CC BY
21
III степени. Измерение объема талии (ОТ) — проводилось стоя, мягкой сантиметровой лентой с точностью до 0,1 см. Определение ОТ проводилось после нормального выдоха посередине между нижним ребром и верхней частью гребня подвздошной кости. По данным измерения ОТ определяли наличие абдоминального ожирения (АО) по критерию IDF (2005), согласно которому, ОТ больше 94 см у мужчин и 80 см у женщин принимался как АО. Наряду с этим по значениям ОТ и роста рассчитано соотношение ОТ/рост. Измерение объема бедер (ОБ) проводилось сантиметровой лентой, в положении стоя, на максимально выступающей части ягодичной области над большими вертелами, результат определялся с точностью до 0,1 см. По данным ОТ и ОБ рассчитано соотношение ОТ/ОБ.
Измерение мышечной силы проводилось электронным динамометром CAMRYEH101. Для того чтобы исследуемые могли держать ручку динамометра удобно, размер рукоятки каждый раз настраивался. После регулировки динамометра просили пациентов встать, опустить руки вниз и сжать рукоятку динамометра в течение 5с с максимальным усилием, выдыхая при сжатии. Мышечная сила измерялась 3 раза в каждой руке с интервалом в 1 мин. В результате оценки 6 измерений было принято среднее значение в качестве силы мышц.
Питание пациентов оценивалось опросником приверженности к средиземноморской диете (MediterraneanDietScore — MDS). Опросник состоит из 11 шкал, каждая из которых показывает определенную группу продуктов питания и частоту их употребления в месяц с указанием определенного балла. Пациенты заполняли опросник самостоятельно, в зависимости от частоты употребления продуктов питания, которые включены в MDS, отмечался соответствующий балл. Расчет приверженности к средиземноморской диете проводился по 11 шкалам. В зависимости от частоты употребления продуктов питания, рекомендуемых по средиземноморской диете, категории «никогда» присваивался 0 балл, за употребление 1-4 раза в месяц — 1 балл, 5-8 — 2 балла, 9-12 — 3 балла, 13-18 — 4 балла и 5 баллов за >18 раз в месяц. Для нерекомендуемых и рекомендуемых для редкого употребления продуктов питания использовалась противоположная шкала оценки. При этом 0 баллов присваивались за употребление продуктов >18 раз в месяц и 5 баллов — для редкого употребления. Диапазон оценки приверженности к средиземноморской диете составлял от 0 до 55 баллов. Более высокие баллы расценивались как высокая приверженность, низкие баллы указывали на низкую приверженность к средиземноморской диете.
МЕТОДЫ
Лабораторные методы исследования включали определение уровня глюкозы натощак, после 2-часового орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеи-дов высокой (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), креатинина и гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Забор крови проводился из локтевой вены после 12-часового голодания. ОГТТ проводился 75 г раствором глюкозы, при котором уровень глюко-
зы в плазме измерялся через 0 и 120 мин. За предиабет принимали значение глюкозы натощак 6,1-6,9 ммоль/л, после ОГТТ — 7,8-11,1 ммоль/л (ВОЗ). Биохимические исследования были определены в биохимическом анализаторе Cobas Integra-400 фирмы Roche (Германия). Перечисленные лабораторные исследования проведены в лаборатории клинико-диагностического центра Международного казахско-турецкого университета имени Ходжи Ахмеда Ясави.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Нормальность распределения количественных данных проверялась описательной статистикой, квантиль-ной диаграммой, гистограммой и с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения данные представлялись в виде средних значений (M) и стандартного отклонения (SD). При распределении, отличном от нормального, количественные данные представлялись в виде медианы (Me) и межквартильного интервала (Q1; Q3). Сравнение средних трех и более групп при нормальном распределении данных проводилось однофакторным дисперсионным анализом, при распределении, отличном от нормального, критерием Краскела-Уоллиса. Качественные данные оценивались хи-квадратом Пирсона. Связь между кре-атинином и предиабетом, а также отношение шансов (ОШ) определялась бинарной логистической регрессией. Для определения пороговой точки (cut-off) применялся ROC-анализ. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости (р) принимался за 0,05. Статистическая обработка данных была проведена пакетом статистических программ пробной версии SPSS 20 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Одобрение на проведение исследования было получено на заседании экспертной комиссии Международного казахско-турецкого университета имени Ходжи Ахмеда Ясави, г. Туркестан (Протокол №2 от 24.10.2018 г.).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследовании участвовал 551 пациент, среди которых 397 респондентов были женского пола, 154 — мужского пола. В табл. 1 представлена социально-демографическая характеристика исследуемых. Медиана возраста пациентов составила 50 лет (41; 58). В исследуемой выборке преобладали женщины (72,1%), лица казахской национальности (88,7%), пациенты с высшим/ незаконченным высшим образованием (65,0%) а также состоящие в браке (88,4%). Среди пациентов 7,6% курили, 27,4% употребляли алкоголь, 48,6% занимались средним уровнем физической активности, а у 68,4% была выявлен умеренная степень стресса.
Состояние предиабета было выявлено у 166 пациентов, что составило 30,1% в исследуемой выборке. При этом, среди пациентов с предиабетом преобладали респонденты имеющие нарушенную гликемию натощак (НГТ), тогда как нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и НГН/НТГ встречалась всего у 1,5% и 6,0% случаев
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика обследуемых пациентов
Параметры n=551 %
Пол мужчины 154 27,9
женщины 397 72,1
Ме (О1; О3) 50 (41; 58)
до 40 лет 125 22,6
Возраст 40-49 лет 141 25,6
50-59 лет 170 30,9
60-69 лет 115 20,9
Национальность казахи другие 489 62 88,7 11,3
Образование высшее/незаконченное высшее 358 65,0
среднее /ниже среднего 193 35,0
Семейное положение женат/замужем не женат/разведен/вдовец 487 64 88,4 11,6
Курение да нет 42 509 7,6 92,4
Употребление алкоголя да нет 151 400 27,4 72,6
низкая 159 28,9
Физическая активность умеренная 268 48,6
высокая 124 22,5
низкая 152 27,6
Уровень стресса умеренная 377 68,4
высокая 22 4,0
Предиабет 166 30,1
НГН 125 22,7
НТГ 8 1,5
НГН/НТГ 33 6,0
Примечание. Ме — медиана; О, — первый квартиль; О3 — третий квартиль; НГН — нарушенная гликемия натощак; НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе; НГН/НТГ — сочетанная нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе.
соответственно. Клинико-метаболическая характеристика пациентов с нормогликемией и предиабетом представлена в табл. 2.
Доля лиц с нормальным ИМТ среди пациентов с нормогликемией и предиабетом составила 81,1 и 18,9% соответственно. При этом ожирение II степени было самым распространенным у пациентов с предиабетом. Среди антропометрических показателей по ОТ, ОБ, ОТ/ОБ и ОТ/росту у пациентов с предиабетом отмечаются статистически значимо высокие значения по сравнению с лицами с нормогликемией. МЕТ/мин/нед. в группе нормогликемии составил 2076 (1125; 3840), а в группе предиабета— 1680 (960; 2880). По значениям приверженности к средиземноморской диете и силе мышц у лиц с предиабетом наблюдались статистически значимо низкие показатели по сравнению с пациентами в группе нормогликемии.
Среди сравниваемых групп по уровню триглице-ридов статистически значимых различий не выявлено
(р=0,335). Значения общего холестерина, ЛПНП, креати-нина были выше в группе предиабета (р<0,001, р=0,002, р=0,002), а по уровню ЛПВП пациенты с предиабетом имели низкий показатель (р=0,026).
