CC BY
185
УДК 330.12 Юрманова Елена Александровна
старший преподаватель кафедры финансов и бухгалтерского учета Поволжского кооперативного института (филиала) Российского университета кооперации zhulinal@mail.ru
ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЩЕСТВЕННЫХ РАСХОДОВ
Jurmanova Elena Alexandrovna
senior lecturer of the chair of finance and accounting, Volga Cooperative Institute (branch) Russian University Of Cooperation zhulinal@mail.ru
ESTIMATION OF SOCIAL AND ECONOMIC EFFICIENCY OF SOCIAL EXPENSES
Аннотация:
Статья посвящена оценке бюджетной, экономической, социально-экономической и институциональной эффективности общественных расходов.
Ключевые слова:
эффективность, общественные расходы.
The summary:
The article is devoted to the estimation of budgetary, economic, social-and-economic and institutional efficiency of social expenses.
Keywords:
efficiency, social expenses.
На современном этапе развития общества остро стоит проблема эффективного распределения доступных ресурсов. Решение этой проблемы требует использования в практике управления методов сравнительной оценки возможных вариантов распределения ресурсов. Обоснование выбора наилучшего варианта сопряжено с учетом экономических, технологических, социальных, политических и институциональных факторов.
Растущая открытость бюджетного процесса во многом остается таковой лишь для непосредственных участников самого процесса принятия бюджета. Между тем все большая часть населения осознает, что может являться активным участником распределения общественных ресурсов. Усиливается актуальность реформирования самой процедуры разработки бюджета с целью достижения внятных и понятных общественным интересам результатов, предполагающих достижение максимально возможного мультипликативного экономического и социального эффекта от каждого бюджетного рубля. Четко указывается на то, что контроль целевого расходования бюджетных средств должен сопровождаться содержательным анализом достигнутых результатов. Речь также идет об обеспечении кардинального повышения качества предоставляемых гра-жцанам государственных услуг, модернизации сети оказания услуг за счет бюджетных средств. Суть реформы бюджетного процесса состоит в смещении акцентов бюджетного процесса от «управления бюджетными ресурсами (затратами)» на «управление результатами» путем внедрения программно-целевых принципов организации деятельности органов государственной власти и местного самоуправления. Общей целью лиц, ответственных за разработку программ общественных расходов, является обеспечение того, чтобы средства, которые ассигнуются на общественные цели, были потрачены эффективно и дошли до конкретного получателя.
Однако кроме бюджетной эффективности при оценке эффективности использования бюджетных средств необходимо оценить социально-экономическую эффективность. Наиболее разработанным является применение оценки эффективности бюджетных средств в здравоохранении. Условно эта оценка может быть разделена на три уровня:
1) социальная эффективность (характеризуется показателями общественного здоровья -смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.). Оценка проводится на макроуровне органами исполнительной и законодательной власти с участием общественных организаций и населения;
2) структурная эффективность (характеризуется показателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения). Оценка проводится на уровне учреждений здравоохранения органами управления учреждений;
3) медико-экономическая эффективность (характеризуется показателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения). Оценка проводится на уровне учреждений здравоохранения органами управления учреждений.
На каждом уровне может быть использован один из четырех применяемых на практике методов анализа эффективности затрат [1, с. 14; 2, с. 29]:
- метод минимизации затрат;
- метод « затраты - результативность»;
- метод «затраты - выгода»;
- метод «затраты - полезность».
Таблица 1 - Сравнительная характеристика методов анализа эффективности затрат
Метод анализа Показатели (единицы измерения)затрат на альтернативные программы Совпадение (или различие) результатов Показатели (единицы измерения) результатов
Анализ минимизации затрат Денежный эквивалент (руб.) Одинаковые результаты Нет
Анализ «затраты -результативность» Денежный эквивалент (руб.) Альтернативы обеспечивают заданную степень достижения одинаковых результирующих показателей Натуральные показатели: дополнительные годы жизни, сокращение числа дней нетрудоспособности, потерянные годы потенциальной жизни и т.д.
Анализ «затраты -выгода» Денежный эквивалент (руб.) Результаты необязательно совпадают по обеим альтернативам, степень достижения одинаковых результирующих показателей может быть различны по рассматриваемым альтернативам Денежный эквивалент ( руб.)
