CC BY
45
более значимый клинический эффект достигается применением комплексного лечения, включающего рефлексотерапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь H.A., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Т.1. - М.: Медицина, 1987, 448 с.
2. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. - М.: Медицинское информационное агенство, 1998, 750 с.
3. Вейн A.M., Яковлев H.A., Слюсарь Т.А. Вегетативная дистония. - М., 1996, 373 с.
4. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. - М.: Медицина, 1997, 352 с.
5. Шварков С.Б., Вейн A.M., Ковров Г.В., Посохов С.И. Эпидемиология вегетативных нарушений у московских школьников. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1993, Т.93, №6, с. 59-61.
6. Шварков С Б. Синдром вегетативной дистонии у детей и подростков. Дисс.... докт. мед. наук. М., 1993
ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ Е.Г. Клочева
Изучению вегетативных нарушений в остром периоде геморрагического инсульта посвящены ряд исследований, в которых, наряду с кардиоваскулярными, отражены гипоталамические дисфункции [ 2, 4, 5, 6 -12]. Однако подтверждение вегетативных расстройств при геморрагическом инсульте требует специальных методов исследования, поскольку нередко на первый план выступают общемозговые и грубые очаговые неврологические симптомы. Вместе с тем, характер и степень вегетативной дисфункции в отдаленном периоде кровоизлияния изучены недостаточно.
Целью настоящей работы явилось изучение состояния вегетативного гомеостаза у больных в отдаленном периоде геморрагического инсульта.
Обследовано 172 больных внутричерепными кровоизлияниями, из них у 104 были внутримозговые, у 68 - субарахноидальные. Локализация внутримозговых кровоизлияний была следующая: медиальная - 11чел, латеральная - 21, лобарная - 34, смешанная - 8, в мозжечке - 25, в мосту мозга - 5. Среди субарахноидальных кровоизлияний причиной у 36 больных явился разрыв аневризмы, АВМ, у 16 - гипретоническая болезнь, у 16 -этиология невыясненная.
Наряду с неврологическим осмотром использовалась схема исследования (вопросник) для выявления признаков вегетативных нарушений, разработанная Российским Центром вегетативной патологии, позволяющей подтвердить наличие синдрома вегетативной дистонии [1]. По схеме у здоровых лиц сумма баллов при изучении признаков вегетативной дистонии не превышала 25. Для оценки вегетативного тонуса использовали комплекс традиционных вегетативных показателей: частота сердечных сокращений (ЧСС) артериальное систолическое (АДс) и диастолическое давление (АДд), частота дыхания (ЧД). ЧСС регистрировали по кардиоин-тервалограмме.
Для динамического количественного исследования симпатико-парасимпатических соотношений и оценки вегетативного обеспечения деятельности у больных геморрагическим инсультом производили компьютерную кардиоритмографию (КРГ) с помощью диагностической системы «Валента», разработанной Санкт-Петербургским научно-производственным предприятием «Нео». Использование диагностической компьютерной программы «Валента» позволяло получить 26 математических характеристик: 10 статистических, 5 волновых, 8 комбинированных, 3 дифференциальных показателя. Методика начиналась с адаптации больного в положении лежа (расслабленное бодрствование, условно обозначенное «покой») 15 мин., от Ю00 до 1200 час, затем производилась запись ритмограммы (500 кардиоинтервалов). Результатом дальнейшего компьютерного анализа являлись: функция вариации ритма, отфильтрованная в трех диапазонах; гистограмма распределения R -R интервалов, вариационная пульсограмма, скаттерограмма и статистические характеристики, включая показатели по Баевскому Р. М., диаграмма спектрального распределения мощностей волн, заключение о характере аритмии и влиянии симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на регуляцию синусового ритма по Жемайтите Д. И. [3]
Для характеристики баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при анализе волновой структуры сердечного ритма по программе «Валента» выделяли три основных диапазона: быстрые волны БВ (HF-high frequency), высокочастотные от 0,1 до 0,5 Гц, определяемые частотой дыхания; медленные волны второго порядка МВ2 (LF -low frequency) низкочастотные от 0,03 до 0,1 Гц; медленные волны первого порядка МВ1 (VLF- very low frequency) особо низкочастотные до 0,03 Гц. Для более полной оценки степени вегетативного баланса использовали определение значения дифференциального индекса ритма ( Rri + 1 - RRi / RRi+ 1 , где i - номер текущего интервала), триангулярного индекса (N / AM в
МВ2
интервале 1/128 с, AM - амплитуда моды), а также соотношения показателей - (коэффициент
БВ
мв\
централизации) и-.