Таким образом, пациенты с предиабетом имели более высокие показатели ожирения, артериального давления, общего холестерина и ЛПНП. Наряду с этим, по параметрам физической активности, приверженности к МРБ, мышечной силе, уровням ЛПВП и сывороточного креати-нина у участников с предиабетом выявлены более низкие показатели по сравнению с респондентами в группе нормогликемии.
Социально-демографические характеристики и поведенческие факторы риска пациентов по уровню сывороточного креатинина представлены в табл. 3.
Изучаемые группы по национальности, уровню образования, курению и употреблению алкоголя статистически значимо не различались. По уровню физической активности в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл
Таблица 2. Клинико-метаболическая характеристика пациентов с предиабетом и нормогликемией
Параметры Нормогликемия n=385 Предиабет n=166 р
ИМТ, кг/м2 81,1 18,9
до 24,9 25-29,9 30-34,9 71,4 28,6
62,8 37,2 p<0,001
35-39,9 53,6 46,4
40 и выше 66,7 33,3
ОТ, см 91 (80; 100) 97 (89; 106) p<0,001
ОБ, см 102 (97; 111) 108 (102; 115) p<0,001
ОТ/ОБ 0,87 (0,82; 0,93) 0,89 (0,84; 0,94) 0,003
ОТ/рост 0,56 (0,49; 0,61) 0,61 (0,55; 0,65) p<0,001
САД, мм рт.ст. 120 (110; 140) 137 (110; 150) p<0,001
ДАД, мм рт.ст. 80 (70; 90) 85 (78; 90) p<0,001
Физическая активность 2076 (1125; 3840) 1680 (960; 2880) 0,043
МЕТ/мин/нед ккал/нед низкая 2386 (1407; 4416) 2094(1248; 4049) 0,178
70,4 29,6
средняя 66,8 33,2 0,191
высокая 75,8 24,2
MDS, баллы 26 (20; 33) 22 (18; 30) p<0,001
Мышечная сила, кг 28 (23,0; 33,0) 24,5 (20,0; 32,0) p<0,001
Глюкоза натощак, ммоль/л 5,1 (4,8; 5,4) 6,1 (5,8; 6,3) p<0,001
Глюкоза после ОГТТ, ммоль/л 5,3 (4,9; 5,8) 5,8 (5,1; 7,4) p<0,001
НЬА1, % 1с' 5,4 (5,1; 5,7) 5,7 (5,4; 6,1) p<0,001
Общий холестерин, ммоль/л 4,8 (4,4; 5,2) 5,1 (4,6; 5,5) p<0,001
ЛПНП, ммоль/л 2,8±0,8 3,0±0,7 0,002
ЛПВП, ммоль/л 1,2 (1,1; 1,4) 1,1 (1,1; 1,3) 0,026
Триглицериды, ммоль/л 1,5 (1,1; 2,2) 1,6 (1,3; 2,2) 0,335
Креатинин, мг/дл 0,9 (0,7; 0,9) 0,8 (0,7; 0,9) 0,002
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; MedDietScore — баллы по опроснику приверженности к средиземноморской диете; ОГТТ — оральный глю-козотолерантный тест; НЬА1с — гликированный гемоглобин; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности. Данные представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения (m±SD)/ медианы, межквартильных интервалов (Ме, 01 — 03) или %.
преобладали лица с низкой физической активностью, тогда как в группе с наибольшим уровнем сывороточного креатинина высокая физическая активность была самой распространенной (р<0,001).
Результаты исследования по приверженности к средиземноморской диете показывают, что с увеличением баллов по MDS у пациентов наблюдались более высокие показатели сывороточного креатинина (р<0,001). Аналогичная тенденция отмечается и по силе мышц. Пациенты с низким сывороточным креатинином, свидетельствующим о низкой мышечной массе, имели более низкую силу мышц по сравнению с другими группами (р<0,001).
Таким образом, в категории сывороточного креатинина <0,7 мг/дл преобладали респонденты более старшего возраста, лица женского пола, участники употребляющие алкоголь, меньше занимающиеся физической активностью с низкой мышечной силой и приверженностью к MDS, а также более подверженные стрессу.
В табл. 4 приведены клинико-метаболические показатели пациентов в зависимости от уровня сывороточного креатинина. По значениям ОТ, ОТ/ОБ, АО, САД, ДАД, гликиро-ванного гемоглобина (НЬА1с), общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов изучаемые группы не различались. По ИМТ отмечается, что пациенты в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл имели более высокое значение, чем в группе 0,9-0,99 мг/дл (р=0,004). Значение ОБ имело тенденцию к снижению с увеличением уровня сывороточного креатинина (р=0,015). Как по уровню глюкозы, так и по ОГТТ у пациентов в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл наблюдалось относительно высокое значение глюкозы крови по сравнению с другими группами. Наряду с этим с уменьшением показателей глюкозы крови натощак и после ОГТТ увеличивалось значение сывороточного креатинина (р=0,032, р=0,012 соответственно). Распространенность предиабета в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл составила 31,9%, тогда как в группе 0,9-0,99 мг/дл и 1,0 мг/дл и выше 13,9%, 17,5% соответственно (0,016).
Таблица 3. Социально-демографические характеристики и поведенческие факторы риска пациентов по уровню сывороточного креатинина
Изучаемые параметры
<0,7 n=136
Уровни креатинина, мг/дл 0,7-0,79 0,8-0,89 0,9-0,99 1,0 и выше Р
n=97
n=89
n=106
n=123
Пол мужчины 10,4 16,2 19,5 28,6 25,3 <0,001
женщины 30,2 18,1 14,9 15,6 21,3
Ме, О1; О3 52 (43; 58) 53 (41; 59) 50 (39; 57) 46 (39; 54) 50 (40; 60,5) 0,023
до 40 лет 19,2 15,2 19,2 22,4 24,0
Возраст 40-49 лет 20,6 16,3 14,2 27,0 22,0 0,004
50-59 лет 32,4 19,4 17,1 16,5 14,7
60-69 лет 24,3 19,1 13,9 10,4 32,2
Национальность казахи 24,9 17,4 16,8 18,8 22,1 0,775
другие 22,6 19,4 11,3 22,6 24,2
выше/
незаконченное 29,0 17,6 16,6 14,5 22,3
Образование высшее 0,219
среднее/ниже среднего 22,3 17,6 15,9 21,8 22,3
Курение не курит 25,9 17,9 15,9 18,5 21,8 0,107
курит 9,5 14,3 19,0 28,6 28,6
Употребление не употребляет 26,3 17,5 17,5 17,3 21,5 0,162
алкоголя употребляет 24,7 17,6 16,2 19,2 22,3
МЕТ/мин/нед. 1646 (960; 2316) 1986 (960; 3840) 2133 (975; 3630) 2250 (1370; 3840) 2244 (1290; 4461) 0,403
Физическая ккал/нед. 1900 (1097; 2847) 2193 (1139; 4408) 2345 (1315; 4186) 2674 (1624; 4800) 2428 (1523; 5244) <0,001
активность низкая 37,1 31,4 5,7 15,1 10,7
средняя 24,6 13,4 20,5 19,0 22,4 <0,001
высокая 8,9 8,9 20,2 25,0 37,1
низкий 23,0 12,5 12,5 21,7 30,3
Стресс умеренный 25,7 18,6 18,3 18,8 18,6 0,007
высокий 18,2 36,4 4,5 9,1 31,8
МРБ, баллы Ме, О1; О3 18 (17; 20) 22 (19; 24) 23 (20; 29) 29 (26; 32) 35 (33; 37) <0,001
Мышечная сила, Ме, О1; О3 24 25 29 29 28 <0,001
кг (20,5; 27,5) (21,0; 34,2) (24,0; 36,0) (25,0; 36,5) (23,0; 34,8)
Примечание. МРБ — баллы по опроснику приверженности к средиземноморской диете; Ме — медиана; О1 — первый квартиль, О3- третий квартиль. Данные представлены в виде медианы, межквартильных интервалов (Ме, О1 — О3) или %.
