CC BY
40
УДК 616.831-005-036.12-07 ЯВОРСЬКИЙ в.в.
Ки'вська MicbKa кл!н1чна лкарня № 8
OUiHKA СТАНУ ЦЕНТРАЛЬНО! ГЕМОДИНАМкИ ЗА ДОПОМОГОЮ МЕТОДУ ДОБОВОГО МОНТОРУВАННЯ AРТЕРiAЛЬHOГO ТИСКУ ПРИ РОЗВИТКУ ППЕРТЕНЗИВНО! ЕНЦЕФАЛОПАТИ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВiKУ
Резюме. Актуальною е необхiднiстьрозробки обГрунтованих методiв, що корегують засоби тдтримки й тдвищення шдивiдуальноi стiйкостi оргашв i систем оргатзму при рiзних умовах його функцюнування, особливо в пацiентiв похилого вшу при розвитку хрошчног шемП мозку на тлi артерiальноi гтертензи (АГ). Для оцтки стану центрально'1' гемодинамки використовували метод добового монторування артерiального тиску (ДМАТ) при розвитку гтертензивног енцефалопати (ГЕ) у хворих похилого вку. Анализ ДМАТ у хворих похилого вку з ГЕ характеризувався тдвищеним АТ, що вважаеться одним 1з головних факторiвризику серцево-судинних захворювань. Вiрогiднiсть зв'язку мiж показниками ДМАТ, ступенем ураження оргашв-мшеней i наявтстю факторiв ризику серцево-судинних ускладнень у хворих гз рiзним типом перебщ АГ важлива при проведент стратифкаци пацiентiв залежно вiд ступеня змт добових параметрiв АТ. Установлено, що варiабельнiсть АТзнижуеться на тлi стабльно тдвищеного АТ, тому при оцтщ даних ДМАТу таких хворих ми надавали перевагу тдексам навантаження: виявлено вiд'емну кореляцю (г = —0,51) мiж варiабельнiстю систолiчного АТ (САТ) (12,2 ± 0,1 мм рт.ст.) та тдексом часу (76,4 ± 14,3 %) за денний перод вимiрiв, що свiдчить про наростання критичногорiвня САТ за цей промiжок доби зi зменшенням показни^в варiабельностi САТ. Проведене до^дження дозволило обГрунтувати особливостi дiагностики для подальшо'1 профлактики та лкування хворих похилого вку з ГЕ на тлi АГ.
Ключовг слова: гтертеязивна енцефалопат1я, артерiальна гтертеязгя, добове монторування артерiального тиску, дiагностика.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Актуальнгсть
У багатьох кшшчних дослщженнях 1з вивчення хро-шчно! шеми мозку у хворих похилого в^ доведено зв'язок артерiальноl ппертензи (АГ) iз процесом старш-ня. Багато пстолопчних змш, що вщбуваються з вшом у стшках судин, схож зi змшами внаслщок атеросклерозу, проте питання про роль виключно атеросклерозу в па-тогенезi розвитку ппертензивно! енцефалопати (ГЕ) у хворих похилого вшу е стрним [1—3]. При дослщженш автопсшних зразыв показано, що розтяжнють стшок судин 1з вшом знижуеться, однак кшьысш взаемини процешв старшня й атеросклерозу неможливо роздти-ти, а в деяких популящях доведено зв'язок поширеност атеросклерозу та систолiчного артер1ального тиску (АТ). Запобтання ускладненням (часто фатальним), про-довження життя, а також полшшення його якоста, що
досягаеться попередженням ускладнень артерiальноi ппертензи, пiдтримкою задовiльного фiзичного, розумо-вого й психоемоцiйного стану цих хворих, е актуальним напрямком медицини [4, 5]. Усе це зумовлюе необхщ-нiсть розробки обГрунтованих методiв, що корегують засоби тдтримки й тдвищення тдивщуально'1 стш-кост органiв i систем органiзму при рiзних умовах його функцiонування, особливо в пащенпв похилого вiку. Щ питання можуть вирiшуватися за рахунок вивчення особливостей перфузи головного мозку для розширення
Адреса для листування з автором: Яворський Вадим Васильович E-mail: [email protected]
© Яворський В.В., 2015
© «М1жнародний невролог1чний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
гомеостатичного дiапазону регулювання порушених функцiй i п!двищення резервних можливостей, п!дви-щення стшкосп церебрально! гемодинамiки, дiя яких залежить в!д характеру патогенного фактора, показниюв центрально! гемодинамiки, особливостей циркадного типу та умов середовища функцiонування [6—8].
