CC BY
0VOL 1, No 1 (1) (2016) | # MEDICAL SCIENCES #
29
Галлямова С.А.
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», врач функциональной диагностики,
кандидат медицинских наук
Масягутова Л.М.
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», старший научный сотрудник,
кандидат медицинских наук
Бакиров А.Б.
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», директор, доктор медицинских наук, профессор
Шайхлисламова Э.Р.
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», старший научный сотрудник,
кандидат медицинских наук
Нафиков Р.Г.
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЙ У РАБОТНИКОВ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА МЕТОДОМ СТИМУЛЯЦИОННОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИИ
ASSESSMENT OF NEURO-MUSCULAR DISORDERS IN AGROINDUSTRIAL WORKERS USING THE METHOD OF STIMULATION ELECTRONEUROMYOGRAPHY
Gallyamova S.A., Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, doctor of functional diagnostics, candidate of medical sciences
Masyagutova L.M., Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, senior research associate, candidate of medical sciences
Bakirov A.B., Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, director, doctor of medical sciences, professor
Shaikhlislamova E.R., Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, senior research associate, candidate of medical sciences
Nafikov R.G., Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, reflexologist, candidate of medical sciences
АННОТАЦИЯ
У работников агропромышленного комплекса (АПК) методом стиму-ляционной электронейромиографии (СЭНМГ) изучена биоэлектрическая активность мышц и периферических нервов. Выявлено, что нарушения функций нервно-мышечного аппарата у работников АПК характеризуются стадийностью формирования и зависят от тяжести и длительности выполняемых работ. Значимыми критериями СЭНМГ являются: искажение формы вызванного ответа (тип ответа), увеличение резидуальной латентности выше 3 мс на руках и 3,5 мс на ногах, снижение величины проксимально-дисталь-ного коэффициента ниже 100%.
ABSTRACT
Using the method of stimulation electroneuromyography (SENMG) bioelectric activity of muscles and peripheral nerves in agro-industrial workers has been studied. It has been shown that neuro-muscular dysfunctions in agro-industrial workers are characterized by the stages of formation and depend on heaviness and duration of work. Significant criteria of SENMG include deformation of evoked response (response type), increased residual latency more than 3ms on the arms and 3,5 ms on the legs, reduced value of proximal-distant coefficient less than 100%.
Ключевые слова: стимуляционная электронейромиография, нервно-мышечные потенциалы, работники агропромышленного комплекса.
Keywords: stimulation electroneuromyography, neuro-muscular potentials, agro-industrial workers.
Сельское хозяйство - одна из важнейших отраслей производства в Башкортостане, в нем занято около четверти всех работающих в республике. Снижение бюджетного финансирования отрасли, миграция работоспособного населения в город, увеличение доли старшей возрастной группы среди жителей села, крайне негативно сказались на показателях здоровья работников агропромышленного комплекса (АПК). Несмотря на автоматизацию и механизацию, работа в сельскохозяйственном производстве связана с физическим напряжением.
За период с 2008 по 2014 годы среди работников агропромышленного сектора экономики Республики Башкортостан (РБ) вновь выявлено 378 случаев профессиональных заболеваний у 304 человек. Уровень профессиональной
заболеваемости в сельском хозяйстве за анализируемый период колебался от 5,27 до 15,8 случаев на 10 тысяч работников, что превышает среднереспубликанские показатели в 5,1 - 12 раз. В структуре первичной профессиональной заболеваемости работников агропромышленного комплекса по нозологическим формам традиционно преобладает патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. На их долю приходится до 63% из общего числа вновь выявленных случаев профзаболеваний [2, с. 51,52; 3, с. 93, 94; 4 с. 41].
Цель работы. Изучить особенности формирования и выделить электронейромиографические маркеры нервно-мышечных нарушений у работников сельского хозяйства.
Материалы и методы. Проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов методом стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ) у 300 работников сельского хозяйства, находившихся на стационарном лечении в клинике Федерального бюджетного учреждения науки «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» с клиническими диагнозами XIII класса Международной классификации болезней десятого пересмотра «Болезни костно-мышечной системы» [1, с. 183-203].