В табл. 5 приведена оценка связи между показателями креатинина и предиабетом. С помощью бинарной логистической регрессии было рассчитано нескорректированное (Модель I) и скорректированное отношение шансов. Нескорректированная модель включала влияние только одного из изучаемых факторов (уровень сывороточного креатинина), а скорректированные модели учитывали совместное влияние нескольких факторов или конфаундеров на изучаемый исход (наличие предиабета).
Модель II была скорректирована по полу, возрасту, ИМТ, ОБ, ОТ/рост, Модель III — по Модели II + стрессу, физической активности и мышечной силе, Модель IV — по Модели III+MDS.
При оценке связи между уровнем сывороточного креатинина и предиабетом, в результате нескорректированного регрессионного анализа (Модель I) была выявлена статистически значимая связь между низким уровнем креатинина и шансами наличия предиабета (ОШ 2,07;ДИ 1,21 -3,56;p=0,001 ), которая сохранялась при коррекции на социально-демографические факторы, антропометрические показатели (Модель II; p=0,001), мышечную силу, уровень стресса и физической активности (Модель III; р=0,015).0днако при коррекции на MDS статистическая значимость терялась (Модель IV; р=0,187), что может свидетельствовать о весомом влиянии фактора питания на развитие пре-диабета.
Таблица 4. Клинико-метаболические показатели пациентов в зависимости от уровня сывороточного креатинина
Параметры Уровни креатинина, мг/дл Р
<0,7 0,7-0,79 0,8-0,89 0,9-0,99 1,0 и выше
ИМТ, кг/м2 28,7 (25,5; 33,7) 29,4 (25,7; 33,1) 27,9 (24,2; 32,4) 26,7 (23,4; 30,1) 28,4 (23,3; 32,4) 0,004
ОТ, см 94 (83; 101) 95 (86; 101) 96 (82; 102) 91 (80; 99) 94 (83; 103) 0,326
ОБ, см 106 (99; 113) 106 (99; 115) 104 (99; 114) 102 (96; 109) 104 (98; 112) 0,015
ОТ/ОБ 0,88 (0,8; 0,9) 0,87 (0,8; 0,9) 0,88 (0,8; 0,9) 0,89 (0,8; 0,9) 0,89 (0,8; 0,9) 0,523
ОТ/рост 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1 0,5±0,1 0,6±0,1 0,027
АО, %
без АО 18,3 17,7 15,9 25,6 22,6 0,066
с АО 27,4 17,6 16,3 16,5 22,2
САД, мм рт.ст. 120 (110; 140) 125 (110; 140) 120 (110; 140) 118 (110; 140) 120 (110; 140) 0,262
ДАД, мм рт.ст. 80 (70; 90) 80 (70; 90) 80 (70; 90) 80 (70; 90) 80 (70; 90) 0,275
Глюкоза натощак, ммоль/л 5,5 (4,9; 6,2) 5,4 (4,9; 6,2) 5,4 (5,0; 6,0) 5,3 (4,8; 5,8) 5,2 (4,8; 5,8) 0,032
ОГТТ, ммоль/л 5,6 (5,0; 6,2) 5,6 (5,0; 5,9) 5,4 (4,9; 5,9) 5,2 (4,9; 5,7) 5,3 (4,9; 5,8) 0,012
НЬА1, % 1с' 5,6 (5,1; 5,8) 5,7 (5,3; 6,1) 5,3 (5,2; 5,7) 5,4 (5,2; 5,8) 5,5 (5,1; 5,7) 0,153
Предиабет
нет 21,6 16,4 16,1 21,6 24,4 0,016
да 31,9 20,5 16,3 13,9 17,5
Общий холестерин, ммоль/л 4,9±0,8 4,9±0,6 4,9±0,7 4,9±0,7 4,8±0,8 0,798
ЛПНП, ммоль/л 2,9 (2,4; 3,4) 2,9 (2,5; 3,4) 2,9 (2,4; 3,5) 2,8 (2,4; 3,2) 2,9 (2,3; 3,3) 0,856
ЛПВП, ммоль/л 1,2 (1,1; 1,3) 1,2 (1,1; 1,4) 1,2 (1,1; 1,3) 1,3 (1,1; 1,4) 1,2 (1,1; 1,3) 0,103
ТГ, ммоль/л 1,6 (1,1; 2,3) 1,7 (1,2; 2,2) 1,6 (1,1; 2,3) 1,5 (1,1; 2,0) 1,5 (1,0; 2,1) 0,359
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; АО — абдоминальное ожирение; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ОГТТ — оральный глюкозотолерантный тест; НЬА1с— гликированный гемоглобин; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности. Данные представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения (т±БО)/ медианы, межквартильных интервалов (Ме, 01-03) или %.
Таблица 5. Оценка связи между показателями креатинина и предиабетом
Предиабет, да/нет
Креатинин Модель I 95% ДИ Модель II 95% ДИ Модель III 95% ДИ Модель IV 95% ДИ
нОШ p=0,001 сОШ p=0,001 сОШ p=0,015 сОШ p=0,187
1,0 и выше Reference Reference Reference Reference
0,9-0,99 0,89 0,48-1,67 1,17 0,61-2,26 0,96 0,51-1,80 1,05 0,51-2,20
0,8-0,89 ► мг/дл 1,41 0,76-2,61 1,57 0,82-2,99 1,44 0,77-2,68 1,35 0,58-3,18
0,7-0,79 1,75 0,97-3,15 1,89 0,36-1,23 1,65 0,88-3,09 1,64 0,67-4,03
<0,7 _ 2,07 1,21-3,56 2,34 1,31-4,19 1,81 1,01-3,22 1,76 0,64-4,80
Модель I — нескорректированное отношение шансов.
Модель II — скорректированное отношение шансов по полу, возрасту, ИМТ, ОБ, ОТ/рост.
Модель III — скорректированное отношение шансов по Модели II + стрессу, физической активности, мышечной силе. Модель IV — скорректированное отношение шансов по Модели III + MDS
Примечание. Reference — референтная группа; нОШ — нескорректированное отношение шансов; сОШ — скорректированное отношение шансов.
0,2 0,4 0,6 Специфичность
0,2 0,4 0,6 0,8 Специфичность
Рисунок 2. ВОС-кривая, показывающая предсказательную способность уровня сывороточного креатинина у мужчин для выявления предиабета.
Рисунок 3. ВОС-кривая, показывающая предсказательную способность уровня сывороточного креатинина у женщин для выявления предиабета.
С целью определения пороговой точки (cut-off) для креатинина проведен ROC-анализ для мужчин и женщин. ROC-анализ, проведенный для выявления предсказательной способности уровня креатинина в отношении предиабета у мужчин, оказался статистически незначимым, составляя р=0,505 с 95% ДИ 0,367-0,567 (рис. 2).
