CC BY
19
УДК 631:612.014.42
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТНИКОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА С.А. Галлямова, Л.М. Масягутова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
У работников сельского хозяйства проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов методом стимуляционной электронейромиографии. Изучено состояние периферических сосудов реовазографическим методом. Выделенные электронейромиографические маркеры нервно-мышечных нарушений и изменения периферической гемодинамики зависят от профессии и стажа работы. Ключевые слова: работники сельского хозяйства, стимуляционная электронейромиография, электронейромиографические маркеры, реовазография
DIAGNOSTICS OF MUSCULAR SKELETAL DISORDERS IN AGRICULTURAL WORKERS S.A.Gallyamova, L.M. Masyagutova
Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa,Russia
Analysis of bioelectric activity of muscles and peripheral nerves was made using the method of stimulation electroneuromyography. We used the method of reovasography to study the peripheral vessels. Electroneuromyographic markers of neuro-muscular disorders and changes in peripheral hemodynamics have been shown to relate to workers' occupation and length of employment.
Key words: agricultural workers, stimulation electroneuromyography, electroneuromyographic markers, reovasography.
Одной из важнейших отраслей экономики нашей страны является агропромышленный комплекс и среди основных задач, стоящих перед Российским государством это обеспечение продовольственной программы.
В сельском хозяйстве Республики Башкортостан (РБ) занято около 300 тысяч человек или каждый четвертый трудоспособный житель.
Несмотря на автоматизацию и механизацию, работа в сельскохозяйственном производстве связана с физическим напряжением, что отражается на уровне профессиональной заболеваемости в сельском хозяйстве.
За последние пять лет уровень профессиональной заболеваемости колебался от 5,27 до 11,81 случаев на 10 тысяч работников, что превышало среднереспубликанские показатели в 5,3 -10,1 раза. В структуре первичной профессиональной заболеваемости работников агропромышленного комплекса по нозологическим формам преобладает патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. На их долю приходилось до 63 % из общего числа вновь выявленных случаев профзаболеваний [4].
Цель работы выделить электронейромиографические маркеры нервно-мышечных нарушений и изучить особенности формирования гемодинамических нарушений у работников сельского хозяйства.
Таблица 1
Типы М-ответов при стимуляционной ЭНМГ
ЭМГ-характеристика
ответа и
частота, Форма СЭНМГ
Наиболее характерные профессиональн ые группы
Наличие высокой амплитуды ВП и синусоидальной двухфазной волны с начальным НП и последующим ПП
Снижение амплитуды ПП по сравнению с НП или наличие изгибов Гв области ПП Главной особенностью формы М -ответа в этом случае является отсутствие изгибов, или "турнов".
^появление дополнительных турнов на позитивной фазе; изменения НП, у ■ которого может быть заострена или уплощена его вершина, появляются изгибы.
т=нНаличие множественных "турнов" на
Sit
^негативной фазе М-ответа, иногда на оне резкого снижения его амплитуды. Основная структура М-ответа ещё сохранена
^основная
разрушена
Чип ТчВ
структура М-ответа - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы; тип вызванного ответа можно определить как "рассыпчатый ".
Овощеводы,
птичницы,
телятницы
Телятницы, скотники, доярки
Доярки,
скотники,
механизаторы
Доярки, механизаторы
стажированные
доярки,
механизаторы
%
15,0
V
5,0
Материалы и методы:
Проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов методом стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ) и периферического кровообращения реовазографическим методом у 200 работников сельского хозяйства,
находившихся на стационарном лечении в неврологическом-профпатологическом отделении клиники ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» с заболеваниями костно-мышечной системы (класс XIII) [2,3].
Основная группа - 200 человек, работники сельского хозяйства, у которых выполнение профессиональных обязанностей связано с физическим нагрузками: механизаторы- 114 человек (57,0%); доярки - 45 человек ( 22,5%); овощеводы - 15 человек ( 7,5%); скотники - 10 человек ( 5%); телятницы - 8 человек ( 4%), птичницы - 8 человек ( 4%). Контрольная группа-100 человек, работники сельской интеллигенции. Средний возраст основной группы составил 40±1,2 лет, средний стаж работы - 15±2,3 лет. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и стажу работы.
