CC BY
55
УДК 616.447+616.152:616.12-008.318:616.8
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОПАРАТИРЕОЗА И ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ, ИХ ДИНАМИКА НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Я.Н. Поповская, Е.Г. Клочева, С.М. Котова, И.Ю. Матезиус Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
HEART RATE VARIABILITY, NEUROLOGICAL AND EMOTIONAL MANIFESTATIONS OF HYPOPARATHYROIDISM AND HYPOCALCAEMIA, PERFORMANCE ON THE COMPREHENSIVE TREATMENT
Ya.N. Popovskaya, E.G. Klocheva, S.M. Kotova, I.Yu. Matezius North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014
В клинической картине гипопаратиреоза и гипокальциемии наряду с синдромом тетании у 94% пациентов отмечались полисистемные вегетативные расстройства и астенический синдром, у 83% - тревожное расстройство. По результатам кардиоритмографии выявлялись снижение общей вариабельности ритма сердца, нарушение вагосимпатического баланса, преобладание центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции, нарушение процессов адаптации при функциональных пробах. Комплексное лечение, направленное на коррекцию кальциево-фосфорного обмена, а также нейрометаболическая, вегетокорректи-рующая, антиастеническая и анксиолитическая терапия способствуют улучшению клинико-лабораторных показателей у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией.
Ключевые слова: гипопаратиреоз, гипокальциемия, вегетативная дисфункция, вариабельность ритма сердца.
The clinical picture of hypoparathyroidism and hypocalcаemia along with tetany syndrome in 94% of patients had polysystem vegetative disorders and asthenic syndrome ,in 83% - anxiety disorder. According to the results revealed cardiorhythmography decrease in generall heart rate variability, impaired vagosympathetic balance, predominance central ergotropic and humoral regulation of metabolic pathways , and impaired processes of adaptation during functional tests. Comprehensive treatment aimed at correcting the calcium- phosphorus metabolism and neurometabolic, vegetocorrective, antiasthenic and anxiolytic therapy improves clinical and laboratory parameters in patients with hypoparathyroidism and hypoca^emia .
Key words: hypoparathyroidism, hypocalcaemia, autonomic nervous system disfunction, heart rate variability.
Введение
Интерес к проблеме метаболизма кальция у врачей различных специальностей объясняется широким спектром клинических нарушений, развивающихся у пациентов с нарушением фос-форно-кальциевого обмена, универсальностью механизмов, в регуляции которых ведущую роль играют ионы кальция: поддержание мембранного потенциала, регуляция процессов возбуждения и торможения, синтеза и функциональной активности ферментов, нейромедиа-торов, участие в мышечном сокращении, процессах свертывания крови, апоптозе и других. [1, 2]. Указанные физиологические механизмы функционируют должным образом только при
условии нормальной концентрации кальция в сыворотке крови, которая поддерживается в диапазоне 2,25-2,75 ммоль/л. Среди болезней, сопровождающихся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, одно из ведущих мест занимает гипопаратиреоз - заболевание, связанное с недостаточной секрецией паратгормона, сопровождается развитием гипокальциемии, гиперфосфатемии и проявляется синдромом тетании. Наиболее часто встречается послеоперационный гипопаратиреоз вследствие повреждения паращитовидных желез во время операции на щитовидной железе, частота которого, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 10% и зависит от объема и метода оперативного
вмешательства, мастерства хирурга. Первичный гипопаратиреоз является следствием недоразвития или аутоиммунного поражения паращитовидных желез, а также в структуре наследственных заболеваний и синдромов (полиэндокринный аутоиммунный синдром, синдром Ди-Джорджи, HDR-синдром, Кеагш^ауге синдром, РОЕМS-синдром и другие). Псевдо-гипопаратиреоз (синдром Мартена - Олбрай-та) развивается при генетическом дефекте рецепторов ПТГ и нарушении чувствительности органов - мишеней к ПТГ. Другими причинами гипокальциемии являются заболевания ЖКТ с синдромом мальабсорбции и заболевания почек, алиментарный фактор, гипомагниемия, гиповитаминоз D и генетические дефекты метаболизма витамина D, беременность, лактация, алкалоз, гипервентиляция, синдром «голодных костей», костные опухоли, интенсивно поглощающих кальций из крови, гиперфосфатемия при деструкции тканей (деструктивный панкреатит и рабдомиолиз), применение некоторых лекарственных препаратов (антиконвульсанты, анта-циды, ЭДТА, цитрат натрия) и многие другие. [3, 4] При большом разнообразии этиопатогене-тических факторов патогенез гипокальциемии имеет общие механизмы развития и характерные клинические проявления, полисистемность которых обусловлена универсальностью патофизиологических механизмов при нарушении кальциевого метаболизма, вовлекающих почти все системы и органы [1, 2]. Несвоевременное распознавание гипопаратиреоза и гипокальцие-мии