Площадь под ROC-кривой, соответствующая предсказательной способности креатинина в отношении предиабета у женщин, составила 0,631±0,030 с 95% ДИ 0,571-0,690 (рис. 3). Полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Пороговое значение креатинина в точке cut-off равно 0,77 мг/дл. При значении креатинина, равном или ниже данного значения, прогнозировался высокий риск предиабета. Чувствительность и специфичность модели составили 60 и 62% соответственно.
ОБСУЖДЕНИЕ
Репрезентативность выборок
В данной работе мы изучили связь между низким уровнем креатинина и риском развития предиабета Результаты проведенного нами исследования показывают увеличение ОШ развития предиабета в 2,07 раза в категории сывороточного креатинина <0,7 мг/дл. Выявленная связь сохранялась в скорректированных моделях после поправки на пол, возраст, ИМТ, ОБ, ОТ/рост, уровень стресса, физической активности и мышечную силу. Наряду с этим мы не нашли ассоциации между данными по приверженности средиземноморской диете и преди-абетом у респондентов с низким уровнем сывороточного креатинина. Отсутствие данной связи, вероятно, связано с национальными и генетическими особенностями изучаемой популяции.
По результатам нашего исследования распространенность предиабета в изучаемой выборке составила 30,1%. Аналогичные результаты были получены
в эпидемиологическом исследовании NOMAD, проведенном в Казахстане, где сообщается, что частота встречаемости предиабета составляет 38,2% [19]. В исследовании NATION, выполненном в России, предиа-бет выявлен у 19,3% пациентов [20]. Сравнение наших данных с вышеприведенными исследованиями может быть затруднено вследствие того, что в этих работах предиабет был диагностирован по уровню гликиро-ванного гемоглобина.
Общеизвестно, что предиабет диагностируется на основании наличия одного из состояний — НГН, НТГ или сочетанной НГН/НТГ. Частота встречаемости предиабета, вероятно, варьирует в зависимости от диагностического теста, используемого для выявления предиабета. В нашей работе предиабет диагностировался на основании уровня гликемии натощак и после ОГТТ. При этом большинство участников исследования имели НГН, далее по частоте встречаемости следовала сочетанная НГН/НТГ, а изолированную НТГ имела самая малая часть исследуемых. A. Mohammad и соавт. сообщают, что НГН встречается в 47,9%, а НТГ — 36,8% случаев среди населения Кувейта [21]. В работе L.J. Andes и соавт. показано, что в изучаемой ими популяции НГН, НТГ и сочетанная НГН/НТГ выявлены среди 9,2, 2,8 и 0,7% респондентов [22].Однако в литературе имеются работы, в которых показатели распространенности НГН, НТГ расходятся с полученными результатами в нашем исследовании. В этих работах показывается преобладание НТГ по сравнению с НГН. Так, в работе W. Aekplakorn и соавт. сообщается о значительном превалировании в изучаемой популяции лиц с НТГ по сравнению с НГН, составляя 18,0 и 7,3% соответственно [23]. Аналогичные результаты показывает исследование, проведенное в Малайзии, где распространенность НГН, НТГ и сочетанной НГН/ НТГ составила 3,4, 16,1 и 2,6% среди исследуемой популяции [24]. Таким образом, проведенные исследования показывают, что НГН и НТГ описывают разные
популяции с разными метаболическими нарушениями. Инсулинорезистентность и нарушение функции бета-клеток — основные дефекты, наблюдаемые при СД2, могут быть обнаружены также у лиц с НГН и НТГ. Однако, как показывают клинические исследования, локализация инсулинорезистентности при этих двух состояниях различается. В то время как лица с НТГ имеют выраженную мышечную инсулинорезистентность, пациенты с НГН имеют тяжелую резистентность к инсулину в печени [25]. Следовательно, на уровень глюкозы в плазме натощак в большей степени влияет дисрегуляция глюкозы в печени, чем нарушение метаболизма глюкозы в мышцах. Дисрегуляция обмена глюкозы, обусловленная массой мышц, проявляется в постпрандиальном периоде, так как около 80% поглощения глюкозы после еды обеспечивается мышечной тканью. Таким образом, для изучения взаимосвязи между уровнем креатинина сыворотки крови и нарушением обмена глюкозы более подходящим диагностическим тестом, вероятнее всего, выступает определение уровня глюкозы после ОГТТ [26, 27]. Однако в литературе имеются работы, где данная связь рассматривалась на основании уровня глюкозы натощак.
Сопоставление с другими публикациями
Исследования по изучению корреляции креатинина и гипергликемии в большинстве случаев были проведены среди пациентов, страдающих СД2. Более важным моментом является тот факт, что в исследованиях для диагностики гипергликемии часто использовали только уровень гликемии натощак, который в большей степени связан с обменом глюкозы в печени, нежели в мышцах. Результаты нашей работы показывают, что низкий уровень креатинина повышает риск развития предиабета, ОШ для группы сывороточного креатинина <0,7 мг/дл составило 2,07 (95% ДИ 1,21-3,56) по сравнению с референтной группой. С целью определения порогового значения (точка cut-off) сывороточного креатинина, повышающего риск предиабета, был проведен ROC-анализ. В результате данный анализ показал статистически незначимый показатель у мужчин, тогда как у женщин пороговая точка креатинина составила 0,77 мг/дл. Данная пороговая точка предсказывала бы повышение риска развития предиабета у женщин при уровне сывороточного креатинина от 0,77 мг/дл и ниже, однако пороговое значение не показало приемлемого уровня чувствительности и специфичности. Статистическая значимость бинарной логистической регрессии сохранялась в скорректированных моделях после поправки на такие факторы, как пол, возраст, ИМТ, ОБ, ОТ/рост, физическая активность, уровень стресса и мышечная сила. Данный результат показывает, что низкий сывороточный креатинин повышает риск предиабета независимо от влияния перечисленных факторов.
В ранее проведенных исследованиях сообщалось о наличии связи между низким сывороточным кре-атинином, свидетельствующим о низкой мышечной массе, и развитием предиабета и СД2 [12-14]. В работе J. Hjelmesath и соавт. сообщается, что низкий уровень креатинина является предиктором развития СД2 независимо от пола, возраста, антропометрических
данных, артериального давления и курения [12]. В The Kansai Healthcare Study также сообщается о высоком риске диабета у мужчин имеющих низкий уровень креатинина крови с учетом возраста, ИМТ, курения, употребления алкоголя и физической активности [5]. N. Yoshida и соавт. [15] в своей работе выявили связь между низким уровнем креатинина и развитием НГН. Результаты множественной логистической регрессии были скорректированы с учетом социально-демографических факторов, антропометрических показателей и образа жизни. S Kashima и соавт. сообщают о том, что низкий уровень сывороточного креатинина позволяет прогнозировать развитие СД2 у обоих полов даже после исключения влияния диабетической и предиа-бетической клубочковой гиперфильтрации и ИМТ [13]. Аналогичные результаты были получены в The Japan Epidemiology Collaborationon Occupational Health Study, где после поправки на возраст, курение, ИМТ, гипертонию и дислипидемию выявлена связь между низким уровнем креатинина и риском развития диабета [14]. Наряду с этим в литературе имеются работы, получившие противоположные данные. Так, B.A. Larsen и соавт. не находят ассоциацию между мышечной массой и развитием диабета у пациентов с избыточным весом и ожирением [28]. Отсутствие зависимости диабета от низкой массы мышц также подтверждается в исследовании J.L. Kuk и соавт. [29].