СЭНМГ выполнена на аппаратно-программных комплексах «МБН-Нейромиограф-1», «Нейро-МВП-Нейрософт», Россия, с полным набором общепринятых количественных показателей [6]: суммарный синхронный потенциал при раздражении моторных нервов (форма М-ответа) и потенциал действия (ПД) при стимуляции сенсорных (чувствительных) волокон. Производили подсчет латентного периода, амплитуды и длительности этих волн. Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам (Уэфф.), скорость по сенсорным волокнам (Уафф.) и их производные коэффициенты, такие как проксимально-дистальный, моторно-сенсорный, краниокаудальный.
Реовазография (РВГ) выполнена на аппаратно-программном комплексе «Кредо», Россия. В процессе анализа учитывались выраженность и расположение дикротического зубца, наличие дополнительных волн и состояние венозного оттока, рассчитывались реографический, диастолический и дикротический индексы.
Результаты:
Анализ вызванных нервно-мышечных потенциалов позволил выделить пять основных типов М-ответов при стимуляции моторных нервов. В таблице 1 показана динамика М-ответа при стимуляции срединного нерва, однако сходные изменения наблюдались при стимуляции локтевого, малоберцового, большеберцового и икроножного нервов.
Как видно из таблицы 1 ответы первого типа характеризовались высокой амплитудой вызванных потенциалов (ВП) и синусоидальной двухфазной волной (начальным негативным пиком - НП и последующим позитивным - ПП). Этот тип М-ответа был характерен для большинства лиц контрольной группы. В основной же группе он встречался в 15,0% случаях, при стаже работы до 5 лет, преимущественно, у овощеводов, птичниц и телятниц. В клинической картине у этой категории обследованных не было зафиксировано каких-либо значимых субъективных и объективных признаков поражения периферической нервной и костно-мышечной систем.
Ответы второго типа характеризовались снижением амплитуды позитивного пика по сравнению с негативным пиком. Они чаще (в 22,0% случаях) встречались у телятниц, скотников и доярок, стаж работы которых составлял до 10 лет. По данным опроса у них наблюдались незначительные болевые синдромы, парестезии, проявляющиеся после значительных физических нагрузок.
Для М-ответов третьего типа характерно появление дополнительных «турнов» на позитивной фазе, при этом на низкоамплитудном уровне может быть заострена или
уплощена вершина негативного пика, на нем появляются изгибы. Данный тип ответа в 28,0% случаев встречался у скотников, доярок, механизаторов. Третий тип М-ответа отмечался преимущественно у работников со стажем работы до 15 лет. К этому времени у них, как правило, формировался клинически значимый болевой синдром с умеренными проявлениями вегетативной дисфункции сегментарного уровня.
Главной особенностью четвертого типа М-ответа является наличие множественных «турнов» на негативной фазе, иногда на фоне резкого снижения его амплитуды, хотя основная структура М-ответа, представленного в начале негативной, а затем позитивной волной ещё сохранена. Четвертый тип М-ответа выявлен в 30,0% случаях и был характерен преимущественно для доярок, механизаторов. Этот тип М-ответа, в основном, представлен работниками со стажем работы от 16 до 20 и выше лет. Кроме миографических изменений в этом типе появляются признаки усугубления нейродистрофических процессов, клинически характеризуемые как плечелопаточные периартрозы, цервикалгии, эпикондилёзы плеч, периартрозы коленных суставов, люмбалгии, люмбоишалгии, радикулопатии, которые зачастую, хотя и косвенно, определяют наличие туннельного синдрома.
При пятом типе М-ответа его основная структура разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы, ответ можно определить как «рассыпчатый» [5]. Данный тип больше характерен для работников со стажем 21-30 лет, работа которых была связана с повышенной нагрузкой на плечевой пояс (особенно у доярок) и на пояснично-крестцовый отдел позвоночника у механизатлоров. Нередко к вертеброгенным нарушениям у этих лиц присоединялись признаки системного поражения вегетативной и сосудистой систем. В тоже время наблюдаемые изменения не носили характер грубого, далеко зашедшего процесса.
