CC BY
122
Наибольшую угрозу для здоровья населения среди заболеваний печени представляют вирусные гепатиты. В исходе этих заболеваний формируется цирроз печени [5]. Несмотря на большие достижения в области диагностики диффузных заболеваний печени, в том числе хронического гепатита и цирроза печени, до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики ранних стадий заболевания. Постановка клинического диагноза при хроническом вирусном гепатите на основании клинических и биохимических критериев не всегда возможна [6]. Окончательное решение о стадии заболевания, активности процесса врач принимает после получения результатов пункционной биопсии [1]. Однако следует отметить, что пункционная биопсия печени является «малой» операцией, имеющей ряд противопоказаний, который ограничивает круг обследуемых больных. Объективные трудности увеличиваются при необходимости повторных пункций, которые позволяют оценить динамику процесса и определить эффективность проводимой терапии. В этой связи мы поставили задачу сопоставить результаты гистологического и ультразвукового исследований печени с допплерометрией с тем, чтобы выявить диагностические возможности метода как ориентировочной альтернативы пункционной биопсии печени.
Материалы и методы
В процессе работы было обследовано 128 человек в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 36 ± 14 лет). Из них 67 мужчин, 61 женщина. Пациенты были разделены на две группы. Первую (контрольную группу) составили 63 пациента, у которых по результатам комплексного обследования с учетом анамнестических, клинических, лабораторных данных исключена патология органов брюшной полости. Остальные пациенты были распределены в группы, соответствующие стадиям фиброзирования процесса: слабый фиброз (1-я стадия), умеренный фиброз (2-я стадия), тяжелый фиброз (3-я стадия), цирроз (4-я стадия) [7]. Верификация диагноза осуществлялась на основании анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования, а также на основании данных пункционной биопсии.
Работа проводилась на ультразвуковом сканере Ю-0КЗ-700. В первую очередь осуществлялось исследование печени и сосудов в В-режиме по стандартной методике! На втором этапе проводилась оценка кровотока в различных сосудах. Для исключения влияния различных гемо-1 динамических факторов на гемодинамику допплеровские показатели измеряли натощак лежа на спине при за-1 держке дыхания без дополнительного вдоха или выдоха. I
Использовался режим импульсноволновой допплеро графии для получения количественных характеристик кровотока. На основании данных В-режима и оценки допплеровской кривой в венах портальной системы! определяли диаметр, максимальную, минимальную, сред-1 нюю скорость кровотока [4]. Также оценивалась форма спектра допплеровского сдвига частот.
Результаты исследования статистически обрабатывались по общепринятым методикам. Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± пт), а также минимального (тт) I максимального (тах) значений. Для сравнения результатов использовался критерий Стьюдента. Достоверными» считались различия при Р < 0,05. Визуализация воротной вены производилась при получении косых краниокаудальных срезов области эпигастрия. Датчик располагался перпендикулярно правой реберной дуге и перемещался от мечевидного отростка латерально до изображения ворот печени и воротной вены. Контрольный объем располагался в просвете сосуда (занимая приблизительно 2/3) примерно в месте пересечения воротной вены печеночной артерией [2].
Эхографически воротная вена визуализировалась в виде анэхогенной трубчатой структуры, располагающейся в проекции ворот печени. Воротная вена имела гиперэхогенные стенки, легко дифференцируемые при ультразвуковом исследовании. Неоднократное измерение диаметра воротной вены и его усреднение снижает ошибку до значения менее 10% [8].
В контрольной группе пациентов внутренний диаметр воротной вены в области ворот печени составлял 1,02 ± 0,03 см. Допплерографически определялся низкоскоростной непрерывный гепатопетальный (по направлению к печени) кровоток. Максимальная скорость кровотока - 27,53 ± 1,43 см/сек, минимальная - 15,34 ± 1,4 см/сек., средняя скорость кровотока - 21,72 ± 1,03 см/сек. [2].
Визуализация селезеночной вены на максимальном протяжении достигалась путем перемещения датчика в эпигастрии (с получением поперечных срезов) и смещения его по средней линии каудально до появления изображения сосуда на экране. Контрольный объем располагался в просвете сосуда (занимая приблизительно его 2/3) в восходящей части селезеночной вены.
В контрольной группе пациентов диаметр селезеночной вены в проекции поджелудочной железы составлял 0,64 ± 0,04 см; в проекции ворот селезенки 0,62 + 0,03 см. При допплерографическом исследовании определялся низкоскоростной непрерывный гепатопетальный кровоток. Средняя скорость кровотока в селезеночной вене в области проекции поджелудочной железы - 19,8 ± 1,49 см/сек.; в проекции ворот селезенки - 15,28 + 1,44 см/сек.