До настоящего времени в исследованиях при изучении связи между низкой массой мышц и гипергликемией фактор питания не был изучен. В нашей работе мы не нашли связи между приверженностью средиземноморской диете и риском развития предиабета у лиц с низким уровнем креатинина крови. Связь между пре-диабетом и сывороточным креатинином исчезла после коррекции на данные по MDS. Исследования сообщают о «миопротективном» воздействии средиземноморской диеты, которая характеризуется более высоким потреблением растительной пищи (фрукты, овощи, бобовые и злаки) и оливкового масла, умеренным потреблением рыбы, яиц, птицы и молочных продуктов, низким потреблением красного мяса и умеренным потреблением красного вина во время еды [30]. Несмотря на то что данная диета традиционно ассоциируется с населением, проживающим вокруг Средиземного моря в регионах оливковых рощ, исследование приверженности к данной диете в популяции вне территории Средиземного моря привлекает внимание многих исследователей. E. Kelaiditi и соавт. отмечают, что высокая приверженность к средиземноморской диете в популяции женщин Северной Европы предотвращает потерю массы мышц [31]. В трех систематических обзорах была проанализирована связь между средиземноморской диетой и старением мышц. Данные работы выявили в значительной степени устойчивые положительные ассоциации с некоторыми исходами, связанными с мышцами, особенно с показателями функционирования мышц, причем эти эффекты наблюдались как среди средиземноморских, так и несредиземноморских популяций [32-34]. Наряду с этим назначение данной диеты пациентам с СД2 сопровождалось снижением уровня гликированного гемоглобина по сравнению с другими диетами. Тем не менее в нашем исследовании связь
между приверженностью к средиземноморской диете и предиабетом у лиц с низким уровнем креатинина не была найдена. В работе M. Falguera и соавт. изучена ассоциация между приверженностью к средиземноморской диете и предиабетом. Авторы тоже сообщают об отсутствии различий у лиц с предиабетом и нормог-ликемией по приверженности к средиземноморской диете [35]. В другом исследовании соблюдение принципов средиземноморской диеты было обратно пропорционально связано со скоростью ходьбы у пациентов с диабетом, однако корреляция не поддерживалась в скорректированных моделях [36]. Расхождение данных по изучению связи средиземноморской диеты и предиабета, вероятно, связано с вариациями диагностики предиабета, что затрудняет сравнение этих результатов. Кроме того, генетические и этнические особенности изучаемой популяции также могут препятствовать обобщению и сравнению результатов работ. В нашей изучаемой популяции НГН, которая менее связана с мышечной инсулинорезистентностью, была более распространенной по сравнению с НТГ. Данный факт, возможно, является особенностью нашей изучаемой популяции. Мы предполагаем, что отсутствие связи между приверженностью к средиземноморской диете и предиабетом у респондентов с низким сывороточным креатинином обусловлено малым количеством лиц с НТГ, которая патогенетически характеризуется нарушением обмена глюкозы в мышцах. Вместе с тем, несмотря на то, что средиземноморская диета характеризуется как миопротективная, она богата в основном продуктами растительного происхождения. В литературе имеются работы, которые сообщают о том, что белки животного происхождения играют большую роль в защите мышечной массы. При этом связь между растительными белками и массой мышц не была установлена [37]. Таким образом, существуют противоречия в изучении связи питания и мышечной массы, что требует проведения дальнейших исследований для восполнения пробела в этом направлении.
Клиническая значимость результатов
К основным достоинствам нашего исследования относится коррекция на такие факторы, как уровень физической активности, сила мышц, а также питание пациентов при изучении связи между низким уровнем креатинина и предиабетом. Наряду с этим, необходимо отметить, что для диагностики предиабета мы определили не только уровень глюкозы натощак, но и глюкозу после ОГТТ, который показывает способность мышц утилизировать глюкозу из крови.
Ограничения исследования
Наше исследование имеет свои недостатки, к которым можно отнести поперечный дизайн исследования, что не позволяет сделать причинно-следственные выводы. В исследуемой нами популяции преобладали респонденты с НГН, которая менее связана с мышечной массой, что, вероятно, повлияло на результаты нашего исследования. Кроме этого, мы не рассмотрели уровень инсулина, который мог бы выступить в качестве вмешивающегося фактора, что должно быть учтено в последующих исследованиях.
Направления дальнейших исследований
Существенный научный и практический интерес могут представлять последующие исследования, направленные на выявление причинно-следственных связей между креатинином и предиабетом. Необходимо проведение продольных исследований у лиц с НГН и НТГ в отдельных группах с учетом всевозможных конфаун-динг-факторов, связанных с мышечной массой и гипергликемией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение патофизиологии, эпидемиологии и риска развития предиабета привлекает внимание мирового научного сообщества, что подтверждается увеличивающимся количеством научных исследований в крупных базах данных. Представленное исследование изучило связь низкого уровня сывороточного креатинина и риска предиабета. Низкий уровень сывороточного креатинина увеличивает риск предиабета независимо от пола, возраста, ИМТ, ОБ, ОТ/ рост, а также физической активности, уровня стресса и мышечной силы. Однако данный риск не различается в зависимости от приверженности к средиземноморской диете среди популяции проживающих в Туркестанской области. Мы предполагаем, что данный результат связан с тем, что среди нашей популяции НГН, которая менее связана с мышечной инсулинорезистентностью, более распространена по сравнению с НТГ. Тем не менее мы не исключаем роль особенности питания в развитии предиабета, что следует дополнительно изучить в будущих исследованиях, контролируя при этом важные факторы, влияющие на связь сывороточного креатинина и развитие предиабета. Наряду с этим широкое распространение предиабета требует акцентирования внимания на своевременном выявлении категории пациентов, имеющих НГН, НТГ или сочетанную НГН/ НТГ, с целью проведения в полном объеме профилактики СД2.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов. Ибрагимова С.И. — концепция исследования, сбор и обработка материала, написание текста статьи, анализ данных и интерпретация; Нускабаева Г.О. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Шалхарова Ж.Н. — концепция и дизайн исследование; редактирование текста; Садыко-ва К.Ж. — анализ данных и интерпретация, редактирование текста; Джунусбекова Г.А. — редактирование текста, Мустафа Оран — редактирование текста. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
Благодарности. Выражаем признательность администрации клинико-диагностического центра имени Ахмеда Ясави за помощь в организации и проведении исследования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
1. Jing C, Wang Z, Fu X. Effect of diabetes mellitus on survival in patients with gallbladder Cancer: A systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2020;20(1):1-8. doi: https://doi.org/10.1186/s12885-020-07139-y
2. Bullard KMK, Saydah SH, Imperatore G, et al. Secular changes in U.S. prediabetes prevalence defined by hemoglobin A 1c and fasting plasma glucose: National Health and Nutrition Examination Surveys, 1999-2010. Diabetes Care. 2013;36(8):2286-2293.
doi: https://doi.org/10.2337/dc12-2563
3. Al-Goblan AS, Al-Alfi MA, Khan MZ. Mechanism linking diabetes mellitus and obesity. Diabetes, MetabSyndrObes Targets Ther. 2014;7:587-591. doi: https://doi.org/10.2147/DMS0.S67400
4. Rhee E-J. Diabetes in Asians. EndocrinolMetab. 2015;30(3):263. doi: https://doi.org/10.3803/EnM.2015.303.263
5. Harita N, Hayashi T, Sata KK, et al. Lower serum creatinine is a new risk factor of type 2 diabetes: The kansai healthcare study. Diabetes Care. 2009;32(3):424-426.
doi: https://doi.org/10.2337/dc08-1265
6. Takeuchi M, Imano H, Muraki I, et al. Serum creatinine levels and risk of incident type 2 diabetes mellitus or dysglycemia in middle-aged Japanese men: a retrospective cohort study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2018;6(1):e000492.