Потенциал действия сенсорного ответа претерпевает аналогичные изменения. Отличие состояло лишь в том, что у большинства испытуемых были выявлены три из пяти описанных выше ответов - первый, третий и пятый. Причем главной особенностью изменений сенсорного ответа явилось то, что практически во всех профессиональных группах начальные разрушения основной структуры сенсорного ответа наблюдались в более молодом возрасте (до 35 лет).
Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам (Уэфф.), скорость по сенсорным волокнам (Уафф.), амплитуды М-ответов, амплитуды сенсорных ответов (ПД), резидуальная латентность (РЛ) - время прохождения импульса по самым дистальным участкам нерва и их производные коэффициенты такие как проксимально-дистальный, краниально-каудальный, моторно-сенсорный (таб. 2).
Для моторных волокон срединного нерва отмечалось достоверное (р<0,01) снижение амплитуды М - ответа на кистях и снижение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам (Уэфф) на предплечье: в проксимальных отделах (р<0,05), в дистальных - (р<0,01), повлёкшее увеличение РЛ (р<0,001), проксимально - дистального и краниально - каудального коэффициентов (р<0,05).
Для чувствительных волокон срединного нерва выявлено значительное снижение амплитуды потенциала действия нерва, величина, которой колебалась в пределах от 1,1 мкВ до 15,8 мкВ и в среднем составила 6,2+1,6 мкВ (в контроле 15,0+0,7 мкВ, р<0,001). Для
скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам (Уафф.) наблюдалось значительное замедление как на кистях (р<0,01), так и на предплечье (р<0,05), что сопровождалось достоверным уменьшением моторно-сенсорного коэффициента (р<0,001).
Таблица 2
Средние значения показателей стимуляционной ЭНМГ верхних конечностей
ЭНМГ-показатели Исследованные нервы (М+т)
локтевой
Основная группа Контроль Основная группа Контроль
Амплитуда М-ответа, мВ ** 4,8+0,9 8,1+0,3 5,3+0,9* 7,2+0,2
Уэфф. проксимальная, м/с 58,9+1,2* 62,4+1,0 ** 57,8+1,3 63,8+0,7
Уэфф. дистальная, м/с ** 55,0 + 1,3 60,2 + 0,2 ** * 48,9+1,1 60,1+0,8
Уэфф. через область локтевого сустава, м/с - - ** * 47,9+2,8 65,7+1,9
Проксимально- дистальный 107,1+1,2* 103,6+0,6 ** * 118,2+1,2 106,2+0,7
коэффициент, %
Краниально-каудальный коэффициент, % ** 130,3+0,5 117,1+0,1 ** 125,0+2,9 106,9+1,2
Резидуальная латентность, * ** 3,3 + 0,40 2,5+0,2 2,6+0,2 2,5+0,1
мс
Амплитуда ПД, мкВ ** * 6,2+1,7 15,0+0,7 ** * 8,3+1,5 16,4+1,1
Уафф. проксимальная, м/с 62,0 + 2,3 66,8 + 0,5 59,0+0,7 61,3+1,0
Уафф. дистальная, м/с ** 59,8+1,2 63,1+0,1 54,1+1,2 58,0+0,9
Уафф. через область - - ** * 49,4+2,1 64,3+0,8
локтевого сустава, м/с
Моторно-сенсорный коэффициент, % ** * 91,1+1,3 95,4+0,4 ** * 90,4+2,2 103,6+0,9
Примечание: *р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
Из таблицы 2 следует, что при стимуляции локтевого нерва наиболее значительное замедление скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам наблюдалось в области кубитального канала: для моторных волокон Уэфф составила 47,9+2,8 м/с (преимущественно у доярок) против 65,7+1,9 м/с в контроле, для сенсорных Уафф. - 49,4+2,1 м/с при 64,3+0,8 м/с в контроле. Это обусловило значимое уменьшение моторно-сенсорного коэффициента (р<0,05), что указывает на туннельную задержку в кубитальном канале.