Мета дослщження. Оцшити стан центрально! гемо-динамiки за допомогою методу добового монггорування артер!ального тиску (ДМАТ) при розвитку гшертензив-но! енцефалопат!! у хворих похилого вiку.
Об'ект i методи дослiдження
Клiнiко-неврологiчне обстеження; нейропсихо-логiчне обстеження (Mini-Mental State Examination); шструментальне обстеження (хронобiологiчна структура артер!ального тиску за даними добового монггорування АТ; електрокардiографiя; ультразвукове дуплексне ска-нування судин голови та ши!; однофотонна емiсiйна комп'ютерна томограф!« головного мозку (ОФЕКТ)); лабораторне дослщження (визначення гiполiпiдемiчного та глiкемiчного профтю плазми кров!); статистична об-робка даних за допомогою пакета прикладних програм Stаtistica 7.0.
Добовий мониторинг АТ проводили на апарат типу ВАТ 41-02 (Укра!на). ВимГри здшснювали кожш 15 хви-лин у перюд денно! активност й кожш 30 хвилин п!д час шчного сну. Ан^Гзували середш значення систолГчного (САТ) i д!астол!чного АТ (ДАТ), показники наванта-ження тиском — шдекси часу (1Ч) i площ! гшертенз!!, вар!абельнють САТ, ДАТ, середнього (СрАТ) i пульсового АТ (ПАТ). ус! показники оцшювали за добу, день, шч i ранн! ранков! години (перюд ранкового п!дйому АТ з 4:00 до 10:00). Адекватшсть циркадного ритму АТ визна-чали за ступенем шчного зниження (СНЗ) САТ i ДАТ. На п!дстав! оцшки СНЗ АТ вид!ляли так! групи хворих i типи добових кривих АТ: dippers — нормальне шчне зниження АТ (СНЗ = 10—20 %); non-dippers — недо-статне зниження АТ вноч! (СНЗ < 10 %); night-peakers — надм!рно тдвищений АТ вноч! (СНЗ мае негативне значення); over-dippers — надм!рне зниження АТ вноч! (СНЗ > 20 %) [1, 4, 7].
З метою розв'язання поставлених завдань нами було обстежено 90 хворих (27 чоловшв, 63 ж!нки) з есенць альною АГ 2-го ступеня при розвитку ГЕ. Верифкащю д!агнозу, визначення ступеня АГ проведено зг!дно з кри-тергями, рекомендованими бвропейським товариством гшертензп/бвропейським товариством кардюлопв (ESH/ESC, 2013) та Укра!нським товариством кардюлопв (2009), а також пгдтверджено у кардюлопчних досл!дженнях. Кшшчне обстеження хворих виконане за двохетапною методикою, що включала встановлення або виключення симптоматично! АГ. До досл!дження не включали пащентав !з вторинною АГ та есенщальною АГ 3-го ступеня, транзиторними !шем!чними атаками, гострим порушенням мозкового кровооб!гу, цукровим д!абетом, порушеннями серцевого ритму та пров!дност!,
серцевою недостатнютю, шфарктом мюкарда. Середнш в!к обстежених становив: чоловшв — 62,6 ± 7,3 року i жшок — 64,70 ± 6,37 року, тривалють АГ — 11,27 ± 6,54 року. ДГагноз ГЕ встановлювали з урахуванням характеристики ктшко-невролопчного синдрому в!дпов!дно до класифкацп судинних захворювань головного мозку, рекомендовано! у Мiжнароднiй класифiкацi! хвороб 10-го перегляду.
Залежно в!д перебпу АГ хвор! були розподтеш на дв! групи: 1-ша група — 45 пащенпв похилого в!ку з ГЕ II стад!! на тл! АГ; 2-га група — 45 хворих середнього в!ку з ГЕ II стад!! на тл! АГ. В обстежених пащенпв в!дзна-чена висока частота надлишково! маси тла (шдекс маси тта — 30,11 ± 3,12 кг/м2) й абдомшального ожиршня (68,9 %), низький р!вень ф!зично! активност! (51,1 %). Характерною була гшертроф!я л!вого шлуночка, що вь рог!дно (р < 0,05) частше зустр!чалась у хворих першо!, н!ж друго! групи (100 та 86,7 % в!дпов!дно).