doi: https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2017-000492
7. Kim JA, Hwang SY, Chung HS, et al. Proportion and characteristics of the subjects with low muscle mass and abdominal obesity among the newly diagnosed and drug-naive type 2 diabetes mellitus patients. Diabetes Metab J. 2019;43(1):105-113.
doi: https://doi.org/10.4093/dmj.2018.0036
8. Patel SS, Molnar MZ, Tayek JA, et al. Serum creatinine as a marker of muscle mass in chronic kidney disease: Results of a cross-sectional study and review of literature. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013;4(1):19-29. doi: https://doi.org/10.1007/s13539-012-0079-1
9. Clark RV, Walker AC, O'Connor-Semmes RL, et al. Total body skeletal muscle mass: Estimation by creatine (methyl-d3) dilution in humans. JAppl Physiol. 2014;116(12):1605-1613. doi: https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00045.2014
10. Noori N,Kovesdy CP,Bross R, et al. Novel equations to estimate lean bodymassin maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2011;57(1):130-139.doi: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.10.003
11. Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Kashani K. Serum creatinine level, a surrogate of muscle mass, predicts mortality in critically ill patients. J Thorac Dis. 2016;8(5):E305-E311.
doi: https://doi.org/10.21037/jtd.2016.03.62
12. Hjelmesath J, Roislien J, Nordstrand N, et al. Low serum creatinine is associated with type 2 diabetes in morbidly obese women and men: A cross-sectional study. BMCEndocrDisord. 2010;10(1):1-6. doi: https://doi.org/10.1186/1472-6823-10-6
13. Kashima S, Inoue K, Matsumoto M, Akimoto K. Low serum creatinine is a type 2 diabetes risk factor in men and women: The Yuport Health Checkup Center cohort study. Diabetes Metab. 2017;43(5):460-464. doi: https://doi.org/10.1016/j.diabet.2017.04.005
14. Hu H, Nakagawa T, Honda T, et al. Low serum creatinine and risk of diabetes: The Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study. J Diabetes Investig. 2019;10(5):1209-1214. doi: https://doi.org/10.1111/jdi.13024
15. Yoshida N, Miyake T, Yamamoto S, et al. The serum creatinine level might be associated with the onset of impaired fasting glucose: A community-based longitudinal cohort health checkup study. InternMed. 2019;58(4):505-510.
doi: https://doi.org/10.2169/internalmedicine.0760-18
16. Sakai S, Tanimoto K, Imbe A, et al. Decreased ß-cell function is associated with reduced skeletal muscle mass in Japanese subjects without diabetes. PLoS One. 2016;11(9):1-11.
doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0162603
17. Aleman-Mateo H, Lopez Teros MT, Ramirez C FA, Astiazaran-Garcia H. Association Between Insulin Resistance and Low Relative Appendicular Skeletal Muscle Mass: Evidence From a Cohort Study in Community-Dwelling Older Men and Women Participants. Journals Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci. 2014;69(7):871-877.
doi: https://doi.org/10.1093/gerona/glt193
18. Moon SS. Low skeletal muscle mass is associated with insulin resistance, diabetes, and metabolic syndrome in the Korean
population: The Korea National health and nutrition examination survey (KNHANES) 2009-2010. Endocr J. 2014;61(1):61-70. doi: https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ13-0244
19. Токтарова Н.Н., Базарбекова Р.Б., Досанова А.К. Распространенность сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения Казахстана (результаты регистрового национального исследования NOMAD) // Медицина (Алматы). — 2017. — T. 6. — №180. — С. 43-51. [Toktarova NN, Bazarbekova RB, Dosanova AK. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in adult population of Kazakhstan (results of NOMAD national register study). Medicine (Almaty). 2017;6(180):43-51. (In Russ.)].
20. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. — 2016. —
Т. 19. — №2. — С. 104-112. [Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (NATION study). Diabetes Mellitus. 2016;19(2):104-112. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM2004116-17
21. Mohammad A, Ziyab AH, Mohammad T. Prevalence of prediabetes and undiagnosed diabetes among kuwaiti adults: A cross-sectional study. Diabetes, MetabSyndrObes Targets Ther. 2021;14:2167-2176. doi: https://doi.org/10.2147/DMSO.S296848
22. Andes LJ, Cheng YJ, Rolka DB, et al. Prevalence of Prediabetes among Adolescents and Young Adults in the United States, 2005-2016. JAMA Pediatr. 2020;174(2). doi: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.4498
23. Aekplakorn W, Tantayotai V, Numsangkul S, et al. Detecting Prediabetes and Diabetes: Agreement between Fasting Plasma Glucose and Oral Glucose Tolerance Test in Thai Adults. J Diabetes Res. 2015;2015:1-7. doi: https://doi.org/10.1155/2015/396505
24. Mustafa N, Kamarudin NA, Ismail AA, et al. Prevalence of abnormal glucose tolerance and risk factors in urban and rural Malaysia. Diabetes Care. 2011;34(6):1362-1364. doi: https://doi.org/10.2337/dc11-0005
25. Hostalek U. Global epidemiology of prediabetes — present and future perspectives. ClinDiabetesEndocrinol. 2019;5(1):1-5. doi: https://doi.org/10.1186/s40842-019-0080-0
26. Sharabi K, Tavares CDJ, Rines AK, Puigserver P. Molecular pathophysiology of hepatic glucose production. Mol Aspects Med. 2015;46:21-33. doi: https://doi.org/10.1016/j.mam.2015.09.003
27. Yoshida N, Miyake T, Yamamoto S, et al. The serum creatinine level might be associated with the onset of impaired fasting glucose: A community-based longitudinal cohort health checkup study. InternMed. 2019;58(4):505-510.
