CC BY
28
Рис. 2. Деэпителизация кожного лоскута плазменным скальпелем
Рис. 3. Удаление обугленного эпителия с помощью обычного скальпеля
Иссеченный лоскут помещали в р-р антисептика до момента пластики. Края грыжевого дефекта «освежали», сшивали «ко-нец-в-конец», поверх укладывали перфорированный скальпелем кожный лоскут с отступом от линии швов 2-3 см (рис. 4).
Рис. 4. Подшивание перфорированного кожного лоскута поверх линии швов
В 17 случаях была выполнена пластика деэпителизирован-ным кожным лоскутом по Шиловцеву, без вскрытия грыжевого мешка. Перед ушиванием раны устанавливались 2 трубчатых дренажа, подключавшихся к системе постоянной аспирации. Рана послойно ушивалась. Дренажи удалялись при отделении за сутки менее 30 мл. В послеоперационном периоде оценивались срок удаления дренажей, наличие осложнений, срок снятия швов, послеоперационный койко-день. Наличие сером, требовавших пункционного лечения, приравнивалось к заживлению вторичным натяжением. Определение статистической достоверности результатов проводилось по общепринятым методикам.
Таблица 1
Сравнение групп по предоперационным данным
ОГ КГ р
Всего б7 28
Из них рецидивных грыж (%) 18 (2б,9%) 14 (42,8%) 0,129
Риск по ASA 2,8+0,14 2,8+0,0б 0,997
Возраст (лет) 52,3+1,4 52,1+2,4 0,858
Соотношение мужчин и женщин 1/4 1/5 0,б00
Относительные размеры грыж
средние (%) 33 (49,3) 14 (50) 0,425
большие (%) 24 (35,8) 11 (39,3)
гигантские (%) 10 (14,9) 3 (10,7)
Площадь грыжевых ворот (см2) 91,4+11,7 81,3+13,1 0,б13
Результаты. За указанный период было выполнено б 7 пластик деэпителизированным кожным лоскутом, из них с надапо-невротическим расположением - 50, по Шиловцеву - 17. Пластик полипропиленовой сеткой - 28, из них on-lay - 2б, in-lay - 2. Отношение количества мужчин к количеству женщин в ОГ было как 1/4, в КГ - 1/5. Средний возраст больных в ОГ был 52,3+1,4 года, в КГ - 52,1+2,4. Риск по ASA в ОГе был 2,8+0,14; в КГ -2,8+0,0б. В ОГ грыжи среднего размера были у 33 прооперированных (49,3%), большие - у 24 (35,8%), гигантские - у 10 (14,9). В КГ грыжи среднего размера были у 14 прооперированных (50
%), большие - у 11 (39,3%), гигантские - у 3 (10,7%). Количество рецидивных грыж в ОГ было 18 (26,9%) против 12 в КГ -(42,8%). Средняя площадь грыжевых ворот составила: в ОГ 91,4+11,7 см2, в КГ - 81,3+13,1 см2. Достоверной разницы по исходным данным в ОГ и КГ не выявлено (табл.1)
Время нахождения дренажей в среднем составило 4,2+0,2 дня в ОГ и 4,3+0,3 дня - в КГ. Швы были сняты в среднем на 10,7+0,2 сутки в ОГ и на 10,2+0,3 сутки - в КГ. Больные выписывались в среднем на 11,7+0,3 сутки в ОГ и на 12,1+1,1 сутки - в КГ. В ОГ заживление первичным натяжением у 64 больных (95,5%), в КГ - у 25 (89,3%). Раневые осложнения в ОГотмеча-лись у троих больных: в одном случае инфильтрат, рассосавшийся после консервативного лечения, в другом - серома (выполнялась пункция однократно), и у одной больной с гигантским размером грыжи был краевой некроз кожи, накладывались вторичные швы. В КГ раневые осложнения также у троих больных: в одном случае инфильтрат, рассосавшийся после консервативных мероприятий, и в двух других случаях - серомы, причем в одном из них серома исчезла после 1 пункции, во втором - потребовалось выполнить 3 пункции (срок лечения после операции составил 28 дней). Статистически достоверной разницы по ближайшим результатам лечения грыж в ОГ и КГ не выявлено (табл. 2).