не является редкостью. Несмотря на современные возможности быстро и просто (рутинные методы) выявить нарушения минерального обмена, постановка клинического диагноза запаздывает, что связано с разнообразием клинических проявлений гипокальциемии, среди которых неврологические расстройства занимают важное место. В литературе представлено большое количество клинических случаев тяжелых неврологических и психических нарушений у пациентов с гипопаратиреозом. Склонность к синдрому тетании вызывает необходимость дифференциальной диагностики с другими па-роксизмальными состояниями. Необоснованное назначение антиконвульсантов не является редкостью у этой группы пациентов [5]. Вегетативная дисфункция, сопутствующая гипопара-тиреозу и гипокальциемии, вызывает трудности дифференциальной диагностики с соматической патологией, психоэмоциональные нарушения значительно ухудшают качество жизни и
затрудняют контакт пациентов с медицинским персоналом и родственниками [6-9]. Несмотря на высокую частоту неврологических и психоэмоциональных расстройств у таких пациентов, на практике исследование и дополнительная коррекция данных нарушений проводится редко, в основном у пациентов с судорожным симптомокомплексом.
Целью исследования являлась характеристика неврологических, вегетативных и психических нарушения у пациентов с гипопарати-реозом и гипокальциемией, оценка динамики нарушенных показателей на фоне комплексной терапии.
Материал и методы
Обследовано 127 пациентов в состоянии субкомпенсации или декомпенсации кальциевого обмена в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 46±1,2 года), из них 102 (80,3%) женщины и 25 (19,7%) мужчин, уровень общего кальция составил 2,08±0,04 ммоль/л, фосфора -1,23±0,05 ммоль/л, паратгормона - 25,70±4,2 нг/л. Группу контроля составили 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, уровень общего кальция - 2,41±0,03 ммоль/л, фосфора - 1,16 ммоль/л, паратгормона 42,04±4,1 нг/л. Все пациенты по нозологическому принципу были разделены на 3 группы: первая - 72 пациента с послеоперационным ги-попаратиреозом, вторая - 21 пациент с первичным гипопаратиреозом, третья - 34 пациента с гипокальциемией и гипомагниемией вследствие других причин, среди которых у 9 (26%) -синдром мальабсорбции на фоне хронического панкреатита, у 6 (18%) - глютеновая энтеропа-тия, у 2 (6%) - нарушение функции почек с повышением экскреции кальция, у 3 (9%) - особенности диеты с ограничением употребления продуктов, богатых кальцием, у 1 (3%) - сочетание алиментарного фактора и длительного кормления грудью младенца, у 13 (38%) - ги-покальциемия неуточненного генеза. Длительность заболевания составляла от 3 недель до 52 лет. Всем пациентам проводился неврологический осмотр по стандартной схеме, оценка лабораторных показатели минерального обмена и гормонального статуса, использовались шкалы субъективной оценки астении MFI-20, тревоги Шихана, депрессии Цунга, вопросник для выявления признаков вегетативной дисфункции (Вейн А.М., 1998) [10]. Для объективной оценки функционального состояния вегетативной
нервной системы (ВНС) применялся метод кар-диоритмографии (КРГ) с оценкой 5-минутных записей при помощи диагностической системы «Валента». [11-13]. Оценивали следующие показатели: среднее квадратичное отклонение SDNN (мс) характеризует общую ВРС, состояние адаптационно-регуляторных механизмов и отражает суммарный эффект парасимпатического и симпатического влияний, в норме у лиц, старше 40 лет: мужчин - 60±8 мс, женщин -50±4 мс; рRR50% - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов, характеризует преимущественно парасимпатическую активность, среднее значение 18±13%. Триангулярный индекс ТрИ, в норме 37±15 ед; математическое ожидание Хср (с) в норме у мужчин 0,94±0,03 с, у женщин 0,77±0,06 с, ТрИ и Хср отражают суммарный эффект вегетативной регуляции. Амплитуда моды АМо (%) характеризует мобилизующие эффекты центральной и симпатической активности, среднее значение у лиц старше 40 лет: мужчин -32±3%, женщин - 43±2,1%. Индекс напряжения регуляторных систем ИН = АМо/2ХсрМо, у.е., характеризует активность центральных механизмов регуляции, очень чувствителен к усилению симпатического тонуса, в норме 80-150 у.е. Среди волновых показателей оценивали мощность волн высокой частоты 0,4-0,15Гц, в норме 975±203 мс2, БВ мс2 и мощность волн высокой частоты нормированная БВ% отражающих парасимпатическую активность продолговатого мозга, дыхательного центра. Мощность волн низкой частоты в диапазоне 0,15-0,04 Гц МВ2, мс2, в норме 1170±416 мс2 и мощность волн низкой частоты нормированная МВ 2% отражающих активность симпатических центров ствола мозга. Мощность волн очень низкой частоты в диапазоне 0,04-0,0033 Гц, МВ1, мс2, являются проявлением активности центральных и гумо-рально-метаболических влияний, увеличивается при стрессе, тревоге, в норме 765±410 мс2. Коэффициент вагосимпатического баланса МВ2/БВ в норме 0,7-1,5. Индекс централизации (МВ2+ МВ1)/БВ, максимальное значение - 3.
