CC BY
15
УДК 616.831-005.4
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕДИКТОРОВ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 1 2
А.В. Смольников , К.Л. Козлов , Э.Ю. Качесов, И.Б. Олексюк
1 Смольников Андрей Викторович, врач-хирург отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения регионального сосудистого центра, ГБУЗ «Александровская больница». Тел.: 8(911)038-89-50. E-mail: smolnikovandrei@gmail.com.
Козлов Кирилл Ленарович, зам. директора СПб ИБГ СЗО РАМН, главный специалист по рентгенэндовас-кулярной диагностике и лечению ВМА им. С.М. Кирова, главный специалист по рентгенваскулярной диагностике и лечению ЗАО «КардиоКлиника», д-р мед. наук, СПб ин-т биорегуляции и геронтологии. E-mail: kozlov_kl@m ail.ru.
Городская больница № 17 (Александровская больница), Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ
Пожилой и старческий возраст сам по себе является предиктором неблагоприятного исхода при каротидном стентировании (КС). Тем не менее по последним литературным данным, КС в острый период ишемического инсульта (ИИ) может быть безопасным у больных старше 70 лет. Выполнение ранней реваскуляризации может быть обосновано высоким риском повторного инсульта. Однако КС, а также выбор оптимального срока реваскуляризации в острый период инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста остается нерешенным вопросом вследствие угрозы периоперационных осложнений. Представлены результаты раннего КС у больных пожилого и старческого возраста. Данные нашего исследования подтверждают возможность безопасного раннего каротидного стентирования у пациентов старших возрастных групп в острый период ИИ (в течение 2 суток от начала инсульта и в более поздние сроки). По нашему мнению, отбор пациентов позволит снизить риск неблагоприятного исхода.
Ключевые слова: каротидная ангиопластика и стентирование, пожилые пациенты, периоперационные осложнения, период вмешательства, неблагоприятные исходы, отбор пациентов, синдром церебральной гиперперфузии
AROTID ARTERY STENTING IN ELDERLY PATIENTS IN ACUTE ISHEMIC STROKE: ANALYSIS OF PREDICTORS OF PERIPROCEDURAL COMPLICATIONS
A.V. Smolnikov1, K.L. Kozlov2, E.Yu. Kachesov, I.B. Oleksyuk
1 Smolnikov Andrei Viktorovich, Municipal hospital № 17 (Alexandrovskaya bol'nitsa), surgeon. Тел.: 8(911) 038-89-50. E-mail: smolnikovandrei@gmail.com.
Kozlov Kirill Lenarovich, Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, S.M. Kirov Military Medical Academy, Dr. Med. Sciences, professor. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Municipal hospital № 17 (Alexandrovskaya bol»nitsa), Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, S.M. Kirov Military Medical Academy
Старческий возраст сам по себе является независимым предиктором периоперационных осложнений при каротидноом стентирования (КС) в острый период ишемического инсульта (ИИ) [1,3,4,6,16]. Во многом это объясняется распространенной сосудистой патологией, обусловленной возрастными изменениями. Одним из тяжелых осложнений ранней реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста является синдром церебральной гиперперфузии (СЦГ), вследствие увеличения мозгового кровотока после реваскуляризации каротидного бассейна (КБ), на фоне дисфункции сосудистой ауторегуляции, а также нарушенного коллатерального кровообращения. Таким образом, ре-перфузия, являясь единственным фактором выживания ткани головного мозга, в то же время может быть разрушающей, повреждая гематоэн-цефалический барьер и потенцируя геморрагическую трансформацию (ГТ) области инфаркта [9,10]. Исследования, проведенные в последние годы, продемонстрировали удовлетворительные результаты КС в острый период ИИ: исключение пациентов с высоким хирургическим риском позволило уменьшить периоперационные осложнения. Тем не менее до последнего времени предикторы неблагоприятного исхода КС у больных ИИ старшей возрастной группы не были полностью и всесторонне изучены [1-4].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с 2011 по 2014 гг. в Региональном сосудистом центре (РСЦ) Александровской больницы г. Санкт-Петербурга КС экстракраниального отдела
внутренней сонной артерии (ВСА) в острую фазу ИИ выполнено 127 пациентам (97 мужчин (76,4%), 30 женщин (23,6%) в возрасте 44—79 лет, медиана — 63,3 года). Среди пациентов преобладали больные пожилого и старческого возраста — 88 человек (69,3%), средний возраст — 67,4 ± 5,9 лет (средний возраст пациентов пожилого возраста — 62,7 ± 2,5 года, старческого — 73,4 ± 2,5 года).