Анализ «затраты -полезность» Денежный эквивалент (руб.) Результаты необязательно совпадают по обеим альтернативам, степень достижения одинаковых результирующих показателей может быть различны по рассматриваемым альтернативам Дни здоровой жизни или годы жизни с учетом качества
Метод минимизации затрат. Данный метод сводит принятие решения к простому выбору наиболее дешевого варианта при одинаковом качестве. На макроуровне этот метод практически не применяется, так как невозможно достичь общественного согласия. На отраслевом уровне примером применения данного метода в здравоохранении может быть региональная программа внедрения стационарно-замещающих технологий вместо дорогостоящего стационарного лечения. Стоимость одного койко-дня в стационаре в среднем дороже в 3-4 раза, чем стоимость одного дня пребывания в дневном стационаре. При этом замена возможна только в случае замещения аналогичного набора простых медицинских услуг или стандартной медицинской технологии. Должны быть учтены транспортная доступность дневного стационара (особенно для сельских районов) и социальные факторы (возможность получения бесплатных лекарств в амбулаторных условиях).
На уровне учреждений метод минимизации затрат широко применяется при государственных или муниципальных закупках однотипного оборудования, продуктов питания, лекарственных препаратов.
Метод минимизации затрат может применяться и при разработке медико-экономических стандартов (протоколов) лечения отдельных заболеваний. Применение простого или расширенного стандарта зависит, прежде всего, от набора имеющегося диагностического и хирургического оборудования. Для пациента должно быть доступно право выбора альтернативной технологии лечения дополнительно к предоставляемому государством бесплатному минимуму.
Метод «затраты - результативность». Данный метод предполагает сравнения вариантов расходования средств, направленных на достижение единой цели и различающихся не только затратами, но и степенью достижения конечного результата. Например, продление жизни населения возможно и при реализации программы модернизации здравоохранения, и при
развитии физкультуры и спорта, и при увеличении безопасности дорожного движения и т. д. Речь идет о конкуренции отраслей за общественные ресурсы.
Метод «затраты - результативность» является наиболее адекватным методом экономического анализа в случае рассмотрения эффективности внедрения региональных программ здравоохранения, поскольку предполагает выбрать один из возможных альтернативных вариантов для достижения поставленной цели. Для обоснования конкурирующих альтернатив необходимо сравнивать не просто отношение затрат к результатам, а изменение затрат по отношению к изменению результатов, то есть проводить инкрементный (приростный) анализ.
Наглядным примером использования метода «затраты - результативность» может послужить следующая ситуация: на территории Саратовской области действуют две целевые программы: областная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009-2011 годы», в том числе подпрограммы «Анти ВИЧ/СПИД» и «Вакци-нопрофилактика», и федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы», где также есть подпрограмма «ВИЧ-инфекция». В подпрограмме «Вакцинопрофилактика» речь идет о профилактике широко распространенных заболеваний (грипп и ОРВИ), охватывающих тысячи человек. Эпидемиологическая ситуация в Саратовской области, как и в целом на территории Российской Федерации, остается напряженной. Всего в 2009 г. зарегистрировано более 635 тысяч случаев инфекционных заболеваний, что на 25,6 % больше, чем в 2008 г. Рост инфекционной заболеваемости произошел, как и в целом по стране, за счет увеличения заболеваемости ОРВИ (на 28,8 %), гриппом (в 10 раз) и энтеровирусными инфекциями (в 3 раза). В связи с циркуляцией нового пандемического штамма вируса гриппа А /ЖЖ/- 09sw заболеваемость гриппом на территории области в 2009 г. увеличилась в 10,5 раз (зарегистрировано 1613 случаев гриппа).
Ситуация же с заболеваемостью жителей Саратовской области СПИДом на сегодняшний день характеризуется стабилизацией данного показателя. C целью выявления и лечения ВИЧ-инфекции в рамках нацпроекта в 2009 г. продолжены поставки антиретровирусных препаратов и диагностических тест-систем на общую сумму более 105,4 млн. рублей. В результате в полном объеме обеспечено скрининговое обследование на ВИЧ подлежащих групп населения (обследовано 329 742 чел. или 12,8 2% от проживающего населения области). В настоящее время антиретровирусная терапия проводится 1 446 ВИЧ-инфицированным больным, из которых 218 находятся в учреждениях ГУФСИН. Специфическим лечением дорогостоящими антиретровирусными препаратами обеспечены все нуждающихся ВИЧ-инфицированные пациенты. Улучшилось качество диспансерного ведения больных ВИЧ-инфекцией, охват диспансерными осмотрами увеличился до 85,3 %.