Реактивность ВНС и вегетативное обеспечение деятельности исследовали при проведении функциональных проб - ортостатической (ОП) и дыхательной. При оценке учитывали исходный вегетативный тонус, применяли анализ спектральных характеристик, проводили расчет и интерпретацию коэффициента 30:15, коэффициента реакции (Кр), дыхательного коэффици-
ента (К6), оценку вегетативной реактивности всех отделов ВНС по методу Р.М. Баевского.
Обследование проводилось в начале лечения, повторное обследование выполнено 32 пациентам на фоне лечения через 6 месяцев.
Результаты и их обсуждение
В клинической картине заболевания у большинства пациентов доминировал тетанический синдром, выраженность которого четко зависела от степени гипокальциемии. При тяжелой гипокальциемии судороги многократно повторялись в течение дня, захватывали мышцы конечностей, туловища, шеи, диафрагмы, сопровождались затруднением дыхания, чувством страха, головокружением, ощущением выключения сознания и дезориентации в пространстве. Тяжелое течение тетанического синдрома отмечено у 12 (16%) пациентов с послеоперационным, у 5 (24%) - с первичным гипопара-тиреозом, и у 2 (6%) - с гипокальциемией при синдроме мальабсорбции. Нарушение сознания при тетаническом синдроме отмечалось у 9 (7%) пациентов. В неврологическом статусе тяжелой очаговой неврологической симптоматики выявлено не было, однако у большинства пациентов отмечалось оживление глубоких рефлексов, у 61 (48%) - патологические пирамидные рефлексы Бабинского, Россолимо в различных сочетаниях, у 78 (61%) - гипер- или гипестезия в дистальных отделах конечностей, у 28 (22%) координаторные нарушения.
Сухость и шелушение кожи, ломкость волос и ногтей отмечались у 55 (43%) пациентов, «мраморность» кожи кистей и стоп - у 52 (41%), акрогипергидроз - у 36 (28%). Плохую переносимость жары или духоты отмечали 40 (31%) пациентов.
Чувство тяжести и длительные сдавливающие, ноющие боли в области сердца вне связи с физической нагрузкой, сердцебиение и перебои в работе сердца предъявляли 50 (39%) пациентов, что требовало дифференциальной диагностики с кардиальной патологией. Ни у одного из обследованных ишемических изменений ЭКГ не выявлялось, лишь у 5 (4%) пациентов первой группы отмечено удлинение Q-T интервала свыше 0,40", у 15 (12%) - изменение зубца T.
Функциональное расстройство дыхания по типу гипервентиляционного синдрома отмечалось у 42 (33%) пациентов, у 4 (3%) - в связи с тяжелым течением тетанического синдрома, ларингоспазмом и спазмом дыхательных мышц и диафрагмы.
Признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в эпи-гастральной и околопупочной областях, правом и левом подреберьях, неустойчивый стул отмечали 42 (33%) пациента, среди которых 15 (12%) пациентов 3 группы имели органическое заболевание ЖКТ. Признаки гиперактивности мочевого пузыря отметили 3 (2%) пациента. Висцеральные вегетативные проявления носили ремиттирующий характер, усиливались на фоне снижения содержания кальция в сыворотке крови и нарастания синдрома тетании.