Тяжесть неврологического дефицита оценивали по шкале инсульта Национального института здоровья NIHSS: у 91 пациента (71,6%) - 0-10 баллов, у 36 больных (28,4%) — 11-19 баллов. По результатам предоперационного дуплексного сканирования и брахиоцефальной ангиографии локальное поражение ВСА отмечено у 107 больных (84,3%), пролонгированный стеноз (атеросклеротическое поражение протяженностью более 15 мм) - у 20 больных (15,7%), потенциально эмбологенные бляшки - у 35 пациентов (таблица).
У пациентов пожилого и старческого возраста значимо чаще диагностировали протяженные стено-тические поражения ВСА (р = 0,009), а также ге-
Характеристика стеноза симптомной внутренней сонной артерии
Атеросклеротиче-ская бляшка Пациенты моложе 60 лет (п = 39) 60—70 лет (п = 48) Старше 70 лет (п = 40)
п (%) п (%) п (%)
Локальная 25 (64,1)** 16 (33,3) 14 (35,0)
Пролонгированная 14 (35,9)** 32 (66,7) 26 (65,0)
Стабильная 30 (76,9)* 29 (60,4) 23 (57,5)
Эмбологенная 9 (23,1)* 19 (39,6) 17 (42,5)
Примечание. * — р = 0,05, ** — р = 0,009.
%
80 60 40 20 0
< 60 лет
60-70 лет
> 70 лет
□ Окклюзия контрлатеральной ВСА
□ Стеноз контрлатеральной ВСА
Характеристика поражения контралатеральной (несимптомной) ВСА
модинамически значимые стенотические поражения несимптомной ВСА (у больных пожилого (47,9%) и старческого (50,0%) возрастов по сравнению с больными моложе 60 лет (33,3%)). При этом окклюзию контралатеральной ВСА чаще наблюдали у больных старше 70 лет (15%) (рисунок).
Показанием для выполнения КС считали диагностированный стеноз экстракраниального отдела симп-томной ВСА более 60% или более 50% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (АБ) (изъязвление, пристеночный тромбоз) по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ангиографии (АГ). Всем пациентам проводили двойную антиагрегантную терапию: аспирин (100 мг ежедневно) и клопидогрел 75 мг в сутки (в течение 3 мес). Во всех случаях при КС использовали защиту церебрального кровотока: дистальную (RX Accunet Embolic Protection System, Abbott Vascular, USA) или проксимальную (Mo.Ma, Invatec, Italy).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день недостаточно полноценных данных относительно безопасности КС в острый период ИИ у пациентов пожилого и старческого возраста [1,2,15]. По данным демографических исследований, увеличение распространенности ИИ в значительной степени связано с ростом заболеваемости людей пожилого и старческого возраста [3,4,16]. В своем исследовании R. Zahn и соавт. (2007) выявили увеличение доли пожилых пациентов, которым КС было выполнено в связи с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) (в 1996 г. - 5,9%, в 2005 г. - 13,7%) [16].
Из 127 пациентов, которым КС провели в острую фазу ИИ, 88 (69,3%) были пожилого и старческого возраста. При этом 40 (31,5%) больных ОНМК были старше 70 лет. Таким образом, наши данные подтверждают результаты других исследований: каротидное стентирование у пациентов старшей возрастной группы является актуальной медицинской проблемой.
По мнению исследователей, возрастная сосудистая патология (кальцинированное поражение и извитость брахиоцефальных артерий (БЦА), III тип дуги аорты), наряду с большой протяженностью стеноза, изъязвлением и нестабильностью атеросклеротической бляшки (АБ) являются предикторами осложнений КС у больных старческого возраста [3,4,17]. По нашим данным, у больных старше 60 лет чаще (в 66,7% случаев) диагностировали протяженные стенозы ВСА (p = 0,009). Эмбологенные АБ также преобладали у пациентов пожилого возраста, причем нестабильные бляшки чаще встречались у больных старческого возраста (39,6% у пациентов пожилого возраста, 42,5% — старческого). Извитость БЦА диагностировали в 20 случаях (22,7%), III тип дуги аорты — у 5 больных (5,7%) старческого возраста, кальциноз — в 17 наблюдениях (19,3%). Гемодинамически значимое стенотическое поражение несимптомной ВСА чаще диагностировали у больных пожилого (47,9%) и старческого (50,0%) возраста по сравнению с больными моложе 60 лет (33,3%) При этом окклюзию контралатеральной ВСА чаще диагностировали у больных старше 70 лет (15%).