Основная группа - 200 человек, работники сельского хозяйства, у которых выполнение профессиональных обязанностей связано с физическим нагрузками: трактористы -67 человек (33,5%); механизаторы - 47 человек (23,5%); доярки - 45 человек (22,5%); овощеводы - 15 человек (7,5%); скотники - 10 человек (5,0%); телятницы - 8 человек (4,0%), птичницы - 8 человек (4,0%). Контрольную группу из 100 человек составили работники сельской интеллигенции.
СЭНМГ выполнена на аппаратно-программных комплексах «МБН-Нейромиограф-1», «Нейро-МВП-Нейрософт», Россия, с полным набором общепринятых количественных показателей [6]: суммарный синхронный потенциал при раздражении моторных нервов (форма М-ответа) и потенциал действия (ПД) при стимуляции сенсорных (чувствительных) волокон. Производили подсчет латентного периода, амплитуды и длительности этих волн.
Результаты и обсуждение. Анализ вызванных нервно-мышечных по-тенциалов позволил выделить пять основных типов М-ответов при стимуляции моторных нервов. В таблице 1 показана динамика М-ответа при стимуляции срединного нерва, однако сходные изменения наблюдались при стимуляции локтевого, малоберцового, большеберцового и икроножного нервов.
Как видно из таблицы 1 ответы первого типа характеризовались высокой амплитудой вызванных потенциалов и синусоидальной двухфазной волной (начальным негативным пиком - НП и последующим позитивным пиком - 1111). Этот тип М-ответа был характерен для большинства лиц контрольной группы. В основной же группе он встречался лишь в 15,0±2,5% случаев. В клинической картине у этой категории обследованных не было зафиксировано каких-либо значимых субъективных и объективных признаков поражения периферической нервной и костно-мышечной систем.
Ответы второго типа характеризовались снижением амплитуды пози-тивного пика по сравнению с негативным пиком. Они чаще (в 22,0±2,9% случаях) встречались у работников, занятых уходом за животными. По данным опроса их беспокоили незначительные болевые синдромы и парестезии в конечностях, проявляющиеся после значительных физических нагрузок.
Таблица 1
Типы М-ответов при стимуляционной ЭНМГ
Тип ответа, частота, % Форма СЭНМГ ЭМГ-характеристика Наиболее характерные профессиональные группы
I 15,0 тт Наличие высокой амплитуды ВП и синусоидальной двух-фазной волны с начальным НП и последующим ПП Овощеводы, птичницы, телятницы
II 22,0 Снижение амплитуды ПП по сравнению с НП или наличие изгибов в области ПП Главной особенностью формы М-ответа в этом случае является отсутствие изгибов, или «турнов» Телятницы, скотники, доярки
III 28,0 Появление дополнительных «турнов» на позитивной фазе; изменения НП, у которого мо-жет быть заострена или упло-щена его вершина, появляются изгибы. Доярки, скотники, меха-ни-заторы
IV 30,0 Наличие множественных «турнов» на негативной фазе М-ответа, иногда на фоне резкого снижения его амплитуды. Основная структура М-ответа ещё сохранена. Доярки, механизаторы, трактористы
V 5 Основная структура М-ответа разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы; тип вызванного ответа можно определить как «рассыпчатый». Стажированные доярки, трактористы
Для М-ответов третьего типа характерно появление дополнительных «турнов» на позитивной фазе, при этом на низкоамплитудном уровне может быть заострена или уплощена вершина негативного пика, на нем появляются изгибы. Данный тип ответа в 28,0±3,1% случаев встречался у скотников, доярок, у части трактористов и механизаторов. Третий тип М-ответа отмечался преимущественно у работников со стажем работы до 15 лет. К этому времени у них, как правило, формировался клинически значимый болевой синдром с умеренными проявлениями вегетативной дисфункции сегментарного уровня.
