечения индекс боли достоверно уменьшился с 6,1 до 0,4 балла по сравнению с контрольной группой, где индекс боли на 7 сутки после операционного лечения уменьшился с 6,2 до 3,7 балла (р <0,05). Адекватная качественная и количественная оценка болевого синдрома у пациентов с анальными трещинами имеет важное значение при выборе оптимального их лечения и позволяет в полной мере оценить эффективность проводимого лечения. Предложенные шкалы оценки боли позволяют отслеживать влияние боли на физический и психический статус пациентов, их социальную адаптацию.
Summary
EVALUATION OF PAIN INTENSITY IN PATIENTS WITH CHRONIC ANAL FISSURE Kozlovska I.M., Iftodiy A.G., Bilyk O.V., Brodovskiy S.P.
Key words: chronic anal fissure, pain syndrome, visual analogue scale, McGill pain questionnaire.
Reliable assessment of pain intensity helps prescribe proper medication and monitor its effectiveness. The aim of this study was to prove the diagnostic value of pain assessment scales in the complex examination and treatment of patients with chronic anal fissures. We carried out a comprehensive clinical, laboratory and instrumental examination of 105 patients with chronic anal fissure. To obtain qualitative and quantitative assessment of pain we used the visual-analogue scale subjected by own modification and comprised form of the McGill pain questionnaire. Our studies have shown that the use of "Dioksizol®-Darnica" solution for anal fissures interstitial electrophoresis as adjuvant therapy leads to significant reduction in pain intensity indices even after five sessions. On the 7th day of post-operative treatment pain index significantly decreased from 6.1 to 0.4 points compared with the control group, where the pain index on the 7th day of post-operative treatment decreased from 6.2 to 3.7 points (p <0.05 ). Adequate qualitative and quantitative assessment of pain in patients with anal fissures is essential in choosing optimal treatment, and allows them to assess the effectiveness of the treatment. The pain intensity scales suggested allows health care professionals to trace the impact of pain on physical and mental status of the patients, their social adaptation
3. Голубев В.Л. Боль - междисциплинарная проблема / В.Л. Го-лубева // Русский медицинский журнал. - 2008. - Т.15, № 4. -С. 134-140.
4. Данилов А.Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль / А.Б. Данилов // Российский журнал боли. - 2010. - № 1(26). - С. 3-8.
5. Кукушкин М.Л. Общая патология боли / М.Л. Кукушкин., Н.К Хитров. - М. : Медицина, 2004. - 144 с.
6. Спасова А.П. Оценка боли у пациентов в отделении интенсивной терапии / А.П. Спасова, О.Г. Третьякова // Российский журнал боли. - 2011. - № 2 (31). - С. 25-26.
7. Усенко О.И. Будем ли мы лечить хроническую боль? / О.И. Усенко, Л.М. Рябова, С.С. Святова [и др.] // Медицинская сестра. - 2011. - № 1. - С. 4-10.