Печеночные вены лучше всего визуализировались при косом поперечном сканировании, датчик при этом располагался параллельно правой реберной дуге. В отличие от воротной вены и ее ветвей печеночные вены имели
видимую стенку приблизительно в 15% случаев, когда ультразвуковой луч падал на сосуд под углом, близким к 90°. Диаметр печеночных вен первого порядка 0,68 ± 0,02 см, второго порядка - 0,41 ± 0,02 см. В печеночных венах наблюдался трех- или четырехфазный характер кровотока [3].
Результаты и обсуждение
У пациентов основной группы со слабым фиброзом печеночной ткани диаметр воротной вены достоверно не изменялся. Значительно повышались максимальная - до 42,93 ± 4,52 см/сек., минимальная - до 22,69 ± 1,58 см/сек. и средняя линейная скорость кровотока - до 30,87 ±2,15 см/сек. (Р < 0,05). Усиление кровотока в воротной вене в стадию патологического процесса со слабым фиброзом является эффективным компенсаторным механизмом при развитии хронического воспалительного процесса в печени. При наличии препятствия току крови (фиброз печеночной ткани) организм находит
возможность обеспечить поступление постоянного объема крови по воротной вене и обеспечить ее детоксика-цию. К механизмам, обеспечивающим поступление постоянного объема крови по воротной вене, можно отнести увеличение скорости кровотока и на более поздних этапах развития болезни - снижение тонуса сосудистой стенки.
В стадию с умеренным фиброзом диаметр воротной вены увеличивался, но изменения не были достоверными. Скоростные характеристики кровотока в селезеночной вене, особенно в проекции поджелудочной железы, имели тенденцию к снижению. Средняя скорость кровотока
- 11,91 ±1,32 см/сек.
Стадия тяжелого фиброза характеризовалась возрастанием скоростей кровотока в воротной вене: максимальная
- 39,9 ± 3,88 см/сек., минимальная - 27,28 + 1,63 см/сек., средняя - 34,91 ± 1,83 см/сек. Наблюдалось уменьшение волнообразности спектра допплеровской кривой, что подтверждало повышение сопротивления в портальной системе. Диаметр селезеночной вены в проекции ворот селезенки, максимальная скорость кровотока в селезеночной вене в проекции ворот селезенки увеличивалась до 34,34 ± 1,89 см/сек., средняя скорость - до 25,51 ± 1,86 см/сек., что могло быть связано с перестройкой кровотока на уровне чревного ствола.
При формировании цирроза печени достоверно увеличивался диаметр воротной вены до 1,37 ± 4,64 см, возрастали скорости кровотока в воротной вене в сравнении с контрольной группой, что может быть связано с развитием коллатерального кровотока. Максимальная скорость
- 36,67 + 4,64 см/сек, минимальная - 25,65 ± 3,05
см/сек, средняя - 30,12 ± 3,87 см/сек. Для селезеночной вены при циррозе печени характерно повышение линейных скоростей кровотока: максимальной до 39,53 ± 2,01см/сек. и средней - 30,42 ± 1,95 см/сек. В печеночных венах 1-го и 2-го порядков происходит изменение спектра допплеровской кривой - снижение ретроградной составляющей вплоть до ее исчезновения. Кровоток в печеночных венах становится одно-, двухфазным.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что портопеченочная гемодинамика изменяется в зависимости от степени фиброзного процесса. Изменения характеризуются:
• в стадии слабо выраженного фиброза повышением линейных скоростей кровотока в печени;
• в стадии умеренного фиброза отсутствием значительных изменений в сравнении с контрольной группой;
• в стадии тяжелого фиброза активизацией венозного кровотока;
• цирроз печени характеризуется усилением кровотока в портальной системе, снижением сосудистого сопротивления в воротной вене и ее долевых ветвях, достоверным снижением кровотока в печеночных венах 1-го и 2го порядков.
Данные показатели гемодинамики информативны для дифференциальной диагностики стадий фиброзирова-ния печени, что позволяет своевременно коррегировать тактику лечения.
Показатели венозного кровотока в контрольной группе
Показатели Воротная вена, М ± m Селезеночная вена в обл. подж. железы, М ± m Селезеночная вена в обл. селезенки, М ± m
D, см 1,02 ± 0,01 0,64 ±0,01 0,6 ±0,01
Vmax, см/сек. 27,53 ± 1,43 24,5 ± 1,87 18,13 ±1,63
Vmin, см/сек 15,34 ±1,4 14,4 ± 1,2 11,87 ±1,32
ТАМХ, см/сек. 21,72 ±1,03 19,8 ± 1,49 15,28 ±1,44