Главной особенностью четвертого типа М-ответа является наличие множественных «турнов» на негативной фазе, иногда на фоне резкого сни-жения его амплитуды, хотя основная структура М-ответа, представленного вначале негативной, а затем позитивной волной ещё сохранена. Четвертый тип М-ответа выявлен в 30,0±3,2% случаях и был характерен преимуще-ственно для доярок, механизаторов и трактористов. Этот тип М-ответа, в основном, представлен работниками со стажем работы от 16 до 20 и выше лет. Кроме миографических изменений в этом типе появляются признаки усугубления нейродистрофических процессов, клинически характеризуемые как плечелопаточные периартрозы, цервикалгии, эпикондилёзы надмыщелков плечевых костей, артрозы коленных суставов, люмбалгии, люмбоишалгии,
радикулопатии, которые зачастую, хотя и косвенно, определяют наличие туннельного синдрома.
При пятом типе М-ответа его основная структура разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы, ответ можно определить как «рассыпчатый» [5]. Данный тип больше характерен для работников со стажем 21-30 лет, работа которых была связана с повышенной нагрузкой на плечевой пояс у доярок и на пояснич-но-крестцовый отдел позвоночника у трактористов. Нередко к вертеброгенным нарушениям у этих лиц присоединялись признаки системного поражения вегетативной и сосудистой систем. В тоже время наблюдаемые изменения не носили характер грубого, далеко зашедшего процесса.
Потенциал действия сенсорного ответа претерпевает аналогичные изменения. Отличие состоит лишь в том, что у большинства испытуемых были выявлены три из пяти описанных выше ответов - первый, третий и пятый (таб. 2). Очевидно, для сенсорного ответа обследованных нами лиц второй и четвертый типы не характерны. Главной особенностью изменений потенциала действия сенсорного ответа явилась то, что практически во всех профессиональных группах начальные разрушения основной структуры сенсорного ответа наблюдались в более молодом возрасте (чаще до 35 лет).
32
VOL 1, No 1 (1) (2016) | # MEDICAL SCIENCES #
Таблица 2
Типы потенциалов действия при стимуляционной ЭНМГ
Тип ответа, частота % Форма СЭНМГ ЭМГ-характеристика Наиболее характерные профессиональные группы
I 22,0 Наличие высокой амплитуды ВП и синусоидальной двухфазной волны с начальным НП и последующим ПП. Овощеводы, птичницы, телятницы
III 58,0 -ЪГ^ Появление дополнительных «турнов» на позитивной фазе; изменения НП, у которого может быть заострена или уплощена его вершина, появляются изгибы. Скотники, доярки, механизаторы
V 20,0 1 Основная структура ВП разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы; тип вызванного от-ве-та можно определить как «рассыпчатый». Стажированные доярки, трактористы
Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам ^эфф.), скорость по сенсорным волокнам ^афф.), амплитуды М-ответов, амплитуды сенсорных ответов (ПД), резидуальная латентность (РЛ) - время прохождения импульса по самым дистальным участкам нерва и их производные коэффициенты, такие как проксимально-дистальный, краниально-каудальный, мотор-но-сенсорный.
Для моторных волокон срединного нерва отмечалось достоверное (р<0,01) снижение амплитуды М-ответа на кистях и снижение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам ^эфф) на предплечье: в проксимальных отделах (р<0,05), в дистальных - (р<0,01), повлёкшее увеличение РЛ (р<0,001), проксимально-дистального и кра-ниально-каудального коэффициентов (р<0,05).
Для чувствительных волокон срединного нерва выявлено значительное снижение амплитуды потенциала действия
нерва, величина которой колебалась в пределах от 1,1 мкВ до 15,8 мкВ и в среднем составила 6,2±1,6 мкВ (в контроле 13,0±0,7 мкВ, р<0,001). Для скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам ^афф.) наблюдалось значительное замедление как на кистях (р<0,01), так и на предплечье (р<0,05), что сопровождалось достоверным уменьшением моторно-сенсорного коэффициента (р<0,001).
При стимуляции локтевого нерва наиболее значительное замедление скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам наблюдалось в области кубитального канала: для моторных волокон Vэфф составила 47,9±2,8 м/с (преимущественно у доярок), против 65,7±1,9 м/с в контроле, для сенсорных Vафф. - 49,4±2,1 м/с, при 64,3±0,8 м/с в контроле. Это обусловило значимое уменьшение мотор-но-сенсорного коэффициента (р<0,05), что указывает на туннельную задержку в кубитальном канале (таб. 3).