Психовегетативные пароксизмы (панические атаки) встречались у 41 (32%) пациентов всех групп, в структуре которых у 7 (6%) пациентов отмечались эпизоды выключения сознания на несколько минут.
Заслуживала внимание выраженность астеноневротических и психоэмоциональных расстройств. Повышение показателей астении более 30 баллов по шкале астении MFI-20 выявлялись у всех пациентов, преобладала общая и физическая астения, средние показатели составили 57,8±3,6 баллов, в контрольной группе 50,67±1,9 баллов. Признаки легких депрессивных нарушений (не более 60 баллов по шкале депрессии Цунга) выявлены у 29 (23%) пациентов, у 3 (2%) -умеренные депрессивные нарушения (не более 70 баллов), не требующие специфической терапии. По результатам шкалы тревоги Шихана у 105 (83%) пациентов всех групп были выявлены тревожные расстройства, преобладали клинически выраженные тревожные нарушения, наиболее тяжело проявлявшиеся у пациентов
с длительным течением заболевания и плохо компенсированной гипокальциемией (рис. 1).
По результатам опросника для выявления признаков вегетативной дисфункции у 119 (94%) пациентов выявлены признаки вегетативной дисфункции - средние показатели составили 35,7±5,4 баллов, в контрольной группе 21,1±12,4 (р<0,05). Признаки вегетативной дисфункции отсутствовали у 8 (6%) пациентов (менее 15 баллов). Корреляционный анализ показал положительную связь между повышенным значением баллов по опроснику Вейна и показателями шкалы тревоги Шихана в 1 и во 2 группах соответственно (г = 0,406, р = 0,01) и (г = 0,725, р = 0,05).
При проведении КРГ изменения показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) у большинства пациентов всех групп были сходны (табл.).
Снижение средних показателей SDNN - у 48 (38%), pRR50 - у 54 (43%) и ТрИ - у 40 (31%) характеризовало снижение общей ВРС; повышение средних показателей Амо - у 56 (44%) и ИН - у 20 (16%) свидетельствовало об увеличении эффекта централизации регуляторных процессов управления ритмом сердца и преобладании тонуса симпатической нервной системы (СНС). Среди пациентов с длительным и тяжелым течением гипокальциемии были зарегистрированы наиболее низкие показатели SDNN. Увеличение показателей SDNN и pRR50 незначительно выше нормальных значений отмечено у 2 (0,02%) пациентов 3 группы, что характеризовало выраженность высокочастотных компонентов ВРС и преобладание активности парасимпатической нервной системы (ПСНС).
Рис. 1. Тревожные нарушения у пациентов с гипокальциемией по данным шкалы тревоги Шихана
Динамика показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с гипопаратиреозом
и гипокальциемией на фоне лечения
Показатель До лечения, п = 32 На фоне лечения, п = 32 Контрольная группа, п = 30
SDNN,мс 41,6±9,9* 44,5±17,1 70,4±23,2
Хср,с 0,81±0,2 0,79±0,2 0,9±0,1
Амо,% 60,3±15,3* 46,2±10,4** 39,5±12,4
ТрИ,ед 27,1±26,12* 42,1±14,9** 15,5±5,9
ИН,у.е. 276,77±141,2* 154,1±147,1** 53,3±49,9
pRR50,% 6,1±0,8* 7,8±1,2* 27,0±19,7
Мощность БВ, мсек2 141,8±143,2* 159,5±94,36* 1176,8±255,0
МощностьМВ2, мсек2 107,7±156,5 57,5±55,47* 471,1±485,3
Мощность МВ1, мсек2 406,3±612,3 346,9±308,6* 625,0±521,4
БВ,% 61,6±15,9 64,1±19,0 74,5±11,1
МВ2,% 38,2±16,0 35,8±19,0 26,6±13,3
Коэффициент вагосимпатического баланса 0,59±0,61 0,56±0,44 0,40±0,26
Индекс централизации 4,2±2,4 3,6±1,3 0,93±1,2
Кр 12,14±9,5* 37,5±28,7 36,5±12,0
К30:15 1,18±0,13*м 1,26±0,06* 1,64±0,4
Асимпатикотоническая реакция на ОП, п (%) 4 (12%) 4 (12%) 2 (6%)
Нормальная реакция на ОП, п (%) 6 (19%) 10 (31%) 19 (63%)
Гиперсимпатикотоническая реакция на ОП, п (%) 22 (69%) 18 (57%) 9 (30%)
К6,у.ед, М±т. 1,37±0,12 1,39±0,17 1,5±0,3
К6, нормальное значение, п (%) 24 (75%) 27 (84)% 30 (100%)
К6, снижение, п (%) 8 (25%) 5 (16%) -
* - достоверное различие с контрольной группой (р<0,05); ** - достоверное различие до и на фоне лечения (р<0,05).