При дуплексному скануванш екстракрашальних судин не було виявлено патолог!!, що потенцшно впливала на гемодинам!чний стан. Макросудинш змши представлен! у вигляд! подовження судин — С- та S-подГбних деформацш, кутових вигишв. S-подiбнi деформац!! право! загально! сонно! артер!! (ЗСА) зустр!чались у 25 (55,6 %), а л!во! ЗСА — у 19 (42,2 %) хворих 1-! групи, у 2-й груш S-подiбнi деформац!! правоi ЗСА мали 18 (40,0 %) паденив, а л!во! — 13 (28,9) %. Патолопчне подовження внутр!шньо! сонно! артер!! зустр!чалося з однаковою частотою на вщмшу в!д хребетно! артер!! (ХА), S-подiбнi деформац!! яко! в сегмент! V1 правих ХА мали 22 (48,8 %) хвор^ л!вих — 25 (55,6 %) хворих пор!вняно з другою групою: 14 (31,1 %) та 18 (40,0 %) пащенпв в!дпов!дно, що може ускладнювати переб!г ГЕ у хворих похилого в!ку. Середня величина комплексу iнтима-медiа у хворих похилого вку з ГЕ та АГ в!рог!д-но вища (dextra — 1,10 ± 0,03 та sinistra — 1,11 ± 0,03, р < 0,01), н!ж у хворих середнього вку з ГЕ та АГ, що св!дчить про порушення еластичних властивостей су-динно! стшки. Гшерхолестеринем!я в!рог!дно частше (р < 0,01) зустр!чалась у першiй, нiж у другш групi, — у 77,8 та 57,8 % пащенпв вiдповiдно. Особливу небезпеку становить поширешсть тютюнопалшня, яка досягае 37,8 % у хворих 1-! групи та 20,0 % — 2-!. До групи контролю уийшло 29 ошб (13 чоловшв та 16 ж!нок) iз нормаль-ним р!внем АТ, середнш в!к становив 64,0 ± 3,2 року.
Ус! хвор! перебували на стацюнарному л!куванн! в невролог!чних в!ддтеннях Ки!всько! м!сько! кл!н!чно! л!карн! № 8 та були госппатзоваш виключно в плановому порядку.
Результати та Тх обговорення
Лн^!з добового мон!торування АТ у хворих похилого та середнього в!ку з ГЕ характеризувався п!дви-щеним АТ, що вважаеться одним !з головних фактор!в ризику серцево-судинних захворювань. У вс!х хворих, як! увшшли в досл!дження, р!вень САТ коливався в д!а-
пазонi 160—170 мм рт.ст., ДАТ — 100—110 мм рт.ст., що вiдповiдаe 2-му ступеню АГ. Вивчення особливостей добового профтю АТ в обстежених хворих дозволило одержати ютотно бтьшу клiнiчну iнформацiю порiвняно iз традицiйним способом вимiрювання АТ i розширило дiагностичнi можливостi [9, 10]. Вiрогiднiсть зв'язку мiж показниками ДМАТ, ступенем ураження оргашв-мiшеней i наявнiстю факторiв ризику серцево-судинних ускладнень у хворих 1з рiзним типом перебку АГ важлива при проведенш стратифшацп пацieнтiв залежно вiд ступеня змш добових параметрiв АТ.
При порiвняльному аналiзi особливостей змiн по-казник1в ДМАТ у хворих на ГЕ залежно вщ перебiгу АГ встановлено, що рiвень пiдвищення систолiчного АТ за всi перiоди доби у пащенпв похилого вiку значно пере-вищуе рiвень САТ у хворих середнього вшу, особливо в шчш години (бiльше на 22,80 ± 1,63 мм рт.ст.). Рiвень ДАТ у деннi години був вищим на 14,2 ± 0,4 мм рт.ст., а вночi — на 15,70 ± 0,62 мм рт.ст. При аналiзi показник1в ДМАТ у першш групi хворих на ГЕ з АГ виявлено зна-чш пiдвищення середньодобових значень (САТ — на 18,2 %, ДАТ — на 9,1 % та СрАТ — на 7,2 %; р < 0,01) порiвняно iз загальноприйнятими, що рекомендованi Мiжнародним товариством гшертензи.