Таким образом, финансирование мероприятий по программе «Анти ВИЧ/СПИД» дублирует аналогичные мероприятия по федеральной целевой программе в рамках нацпроекта «Здоровье». На реализацию программных мероприятий в 2009 г. из средств областного бюджета выделено более 3,8 млн. рублей. В рамках нацпроекта также финансируется дополнительная иммунизация подлежащих групп населения против гепатита В, кори и полиомиелита в соответствии с утвержденными сетевыми графиками. Напротив, вакцинация против гриппа полностью идет за счет областного бюджета: в 2009 г. приобретена вакцина против гриппа на сумму 1,1 млн. рублей для иммунизации населения группы риска, не вошедшей в приоритетный проект в сфере здравоохранения. Привито 12,5 тысяч лиц из группы риска по заболеваемости гриппом. Всего в 2009 г. против сезонного гриппа было привито 628 989 человек с охватом населения 24,3 % (по РФ - 23,8 %). Перераспределение средств в рамках областной целевой программы позволит увеличить охват группы риска, что, несомненно, влечет за собой существенный позитивный экономический эффект.
Для оценки эффективности здравоохранения по методу «затраты - результативность» применяются простейшие натуральные показатели - заболеваемость населения на 1 000 человек, смертность, койко-дни на 1 000 человек по профилям и уровням оказания медицинской помощи, количество пролеченных больных, количество больных с впервые установленным диагнозом, первичная инвалидность и т.д.
Метод «затраты - выгода». В некоторых случаях, когда сравнительная оценка рассматриваемых вариантов не может быть сведена к рассмотрению одного обобщающего натурального показателя, а результат можно выразить в денежном измерении (например, при сокращении дней нетрудоспособности), целесообразно проводить анализ по методу «затраты - выгода». В этом случае результаты измеряются при помощи денежной выгоды, которая сравнивается с затратами на реализацию программы. Для этого необходимо перевести натуральные показатели в денежные. Результаты такого анализа можно выразить либо в форме отношения денеж-
ных затрат к денежной выгоде, либо в виде простой суммы (возможно, отрицательной), выражающей прибыльность (или убыточность) одной программы относительно другой.
Подобный порядок уже применяется при разработке федеральных адресных целевых программ. Так целевыми индикаторами программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» являются сокращение в 1,5 раза количества лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, и на 10 % - количества дорожно-транспортных происшествий с пострадавшими в 2012 г. по сравнению с 2004 г. Снижение социальноэкономического ущерба от гибели людей определено в соответствии с методикой оценки и расчета нормативов социально-экономического ущерба от дорожно-транспортных происшествий (№ Р-03112199-0502-00). При этом в качестве базового значения рассматривается показатель числа лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, с расчетным (на конец 2004 г.) нормативом величины ущерба в размере 3,817 млн. рублей.
Сочетание метода «затраты - результативность» и «затраты - выгоды» применяется при оценке программы «Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации на 2006-2015 годы». Основной экономический эффект от реализации Программы выразится в сокращении расходов государства на оказание медицинской помощи и выплату пособий по временной нетрудоспособности вследствие снижения к 2015 г. на 15 % среднего числа дней временной нетрудоспособности по всем причинам, а также в предотвращении экономического ущерба из-за недопроизводства валового внутреннего продукта, связанного с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью населения. В целом экономический эффект от реализации Программы, по предварительным расчетам, составит до 13 млрд. рублей в год (в ценах 2006 г.) с учетом существующих демографических тенденций.
Метод «затраты - полезность». Многие результаты бюджетных расходов невозможно выразить в денежном эквиваленте. Невозможно, например, в рублях оценить роль повышения квалификации персонала в улучшении качества оказания медицинской помощи или эффективность функционирования системы государственного управления. В этом случае в качестве единого показателя для разнородных результатов на практике применяют метод, отражающий результат, выраженный в некотором сводном неденежном показателе, например, в годах жизни, скорректированных по качеству (Quality Adjusted Life Ears - QALY), или в годах жизни, скорректированных по степени инвалидности (Disability Adjusted Life Ears - DALY). Для того чтобы оценить число QALY, каждому состоянию при каждом виде заболеваний присваивают коэффициенты полезности от 0 (смерть) до 1 (полностью здоров). Далее выигранные годы умножаются на коэффициент полезности, что в итоге и дает число QALY. Например, ожидаемая продолжительность жизни населения в регионе в результате проводимых реформ в здравоохранении повышается на 5 лет со средним коэффициентом качества добавленных лет жизни, равном 0,7, то результат проводимых реформ оценивается как 0,7*5 = 3,5 QALY. Оценка коэффициента полезности проводится экспертным путем и сопряжена с рядом методологических сложностей, связанных, с одной стороны, с отбором квалифицированных экспертов, четкой формулировкой задач, а с другой - с субъективностью оценок и сложностью обработки полученного материала. В российской практике данный метод не применяется ни на макроуровне, ни на отраслевом уровне, ни на уровне отдельных учреждений.