Во всех возрастных группах технический успех КС составил 100%. В большинстве случаев остаточный стеноз после постдилатации стента был менее 15%: в группе больных моложе 60 лет - 84,6%, 60-70 лет - у 75,0%, старше 70 лет — у 70,0% пациентов.
По данным A.J. Coull и соавт. (2004), у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) или малым инсультом риск ИИ на 7-е, 30-е сутки, а также через 3 мес составляет 8, 12 и 17% соответственно [5]. Результаты исследования J.K. Lovett (2004) еще более убедительны: риск повторного ИИ наиболее высок в ранние сроки ОНМК и достигает 37% в первую неделю [1]. Эти данные подтверждают, что ИИ следует рассматривать как неотложную ситуацию, тре-
бующую незамедлительной оценки состояния пациента и принятия решения о возможности ре-васкуляризации КБ в ближайшее время [2,15]. По данным P.M. Rothwell и коллег (2007), лечение (консервативное и/или хирургическое), начатое в течение первых суток от возникновения ТИА или малого инсульта, снижает риск ИИ на 80% [11].
S. Chaturvedi и соавт. (2010) опубликовали результаты анализа периоперационного риска КС 5297 пациентов. Общее значение осложнений (инсульт/инфаркт миокарда/смерть) составило 3,5%. У пациентов 80 лет и старше эти показатели были выше, чем в группе больных моложе 80 лет: инсульт/ИМ/смерть (4,5 и 3,3% соответственно) [3]. Следует упомянуть, что в работе S. Chaturvedi (2010) проведен анализ результатов КС в различных возрастных группах вне острого периода ИИ. Мы же поставили перед собой цель оценить безопасность КС именно в острый период ИИ с целью профилактики повторных ишемических поражений головного мозга. Общий показатель осложнений (инсульт/смерть) в послеоперационном периоде составил 3,9% (5 из 127 больных). У пациентов пожилого и старческого возраста общий показатель осложнений (инсульт/смерть) раннего КС составил 4,5% (4 случая из 88). При оценке влияния возраста на развитие неблагоприятных исходов статистически значимых отличий не было (Р > 0,1).
ИИ в первые сутки послеоперационного периода развился у 1 пациента (1,1%) 75 лет с субокклюзией симптомной ВСА. В послеоперационном периоде отмечали увеличение неврологического дефицита до 20 баллов по критериям NIHSS (до операции — 9 баллов). За время госпитализации отмечен значтельный регресс неврологического дефицита до 12 баллов на время выписки из стационара.
По мнению F.D. Hammer, H.J. Kim и др., дис-циркуляторная энцефалопатия (ДЭ) из источников, находящихся в целевом атеросклеротичес-ком поражении, является относительно частым и не всегда прогнозируемым осложнением, которое не может быть полностью исключено. По мнению G.W. Van Lammeren и соавт. (2011), критический стеноз, выраженная кальцифика-ция могут значительно увеличить и без того существующий риск ИИ [1,2,12]. Таким образом,
исключение данных предикторов может значительно снизить показатели неблагоприятных исходов раннего КС у пациентов старших возрастных групп. Мы солидарны с мнением авторов, что необходимо провести анализ неблагоприятных исходов с целью оценки их возможных причин, а также разработки принципов отбора пациентов для безопасного КС в острую фазу ИИ [4,9,12,13].
По данным литературы, синдром церебральной гиперперфузии (СЦГ) — редкое, но грозное осложнение после успешного выполнения КС. Гиперперфузия головного мозга может приводить к выраженному углублению неврологического дефицита, долгосрочным когнитивным расстройствам, а также летальному исходу. Возникающая после успешной реваскуляризации гиперперфузия приводит к отеку головного мозга и геморрагической трансформации (ГТ) сформировавшегося очага ишемии. Факторами риска этого синдрома является пожилой и старческий возраст, выраженный ипсилатеральный стеноз (95% и более), контралатеральное, гемодинами-чески значимое поражение несимптомной ВСА, недостаточность коллатерального кровоснабжения, а также сопутствующая патология (неконтролируемая артериальная гипертензия в послеоперационном периоде) [8,9].