БВ
С целью выяснения характера реакции на тонизирование парасимпатического отдела ВНС применяли пробу с управляемым дыханием. Для исследования вегетативного обеспечения деятельности проводили актив-
ную ортоклиностатическую пробу (АОКП) Анализ АОКП строится на основании 2 факторов: характер ритмо-граммы по реакции симпатической или вагусной направленности на I и И, II и III этапах исследования и характер переходного процесса между I и II, между II и III этапами. Оценка переходного процесса осуществлялась автоматически. При нормальной реакции на АОП регистрируется коэффициент реакции (Кр), определяющий
ЯЯ шах- ЯЯ гшп
соотношение ЯЯ шах и ИЛ гшп следующим образом: -• 101) % должен быть не меньше
ЯЯ шах
20%. Сниженная реакция -Кр меньше 20%, парадоксальная реакция - Кр больше 30%.
Исследование данных вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений у больных внут-римозговыми кровоизлияниями показало, что, несмотря на значительный регресс неврологической симптоматики, у 89,5% больных выявлялся психовегетативный синдром, признаками которого было сочетание цефал-гических (62,5%), кардиоваскулярных (36,4%), астенических (25%), диссомнических (11,2%), дисфорических проявлений (15,4%). Причем, отмеченные цефалгии у всех больных имели четкую метеозависимость, сопровождались ощущением тяжести в голове, а также головными болями напряжения. Кардиоваскулярные проявления характеризовались неприятными ощущениями в области сердца ( чувством сдавления, изменением частоты сердечных сокращений), чувством нехватки воздуха, онемения, похолодания в пальцах рук. Астенические -повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью; диссомнические - нарушалась формула сна (трудность засыпания, прерывистый, укороченный сон); дисфорические - сменой настроения, появлением замкнутости, нежеланием общения с окружающими. Средняя сумма баллов при оценке признаков вегетативных нарушений по вопроснику составила 45,3 ± 3,3 балла (в контрольной группе - 25). Наряду с перманентными вегетативными нарушениями (84,7%), в 4,8% имелись вегетативные кризы. Отсутствие вегетативных нарушений отмечено в 10,5% наблюдений.
Результаты математического анализа компьютерной кардиоритмографии при внутримозговых кровоизлияниях показали, что в дополнение к сведениям, полученным по вопроснику, у больных длительный период сохранялась дисфункция надсегментраных систем вегетативной регуляции, о чем свидетельствовало снижение общей мощности волн, повышение церебральной эрготропной (доминирование медленноволновой МВ,) активности при недостаточности вагальных и барорефлектроных симпатических механизмов гомеостатической регуляции. При локализации геморрагии в левом полушарии (таламические, обширные латеральные, смешанные), в мосту мозга у больных в покое выявлялось значительное усиление парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма. Локализация кровоизлияния в правом полушарии при таламических и лобарных (гематома в лобной области) отличалась усилением симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма. Отмечены достовернык изменения: среднеквадратичного отклонения
МВ2
(СКО), коэффициента централизации - , триангулярного индекса (ТИ), дифференциального индекса
БВ
ритма (ДИР), коэффициент реакции - КР.