Таблица 3
Средние значения показателей стимуляционной ЭНМГ верхних конечностей
ЭНМГ-показатели Исследованные нервы (М±т)
Срединный Локтевой
Основная группа Контроль Основная группа Контроль
Амплитуда моторного М-ответа, мВ 4,8±0,9** 8,1±0,3 5,3±0,9* 7,2±0,2
Уфф проксимальная, м/с 58,9±1,2* 62,4±1,0 57,8±1,3** 63,8±0,7
Уэфф дистальная, м/с 55,0±1,3** 60,2±0,2 48,9±1,1*** 60,1±0,8
Уэфф через область локтевого сустава, м/с - - 47 9±2 8*** 65,7±1,9
Проксимально-дис-тальный коэффициент, % 107,1±1,2* 103,6±0,6 118,2±1,2*** 106,2±0,7
Краниально-каудаль-ный коэффициент, % 130,3±0,5** 117,1±0,1 125,0±2,9** 106,9± 1,2
Резидуальная латент-ность, мс 3,3±0,40*** 2,5±0,2 2,6±0,2 2,5±0,1
Амплитуда сенсорного ПД, мкВ 6,2±1,7*** 13,0±0,7 8,3±1,5*** 16,4±1,1
Уафф проксимальная, м/с 62,0 ± 2,3* 66,8±0,5 59,0±0,7* 61,3±1,0
Уафф дистальная, м/с 59,8±1,2** 63,1±0,1 54,1±1,2* 58,0±0,9
Уафф через область локтевого сустава, м/с - - 49,4±2,1*** 64,3±0,8
Моторно-сенсорный коэффициент, % 91,1±1,3*** 102,4±0,4 90,42,2*** 103,6±0,9
Примечание: *р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
Электронейромиография малоберцового нерва выявила достоверное (р<0,05) снижение амплитуды М-ответа, данные изменения характерны преимущественно для доярок, механизаторов и трактористов. Установлено значительное снижение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам на голени (р<0,01) в области фибуляр-ного канала, что способствовало повышению резидуаль-ной латентности (р<0,05). Выявлено также значительное повышение резидуальной латентности при стимуляции большеберцового нерва над медиальной лодыжкой, что сопровождалось увеличением проксимально-дистального коэффициента (р<0,001), уменьшением моторно-сенсорно-го коэффициента (р<0,001) и снижением амплитуды максимального М-ответа мышц стопы (р<0,01). В целом это свидетельствует о наличии признаков туннельной задержки в фибулярном, тарзальном и тибиальном каналах.
Наиболее выраженные изменения элекронейромиогра-фических показателей получены у лиц с клиническими признаками заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Так, у доярок со стажем работы более 15 лет с церви-калгиями, пери-артрозами плечевых суставов или эпикон-дилёзами надмыщелков плечевых костей величина прокси-мально-дистального коэффициента была выше нормальных показателей на 12% (р<0,001). Примерно на столько же этот показатель увеличивался при вертеброгенной люмбалгии (р<0,001). При люмбоишиалгии и радикулопатии различия величин проксимально-дистального коэффициента у работников сельского хозяйства (особенно у механизаторов и трактористов) и в контрольной группе достигали 30%
(р<0,001), что указывает на значительное снижение СРВ по моторным и сенсорным волокнам в дистальных областях.
Кроме того, при вертеброгенных заболеваниях поясничного уровня (люмбоишиалгии, радикулопатии) наблюдалось изменение скорости распространения возбуждения не только по дистальным, но и по проксимальным отделам нерва (в области подколенной ямки), приводящее к уменьшению величины проксимально-дистального коэффициента ниже 100%.
Следует подчеркнуть, что по данным анализа историй болезней, у механизаторов и трактористов люмбалгии, люм-боишалгии, радикулопатии пояснично-крестцового уровня выявлены в 53,3±3,5% случаях, вегетативно-сенсорная полиневропатия - в 33,3±3,3% случаях. У доярок в 50,0±3,5% случаях наблюдаются хронические миофиброзы предплечий и плечевого пояса, в 25,0±3,0% случаев - плечелопа-точные периартрозы и эпикондилезы плеч. Для скотников и телятниц в 20,0±2,0% случаев характерны вертеброгенные цервикалгии, эпикондилёзы плеч и вегетативно-сенсорные полиневропатии.