С целью объективной оценки влияния степени атеросклеротического поражения каротид-ных артерий на развитие неблагоприятного исхода после КС у пациентов пожилого и старческого возраста мы провели анализ осложнений у больных с субокклюзионным поражением ВСА. По нашим данным, критический стеноз симптом-ной ВСА может быть предиктором неблагоприятного исхода (в т.ч. летального в раннем послеоперационном периоде). Помимо того, в группе пациентов с диагностированным критическим поражением симптомной ВСА достоверно чаще (р = 0,007) диагностировали геморрагическую трансформацию очага ишемии ( ГТ).
Трое пациентов с диагностированной ГТ были 64, 77 и 78 лет (умерли 2 из 3 больных). У 1 умершего пациента (77 лет), по данным ангиографии, диагностировали окклюзию контра-латеральной ВСА, у второго (78 лет) не функционировал сегмент А1 передней мозговой артерии несимптомного каротидного бассейна (синдром передней трифуркации). Таким образом, наши
данные подтверждают мнение Dong-Eun Kim и соавт. (2012) о том, что у пациентов старческого возраста при раннем КС критическое поражение симптомной ВСА и недостаточность коллатерального кровоснабжения могут быть предикторами неблагоприятного исхода, в том числе фатального внутримозгового кровоизлияния (p < 0,05) [13]. По данным G.S. Tan и соавт. (2009), наличие синдрома церебральной гиперперфузии у пациентов может варьировать от 1 до 6,8% в зависимости от совокупности предикторов неблагоприятного исхода. Более того высокий процент этого синдрома характерен для центров, где операции выполняют у пациентов высокого хирургического риска. То же касается и нашего центра. У большинства наших пациентов было несколько предикторов осложнений КС (повышенный хирургический риск). У пациентов старшей возрастной группы показатель летальности составил 2,3%, что сравнимо с данными G.S. Tan и соавт. (2009).
Большинство осложнений в послеоперационный период (инфаркт/смерть — 3,4%) мы наблюдали при выполнении КС в срок с 8-ми по 14-е сутки с момента развития симптомов ИИ. Несмотря на преобладание неблагоприятного исхода именно в этот период, мы не выявили статистической зависимости осложнений от срока выполнения КС в острый период ИИ (p > 0,05). При КС в острую фазу ИИ позднее 2 недель от начала ОНМК послеоперационных осложнений не было. Несмотря на отсутствие статистической достоверности (возможно вследствие недостаточно большой выборки пациентов), мы убеждены в необходимости обратить внимание на эту тенденцию с целью обоснования отбора пациентов для раннего КС. Следует отметить, что наши данные не противоречат результатам исследования M.M. Wach и соавт. (2013), по данным которого грозные осложнения (ОИМ, ИИ, смерть) у авторов были в 5% наблюдений (11 из 221 больных). Преобладание общего показателя перио-перационных осложнений (7,1%) при КС в первые 48 ч от начала ИИ, по данным M.M. Wach, было статистически недостоверным. По мнению авторов, неблагоприятный исход у этих больных обусловлен тяжестью основного заболевания и не связан напрямую со сроком стентиро-вания [15].
Летальность в работе M.M. Wach и коллег (2013) составила 1,3%, в нашем исследовании — 1,5%. По мнению авторов, этот уровень летальности после КС сопоставим с результатами проспективного исследования, в которое были включены в основном бессимптомные пациенты (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial), — показатель летальности 0,7%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то что на сегодня еще не завершены проспективные рандомизированные исследования, первые результаты наблюдения продемонстрировали удовлетворительные результаты раннего каротидного стентирования [15]. Результаты нашей работы подтверждают возможность безопасного КС в острый период ишеми-ческого инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста. При этом следует отметить, что распространенная сопутствующая сосудистая патология у них не является препятствием для успешного выполнения реваскуляризации. По мнению исследователей, решение о выполнении каротидного стентирования должно быть обосновано, в том числе и с учетом предикторов неблагоприятного исхода. Такой подход к КС позволит значительно снизить число неблагоприятных исходов, увеличить выживаемость и обеспечить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Смольников А.В., Козлов К.Л., Качесов Э.Ю., Олек-сюк И.Б. Эндоваскулярная реваскулярзация каротидного бассейна у пожилых пациентов в остром периоде ишемического инсульта: современный взгляд на проблему (обзор литературы) // Успехи геронтологии. 2014. Т. 27. № 3. С. 503-509.
