CC BY-ND
14
24
ЗНиСО
УДК 631:612.014.42
ЭЛЕКТРОНБИРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЙ У РАБОТНИКОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА
С.А. Галлямова, Л.М. Масягутова, М.К. Гайнуллина
ФБУН «Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека», г. Уфа, Россия
У работников сельского хозяйства проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов методом стимуляционной электронейромиографии. Выявлены электромиографические маркеры нервно-мышечных нарушений, которые зависят от тяжести трудового процесса и стажа.
Ключевые слова: работники сельского хозяйства, стимуляционная электронейромиография, электронейромиографические маркеры.
S.A. Gallyamova, L.M. Masyagutova, M.K. Gainullina □ ELECTRONEUROMYOGRAPHIC MARKERS NEUROMUSCULAR DISORDERS IN RURAL WORKERS □ Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia.
Workers in agriculture analysis of bioelectrical activity of muscles and peripheral nerves by pacing electroneuromyography. Electromyographic markers identified neuromuscular disorders that depend on the severity of the labor process and work experience.
Key words: agricultural workers, stimulation electroneuromyography, electroneuromyographic markers.
Одной из важнейших отраслей экономики нашей страны является агропромышленный комплекс. Обеспечение продовольственной программы - одна из основных задач, стоящих перед российским государством. В сельском хозяйстве Республики Башкортостан (РБ) занято около 300 тыс. человек или каждый четвертый трудоспособный житель. Несмотря на автоматизацию и механизацию, работа в сельскохозяйственном производстве связана с физическим напряжением.
Уровень профессиональной заболеваемости в сельском хозяйстве за анализируемый период составил 5,27 (2012 г.) - 11,81 (2009 г.) случаев на 10 тыс. работников. В структуре первичной профессиональной заболеваемости работников агропромышленного комплекса по нозологическим формам преобладает патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. На их долю приходится до 63 % из общего числа вновь выявленных случаев профзаболеваний [2].
Цель работы - определить электронейро-миографические критерии нервно-мышечных нарушений у работников сельского хозяйства.
Материалы и методы. Проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов методом стимуляционной элек-тронейромиографии (СЭНМГ) у 250 работников сельского хозяйства, находившихся на стационарном лечении в неврологическом профпато-логическом отделении клиники ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» с клиническим диагнозом «болезни костно-мышечной системы» (класс XIII). Основную группу составили 200 пациентов - работники сельского хозяйства (механизаторы, животноводы, овощеводы). Контрольная группа - 50 пациентов, которая состояла из сельской интеллигенции (учителя, бухгалтеры, работники социальных учреждений). Группы были сопоставимы по возрасту, стажу, тяжести и длительности заболевания.
СЭНМГ выполнена на аппаратно-программных комплексах «МБН-Нейромиограф-1», «Нейро-МВП-Нейрософт» с полным набором общепринятых количественных показателей [3]: суммарный синхронный потенциал при раздражении моторных нервов (форма М-ответа) и потенциал действия (ПД) при стимуляции сенсорных (чувствительных) волокон. Производили подсчет латентного периода, амплитуды и длительности этих волн. Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам (Уэфф), скорость по сенсорным волокнам (Уафф.) и их производные коэффициенты, такие как проксимально-дисталь-ный, моторно-сенсорный.
Результаты исследования. Анализ вызванных нервно-мышечных потенциалов позволил выделить пять основных типов М-ответов при стимуляции моторных нервов.
В таблице 1 показана динамика М-ответа при стимуляции срединного нерва, однако сходные изменения наблюдались при стимуляции локтевого, малоберцового, большеберцового и икроножного нервов.
Проведенный анализ продемонстрировал, что ответы первого типа характеризовались высокой амплитудой ВП и синусоидальной двухфазной волной (начальным негативным пиком -НП и последующим позитивным - ПП). В клинической картине пациентов с данным типом ответа не было зафиксировано каких-либо значимых субъективных и объективных признаков поражения периферической нервной и костно-мышечной систем. Ответы второго типа характеризовались снижением амплитуды позитивного пика по сравнению с негативным пиком. Они чаще (в 22 % случаев) встречались у работников животноводства. При клиническом осмотре у них наблюдались незначительные болевые синдромы, парестезии, проявляющиеся после значительных физических нагрузок. Для М-ответов третьего типа характерно появление дополнительных «турнов» на позитивной фазе,
12763065
ЗНиСО
25
при этом на низкоамплитудном уровне может ^^ быть заострена или уплощена вершина негативного пика, на нем появляются изгибы. Дан-1— ный тип ответа в 28 % случаев встречался у животноводов, некоторых трактористов и механизаторов и характерен для работников со
I_ стажем работы до 15 лет. К этому времени у
них, как правило, происходит формирование клинически значимого болевого синдрома с умеренными проявлениями вегетативной дисфункции сегментарного уровня.