Таблица 2
Ближайшие результаты лечения
ОГ КГ Р
Время нахождения дренажа (сут.) 4,2+0,2 4,3+0,3 0,8бб
Заживление первичным натяжением (%) б4 (95,5) 25 (89,3) 0,988
Снятие швов (сут.) 10,7+0,2 10,2+0,3 0,117
Выписка (сут.) 11,7+0,3 12,2+1,1 0,584
Раневые осложнения (%) 3 (4,5) 3 (10,7) 0,259
Выводы. При сравнении исходных данных в группах пациентов не обнаружено статистически достоверных различий, что дает возможность оценить достоверность результатов лечения; достоверного различия в ближайших результатах лечения не выявлено; необходимы дальнейшие исследования отдаленных результатов для более полного сравнения двух методик.
Литература
1.БиряльцевВ.Н. и др. // Вест. хир.- 2004.- №5.- С. 82-85.
2.БотезатуА.А., Грудко С.Г. // Хир.- 2006 - № 8.- С. 54-58.
3.СуховатыхБ.С. и др. // Вест. хир.- 2006.- №6.- С. 47-50.
4. Тимошин А.Д. и др. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки.- М.: Триада-Х, 2003 -114 с.
5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки.-М.: Медицина, 1990.- 270 с.
6.Ягудин М.К. // Хир.- 2003 - № 11.- С. 54-60
7.Янов В.Н. // Вестник хирургии - 1973.- №10 - С 29-33.
&.KorenkovM. et al. // Brit J Surg.- 2002.- № 1.- P. 50-56
УДК 616-02:614.786]-036.868
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
О.И. КУЗНЕЦОВ, Н.С. СЕДИНИНА*
Исследование качества жизни больных различного профиля получило в последнее время широкое распространение. Информация о физическом, психологическом и социальном функционировании человека, полученная от самого пациента, является ценным и надежным показателем его общего состояния, позволяет при необходимости провести коррекцию лечебных и реабилитационных мероприятий. Само понятие качества жизни включает удовлетворенность своим физическим, психическим и социальным благополучием, способность функционировать в обществе. Оно определяется тем, насколько болезнь позволяет человеку жить комфортно, так как он «хотел бы». Нередко оценка своего состояния пациентом и врачом не совпадают. Уровень качества жизни у каждого человека зависит как от физического, так и эмоционального состояния, он меняется в течение жизни в силу
* Пермская ГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Росздрава кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии Россия, г.Пермь ул. Куйбышева 39
разных причин. У участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) на Чернобыльской АЭС показатели качества жизни с течением времени изменяются вследствие постепенного ухудшения состояния здоровья, уменьшения социальных контактов и исчезновения возможности работать по привычной профессии.
Цель исследования - оценка уровня качества жизни участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, принимавших участие в работах в зоне аварии в 1986-87 г. г.
Материалы и методы. В исследование было включено 46 УЛПА, (все - мужчины), постоянно проживающих в Пермском крае, имеющих рабочие профессии, призванных военкоматами и работавших в зоне аварии в 1986 и 1987 г. г. Длительность работы в зоне аварии на ЧАЭС была 61,3±19,1 дней. Доза облучения по документам составила 17,5±5,4 сГр. Возраст на момент обследования - 52,3±5,5 лет. Из 46 УЛПА соматически здоровых пациентов не было. Количество выявленных заболеваний у каждого больного составило 12,8±4,6. В том числе диагноз гипертонической болезни 2 стадии был выставлен у 42 (91,3%), 3 стадии - у 4 (8,7%), гиперплазия щитовидной железы - у 39 (84,8%), гастрит -у 43 (93,5%), остеохондроз и остеоартрозы - у 46 (100%), хронический бронхит - у 29 (63,0%) человек. В психическом состоянии УЛПА - умеренно выраженный церебрастенический вариант психоорганического синдрома диагностирован у 27 (58,7%) человек; энцефалопатический вариант - у 19 (41,3%) человека, в том числе эксплозивный тип у 12 (63,2%), дистимический - у 5 (26,3%), эйфорический - у 1 (5,3%), апатический - у 1 (5,3%).