2. Battocchio C., Fantozzi C., Rizzo L. et al. Urgent carotid surgery: is it still out of debate? // Int. J. Vasc. Med. 2012. Vol. 2012. Article ID. 536392.
3. Chaturvedi S., Matsumura J.S., Gray W. et al. Carotid artery stenting in octogenarians: periprocedural stroke risk predictor analysis from the multicenter carotid ACCULINK/ACCUNET post approval trial to uncover rare events (CAPTURE 2) Clinical trial // Stroke. 2010. Vol. 41. № 4. P. 757-764.
4. Chiam P.T., Roubin G.S., Iyer S.S. et al. Carotid artery stenting in elderly patients: importance of case selection // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2008. Vol. 72. № 3. P. 318-324.
5. Coull A.J., Lovett J.K., Rothwell P.M. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services // Brit. med. J. 2004. Vol. 328. № 7435. P. 326-328.
6. Ghobrial G.M., Chalouhi N., Rivers L. et al. Multimodal endovascular management of acute ischemic stroke in patients over 75 years old is safe and effective // J. Neuro-interv. Surg. 2013. Vol. 5 (Suppl. 1). P. i33-37.
7. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2013. Vol. 44. № 3. P. 870-947.
8. Kim D.E., Choi S.M., Yoon W., Kim B.C. Hyperperfusion syndrome after carotid stent-supported angioplasty in patients with autonomic dysfunction // J. Korean Neuro-surg. Soc. 2010. Vol. 52. № 5. P. 476-479.
9. Oh S., Lee S., Lee Y.J., Kim H.J. Delayed cerebral hyper-perfusion syndrome three weeks after carotid artery stent-ing presenting as status epilepticus // J. Korean Neuro-surg. Soc. 2014. Vol. 56. № 5. P. 441-443.
10. Rockman C.B., Maldonado T.S., Jacobowitz G.R. et al. Early carotid endarterectomy in symptomatic patients is associated with poorer perioperative outcomes // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 44. № 3. P. 480-487.
11. Rothwell P.M., Giles M.F., Chandratheva A. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison // Lancet. 2007. Vol. 370. № 9596. P. 1432-1442.
12. Sayeed S., Stanziale S.F., Wholey M.H., Makaroun M.S. Angiographic lesion characteristics can predict adverse outcomes after carotid artery stenting // J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 47. № 1. P. 81-87.
13. Setacci C., de Donato G., Chisci E. et al. Deferred urgency carotid artery stenting in symptomatic patients: clinical lessons and biomarker patterns from a prospective registry // Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 35. № 6. P. 644-651.
14. Velez C.A., White C.J., Reilly J.P. et al. Carotid artery stent placement is safe in the very elderly (> or = 80 years) // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2008. Vol. 72. P. 303-308.
15. Wach M.M., Dumont T.M., Mokin M. et al. Early carotid angioplasty and stenting may offer non-inferior treatment for symptomatic cases of carotid artery stenosis // J. Neu-rointerv. Surg. 2013. (010744).
16. Zahn R., Ischinger T., Hochadel M. et al. Carotid artery stenting in octogenarians: results from the ALKK Carotid Artery Stent (CAS) Registry // Europ. Heart. J. 2007. Vol. 28. № 3. P. 370-375.
Поступила 04.03.2015
^^^атология, связанная е дисбалансом свертывания крови мало знакома большинству врачей. В книге норма и патология гемостаза изложены простым, доступным языком, Освещены проблемы ДВС-синдромов, тромбоцитопений, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, болезни Виллебранда и гемофилии, геморрагического васкулита и др, Отдельным разделом вошла в кнм гу тема лечебного плазмафе-реза, неотделимая от проблем лечения патологии гемостаза. Студент, интерн, ординатор, практический врач вне зависимости от специальности найдет здесь исчерпывающую информацию о современном состоянии дел с патологией гемостаза. Книга будет полезна и специалистам лабораторного дела, так как они должны быть активными участниками диагностического и лечебного процесса,