Электронейромиография малоберцового нерва выявила достоверное (р<0,05) снижение амплитуды М-ответа, данные изменения характерны преимущественно для доярок и механизаторов. Установлено значительное снижение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам на голени (р<0,01) в области фибулярного канала, что способствовало повышению резидуальной латентности (р<0,05). Выявлено также
значительное повышение резидуальной латентности при стимуляции большеберцового нерва над медиальной лодыжкой, что сопровождалось увеличением проксимально-дистального коэффициента (р<0,001), уменьшением моторно-сенсорного коэффициента (р<0,001) и снижением амплитуды максимального М-ответа мышц стопы (р<0,01). В целом это свидетельствует о наличии признаков туннельной задержки в фибулярном, тарзальном и тибиальном каналах [7].
Наиболее выраженные изменения элекронейромиографических показателей получены у лиц с клиническими признаками тех или иных заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Так, у стажированных доярок с цервикалгиями, периартрозом плечевых суставов и эпикондилёзом надмыщелков плечевых костей величина проксимально-дистального коэффициента была выше нормальных показателей на 12% (р<0,001). Примерно на столько же этот показатель увеличивался при вертеброгенной люмбалгии (р<0,001), а при вертеброгенной люмбоишиалгии и радикулопатии различия величин проксимально-дистального коэффициента у работников сельского хозяйства (особенно у механизаторов) и в контроле достигали 30% (р<0,001), что указывает на значительное снижение СРВ по моторным и сенсорным волокнам в дистальных областях.
Кроме того, на ранних стадиях развития вертеброгенных заболеваний поясничного уровня наблюдалось изменение скорости распространения возбуждения не только по дистальным, но и по проксимальным отделам нерва (в области подколенной ямки), приводящее к уменьшению величины проксимально-дистального коэффициента ниже 100%.
Следует подчеркнуть, что по данным анализа историй болезней у работников сельского хозяйства, такие диагнозы как люмбалгии, люмбоишалгии и радикулопатии пояснично-крестцового уровня выявлялись в 53,3% случаях у механизаторов, в 33,3% случаях у них же отмечались вегетативно-сенсорная полиневропатия. У доярок в 50% случаев наблюдались хронические миофиброзы предплечий и плечевого пояса, в 25% случаев -плечелопаточные периартрозы, эпикондилезы надмыщелков плечевых костей. Для скотников и телятниц в более 20% случаев характерны вертеброгенные цервикалгии, эпикондилёзы надмыщелков плечевых костей и вегетативно-сенсорные полиневропатии.
При исследовании периферического кровообращения уровень пульсового кровенаполнения сосудов верхних и нижних конечностей достоверно ниже результатов контрольной группы. На РВГ рук у 44% рабочих тонус сосудов был неустойчивый с преобладанием явлений гипертонуса, на РВГ ног у 40% регистрировались признаки сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Признаки нарушения венозного оттока зарегистрированы в 42% случаев на руках и в 46% случаев на ногах.
Как видно из таблицы 3, на РВГ верхних конечностей с увеличением стажа работы отмечено постепенное увеличение числа лиц с отклонением пульсового кровенаполнения и
V Л V V
признаками неустойчивости сосудистого тонуса. Самый большой процент лиц с высоким периферическим сопротивлением был в группе рабочих со стажем работы до 10 лет. С увеличением стажа работы отмечались разнонаправленные изменения тонуса периферических сосудов. На фоне преобладания лиц с низким периферическим сопротивлением появлялись реовазограммы с повышенным тонусом сосудов среднего и
малого калибра, чаще на нижних конечностях. Наиболее часто реограммы с повышенным тонусом периферических сосудов выявлены у рабочих со стажем работы до 10 лет и с 10 до 15 лет. Повышение периферического сопротивления сосудов верхних конечностей можно рассматривать как наиболее благоприятные изменения данного показателя [1].