Для сравнения были обследованы 22 практически здоровых мужчин, постоянно проживающих в Пермском крае, не имевших в прошлом контакта с ионизирующим излучением, средний возраст которых на момент обследования составил 48,6±4,5 года.
Качество жизни изучалось с помощью международной адаптированной методики 8Б-36, которая является общим опросником здоровья и может быть использована при исследовании больных различными заболеваниями. Опросник 8Б-36 предназначен для изучения качества жизни - физического, психологического, эмоционального, социального функционирования, адаптирован для использования в России, позволяет получить количественные характеристики по указанным критериям. Показатели могут колебаться от 0 до 100, чем выше значение показателя, тем лучше оценка по данной шкале.
Результаты. Показатели физического компонента здоровья: по шкале физического функционирования, определяющей возможность выполнения физических нагрузок у УЛПА -52,6±3,9 (в группе сравнения - 88,4±5,1); ролевое физическое функционирование, определяющее способность к исполнению привычной, типичной деятельности соответственно 51,6±2,2 и 86,4±7,2; боль, выясняющая значение физической боли, которая может ограничивать обычную активность больного - 49,8±3,1 и 81,4±8,6; показатель общего здоровья, оценивающий субъективное ощущение общего состояния здоровья и позволяющий определить его перспективы - 31,9±2,8 и 77,8±5,6.
Показатели психического компонента здоровья составили: жизнеспособность, отражающая субъективную оценку настроения, энергичности, отсутствия усталости - 44,6±2,5 и 75,8±6,1; социальное функционирование, демонстрирующее эмоциональную и физическую способность общаться с другими людьми, возможность профессиональной деятельности - 44,2± 1,7 и 83,1±9,8; ролевое эмоциональное функционирование, выявляющее роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности - 41,8±2,9 и 84,4±11,2; психическое здоровье, показывающее субъективную оценку психоэмоционального состояния, ощущение душевного спокойствия - 32,3±2,1 и 71,3±5,7. По всем показателям различия между участниками ликвидации последствий аварии и группой сравнения были достоверными.
Заключение. По сравнению со здоровыми людьми у УЛПА все показатели качества жизни, полученные при исследовании как физического, так и психического компонента здоровья, оказались сниженными. Это свидетельствует об астении, уменьшении жизненной активности, подтверждает наличие депрессивных, тревожных переживаний, общесоматического и психического неблагополучия. Можно утверждать, что изучение качества жизни является необходимым условием для оценки состояния этой категории пациентов с целью оптимизации лечебного процесса, психотерапевтической реабилитации больных, проведении профилактических мероприятий, а также коррекции психологических проблем с учетом личности пациента.
УДК 616.12-00S.331.1-073.17S
НОВЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
К. В. ПРОТАСОВ, А. А. ДЗИЗИНСКИЙ*
Выделены два кластера, которые по своим гемодинамическим характеристикам соответствовали изолированной систолической и систоло-диастолической АГ. Установлены коэффициенты дискриминантной функции, позволяющие диагностировать данные варианты АГ по стандартным критериям СМАД.