Сложность оценки эффективности общественных расходов усугубляется возможным противоречием медицинской, экономической и социальной эффективности здравоохранения. К примеру, затраты на предоставление услуг неизлечимому больному с медицинской точки зрения совершенно неэффективны. Болезнь вылечить не удается, зло в данном случае (по определению Гиппократа) превосходит средства медицины. Экономической эффективности мы здесь также не сможем обнаружить, так как пациент уже не только не вернется в строй полноценных работников, не будет участвовать в создании прибыли, производстве национального дохода и т.д., но и не сможет оплатить свое лечение. Однако с точки зрения социальной эффективности эти «бесперспективные затраты» приобретают совершенно особое значение и имеют вполне определенный результат, воплощенный в человеколюбивой нравственной атмосфере, господствующей в данном обществе. Поэтому социальная эффективность в плане ожидаемых результатов должна быть поставлена на первое место, медицинская - на второе, а экономическая - на третье. Именно такое распределение приоритетов в целом характерно для любого типа развития медицины на макроэкономическом уровне.
Сложнее обстоит дело с этими же приоритетами на микроэкономическом уровне. Если медицинское учреждение или частнопрактикующий врач на первое место ставит экономическую эффективность, то их функционирование как хозяйствующих субъектов происходит по обычной модели любого коммерческого предприятия. Если же наиболее приоритетными стано-
вятся медицинская и социальная эффективность, то рентабельность данного предприятия может быть нулевой.
Противоречивость интересов субъектов рынка медицинских услуг очевидна. С одной стороны, государство в лице его правительственных органов, имея весьма ограниченные ресурсы для реализации общественных функций, заинтересовано в максимально возможном уменьшении общественных затрат на здравоохранение. С другой стороны, существуют государственные гарантии в области охраны здоровья, что не позволяет правительству чрезмерно сократить расходы на бесплатное здравоохранение, ведь это может привести к неприемлемым и даже невосполнимым потерям с точки зрения как здоровья населения, так и уровня развития медицины.
В связи с этим очень важно определить государственные минимальные социальные стандарты в общественном здравоохранении, которые должны зафиксировать предел, ниже которого не должны опускаться показатели объема и качества медицинской помощи населению на бесплатной основе. При этом существуют факторы, оказывающие влияние как на стоимостную оценку минимальных социальных стандартов, так и на общую потребность в ресурсах. К ним относятся, с одной стороны, реальный объем потребности населения в медицинских услугах и, с другой -предложение, формируемое производителями медицинских услуг, которое может необоснованно увеличивать их потребление. Правительство экономически заинтересовано в уменьшении потребления медицинских услуг за счет улучшения здоровья граждан, снижения частоты и тяжести заболеваний, сокращения числа хронических заболеваний, инвалидности и др.
Под эффективностью государственного регулирования сферы здравоохранения мы понимаем ситуацию, когда административные и экономические мероприятия, проводимые государством, приводят к росту общественного благосостояния при условии равенства выгод, получаемых обществом, затратам на осуществление подобных мероприятий. Теоретически можно выделить такие виды эффективности государственного регулирования, как: экономическая, социальная и адаптационная. Анализ различных видов эффективности позволяет выделить дополнительную четвертую разновидность - институциональную эффективность государственного регулирования, суть которой заключается в способности формальных институтов, создаваемых государством, экономить трансакционные издержки. Можно предложить следующие критерии эффективности государственного регулирования - критерии экономической, социальной, адаптационной и институциональной эффективности (см. табл. 2).
Таблица 2 - Виды и критерии эффективности государственного регулирования сферы
здравоохранения
Вид эффективности государственного регулирования Соответствующий указанному виду критерий
Экономическая Степень соответствия полученных результатов поставленным социальноэкономическим целям и используемым методам
Социальная Степень преемственности политических и экономических решений обществом
Адаптационная Скорость реакции государства на возникающие экономические проблемы и степень результативности превентивных мероприятий
Институциональная Размер экономии транзакционных издержек формальными институтами
Институциональная эффективность является первичной и определяющей экономическую, социальную и адаптационную эффективность, поскольку три последних напрямую зависят от степени эффективности формальных институтов.
Ссылки:
1. Ермаков С.П., Дуганов М.Д., Макеев А.Н., Колинь-ко А.А. Финансовый макроанализ в здравоохранении: рекомендации для использования на региональном и муниципальном уровнях. М., 2000.
2. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. М., 2007.
References (transliterated):
1. Ermakov S.P., Duganov M.D., Makeev A.N., Kolin'ko A.A. Finansoviy makroanaliz v zdravoohranenii: re-komendatsii dlya ispol'zovaniya na regional'nom i munitsipal'nom urovnyah. M., 2000.
2. Otsenka effektivnosti rashodov na zdravoohranenie na regional'nom i munitsipal'nom urovnyah. M., 2007.