При субарахноидальных кровоизлияниях (САК) результаты вопросника указывали на признаки синдрома вегетативной дистонии в 84% наблюдений, которые у 78% проявлялся сочетанием перманентных нарушений (цефалгическими -у 50 %, кардиоваскулярными - у 38%, астеническими - у 40%), а у 6% в сочетании с вегетативными кризами. Средняя сумма баллов при анализе данных вопросника составила 38, 0 ±2,7 баллов, что было несколько ниже суммы баллов при внутримозговых кровоизлияниях, но отличалось от контрольной группы (25 баллов). У 16 % обследованных имелся вегетативный баланс.
Анализ результатов компьютерной кардиоритмографии в отдаленном периоде у больных субарахнои-дальными кровоизлияниями, обусловленными разрывом артериальной аневризмы, АВМ, при левосторонней локализации выявил преобладание парасимпатического влияния; при правосторонней локализации аневризмы, АВМ - усиление симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма. У больных гипертоническими суб-арахноидальными кровоизлияниями отмечалось повышение церебральной эрготропной (МВ|) и снижение барорефлектроной симпатической активности (МВ2). В наблюдениях с субарахноидальными кровоизлияниями невыясненной этиологии имело место доминирование медленновоновой активности (МВ)) в сочетании с повышением симпатической сегментарной регуляции. Отмечено достоверное изменение индекса централизации, ТИ, ДИР.
Изучение данных вопросника в сопоставлении с результатами кардиоритмографии у всех больных геморрагическим инсультом в отдаленном периоде выявило наличие психовегетативного синдрома (87,8%) с признаками повышения надсегментарного уровня вегетативной регуляции (доминирование медленноволновой активности МВ| ).
Результаты функциональных проб у большинства больных (62%) выявляли призаки патологической адаптации. Дыхательная проба у 74% пациентов отражала варианты вегетативного дисбаланса как ваготонический, так и симпатикотонический тип реакции. Выполнение ортостатической пробы показало, что происходит усиление медленноволновой активности и снижение сегментарных парасимпатических (БВ) и симпатических (МВ2) влияний (сравнение показателей I и II этапов пробы), характеризовалось парадоксальной реакцией (62%) и указывало на ригидность механизмов вегетативной адаптации. Восстановления в соотношении показателей при клиностатической пробе (И и III этапы пробы) также не происходило. У 28%
больных выполнение АОКП указывало на снижение реакции. На основании сравнения показателей кардиоритмографии при выполнении АОКП у больных с контрольной группой подтверждена неполноценность систем адаптации, которая сохраняется у больных в отдаленном периоде.
Таким образом, результаты проведенного исследования у больных геморрагическим инсультом в отдаленном периоде свидетельствуют о нарушении интегративных функций лимбико-ретикулярного комплекса, неполноценности адаптационных систем организма, что подтверждается выявлением у большинства обследуемых психовегетативного синдрома, признаков вегетативной дизрегуляции в сердечнососудистой системе, по данным кардиоритмграфии, в виде доминирования медленноволновой активности МВЬ указывющей на преобладание центральной регуляции над сегментарными влияниями на сердечный ритм, которые без соответсвующей коррекции сохраняются у больных длительный период.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова O.A. Вегетативно-сосудистая дистония. - М.: Медицина, 1981. 306 с.
2. Долгов A.M., Стадников А.Л. Морфофункциональная характеристика миокарда при острой ишемии мозга // Ж. невропате л. и психиатр. - 1994. - № 2. - С. 38 - 40.
3. Жемайтите Д.И. Выводы о результатах анализа сердечного ритма и экстрасистолии по ритмограмме // Метод, рекомендации. -М„ 1981.
4. Ильинский Б.В., Астраханцева С.П. Электрокардиограмма при острых нарушениях мозгового кровообращения. - Ташкент, 1971.
5. Одинак M. М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. - СПб, 1997.
6. Самойлов В.И. Субарахноидальное кровоизлиянияе. - Л., 1990.