Изменения спектральных показателей характеризовались снижением мощности волн всех спектров с абсолютным преобладанием мощности волн МВ1, что свидетельствовало о снижении общей ВРС, истощении функции сегментарных отделов ВНС и преобладании активности центральных и гуморально-мета-болических механизмов регуляции. На фоне этих изменений у 62 (75%) пациентов отмечено повышение показателя БВ%, у 16 (32%) - снижение показателя МВ2%, у 55 (67%) - снижение показателя вагосимпатического баланса, что характеризовало преобладание активности ПСНС и кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, ваготонию. Повышение МВ2% у 17 (21%) характеризовало преобладание эрготропных симпатических влияний. Повышение индекса централизации у 31 (37%) характеризовало преобладание центральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний на регуляцию ритма сердца, являлось
отражением вегетативных проявлений тревоги и психоэмоциональных влияний на вегетативную регуляцию.
При ортостазе у пациентов всех групп отмечалось снижение SDNN, pRR50 и нарастание ИН, в меньшей степени отмечалось нарастание Амо и ТрИ, что свидетельствовало об увеличении активности СНС и тенденции к централизации регуляторных процессов. Нарастание мощности всех компонентов спектра, но преимущественно мощности волн МВ1, а также увеличение индекса централизации характеризовало напряжение центральных и гуморально-метаболических механизмов регуляции при ор-тостазе. Среди пациентов всех групп у 74 (90%) отмечено снижение Кр и у 29 (35%) - снижение К30:15, что характеризовало ослабление активности ПСНС при ортостазе.
При оценке вегетативной реактивности у 45 (55%) пациентов отмечалась гиперсимпати-котоническая реакция, свидетельствующая о
напряжении и дезадаптации регуляторных механизмов, у 13 (16%) - асимпатикотоническая реакция, указывающая на истощение регуля-торной функции ВНС и неудовлетворительную адаптацию. При оценке дыхательной пробы отмечалось снижение дыхательного коэффициента у 19 (23%) пациентов, что характеризовало снижение активности парасимпатического отдела ВНС.
Всем пациентам проводилась комплексная терапия, направленная на коррекцию нарушений минерального обмена препаратами кальция, магния, активными формами витамина D, и гормонального статуса препаратами гормонов щитовидной железы (при необходимости). В связи с выраженностью астенического, вегетативно-висцерального синдрома и эмоциональных нарушений назначались нейроме-таболические препараты с антиоксидантным,
ноотропным, анксиолитическим, антиастеническим, противосудорожным, вегетокорректиру-ющим эффектом (адаптол, атаракс, мексидол, пароксетин, фенибут). На фоне комплексной терапии происходила стабилизация показателей кальциево-фосфорного обмена, все пациенты отмечали улучшение самочувствия, регрессировал тетанический синдром, уменьшились эмоциональные и неврологические проявления.
Повторное исследование КРГ было проведено 32 пациентам через 6 месяцев на фоне комплексного лечения и улучшения клинико-лабо-раторных показателей. Отмечалось возрастание показателей SDNN, рRR50% и ТрИ, что характеризовало увеличение общей вариабельности ритма сердца. Достоверное уменьшение АМо и ИН (р<0,05) свидетельствовало об уменьшении симпатических и центральных влияний на регуляцию сердечного ритма (рис. 2-4).
Рис. 2. Динамика средних показателей SDNN на фоне лечения
Рис. 3. Динамика средних показателей АМо на фоне лечения
Рис. 4. Динамика средних показателей ИН на фоне лечения
Увеличение мощности быстрых волн БВ и снижение мощности медленных волн первого порядка МВ2 характеризовало увеличение влияния парасимпатической активности и уменьшение симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма; снижение мощности медленных волн второго порядка МВ1 характеризовало уменьшение напряжения центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции ритма сердца. Увеличение показателей Кр и коэффициента 30:15, а также увеличение числа пациентов с нормальными показателями вегетативной реактивности и дыхательного коэффициента характеризовало улучшение адаптационных возможностей вегетативной нервной системы на фоне лечения. Однако, несмотря на положительную динамику, показатели мощности волн всех спектров оставались сниженными, а показатели индекса централизации и вагосимпатического баланса - повышенными, что характеризовало сохраняющиеся признаки нарушения баланса регу-ляторных механизмов. Таким образом, метод кардиоритмографии позволил объективно оценить характер, выраженность вегетативных расстройств и адаптационные возможности у пациентов с нарушением кальциево-фосфорного метаболизма; улучшение клинико-лаборатор-ных показателей на фоне комплексного лечения сопровождалось положительными изменениями показателей ВРС.
