CC BY
40
УДК: 658.284:616-083.98
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, А.Г. МАХАМАДАМИНОВ, А.Б. ТИЛЯКОВ, Ф.Х. МИРЖАЛИЛОВ
ESTIMATION OF SEVERITY CONDITION OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA AT PREHOSPITAL LEVEL OF EMERGENCY MEDICINE
А.М. KHADJIBAEV, AG. MAKHAMADAMINOV, A.B. TILAYKOV, F.KH. MIRJALILOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей
На основании ретроспективного анализа результатов первичного осмотра 224 больных с множественными и сочетанными травмами авторами установлены достоверные критерии, что позволило им разработать балльную шкалу оценки тяжести имеющегося травматического и геморрагического шока на догоспитальном этапе оказания экстренной медицинской помощи. Предложенная авторами новая балльная шкала оценки тяжести травматического и геморрагического шока у больных с множественными и сочетанными травмами обладает высокими показателями чувствительности, специфичности и вполне соответствует требованиям практической экстренной медицины. Широкое применение ее на достационарном этапе позволит объективировать оценку тяжести травматического и геморрагического шока у больных с множественными и сочетанными травмами, что приведет к улучшению результатов догоспитальной экстренной медицинской помощи.
Ключевые слова: множественные и сочетанные травмы, экстренная медицинская помощь, догоспитальный этап, балльная шкала.
On the base of retrospective analysis of primary examination results of 224 patients with multiple and combined injuries authors stated significant criteria which allowed them to devise scale point of severity estimation of traumatic and haemorrhagic shock at pre-hospital level of emergency medicine. The offered new point scale has high indications of sensibility, specificity and meets the requirements of practical emergency medicine. Its wide use at pre-hospital level will allow to objectify severity estimation of traumatic and haemorrhagic shock in patients with multiple and combined injuries and will lead to the improvement of results at pre-hospital level of emergency medicine.
Keywords: multiple and combined injuries, emergency medicine pre-hospital level, scale point.
В настоящее время основной тенденцией в изменении структуры травматизма является увеличение удельного веса тяжелых, преимущественно множественных и сочетанных травм (МСТ). Последние характеризуются тяжелым течением, значительными сроками лечения в стационаре, высокими показателями инвалидности и летальности [1,2,4,5].
Актуальность проблемы лечения МСТ с каждым годом возрастает, так как, согласно данным большинства авторов, число жертв таких травм сопоставимо с потерями в военное время. По данным ВОЗ, в структуре смертности населения множественная травма занимает третье место, а среди населения до 40 лет - первое [6,8,9].
Необходимо отметить, что наличие множественных травматических повреждений у больных приводит к развитию качественно нового патофизиологического состояния в виде сложного многокомпонентного повреждения организма как единого целого. Это состояние сопровождается нарушением жизненно важных функций и тяжелым общим состоянием пострадавшего, что представляет прямую угрозу жизни и требует немедленного оказания экстренной медицинской помощи [2,4].
Результаты лечения МСТ во многом зависят от адекватности и своевременности оказания пострадавшим экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Качественная достационарная неотложная меди-
цинская помощь, оказываемая больным с МСТ, повышает эффективность лечения, уменьшает ее сроки, предупреждает тяжелые осложнения, существенно снижает показатели летальности и положительно сказывается на прогнозе исхода. Напротив, ошибки в выполнении экстренных лечебных пособий на данном этапе нередко приводят к развитию тяжелых осложнений, необходимости проведения повторных корригирующих операций в стационарах и соответственно к увеличению инвалидности и летальности [3,5,7,8].
Оказание эффективной экстренной медицинской помощи больным с МСТ предполагает оценку тяжести их общего состояния на догоспитальном этапе. Так как клиническая картина у пациентов с МСТ всегда сопровождается признаками травматического или геморрагического шока, на практике оценка тяжести состояния подразумевает установление степени их выраженности [1,2,4,7,9].
Вместе с тем необходимо отметить, что хотя практически все авторы признают важность оценки тяжести травматического и геморрагического шока у травматологических больных с множественными повреждениями на догоспитальном этапе, до настоящего времени четкие критерии оценки окончательно не разработаны. Известные же критерии носят разрозренный характер и в основном базируются на гемодинамических показателях, что не обеспечивает всестороннюю, более
целостную оценку имеющегося у подобных больных шока.
Цель исследования. Разработка достоверной балльной шкалы оценки тяжести травматического и геморрагического шока у больных с МСТ на догоспитальном этапе экстренной медицинской помощи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ данных первичного осмотра по историям болезни 224 пациентов с множественными травматическими повреждениями, доставленных машинами скорой медицинской помощи на стационарное лечение в отдел сочетанных повреждений Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2004-2005 гг. Анализ проводился раздельно в группах пациентов, у которых согласно первичному осмотру по данным историй болезни был установлен травматический и геморрагический шок легкой (42), средней (68) и тяжелой степени (114).