Таблица 3
Реографические показатели в зависимости от стажа работы
Стаж работы
Реографические показатели Свыше 15 лет,
%
Сосуды верхних конечностей
Низкое пульсовое кровенаполнение 19,6 30,3 50,0
Высокое периферическое сопротивление 39,3 30,3 30,3
Отклонение тонуса артерий 37,5 33,9 28,5
Признаки неустойчивости тонуса сосудов 25,0 39,3 35,7
Признаки нарушения венозного оттока 21,4 41,1 37,5
Сосуды нижних конечностей
Низкое пульсовое кровенаполнение 21,4 42,8 35,7
Высокое периферическое сопротивление 39,3 33,9 26,8
Отклонение тонуса артерий 28,6 41,1 30,3
Признаки неустойчивости тонуса сосудов 21,4 41,1 37,5
Признаки нарушения венозного оттока 26,8 35,7 37,5
Из изложенного видно, что наибольшее количество реограмм с низкой интенсивностью кровотока отмечено у лиц с большим стажем работы. Повышение периферического сопротивления чаще встречалось у рабочих со стажем до 10 лет. С увеличением стажа количество неблагоприятных сдвигов возрастало: появлялись реограммы с низким тонусом периферических сосудов и одновременно увеличивалось количество РВГ с нарушением венозного оттока и в последних группах возрастало число реограмм с признаками затруднения артериального притока. Таким образом, у рабочих со стажем работы более 10 лет появлялись реограммы с низким тонусом артерий, артериол и вен, в последующих группах количество таких реограмм возрастало.
Таким образом, результатами проведенной работы явилось выделение электромиографических фаз нервно-мышечных нарушений и типов последовательного разрушения структур вызванных ответов у работников сельского хозяйства в зависимости от стажа работы в профессии. В то же время, степень выраженности нервно-мышечных нарушений (пятый тип ответа) зависит не только от стажа, но и от возраста испытуемых. Установлено также, что тип М-ответов очень часто сопровождается формированием клинической картины нарушений нервно-мышечной системы.
Выявленные нарушения периферической гемодинамики развиваются постепенно и отличаются хроническим прогрессирующим течением. Прослеживается четкая зависимость гемодинамических нарушений рук и ног от длительности воздействия вредных производственных факторов.
Выводы.
1. Нарушения функций нервно-мышечного аппарата у работников сельского хозяйства в зависимости от профессии и стажа работы характеризуются стадийностью их формирования, что позволяет выделить электронейромиографические маркеры.
2. Наиболее значимыми критериями СЭНМГ являются: искажение формы вызванного ответа (тип ответа), увеличение резидуальной латентности выше 3 мс на руках и 3,5 мс на ногах, при изменении скорости распространения возбуждения по проксимальным отделам нерва - снижение величины проксимально-дистального коэффициента ниже 100%.
3. Нарушения периферической гемодинамики зависят от длительности воздействия вредных производственных факторов и отличаются хроническим прогрессирующим течением.
4. Знание особенностей формирования и течения нарушений нервно-мышечной системы позволяет обеспечить своевременную диагностику, профилактику и лечение работников сельского хозяйства.
Список литературы:
1. Клиническая реография /В.Г. Шершнев, Л.И. Жуковский, Е. А. Фритерман. - Киев: Здоровье, 1977. - 168с.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : 10-й пересмотр(МКБ-10). : в 2 т. Т.1.,Ч.1. - Женева : ВОЗ, 1995. - 698 с.
3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : 10-й пересмотр(МКБ-10). : в 2 т. Т.1.,Ч.2. - Женева : ВОЗ, 1995. - 633 с.
4. Профессиональная заболеваемость работников агропромышленного комплекса Республики Башкортостан / Л.М. Масягутова, А.Б. Бакиров, Э.Т. Валеева, С.Х. Чурмантаева, М.К. Гайнуллина // Пермский медицинский журнал.- 2012.-№6.- С. 92-96.
5. Ходулёв В. И. Изменения формы М-ответа при полиневропатиях различного генеза. /В.И. Ходулёв, Н.И. Нечипуренко, С.В. Марченко. //Журнал неврологии и психиатрии. - 2001. -Т.101, №8. - С. 29-31.
6. Электронейромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний /Б.М.Гехт, Л.Ф.Касаткина,М.Н. Самойлова, А.Г. Санадзе. - Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. - 370с.
7. Christine B. Novak, Susan E. Mackinnon. Multilevel Nerve Compression and Muscle Imbalance in Work - Related Neuromuscular Disorders. Am. J. Ind. Med. - 2002. - Vol. 41, № 5. - P. 343 -352.