Выводы
1. В клинической картине гипопаратиреоза и гипокальциемии значительное место занимают психоэмоциональные и вегетативные расстрой-
ства, среди которых преобладают функциональные нарушения неврастенического и истеро-формного характера. Вегетативные нарушения являются полисистемными, носят перманентный и пароксизмальный характер, сочетаются с тетаническим синдромом, усиливаются на фоне декомпенсации гипокальциемии.
2. При гипопаратиреозе и гипокальциемии выявляются изменения показателей ВРС в виде снижения общей вариабельности, нарушение симпато-парасимпатического баланса, преобладание активности и напряжение центральных и гуморально-метаболических механизмов регуляции, нарушение процессов адаптации при функциональных пробах, что в сочетании с клиническими проявлениями тревоги и вегетативной дисфункции характеризует тесную функциональную взаимосвязь нейрогенных, психогенных и метаболических механизмов регуляции гомеостаза, для нормального функционирования которых необходима полноценная работа всех его компонентов.
3. Своевременная диагностика эмоциональных и неврологических расстройств у данной группы пациентов, использование метода кар-диоритмографии для объективизации вегетативной дисфункции позволяют оценить выраженность нарушений и динамику показателей на фоне лечения, а также позволяет избежать диагностических ошибок и необоснованного назначения лекарственных препаратов.
4. Комплексное лечение, направленное на восстановление нарушенного кальциево-фос-форного метаболизма, а также сопутствующая коррекция выявляемых эмоциональных, вегетативных и неврологических проявлений спо-
собствует повышению эффективности лечения, позволяет предотвратить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых осложнений, значительно улучшить качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.
Литература
1. Кальцийрегулирующая система в норме и патологии: сборник объединенных трудов Ереванского мед. ин-та, Ин-та общей патологии и патол. физиологии АМН СССР, Ин-та эксперимент. биологии АН АрмССР и Ин-та кардиологии МЗ АрмССР/ отв. ред. Д.Н. Худа-вердян.- Ереван : Айастан, 1988. - 85 с.
2. Сафонова, В.А. Метаболизм кальция при неврологических заболеваниях / В.А. Сафонова // Лечение нервных болезней. - 2000. -№ 1. - С. 29-31
3. Fukumoto, S. Causes and differential diagnosis of hypocalcemia - recommendation proposed by Expert panel supported by ministry of health, labour and welfare, Japane / S. Fukumoto [et al.] // Endocrine Journal - 2008. - Vol. 55, № 5. - P. 787-794.
4. Заседателева, И.Ю. Особенности минерального обмена у больных эпилепсией / И.Ю. Заседателева, С.М. Котова, Н.Ю. Королева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2005. - № 3 - С. 70-71.
5. Заседателева, И.Ю. Гипердиагностика эпилепсии у больных с нарушением кальциевого обмена / И.Ю. Заседателева, С.М. Котова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2004. - № 2 - С. 82-84.
6. Калинин, А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях / А.П. Калинин, С.В. Котов. - М. : Медицина, 2001. -С. 151-155.
7. Дривотников, Б.В. Поражение нервной системы при эндокринных болезнях / Б.В. Дривотников. - Минск, 1989. - С. 95-105
8. Arlt, W. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D / W. Arlt [et al.] // European Journal of Endocrinology - 2002. - Vol. 146, № 2. -P. 215-222.
9. Bhadada, S.K. Spectrum of neurological manifestation of idiopathic hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism / S.K. Bhadada [et al.] // Neurology India. - 2011. - Vol. 59, № 4. - P. 586-589.
10. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. -М. : Миа, 2000. - 750 с.
11. Бабунц, И.В. Азбука вариабельности сердечного ритма / И.В. Бабунц, Э.М. Мириджа-нян, Ю.А. Машаех. - 2002. - 112 с.
12. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии - 2001. -64 с.
13. Михайлов, В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения / В.М. Михайлов. - Иваново, 2002. - 288 с.
Я.Н. Поповская
Тел.:+7-921-319-09-44
e-mail: yanina_popovskaya@mail.ru