Був оцiнений рiвень середшх показникiв АТ за добу, день i нiч за результатами ДМАТ у хворих похилого вiку першо'1 групи до та пiсля лшування та в контрольнiй групi. При порiвняннi ДМАТ у хворих до лшування та пiсля проведеного лiкування отримана вiрогiдна рiзниця (р < 0,01) мiж показниками.
У хворих похилого вшу середньодобовi значення САТ були на 24,30 ± 1,14 мм рт.ст. (17,8 %), ДАТ — на 11,60 ± 1,54 мм рт.ст. (15,6 %) та середнього АТ — на 14,70 ± 1,63 мм рт.ст. (6,7 %) вище, чим пiсля лкування (р < 0,01). Важливим показником для ощнки серцево-судинного ризику та предиктором серцево-судинних подш е ПАТ, що характеризуе динамiчну складову пресорно! дН на органи-мiшенi, а також е шдикатором ригiдностi великих артерiальних судин. Установлено, що у хворих похилого вшу з АГ до лшування середньо-добове значення ПАТ вiрогiдно (р < 0,01) збтьшене на 13,20 ± 0,65 мм рт.ст. (28,9 %) на вщмшу вщ показниюв пiсля лшування — 10,70 ± 0,34 мм рт.ст. (22,2 %) порiв-няно з хворими друго'1 групи.
Доведено дiагностичне значення навантаження тиском на органи-мшеш та оцiнено 1Ч за добу, день та шч. Установлено, що у хворих похилого вшу з ГЕ та АГ до лшування 1Ч САТ був вищий на 47 % порiвняно з контрольною групою, а 1Ч ДАТ — на 28 % вноч^ що свщчить про стабiльне значне до-бове пiдвищення АТ i прогресуючий розвиток ГЕ з акцентуащею вночi.
Збiльшення варiабельностi АТ у хворих на АГ е не-залежним фактором ризику ураження оргашв-мшеней. Зокрема, велика варiабельнiсть САТ у денш години асо-цiюeться зi збiльшенням ризику розвитку атеросклерозу
i кардюваскулярних под!й. За результатами ДМАТ, у хворих 1-! групи до лшування в!рог!дно (p < 0,05) вища вар!абельн!сть САТ вдень i вноч! (14,83 ± 0,65 мм рт.ст. та 11,72 ± 0,76 мм рт.ст. в!дпов!дно) пор!вняно з даними тсля л!кування (8,29 ± 0,21 мм рт.ст. i 8,43 ± 0,12 мм рт.ст.) та контрольною групою (7,63 ± 0,41 мм рт.ст. й 6,51 ± 0,21 мм рт.ст.).
Вар!абельн!сть ДАТ в!рог!дно (p < 0,01) вище вдень у хворих 1-! групи до л!кування (10,22 ± 0,42 мм рт.ст.), не мае вщмшностей вноч! (7,58 ± 0,41 мм рт.ст. та 7,49 ± 0,29 мм рт.ст. в!дпов!дно), але в!рог!дно (p < 0,05) вища, н!ж у груш контролю (6,71 ± 0,17 мм рт.ст.). Таким чином, у хворих 1-1 групи до л!кування вар!абельн!сть АТ п!двищена за весь перюд доби, з б!льш !стотною тенденц!ею до зростання вдень.
На тдстав! оц!нки ступеня н!чного зниження САТ у хворих 1-! групи з ГЕ до лшування вид!ляли так! типи добових кривих АТ: dippers — у 15,5 %, non-dippers — у 51,1 %, night-peakers — у 11,1 %, over-dippers — у 24,4 % пащенпв. Недостатне зниження ДАТ у цих хворих спостер!галось у 42,2 % випадыв, значний п!дйом ДАТ вноч! — у 20,0 %, у 37,8 % пащенпв ДАТ знижувався достатньою м!рою, у 8,9 % — надм!рно.
Розподш хворих за типом циркадного ритму, вра-ховуючи показник СрАТ, дозволив установити, що у 14 ошб (31,1 %) АТ мав ф!зюлопчну двофазну криву, у 16 (35,6 %) зниження АТ вноч! було недостатне, у 9 — (20,0 %) надм!рне, у 6 (13,3 %) спостер!галось збшьшення АТ.