doi: https://doi.org/10.2169/internalmedicine.0760-18
28. Larsen BA, Wassel CL, Kritchevsky SB, et al. Association of muscle mass, area, and strength with incident diabetes in older adults:
The Health ABC Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1847-1855. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2015-3643
29. Kuk JL, Kilpatrick K, Davidson LE, et al. Whole-body skeletal muscle mass is not related to glucose tolerance or insulin sensitivity in overweight and obese men and women. Appl PhysiolNutrMetab. 2008;33(4):769-774. doi: https://doi.org/10.1139/H08-060
30. Granic A, Sayer AA, Robinson SM. Dietary patterns, skeletal muscle health, and sarcopenia in older adults. Nutrients. 2019;11(4):1-29. doi: https://doi.org/10.3390/nu11040745
31. Kelaiditi E, Jennings A, Steves CJ, et al. Measurements of skeletal muscle mass and power are positively related to a Mediterranean dietary pattern in women. Osteoporos Int. 2016;27(11):3251-3260. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3665-9
32. Bloom I, Shand C, Cooper C, et al. Diet quality and sarcopenia in older adults: A systematic review. Nutrients. 2018;10(3):1-28. doi: https://doi.org/10.3390/nu10030308
33. Silva R, Pizato N, da Mata F, et al. Mediterranean Diet
and Musculoskeletal-Functional Outcomes in Community-Dwelling Older People: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr Heal Aging. 2018;22(6):655-663. doi: https://doi.org/10.1007/s12603-017-0993-1
34. Craig J V., Bunn DK, Hayhoe RP, et al. Relationship between the Mediterranean dietary pattern and musculoskeletal health in children, adolescents, and adults: Systematic review and evidence map. Nutr Rev. 2017;75(10):830-857. doi: https://doi.org/10.1093/nutrit/nux042
35. Falguera M, Castelblanco E, Rojo-Lopez MI, et al. Mediterranean diet and healthy eating in subjects with prediabetes from the mollerussa prospective observational cohort study. Nutrients. 2021;13(1):1-10. doi: https://doi.org/10.3390/nu13010252
36. Buchanan A, Villani A. Association of Adherence to a Mediterranean Diet with Excess Body Mass, Muscle Strength and Physical Performance in Overweight or
Obese Adults with or without Type 2 Diabetes: Two Cross-Sectional Studies. Healthcare. 2021;9(10):1255. doi: https://doi.org/10.3390/healthcare9101255 37. Alexandrov NV, Eelderink C, Singh-Povel CM, et al. Dietary protein sources and muscle mass over the life course: The lifelines cohort study. Nutrients. 2018;10(10):1-17. doi: https://doi.org/10.3390/nu10101471
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
*Ибрагимова Сарвинисо Исламовна, докторант [Sarviniso I. Ibragimova, PhD, student]; адрес: Казахстан, 161200-161205, Туркестан, улица Едиге батыра, д. 51 [address: 51, Edigebatyr street, 161200-161205, Turkestan, Kazakhstan]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2295-672X; e-mail: [email protected]
Нускабаева Гульназ Оразбековна, к.м.н., доцент [Gulnaz O. Nuskabayeva, MD, PhD, associate professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2139-3221; e-mail: [email protected] Шалхарова Жанат Нагметовна, д.м.н., профессор [Zhanat N. Shalkharova,MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0069-3073; e-mail: [email protected] Садыкова Карлыгаш Жарылкасыновна, PhD [Karlygash Zh. Sadykova, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8623-2539; e-mail: [email protected]
Джунусбекова Гульнара Алдешовна, д.м.н., ассоциированный профессор [Gulnara A. Junusbekova, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7452-5625; e-mail: [email protected] Мустафа Оран, доцент, доктор [Mustafa Oran, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6949-3585; e-mail: [email protected]
ЦИТИРОВАТЬ:
Ибрагимова С.И., Нускабаева Г.О., Шалхарова Ж.Н., Садыкова К.Ж., Джунусбекова Г.А., Оран М. Оценка связи между предиабетом и низкой мышечной массой на основе уровня креатинина крови // Сахарный диабет. — 2022. — Т. 25. — №3. — С. 226-238. doi: https://doi.org/10.14341/DM12745
TO CITE THIS ARTICLE:
Ibragimova SI, Nuskabayeva GO, Shalkharova ZN, Sadykova KZ, Junusbekova GA, Oran M. Assessment of the relationship between prediabetes and low skeletal mass based on blood creatinine level. Diabetes Mellitus. 2022;25(3):226-238. doi: https://doi.org/10.14341/DM12745
СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
© М.Р. Рагимов*, Т.В. Никонова, Д.М. Бабаева, В.П. Владимирова, М.В. Шестакова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва
ОБОСНОВАНИЕ. Наблюдения за изменениями объема и размеров поджелудочной железы (ПЖ) имеют давнюю историю, однако результаты исследований до сих пор не однозначны, не ясны конкретные причины данных изменений, а также их последствия. По некоторым данным, снижение объема ПЖ (ОПЖ) составляет 35-45% в популяции пациентов с длительным анамнезом сахарного диабета 1-го типа (СД1) и около 20-25% в течение первого года заболевания. Интересно, что при СД1 в 20-45% случаев отмечается развитие экзокринной недостаточности ПЖ, одним из проявлений которой является атрофия ПЖ, приводящая к снижению ОПЖ.
ЦЕЛЬ. Оценить объемы и размеры ПЖ, а также факторы, способные влиять на их изменение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 78 пациентов с СД1, группу контроля составили 23 человека без ранее выявленных нарушений углеводного обмена, сопоставимые по возрасту и антропометрическим показателям с исследуемой группой.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Объем и размеры ПЖ были статистически значимо меньше у пациентов с СД1, чем в контрольной группе. Кроме того, доказано влияние длительности СД1 и возраста дебюта заболевания на данные показатели. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Объем и размеры ПЖ у пациентов с СД1 меньше, чем у здоровых лиц. Необходимо изучение влияния этих изменений на функцию ПЖ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 1 типа; объем и размеры поджелудочной железы; экзокринная недостаточность поджелудочной железы
STRUCTURALL FEATURES OF THE PANCREAS IN PATIENTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
© Magomedkerim R. Ragimov, Tatiana V. Nikonova, Diana M. Babaeva, Victoria P. Vladimirova, Marina V. Shestakova
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
BACKGROUND: Observation of changes in the volume and size of the pancreas has a long history, however, the results of studies are still not unambiguous, the specific causes of changes in pancreatic volume, as well as their consequences, are not clear. According to some data, the decrease of pancreas volume in life expectancy is 35-45% in the population of patients with a long history of type 1 diabetes, and about 20-25% during the first year of the disease. Interestingly, in T1D in 20-45% of cases, the development of exocrine pancreatic insufficiency is noted, one of the manifestations of which is pancreatic atrophy, leading to a decrease in life expectancy.
AIM: Assess the volume and size of the pancreas, as well as factors that can influence on their changes. MATERIALS AND METHODS: The study included 78 patients with type 1 diabetes mellitus, the control group consisted of 23 people without previously identified disorders of carbohydrate metabolism, comparable in age and anthropometric parameters with the study group.
RESULTS: The volume and dimensions of the pancreas were statistically significantly less in patients with T1D than in the control group. In addition, the influence of the duration of T1D and the age of onset of the disease on these indicators has been proven.
CONCLUSION: The volume and size of the pancreas in patients with T1D is less than in healthy individuals. It is necessary to study the effect of these changes on the function of the pancreas.
KEYWORDS: type 1 diabetes; pancreatic volume and size; exocrine pancreatic insufficiency
Наблюдения за изменениями размера и объема поджелудочной железы (ПЖ) пациентов с сахарным диабетом (СД) имеют давнюю историю. Еще более 100 лет назад исследования показали снижение веса ПЖ у 25 из 90 пациентов с СД [1]. Однако результаты исследований до сих пор не однозначны, не ясны конкретные причины изменений объема ПЖ (ОПЖ), а также их последствия. Поскольку островки Лангерганса составляют только 1-2% всей ПЖ,
снижение объема происходит, вероятно, из-за значительной потери именно экзокринной ткани органа.
Помимо непосредственного исследования аутопсий-ного материала ПЖ, ОПЖ изучался посредством множества неинвазивных методов визуализации — ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) у взрослых и детей.
© Endocrinology Research Centre, 2022_Received: 29.03.2022. Accepted: 08.06.2022_BY NC ND
В ряде исследований выявлено, что у пациентов с длительным течением СД 1 типа (СД1) ОПЖ меньше, чем у контрольных субъектов и пациентов с СД 2 типа (СД2) [2-5]. По некоторым данным, снижение ОПЖ составляет 35-45% в популяции пациентов с длительным анамнезом СД1 и около 20-25% в течение первого года заболевания [2-5].
Как показали некоторые исследования, ПЖ меньше у лиц с СД1, так как в ней снижено количество ацинарных клеток. При этом размеры ацинарных клеток остаются неизменными. В данном исследовании обнаружили, что размер ПЖ не менялся в зависимости от продолжительности заболевания [6].
Интересно, что при СД1 в 20-45% случаев отмечается развитие экзокринной недостаточности ПЖ, одним из проявлений которой является атрофия ПЖ, приводящая к снижению ОПЖ [4, 5].
Таким образом, результаты работ по определению размеров и ОПЖ при СД1 с различной длительностью немногочисленны и противоречивы.