При рассмотрении выраженности типов ответов в зависимости от клинических диагнозов выявлено, что моторные и сенсорные ответы первого и второго типов на конечностях чаще всего наблюдаются у работников сельского хозяйства при наличии сопутствующей патологии со стороны органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
М-ответы третьего, четвертого типов отмечаются у работников с вертеброгенными поражениями нервной системы, ответы пятого типа - у стажированных пациентов при присоединении к вертеброгенным нарушениям призна-
ков системного поражения вегетативной и сосудистой систем.
Таким образом, результатами проведенной работы явилось выделение электромиографических фаз нервно-мышечных нарушений и типов последовательного разрушения структур вызванных ответов в зависимости от стажа работы. Установлено также, что тип М-ответов очень часто сопровождается формированием клинической картины нарушений нервно-мышечной системы.
С целью профилактики заболеваний периферической нервной и костно-мышечной систем необходимо реализовать лечебно-реабилитационные мероприятия с учетом изменения типов СЭНМГ. При наличии миографических признаков нервно-мышечных нарушений 1-2-го типов специальной системы реабилитации не требуется, целесообразны общие оздоровительные мероприятия. При СЭНМГ 3-го типа рекомендуется реабилитация в условиях санатория-профилактория с включением бальнеотерапии, лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, рефлексотерапии. При наличии миографических признаков нервно-мышечных нарушений 4-5-го типов возможно рассмотрение вопроса о необходимости лечения в специализированном лечебно-профилактическом учреждении с решением экспертных вопросов.
Выводы. Установлено, что функции нервно-мышечного аппарата у работников агропромышленного комплекса зависят от профессии и стажа работы и характеризуется стадийностью формирования. Наиболее значимыми критериями СЭНМГ являются: искажение формы вызванного ответа (тип ответа), увеличение резидуальной латентности выше 3 мс на руках и 3,5 мс на ногах, снижение величины прокси-мально-дистального коэффициента ниже 100%. Выявленные особенности формирования и течения нервно-мышечных нарушений позволяют обеспечить своевременную диагнос-
тику нарушенных функций нервно-мышечного аппарата у работников агропромышленного комплекса. Обоснован комплекс профилактических мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику заболеваний периферической нервной и костно-мышечной систем у работников сельского хозяйства.
Список литературы
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр // ВОЗ. - Женева, 1995. - 689 с.
2. Особенности профессиональной заболеваемости работников сель-ского хозяйства Республики Башкортостан в современных условиях / А. Б. Бакиров, Э. Р. Шайхлисла-мова, М. К. Гайнуллина, Л. М. Масягутова, А. С. Хафизова, С. Х. Чурмантаева и др. // Медицина труда и экология человека. - 2015. - №4. - С. 51 - 57.
3. Профессиональная заболеваемость работников агропромышленного комплекса Республики Башкортостан / Л. М. Масягутова, А. Б. Бакиров, Э. Т. Валеева, С. Х. Чур-мантаева, М. К. Гайнуллина // Пермский медицинский журнал. - 2012. - №6. - С. 92 - 96.
4. Структура и динамика профессиональной заболеваемости в Республике Башкортостан / А. Б.Бакиров, Э. Р. Шайхлисламова, Э. Т. Валеева, Г. Г. Гимранова, Р. Р. Гали-мова, Н. А. Бейгул, Д. М. Вагапова // Медицина труда и промышленная экология. - 2016. - №4. - С. 40 - 44.
5. Ходулёв В. И. Изменения формы М-ответа при полиневропатиях различного генеза / В. И. Ходулёв, Н. И. Не-чипуренко, С. В. Марченко // Журнал неврологии и психиатрии. - 2001. - Т.101, №8. - С. 29 - 31.
6. Электронейромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б. М. Гехт, Л. Ф. Касаткина, М. Н. Самойлова и др. - Таганрог: Изд-во ТРТУ 1997. - 370 с.