Установлено, що вар!абельшсть АТ знижуеться на фон! стабтьно п!двищеного АТ, тому при оцшщ даних ДМАТ у таких хворих ми надавали перевагу шдексам навантаження: виявлено в!д'емну кореляцш (r = —0,51) м!ж вар!абельшстю САТ (12,2 ± 0,1 мм рт.ст.) та !ндексом часу (76,4 ± 14,3 %) за денний пер!од вим!р!в, що св!д-чить про наростання критичного р!вня САТ за цей про-м!жок доби з! зменшенням показник!в вар!абельност! САТ. При анал!з! вар!абельност! САТ за шчний пер!од у 15,5 % хворих !з двофазною кривою спостер!галися висо-ю показники (17,10 ± 0,31 мм рт.ст.), в 11,1 % пащенпв !з типом циркадного ритму non-dipper вар!абельшсть САТ уноч! також була висока (18,20 ± 0,67 мм рт.ст.), значна вар!абельн!сть вщзначалась у 8,9 % хворих !з надм!рно високим САТ уноч! (22,20 ± 0,62 мм рт.ст.). У 35 ос!6 (77,8 %) вар!абельшсть САТ вноч! не перевищувала допустим! норми, але в!д'емно корелювала з! значно п!двищеним !ндексом часу.
Добовий проф!ль АТ у хворих похилого вшу характеризуемся стаб!льно високим р!внем як САТ, так i ДАТ за добу, вдень i вноч!, а також ПАТ. Пор!вняльний анал!з показниюв ДМАТ при розвитку ГЕ дов!в, що у хворих 1-1 групи р!вень СрАТ був на 17,0 % вищим, шж у хворих 2-! групи, та на 20 % вищим, шж в ошб контрольно! групи. Р!вень середнього САТ — на 17 % вищий, шж у хворих 2-! групи, та на 24 %, шж у контрольнш груш. 1стотна р!зниця в!дм!чалась за показниками середнього ДАТ, що
перевищував такий у хворих 1-i групи на 6,96 ± 0,44 мм рт.ст. (17,8 %) порiвняно з пащентами 2-i групи та на 14,82 ± 0,85 мм рт.ст. (20,0 %) — контрольно!.
Проведено порiвняльний аналiз усiх показникiв АТ, що показуе, що при розвитку ГЕ рiвень пiдвищення САТ за вш перiоди доби вищий у хворих похилого вiку, нiж у хворих середнього вшу та в контрольны груш: вдень — на 12,47 ± 0,23 мм рт.ст. та 24,65 ± 0,27 мм рт.ст. вiдповiдно, вночi — на 9,34 ± 0,65 мм рт.ст. та 29,42 ± 0,50 мм рт.ст. За рiвнем ПАТ, ДАТ, СрАТ картина була аналогiчною: бiльш висоы значення зареестрованi у хворих похилого вшу вдень, без чико! рiзницi вночi.
Висока частота серцевого ритму — самостшний фактор ризику атеросклерозу, артерiальноi гiпертензii, серцево-судинно! захворюваностi та смертност [1, 2, 11]. Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) мала вiрогiдну (р < 0,01) рiзницю мiж показниками ЧСС вдень i вночi в усiх групах. Щдвищення ЧСС за всi перiоди доби у хворих похилого вшу при розвитку ГЕ свщчить про активацш ренш-анпотензин-альдостероново! та симпатоадреналово! системи та позитивно корелюе з рiвнем САТ та ДАТ
Отримаш данi ДМАТ свщчать про стабiльне пщви-щення САТ i ДАТ у хворих 1-i групи за вш перюди доби, незначнi коливання АТ за добу при значних показниках САТ, ДАТ, ПАТ, СрАТ за вш промiжки часу. Ураховую-чи даш багатьох свiтових дослiджень чинникiв ризику серцево-судинних подш, у хворих з АГ виршальними залишаються показники САТ, ДАТ та ПАТ.
При оцiнцi даних ОФЕКТ рiвень перфузи головного мозку у хворих на ГЕ становив: у правш гемiсферi — 39,0 ± 3,7 мл/100 г/хв, у лiвiй — 38,4 ± 3,7 мл/100 г/хв, що свщчить про помине зниження щодо показникiв контрольно! групи. Як контрольш данi були використаш результати дослiджень здорових пащенпв схожо! вшово! групи, згiдно з якими об'ем мозкового кровотоку (ОМК) у правш пiвкулi був 43,1 ± 3,8 мл/100 г/хв, а у лiвiй —
42.2 ± 3,3 мл/100 г/хв (Мурашко Н.К., Макеев С.С., 2006). У груш хворих на ГЕ з АГ середнього вшу ОМК у твкулях головного мозку становив: у правш пiвкулi —
40.3 ± 3,8 мл/100 г/хв, а в лiвiй — 39,9 ± 3,5 мл/100 г/хв.