ЦЕЛЬ
Изучить размеры и ОПЖ у пациентов с СД1 с различной длительностью заболевания и возрастом дебюта.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Проведено обсервационное одноцентровое одномоментное сравнительное нерандомизированное исследование.
Критерии соответствия
Критерии включения и исключения для СД1.
Критерии включения:
1. СД1;
2. возраст от 18 до 65 лет;
3. индекс массы тела (ИМТ) от 18,0 до 29,9 кг/м2. Критерии исключения:
1. тяжелая печеночная недостаточность или наличие воспалительных заболеваний ПЖ;
2. онкологические заболевания печени и ПЖ в анамнезе;
3. период беременности и лактации.
Критерии включения и исключения для контрольной группы.
Критерии включения:
1. отсутствие ранее известных нарушений углеводного обмена;
2. возраст от 18 до 65 лет;
3. ИМТ от 18,0 до 29,9 кг/м2. Критерии исключения:
1. тяжелая печеночная недостаточность или наличие воспалительных заболеваний ПЖ;
2. онкологические заболевания печени и ПЖ в анамнезе;
3. период беременности и лактации;
4. уровни антител (АТ) к компонентам ß-клеток (глу-таматдекарбоксилазе (GADA), тирозинфосфатазе (IA-2A), транспортеру цинка Т8 (ZnT8A)) выше значений референсного интервала (более 10 Ед/мл);
5. гликированный гемоглобин более 5,7% (HbAJ.
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
Исследование пациентов, соответствующих критериям включения и подписавших информированное согласие, проводилось на базе отделения «Референс-центра обучения» Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено в период с 11.2018 по 02.2020 гг.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Размеры ОПЖ определялись посредством проведения МРТ (натощак). За сутки до проведения исследования рекомендовалось ограничение в рационе блюд, богатых клетчаткой, а также потребление газированных напитков. Всем пациентам из контрольной группы (КГ) проведен забор крови из периферической вены для проведения иммунологического исследования, включавшего определение АТ к GADA, IA-2A, ZnT8A, а также определяли уровень HbAu на этапе включения или исключения из исследования. У всех лиц из КГ уровень АТ к компонентам островковых клеток был в рамках референсного интервала, а уровень HbAu не превышал 5,7%.
ОСНОВНОЙ ИСХОД ИССЛЕДОВАНИЯ
Отмечены более низкие показатели объема и размеров ПЖ при СД1 в сравнении с КГ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявлена ассоциация длительности СД1 и возраста дебюта заболевания с данными ОПЖ.
АНАЛИЗ В ПОДГРУППАХ
Все обследованные пациенты были разделены на 6 групп исходя из длительности СД1 (от момента установки диагноза: группа 1 — до 1 года, группа 2 — до 5 лет, группа 3 — до 10 лет, группа 4 — до 15 лет, группа 5 — до 20 лет и группа 6 — более 20 лет).
В зависимости от возраста дебюта СД1 пациенты были разделены на 4 группы: группа 1 — 1-10 лет, группа 2 — 11-20, группа 3 — 21-30 и группа 4 — более 30 лет.
Методы регистрации исходов
ОПЖ измерялись посредством МРТ на аппарате General Electric Optima MR450w 1.5 T (General Electric Healthcare, USA) с использованием поверхностной радиочастотной катушки, в трех плоскостях (сагиттальной, корональной и аксиальной), с толщиной среза 1,5-4 мм. Для исследования ПЖ используется стандартный МРТ протокол брюшной полости, включающий следующие импульсные последовательности:
• Т2-взвешенные изображения (ВИ) в корональной плоскости;
• Т2-ВИ, аксиальная плоскость;
• Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, аксиальная плоскость;
• Т1-ВИ, аксиальная плоскость;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография с построением ЭР-изображений;
• диффузионно-взвешенные изображения с высоким Ь-фактором (600, 800, 1000) с построением карты измеряемого коэффициента диффузии.
Этическая экспертиза
Все пациенты, которым проводились медицинские манипуляции в рамках исследования, подписали информированные согласия (пациенты или их законные представители).
Проведение исследования было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ. Заключение ЛЭК №17 от 27.09.2017.
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки. Минимальный размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием прикладных про-
грамм STATISTICA (StatSoft inc., США, версия 13.0). Распределение количественных данных пациентов представлено в виде медианы (Ме) и интерквартиль-ного интервала (Q1; Q3). Распределение качественных признаков описано абсолютными (n) и относительными частотами (%). Сравнение между группами проводили с использованием критерия Краскела-Уоллиса с 3 и более группами сравнения и U-теста Манна-Уитни для сравнения 2 групп. С целью оценки межгрупповых различий применялся критерий Данна. С целью оценки корреляционной связи проводился ранговый корреляционный анализ Спирмена. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05. В случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони, а значения p в диапазоне между вычисленным и 0,05 интерпретировались как статистическая тенденция.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
По данным возраста, ИМТ и площади поверхности тела (ППТ) пациентов с СД1 и лиц КГ статистически значимых различий выявлено не было (табл. 1). Количество лиц мужского пола преобладало в группе СД1, а женского — в КГ.
Все показатели размеров ОПЖ при СД1 были статистически значимо меньше, чем у лиц КГ (табл. 2, рис. 1, 2, 3).
При оценке влияния длительности течения СД1 на показатели ОПЖ нами была получена статистически значимая обратная корреляционная связь, свидетельствую-
Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов
.. СД1 Контрольная группа .. ...... .
Исследуемые параметры (п-78) (п-23) Р' ™ U-test
М:Ж, п (%) 41 (53):37 (47) 7 (30):16 (70)
Возраст, лет 29,6 [25,2; 34,3] 27,9 [26,3; 35] 1,0
Возраст дебюта СД1, лет 18,7 [12,3; 25] - -
ИМТ, кг/м2 22,8 [20,1; 25,2] 23,1 [21,6; 24,9] 1,0
ППТ, м2 1,75 [1,68; 1,89] 1,72 [1,64; 1,87] 1,0
Примечание. М — мужчины, Ж — женщины. ИМТ — индекс массы тела. ППТ — площадь поверхности тела. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала [01; 03]. Применен и-тест Манна-Уитни. После применения поправки Бонферрони пороговый уровень значимости составил р=0,05/4=0,0125. Значения р в диапазоне между 0,0125 и 0,05 интерпретируются как статистическая тенденция.
Таблица 2. Оценка объема и размеров поджелудочной железы
Исследуемые параметры СД1 (n=78) Контрольная группа (n=23) Р
ОПЖ, мл 28,5 [21,3; 38,2] 57,7 [52,5; 62,4] <0,001
ОПЖ/ИМТ, мл/(кг/м2) 1,19 [0,82; 1,62] 2,45 [2,24; 2,6] <0,001
ОПЖ/ППТ, мл/м2 16,3 [12,45; 19,24] 31,46 [29,95; 33,79] <0,001
Головка ПЖ, мм 19,5 [16; 23] 24 [23; 25] <0,001
Тело ПЖ, мм 13 [9; 16] 20 [17; 21] <0,001
Хвост ПЖ, мм 17,5 [14; 21] 23 [21; 25] <0,001
Примечание. ОПЖ — объем поджелудочной железы. ИМТ — индекс массы тела. ППТ — площадь поверхности тела. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала [01; 03]. Применен и-тест Манна-Уитни. После применения поправки Бонферрони пороговый уровень значимости составил — р=0,05/6=0,008. Значения р в диапазоне между 0,008 и 0,05 интерпретируются как статистическая тенденция.
