CC BY
41
ГЕРНИОЛОГИЯ
В. А. ЗУРНАДЖЬЯНЦ, М. А.ТОПЧИЕВ, В. А. БОНДАРЕВ, Э. А. КЧИБЕКОВ, М. А. СЕРДЮКОВ
ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ УщЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ
ПЕРЕДНЕЙ БРюШНОЙ СТЕНКИ
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. 8-903-378-36-06. E-mail: zurviktor@yandex.ru
Приоритетным направлением являются правильность и целесообразность выбора способа герниотомии с последующей пластикой дефекта брюшной стенки, а также полноценная оценка ущемленных органов. Использование синтетических материалов в пластике передней брюшной стенки после грыжесечения увеличивает риск возникновения раневых осложнений. Вопрос профилактики послеоперационных осложнений при грыжесечениях по поводу больших послеоперационных вентральных грыж остаётся ведущим в лечении данной группы больных.
Ключевые слова: грыжи передней брюшной стенки, ущемление, грыжесечение, лактоферрин, ферритин.
V. A. ZURNADZHJANTS, M. A. TOPCHIEV, V. A. BONDAREV, E. A. KCHIBEKOV, M. A. SERDYUKOV
ASSESSMENT OF THE COURSE OF WOUND PROCESS UNDER THE STRANGULATED
HERNIAS OF THE ABDOMINAL WALL
Chair surgical diseases of the pediatric faculty Astrakhan state medical academy, Russia, 414000, Astrakhan, Bakinskaya str., 121, tel. 8-903-378-36-06. E-mail: zurviktor@yandex.ru
The main priority areas consider the correctness and целесооб-difference method selection герниотомии with subsequent defect plasty of the abdominal wall, as well as a full assessment of the infringed bodies. In the use of synthetic materials in plasty of the anterior abdominal wall after of herniotomy increases the risk of postoperative complications. The solution of the issue of prevention of postoperative complications in грыжесечениях on the large postoperative ventral hernia is a leading company in the treatment of this group of patients.
Key words: hernias of the abdominal wall, infringement, lactoferrin, ferritin.
Введение
Актуальность проблемы лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки заключается в значительной тяжести и опасности возможных осложнений, а также высокой частоте встречающейся патологии. По данным литературы, а также на основании собственного опыта основная часть ущемлений приходится на паховые (58%), пупочные (24%) и послеоперационные грыжи (12%). Остальные 6% приходятся на бедренные, поясничные и грыжи Спигелевой линии [1, 2, 3, 4]. Решение вопроса профилактики послеоперационных осложнений при грыжесечениях по поводу больших послеоперационных вентральных грыж является ведущим в лечении данной группы больных [2, 3, 5, 6].
Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.
Материалы и методы
В период 2006-2011 гг. на клинических базах кафедры АГМА по поводу ущемленных грыж брюшной стенки было оперировано 157 больных в возрасте от 35 до 87 лет, с ущемленными паховыми грыжами -
83 (52,9%), с ущемленными пупочными грыжами -41 (26,1%), с ущемленными послеоперационными грыжами - 23 (14,6%), с ущемленными бедренными грыжами - 10 (6,4%) пациентов. По полу: женщин - 76 (48,4%), мужчин - 81 (51,6%). В 11 случаях (8 при паховых и 3 при пупочных) во время осмотра, транспортировки или подготовки больного к операции произошло вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.
Во время операции ущемление кишечника наблюдалось у 78 (49,7%) пациентов, с развитием кишечной непроходимости - в 15 (9,6%) случаях. При ущемленных пупочных грыжах кишечная непроходимость наблюдалась в 3 случаях, при ущемленных паховых грыжах - у 7 больных. У 5 больных кишечная непроходимость встречалась при ущемлении послеоперационных грыж, у 2 больных - с ущемленными паховыми грыжам. У одного пациента с пупочной грыжей имела место флегмона грыжевого мешка.
Результаты
У 96 (61,1%) больных в качестве пластического материала применялась полипропиленовая сетка. У 56 (35,7%) пациентов с ущемленными грыжами передней
брюшной стенки проводилась пластика дефекта апоневроза местными тканями. В 5 (53,2%) случаях выполнена пластика аутодермальным лоскутом по Янову. Пластика полипропиленовой сеткой была выполнена: при ущемленных паховых грыжах - в 59 (64,8%) случаях; при ущемленных пупочных грыжах - у 13 (14,3%) больных; при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах сетка применялась в 19 (29,9%) случаях. В данной группе применялся способ активного управляемого дренирования раны, разработанный на кафедре.