У групi хворих похилого в^ з ГЕ та АГ: у правш
пiвкулi — 37,2 ± 4,1 мл/100 г/хв, а в лiвiй — 37,0 ± ± 3,4 мл/100 г/хв. Це свiдчило про бiльш виражене зниження твкульового кровотоку в групi цих хворих з АГ порiвняно як з контрольною групою, так i з групою хворих середнього вшу. У 20,0 % пащенпв загально! групи з ГЕ на фон зниженого щодо контрольно! групи ОМК у твкулях головного мозку перфузiя була симе-тричною, без вогнищевих порушень. А у 34 ошб (84,4%) вiдзначалася мiжпiвкульова асиметрiя кровотоку або наявнють вогнищево! гшоперфузи.
У 16 з 45 пащенпв (35,6 %) дiагностований кросце-ребелярний дiасхiз (КЦД). Порiвняльний аналiз даних свщчить не тiльки про бiльш виражене зниження ОМК у хворих похилого вшу, але й про наявнють iстотних вщ-
мшностей у виникненнi вогнищевих порушень перфузи або и мiжпiвкульовоi асиметри в пащенпв обох груп.
Так, односторонне локальне зниження перфузи в 1-й груш вщзначено у всiх хворих, а в 2-й груш — у 13 з 20 (65,0 %), що пщтверджуе бтьш ютотне порушення кровотоку у пащенпв похилого вшу. КЦД, що також е одним iз доказiв порушення мозково! перфузи в твку-лях великого мозку, у першш групi вщзначався у 17 з 20 хворих (85,0 %), у той час як у другш — у 5 з 20 (25,0 %).
Доведено, що виражене порушення перфузи головного мозку у виглядi двостороншх вогнищевих змш мають 40,0 % хворих похилого вшу, тодi як у пащенпв середнього вшу таю змши не спостерiгалися. Середнш коефiцiент асиметри (КА) у зонах знижено! перфузи в 1-й груш дорiвнюе 0,84 ± 0,10, а в 2-й — 0,89 ± 0,10, що також свiдчить про бтьш виражене порушення кровотоку у похилих хворих.
Отриман даш дозволяють говорити про наявнють чиких ознак порушення перфузи головного мозку у бтьшосп хворих похилого вшу з ГЕ на rai АГ, про що свiдчать даш про порушення ОМК у твкулях головного мозку, наявнють локальних дтянок зниження перфузи або Г! мiжпiвкульовоi асиметри, а також вiзуалiзацii КЦД у частини з них. У пащенпв похилого вшу виявлеш бтьш виражен порушення мозкового кровотоку по-рiвняно з хворими середнього вшу, що пщтверджуеться бiльш низьким швкульовим ОМК, наявнiстю бiльшо! кiлькостi локальних одностороншх i двостороннiх знижень перфузи з бтьш низьким КА i часпшо! вiзу-алiзацiею КЦД.
Ураховуючи надвисою показники САТ, ДАТ, ПАТ протягом доби у хворих 1-! групи, у них була проведена ощнка характеристик циркадних змiн САТ, ДАТ та СрАТ шсля зниження АТ протягом лшування. Було виявлено, що фiзiологiчний ритм (dipper) САТ шсля лшування мали 51,1 % хворих, у 4,4 % хворих спостериався над-мiрно пiдвищений САТ вночi (night-peaker), у 44,4 % пащенпв зниження САТ вночi було недостатшм (non-dipper). За даними багатьох дослтниыв, недостатне зниження САТ та ДАТ вночi пiдвищуе ризик розвитку шсульту, iнфаркту мiокарда, ураження нирок, смертi вiд серцево-судинних захворювань, а надмiрне зниження АТ у шчш години е причиною розвитку церебральних iшемiй.