Для разработки балльной шкалы оценки имеющегося у больных с МСТ травматического и геморрагического шока нами были выделены объективные критерии (12). В число последних входили такие показатели, как объем кровопотери, объем повреждений, уровень угнетения сознания пациента, глубина комы по шкале Глазго, си-
столическое давление, частота пульса и дыхания в минуту, время восстановления микроциркуляции, окраска кожи и лица, показатели Альговера, а также психическое состояние пациента.
Для определения статистической достоверности выделенных критериев в оценке тяжести шока нами рассчитывалось значение х2 раздельно при трех степенях тяжести шока. При этом его критическое значение составляло 3,84, превышение х2 рассчитанных показателей критического значения оценивалось как свидетельство статистической достоверности их различий. В итоге все 12 выделенных критериев оценки тяжести шока оказались статистически достоверными.
В последующем выделенные критерии по степени их выраженности в логической последовательности были разделены в определенный ряд с проведением математической обработки. Для этого каждому критерию в зависимости, во-первых, от степени его выраженности, во-вторых, от степени его достоверности (значение х2) присваивался балл от 1 до 3. При этом строго придерживались того правила, что чем больше степень выраженности и соответственно значение х2, тем выше балл получал тот или иной критерий, которые в сумме составляли свое выражение в балльной шкале оценки тяжести шока (табл. 1).
Таблица 1. Выраженность и статистическая достоверность выделенных критериев оценки тяжести шока у больных с МСТ
Признак/степень шока I степень II степень III степень х2 Балл
Объем кровопотери, мл
> 20% ОЦК
> 30% ОЦК < 30% ОЦК
Объем повреждений
- малый*
- средний**
- большой***
Сознание пациента
- ясное
- оглушение, сопор
- кома
ШГК Глазго, балл
13-15
9-12
3-8
Психическое состояние
- возбужден
- заторможен
- без сознания
Систолическое давление, мм рт. ст.
- 90-100
- 70-90
- менее 70
Пульс (число в мин)
- до 100
- до 120
- до 140 или нитевидный
37 5
34 8
35 7
35 7
35 7
32 10
34 8
7
59 2
4 58 6
12 46 10
12 46 10
12 42 14
14 42 12
12 44 12
22 92
28 86
26 88
26 88
26 88
2
30 82
2
30 82
35,7 69,1 74,7
49,7
69.3 97,1
47.1
59.2 60,9
47.1
59.2 60,9
39,1
57.4
62.3
63,7
74.0 82,2
38.1 46,3
82.2
Оценка тяжести состояния больных с политравмой на догоспитальном этапе экстренной медицинской помощи
Время восстановления микроциркуляции, с
- 2-3 35
- 3-4 7
- не определяется -
Дыхание (число в мин)
- норма (12-20) 34
- тахипноэ (более 20) 8
- выраженное тахипноэ -
Окраска кожи
- бледно-розовый 36
- бледный 6
- выраженно бледный -
Окраска лица пациента
- бледный 34
- резко бледный 8
- серый -
Показатель Альговера (пульс/давление)
- 0,5-1,0 36
- 1,0-2,0 6 - более 2,0 -
Всего баллов
16 46 6
14 48 6
12 46 10
10 48 10
12 44 12
38 76
42 72
44
70
2
41
71
44 70
37.1
49.2 56,7
38.1
47.2
72.2
34,5
64.3
71.2
38.1
46.3
62.4
34.5 64,3
71.2
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
36,0
Примечание. * - единичное повреждение костей предплечья, голени, а также ребер; ** - повреждение плечевой, бедренной, а также костей таза, *** - повреждение костей + полости груди, живота и таза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В дальнейшем для объективной оценки тяжести травматического и геморрагического шока у больных с МСТ мы суммировали все полученные баллы. При этом сумма баллов у 12 достоверных критериев оказалась равной 36,0.
На основании полученной суммы баллов нами разработаны градации оценки тяжести шока у больных с политравмой: сумма баллов до 9,2 (шок I степени), от 9,2 до 18,4 (шок II степени), от 18,4 до 36,0 (шок III степени). Полученные результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2. Градации оценки тяжести шока у больных с МСТ
Степень шока Сумма баллов
I до 9,2
II от 9,2 до 18,4
III от 18,4 до 36,0
При разработке балльной шкалы оценки тяжести геморрагического и травматического шока у больных с МСТ мы придерживались правила объективности, простоты и доступности расчетов в условиях скорой медицинской помощи. Разработанная нами балльная шкала оценки отвечает всем этим требованиям, а также соответствует принципам доказательной медицины.
Проведенные проспективные исследования по анализу эффективности данной шкалы оценки у всех 224 пациентов с МСТ позволили сделать заключение, что имеется более 80%-ное совпадение предварительного определения тяжести шока и окончательного диагноза. Данное положение послужило первичным основанием для предположения о надежности и адекватности предложенной нами балльной шкалы оценки тяжести шока у больных с МСТ.