Важнейшей отличительной особенностью артериальной гипертонии (АГ) в пожилом и старческом возрасте является большая распространенность изолированной систолической АГ (ИСАГ): ее доля среди больных АГ старшего возраста достигает 70% [1]. Развитие ИСАГ обусловлено преимущественным ростом систолического АД (САД) у пожилых лиц вследствие возрастного повышения жесткости стенки аорты и ее крупных ветвей [2]. Диастолическое АД (ДАД) при этом остается на одном уровне или снижается, что приводит к закономерному подъему пульсового АД (ПД) [3]. Выявленная в последние годы ассоциация между высоким ПД и частотой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3] обусловила возросший интерес к ИСАГ как к группе повышенного сердечно-сосудистого риска. Это привело к выделению ИСАГ в особую форму эссенциальной АГ, что нашло отражение в современных Европейских и отечественных классификациях [4,5]. Как известно, критерием ИСАГ является уровень офисного САД>140 мм рт. ст. при ДАД<90 мм рт. ст. Соответственно, систоло-диастолическая АГ (СДАГ) определяется при САД/ДАД >140/90 мм рт. ст. Между тем, диагностика ИСАГ по клиническим данным затруднена в силу высокой вариабельности АД и распространенности феномена «белого халата» у пациентов старшего возраста [б]. При этом не учитывают уровень ПД - детерминанты ИСАГ. Отсутствуют критерии диагностики ИСАГ по данным суточного мониторинга АД (СМАД).
Цель работы - поиск новых подходов к диагностике ИСАГ с учетом результатов суточного мониторирования АД (СМАД).
Материалы и методы. Обследовано 260 лиц с АГ 2-3 стадии в возрасте от б0 до 87 лет (в среднем 73,3±7,3 года). Мужчин было 105 (40,4 %), женщин - 155 (59,б%). Все больные получали индивидуально подобранную гипотензивную терапию. ИСАГ по стандартным критериям офисного АД [4] диагностирована у 150, СДАГ - у 110 обследованных. В дальнейшем изложении такой подход будет именоваться как диагностика по клиническим (офисным) данным - ИСАГОФ и СДАГОФ. Подгруппы были сопоставимы по возрасту и полу (74,3±б,5 и 73,1±б,1 года, р=0,11; мужчин/женщин б5/85 и 40/70, р=0,2б, соответственно). СМАД проводили в амбулаторных условиях по стандартной методике (CardioTens-01, «Meditech», Венгрия). Интервал измерений составлял 15 мин. днем (0б:00 - 22:00) и 30 мин. - ночью (22:00 -б:00). Выполняли допплерэхокардиографию (LogiqBook ХР, «General Electrics», США). По результатам СМАД рассчитывали индекс AASI (Ambulatory Arterial Stiffness Index) - суррогатный маркер жесткости сосудов эластического типа - по следующей методике [7]. Для каждого пациента с помощью линейного регрессионного анализа устанавливали степень взаимосвязи САД и ДАД. Для этого в анализ включали все значения АД, полученные при СМАД. В качестве независимого признака использовали САД, зависимого - ДАД. AASI считали по формуле: AASI=1-B, где B - коэффициент линейной регрессии (тангенс угла наклона регрессионной прямой к оси Х). Индекс жесткости аорты (Aorta Stiffness Index) вычисляли как отношение офисного ПД в момент проведения эхокардиографии к ударному объему: ПД/УО [8].
На первом этапе анализа, с целью оценки существующих методов диагностики ИСАГ, в выделенных подгруппах ИСАГОФ и СДАГОФ изучали и сравнивали уровни офисного АД и общепринятые параметры СМАД: средние значения АД, показатели суточного ритма АД, индексы времени гипертензии и гипотонии. На втором этапе, для поиска новых подходов к диагностике ИСАГ, у каждого пациента по данным суточных записей АД выделяли значения АД, соответствующие критериям артериальной гипертензии (САД>140 и/или ДАД>90 мм рт. ст.). Уровни АД, меньшие 140/90 мм рт. ст., относили к периодам нормото-
* Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росз-драва»; бб4079, г. Иркутск, м-рн Юбилейный-100; тел. 4б-53-2б