Рiвень гемодинамiчного навантаження на серцево-судинну систему i характер роботи мiокарда обчислював-ся за значенням подвшного добутку (шдекс Робiнсона, IP). IP, об'еднуючи ЧСС i САТ, вгдображае бiльше рiвень гемодинамiчного навантаження на серцево-судинну систему, шж його складовi окремо. При кореляцшному аналiзi IP у хворих похилого вшу до та шсля проведеного лiкування виявлена вiрогiдна залежнють гемодинамiчно-го навантаження на мюкард та пiдвищення САТ за добу, вдень i вночi. Доведено, що найбтьше гемодинамiчне навантаження на серцевий м'яз у хворих похилого вшу спостериаеться вдень (12344,11 ± 330,16), з незначною
тенденцieю до зменшення вночi (1G987,8G i 234,23), тодi як пiсля рекомендовано! комплексно! тераш! (комбiновaнa aнтигiпертензивнa терашя, статини та голкорефлексотерaпiя) показник значно зменшився i вдень, i вночi (9675,67 i 143,89 й 6544,54 i 123,78), досягнувши майже умовно допустима значень, та на-близився до показниыв здоровиx осiб (7658,2 i 113,3 й 6983,19 i 114,G2). TaE:™ чином, при призначенш лшу-вання xворим пожилого вiкy при розвитку ГЕ необxiдно врaxовyвaти рекомендац!! мiжнaродниx та eвропейськиx товариств кардюлопв та неврологiв, при цьому терашя повинна бути спрямована на зaxист оргашв-мшеней i профiлaктикy ускладнень.
Проведене дослiдження дозволило обГрунтувати особливост дiaгностики для подальшо! профiлaктики та лшування xвориx поxилого вiкy з гшертензивною енцефалопатю на тлi AE
Висновки
За даними добового монiторyвaння AT установлено стабтьне пiдвищення CAT i flAT у xвориx поxилого вшу при розвитку ГЕ за вш перюди доби, незнaчнi коливання AT за добу при значния покaзникax CAT, ДAT, ПAT, CрAT за вш промiжки часу. Виршальними e показники CAT, ДAT та ПAT, що вiрогiдно збiльшенi (р < G,G5). Високий пульсовий AT сyпроводжyeться погiршенням перфуз!! мозку (за даними ОФЕКГ) i e незалежпим фактором ризику розвитку ГЕ на rai A! у жорж поxилого вшу. Taким чином, комплексне обстеження пaцieнтiв iз ГЕ повинно базуватися не тльки на клiнiко-неврологiчниx та шструментальник методax дослiдження, а й yрaxовy-вати тривалють та рiвень AT, i в план обстеження сл!д включати вивчення добового монiторyвaння AT у xвориx поxилого в!ку для виявлення порушень циркaдниx рит-м!в, це дозволяe розробити цiлеспрямовaне лшування, що за^би^ прогресуванню зaxворювaння.
Список лператури
J. Лечение артериальной гипертензии в особых клинических ситуациях / Под ред. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П. — Каменецк-Подольский, 2005. — 500 с.
2. 2012 Guidelines for the Management Arterial Hypertension. The Task Force for the Management Arterial Hypertension of the
European Society of.Hypertension (ESH) andofthe European Society of Cardiology (ESH) // J. Hypertension. — 2012. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
3. Волошин П.В. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / П.В. Волошин, В.И. Тайцлин. — 3-е изд., доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 688с.
4. Кусткова Г.С. Дiагностичне значення циркаднихритмiв при гтертензивнш енцефалопатн у хворих з кризовими станами гiпертонiчноï хвороби//Медичнi перспективи. — 2010. — Т. XV, № 4. — С. 33-36.
5. Дремков Д.Ю., Гераськина Л.А., Лукьянова В.А., Машин В.Вл, Машин В.В., Фонякин А.В. Функциональный резерв головного мозга у больных гипертонической энцефалопатией на фоне хронической сердечной недостаточности и эндотелиальной дисфункции // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — T. XIV, № 2. — С. 94-97.
6. Юнусова Л.Р., Гришкин Ю.Н., Чеканина М.И., Лей-ман В.А. Приверженность лечению больных артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе терапии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. — СПб, 2007. — С. 123.
7. Мурашко Н. К. Циркадт ритми гемодинамки у хворих iз хротчною гшертензивною енцефалопатieю // Зб. наук. праць ствробтнимв НМАПО. — 2006. — Вип. 15, кн. 1. — С. 530-533.