Для определения степени выраженности воспаления в отделяемом из послеоперационных ран исследовали уровни острофазовых белков - ферритина (Ф) и лактоферрина (ЛФ), отвечающих за воспалительную реакцию тканей.
В ближайшие сроки послеоперационного периода осложнения встречались у 19 (12,2%) больных. Развитие абдоминального компартмент-синдрома в послеоперационном периоде наблюдали у одного пациента с ущемленной послеоперационной грыжей огромных размеров, пластика выполнялась полипропиленовой сеткой. Наиболее распространенными осложнениями в раннем периоде были: нагноения послеоперационной раны - у 4 (2,5%) больных, их которых 3 случая приходятся на операции с применением имплантата; образование сером послеоперационной раны отмечено у 8 (5,1%) пациентов, и основная их масса пришлась также на операции с применением сетки. Возникновение сером в надсеточном пространстве наблюдалось при выраженном подкожно-жировым слое, в случае неадекватного дренирования послеоперационной раны, а также при индивидуальной аллергической реакции организма. Удаление сетки произведено в одном случае: у пациента с ущемленной послеоперационной грыжей передней брюшной стенки произошло нагноение послеоперационной раны с дальнейшей транслокацией и деформацией протеза (повторно больной оперирован через 8 месяцев).
У больных с ущемленными грыжами, где пластика дефекта апоневроза проводилась местными тканями, наблюдались следующие осложнения: нагноение раны - у 5 больных, образование сером - в 4 случаях. У одного пациента с нагноением послеоперационной раны наблюдалась эвентрация. У больных с нагноением послеоперационной раны независимо от способа герниопластики наблюдались высокие титры белков острой фазы (ЛФ - 3937 нг/мл, Ф - 22448 нг/мл), при серозном отделяемом концентрация белков была невысокой (ЛФ - 559 нг/мл, Ф - 14368 нг/мл).
Оценка отдаленных результатов проводилась в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Рецидив заболевания мы наблюдали у 8 (5,1%) пациентов. Три случая рецидива пришлись на больных с ущемленными паховыми грыжами, двум из которых проводилась
пластика полипропиленовой сеткой. После ущемленной послеоперационной грыжи рецидив наступил у 4 пациентов (у одного применялся эндопро-тез). И один случай рецидива грыжи зафиксирован у пациента с ущемленной пупочной грыжей, первично была выполнена пластика дефекта полипропиленовой сеткой.
Обсуждение
Количество послеоперационных осложнений при ущемленных грыжах передней брюшной стенки, а также динамические изменения уровня белков острой фазы не ограничивают возможности применения полипропиленовой сетки при данной патологии и не зависят от выбора способа пластики дефекта апоневроза. Специфические осложнения при использовании протезирующих материалов в виде сером послеоперационной раны разрешаются консервативными мероприятиями в 99% случаев. При ущемленных грыжах передней брюшной стенки противопоказанием для применения полипропиленовой сетки являются флегмона грыжевого мешка, а также изначальное инфицирование операционной раны. Применение полипропиленовой сетки при ущемленных послеоперационных грыжах с большим дефектом апоневроза в качестве пластического материала позволяет избежать в послеоперационном периоде таких осложнений, как абдоминальный компартмент-синдром, дыхательная недостаточность, рецидив заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян А. А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности // Материалы 1-й Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». - Москва, 2003. - С. 15.
2. Егиев В. Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003. - 228 с.
3. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 384 с.
4. Коровин А. Я. Возможности лапароскопического симультанного лечения двусторонних паховых грыж / А. Я. Коровин, В. А. Кулиш, Б. В. Выступец, Д. В. Туркин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 9 (123). - С. 115-118.
5. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. - М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.
6. Dounavis F. Mesh removal after Lichtenstein hernioplasty / F. Dounavis, S. Moutarakos, D. Kontopanos, I. Sakellariou // Mechanical-static causes of incisional hernial. Hernia recurrences. Booc of abstracts. 26 international congress of the European hernia society. - Praga, 2004. - P. 56.
7. Kux M. Unter mitarbeit hernioperationen. - Leipzig, 1997. -310 p.
Поступила 30.06.2013