7. Фонякин A.B. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе, течении прогнозе // Автореф. дис. ... д-ра мед наук. - М., 2000.
8. Asplin B.R., White R.D. Subarachnoid hemorrhage atypical presentation associated with rapidly changing cardiac arrhythmias // Am. J. Emerg. Med. - 1994. - Vol. 12. - N 3. - P. 370-373.
9. Crompton M.R. Hypotalamic lesion following the rupture of cerebral berry aneurysms И Brain. - 1963. - Vol. 86. - N 2. - P. 301-314.
10. Doshi R , Neil-Dwyer G. Hypotalamic and myocardial lesion after subarachnoid hemorrhage // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. -1977.-Vol. 40.-P. 821-826.
11. Goldstein B. et al. Relationship between blood pressure and subarachnoid lesions in healthy elderly people II Stroke. -1998. -Vol. 29. - P. 765-772.
12. Larenzano S. et al.. Intraventricular conduction abnormalities on 6- hour ECG predict 30 day poor outcome in acute strike patients // Cerebrovascular diseases. Abstracts 8-th European Stroke Conference. - Italy, 1999.- P. 87.
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЭМОЦИОГЕННОГО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ А. В. Вахмистров
Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
В настоящее время с проблемой ожирения связан определённый парадокс. С одной стороны, в представлении некоторых врачей, не работающих непосредственно с такими больными, существует некое пренебрежение к данной проблеме, часто выражаемое фразами типа «а что тут лечить - пусть едят меньше и всё!». С другой стороны, опыт всех специалистов в этой области свидетельствуют о том, что терапия ожирения крайне трудна. В настоящее время ожирение называют хронической болезнью, требующей постоянного лечения [7]; критерии эффективности терапии снижены до минимума [3]; по данным большинства источников лишь 5 -10% процентов удерживают достигнутый вес в течение двух лет после консервативного лечения [3,6,7]. Однако если рассматривать больных ожирением не с точки зрения их жировой ткани, а с точки зрения их мотивацион-но-поведенческой сферы, кажущийся парадокс пропадает и всё встаёт на свои места. Именно нарушения пищевой мотивации, выражающиеся в различных нарушениях пищевого поведения, приводят к тому, что пациенты просто не могут «меньше есть». В норме пищевая мотивация, т. е. стремление человека к пище обусловлено ощущениями голода и насыщения. Если пищевая мотивация извращается, стремление к пище будет возникать уже в ответ не на чувство голода, а как реакция на другие стимулы, например, на внешний вид еды, как при экстернальном пищевом поведении или в ответ на возникновение отрицательных эмоций, как при эмоциоген-ном пищевом поведении (ЭПП). Именно оно играет ведущую роль в нарастании массы тела у большинства больных ожирением [1,2,3,7,8]. Это те люди, которые «заедают» стресс. В последнее время ЭПП оказалось в поле зрения многих исследователей. Было показано, что ЭПП является своеобразной, социально приемлимой патологической формой защиты от стрессовых состояний, которая свойственна для стрессодоступных, высоко социальноориентированных, «полезависимых», психически незрелых личностей, склонных к тревожно-депрессивным реакциям [1,2] Была изучена и биохимическая основа ЭПП, связанная, как показали исследования, с дефицитом в ЦНС моноаминов, прежде всего серотонина [8]. Больные с ЭПП предпочитают высококалорийную богатую углеводами пищу. Повышенное поступление углеводов приводит последовательно к возникновению гипергликемии и гиперинсулинемии. Высокий уровень инсулина повышает проницаемость гема-тоэнцефалического барьера для триптофана. Триптофан является предшественником серотонина, поэтому уровень последнего в ЦНС в результате нормализуется, больные испытывают эмоциональный комфорт. Необходимо иметь в виду, что дефицит серотонина приводит не только к развитию ЭПП, он вызывает также ряд ко-морбидных ожирению расстройств: депрессию, фобии, агрессивность, обсессивно-компульсивные проявления,