8. Рузов В.И., Дремков Д.Ю., Тарарак Т.Я. Машин В.В. Патология сосудов мозга у больных гипертензивной энцефало-патией//Мат-лы 41-й науч.-практич. межрег. конф. врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения». — Ульяновск, 2006. — С. 896-897.
9. Клименко И.С., Глотова Н.А., Сергеева А.Н., Коновалов Р.Н., Фонякин А.В., Танашян М.М. Взаимосвязь церебральной гемодинамики и показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией и каротидным атеросклерозом // Труды IНационального конгресса «Кардионевро-логия». — М., 2008. — 285.
10. Кусткова Г.С. Клiнiко-неврологiчнi особливостi розвитку гшертензивноïенцефалопатн при порушент циркадного ритму у хворих з кризовим переб^ом артерiальноï гтертензи// Зб. наукових праць ствробтнишв НМАПО. — 2012. — Вип. 21, кн. 2. — С. 509-514.
11. Fagard R.H. Pгognostic signifiсаllсе ofvarious characteristics of out-of-the-office bloodpressure /R.H. Fagard, H.I. Celis// J. Hypertension. — 2004. — Vol. 22. — P. 1663-1666.
Отримано 21.12.14 U
Яворский В.В.
Киевская городская Iклиническая больница № 8
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
У БОЛЬНЫХ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА
Резюме. Актуальной является необходимость разработки обоснованных методов, корригирующих способы поддержки и повышения индивидуальной устойчивости органов и систем организма при различных условиях его функционирования, особенно у пациентов преклонного возраста при развитии хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии
(АГ). Для оценки состояния центральной гемодинамики использовали метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) при развитии гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) у больных преклонного возраста. Анализ СМАД у больных преклонного возраста с ГЭ характеризовался повышенным АД, которое считается одним из главных факторов риска сер-
дечно-сосудистых заболеваний. Достоверность связи между показателями СМАД, степенью поражения органов-мишеней и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с различным типом течения АГ важна при проведении стратификации пациентов в зависимости от степени изменений суточных параметров АД. Установлено, что вариабельность АД снижается на фоне стабильно повышенного АД, поэтому при оценке данных СМАД у таких больных мы отдавали предпочтение индексам нагрузки: установлена отрицательная корреляция (г = —0,51) между вариабельностью систолического АД
(САД) (12,2 ± 0,1 мм рт.ст.) и индексом времени (76,4 ± 14,3 %) за дневной период измерений, что свидетельствует о нарастании критического уровня САД за этот промежуток времени с уменьшением показателей вариабельности САД. Проведенное исследование позволило обосновать особенности диагностики для дальнейшей профилактики и лечения больных преклонного возраста с ГЭ на фоне АГ.
Ключевые слова: гипертензивная энцефалопатия, артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, диагностика.
Yavorskyi V.V.
Kyiv Municipal Clinical Hospital № 8, Kyiv, Ukraine
ASSESSMENT OF CENTRAL HEMODYNAMICS USING THE METHOD OF AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING DURING THE DEVELOPMENT OF HYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY
IN PATIENTS OF ADVANCED AGE
Summary. The need to develop reasonable methods adjusting the means to support and increase the individual stability of organs and systems of the body under different conditions of its functioning, especially in patients of advanced age with chronic cerebral ischemia against the background ofhypertension, is important. To assess central hemodynamics, we have used the method of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) during the development ofhypertensive encephalopathy (HE) in patients of advanced age. Analysis ofABPM in patients ofadvanced age with ET has been characterized by increased BP, which is considered one ofthe major risk factors for cardiovascular diseases. The reliability of correlation between ABPM indicators, the degree of target organs damage and the presence of risk factors for cardiovascular complications in patients with different course of
hypertension is important when carrying out stratification of patients depending on the degree ofdaily changes in BP parameters. It is found that BP variability decreases against the background of steadily high BP, so during the evaluation ofABPM data in these patients, we preferred load indexes: there was found a negative correlation (r = —0.51) between systolic BP (SBP) variability (12.2 ± 0.1 mm Hg) and blood pressure load (76.4 ± 14.3%) over day measurement period, indicating the growth of critical level of SBP over this period of day with the reduction ofSBP variability. The research enabled to prove diagnostic features for further prevention and treatment of patients of advanced age with HE on the background of hypertension.
Key words: hypertensive encephalopathy, hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, diagnosis.