Однако для еще большего соответствия полученных результатов оценки тяжести шока по разработанной шкале принципам доказательной медицины нами проведен расчет их «чувствительности» и «специфичности». При этом под понятием «чувствительность» подразумевали долю больных с заболеванием, у которых диагностический тест положителен, а «специфичность» - долю больных без заболевания, у которых диагностический тест отрицателен (Флетчер Р. Клиническая эпидемиология).
Полученные результаты приведены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, предложенная нами шкала оценки тяжести шока у больных с МСТ отличается высокими показателями чувствительности (в среднем 77,8%), специфичности (в среднем 78,3%) и общей точности (в среднем 80,8%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведение ретроспективного анализа результатов первичного осмотра больных с МСТ с установлением соответствующих критериев позволило нам разработать балльную шкалу оценки тяжести имеющегося травматического и геморрагического шока на догоспитальном этапе оказания экстренной медицинской помощи.
Предложенная нами новая балльная шкала оценки тяжести травматического и геморрагического шока у больных с МСТ обладает высокими показателями чувствительности, специфичности и вполне соответствует требованиям практической экстренной медицины.
Широкое применение разработанной нами балльной шкалы на достационарном этапе позволит объективировать оценку тяжести травматического и геморрагического шока у больных с МСТ, что соответственно приведет к улучшению результатов догоспитальной экстренной медицинской помощи.
Таблица 3. Расчет показателей «чувствительности» и «специфичности» балльной шкалы оценки тяжести шока у больных с МСТ
Совпадение результатов шкалы Шок I степени Шок II степени Шок III степени
оценки и исходов
есть нет есть нет есть нет
Положительный (совпадение) а=34 Ь=6 а=49 Ь=14 а=82 Ь=26
Отрицательный (несовпадение) с=8 с1=2 с=19 С=5 с=32 с1=6
Чувствительность (Бе)=а/(а+с) 89,1% 72,4% 71,9%
Специфичность (Бр)=Ь/(Ь+с1) 75,1% 73,7% 81,2
Общая точность (Ас)=(а+Ь)/(а+с+Ь+с1) 84,1% 78,1% 80,2%
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г. Пути совершенствования догоспитального оказания помощи при тяжелой механической травме. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Тез. докл. науч.-практ. конф. Ташкент 2010; 35-36.
2. Валиев Э.Ю. Некоторые организационные особенно-
сти оказания помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Тез. докл. науч.-практ. конф. Ташкент 2010; 40-42.
3. Лечебно-диагностические стандарты для службы экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан (для врачей первичного звена) Ташкент 2000.
4. Мусаев Т.С., Толипов Н.Н. Экспертиза качества ока-
зания стационарной помощи детям с сочетанными травмами, с использованием системы оценки тя-
жести состояния. Скорая помощь - 2015. Тез. докл. науч.-практ. конф. СПб; 88-89.
5. Мусаев Т.С., Толипов Н.Н., Машарипов Ф.А. Особен-
ности оказания догоспитальной медицинской помощи при сочетанных и множественных травмах у детей. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Тез. докл. науч.-практ. конф. Ташкент 2010; 89-90.
6. Протоколы по неотложной медицинской помощи на
догоспитальном этапе. Учеб. пособие. Киев 2002.
7. Руководство по экстренной медицинской помощи ос-
новного уровня. М Нортвест медикал Таймс 2004; 1, 2.
8. Собиров Д.М., Алимов А.В., Шарипов А.М., Умарова З.С. Руководство по экстренной медицинской помощи основного и продвинутого уровня. Ташкент 2007; 1, 2.
9. Chantai S., Hazel E., Birtwistle J., Stevenson B. Oxford Handbook of General Practice, Chapter Emergencies in General Practice. Oxford University Press 2002.
СТАЦИОНАРГАЧА БОСКИЧДА ПОЛИТРАВМА БИЛАН БЕМОРЛАРНИНГ УМУМИЙ АХ,ВОЛИНИ БАХ.ОЛАШ А.М. Хаджибаев, А.Г. Махамадаминов, А.Б. Тиляков, Ф.Х. Миржалилов Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, РШТЁИМ
Кушма жарохатли 224 беморнинг бирламчи куруви натижаларининг тахлили вацтида ушбу беморлар-нинг умумий ахволини бахрлаш учун ишончли мезонлар аницланди. Улар асосида ушбу беморларда мавжуд булган травматологик ва геморрагик шокларнинг огирлигини шошилинч ёрдамнинг стационаргача босцичида бахрлаш имкониятини берадиган баллар шкаласи ишлаб чицилган. Ушбу баллар шкаласи юцори ишончлилик курсаткичларига эга булган холда замонавий исботли медицина хамда амалий шошилинч тиббий ёрдам ти-зими талабларига тулиц жавоб беради. Шу сабабли унинг шошилинч тиббий ёрдам стационаргача босцичида кенг цулланилиши цушма жарохатлар билан беморлардаги травматолагик ва геморрагик шок даражалари аницланилишини шубхасиз объективлаштиради ва курсатиладиган ёрдам сифатини оширади.
Контакт: Махамадаминов А.Г., доцент кафедры ЭМП Таш ИУВ Телефон :+99897-710-36-60