Главной особенностью четвертого типа М-ответа является наличие множественных «тур-нов» на негативной фазе, иногда на фоне резкого снижения его амплитуды, хотя основная структура М-ответа, представленного в начале негативной, а затем позитивной волной, еще сохранена. Он выявлен у 30 % обследованных пациентов. Кроме миографических изменений в этом типе появляются признаки усугубления нейродистрофических процессов, клинически характеризуемые как плечелопаточные периар-трозы, цервикалгии, эпиконделезы плеч, пери-артрозы коленных суставов, люмбалгии, люм-боишалгии, радикулопатии, которые зачастую, хотя и косвенно, определяют наличие туннельного синдрома.
При пятом типе М-ответа его основная структура разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы, ответ можно определить как «рассыпчатый» [1, 4]. Данный тип больше характерен для работников со стажем 21-30 лет, работа которых была связана с повышенной нагрузкой на плечевой пояс
Таблица 1. Типы М-ответов
(особенно у животноводов) и на пояснично-крестцовый отдел позвоночника у трактористов. В 45 % случаев к вертеброгенным нарушениям у этих лиц присоединялись признаки системного поражения вегетативной системы.
Потенциал действия сенсорного ответа претерпевает аналогичные изменения. Отличие состоит лишь в том, что у большинства пациентов были выявлены три из пяти описанных выше ответов - первый, третий и пятый. Причем главной особенностью изменений сенсорного ответа явилось то, что практически во всех профессиональных группах начальные разрушения основной структуры сенсорного ответа наблюдались в более молодом возрасте (до 35 лет).
Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам (Узфф.), скорость по сенсорным волокнам (Уафф.), амплитуды М-ответов, амплитуды сенсорных ответов (ПД), резидуальная латент-ность (РЛ) - время прохождения импульса по самым дистальным участкам нерва и их производные коэффициенты, такие как проксималь-но-дистальный, краниально-каудальный, мо-торно-сенсорный (табл. 2).
Для моторных волокон срединного нерва отмечалось достоверное (р < 0,01) снижение амплитуды М-ответа на кистях и снижение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам (Уэфф.) на предплечье: в проксимальных (р < 0,05), дистальных (р < 0,01) отделах, повлекшее увеличение РЛ (р < 0,001), проксимально-дистального и краниально-кау-дального коэффициентов (р < 0,05).
при стимуляционной ЭНМГ
Тип ответа и частота, % Форма СЭМГ ЭМГ-характеристика
I 15,0 Наличие высокой амплитуды ВП и синусоидальной двухфазной волны с начальным НП и последующим ПП
II 22,0 Снижение амплитуды ПП по сравнению с НП или наличие изгибов в области ПП Главной особенностью формы М-ответа в этом случае является отсутствие изгибов или «турнов»
III 28,0 Появление дополнительных «турнов» на позитивной фазе; изменения НП, у которого может быть заострена или уплощена его вершина, появляются изгибы
IV 30,0 Наличие множественных «турнов» на негативной фазе М-от-вета, иногда на фоне резкого снижения его амплитуды. Основная структура М-ответа еще сохранена
V 5 — Основная структура М-ответа разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы; тип вызванного ответа можно определить как «рассыпчатый»
12763065
26
ЗНиСО
Таблица 2. Средние значения показателей стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) стр
верхних конечностей
ЭНМГ-показатели Исследованные нервы (М ± m)
срединный локтевой
основная группа контроль основная группа контроль
Амплитуда М-ответа, мВ 4,8 ± 0,9** 8,1 ± 0,3 5,3 ± 0,9* 7,2 ± 0,2
Уэфф. проксимальная, м/с 58,9 ± 1,2* 62,4 ± 1,0 57,8 ± 1,3** 63,8 ± 0,7
Уэфф. дистальная, м/с 55,0 ± 1,3** 60,2 ± 0,2 48,9 ± 1,1*** 60,1 ± 0,8
Уэфф. через область локтевого сустава, м/с - - 47,9 ± 2,8*** 65,7 ± 1,9
Проксимально-дистальный коэффициент, % 107,1 ± 1,2* 103,6 ± 0,6 118,2 ± 1,2*** 106,2 ± 0,7
Краниально-каудальный коэффициент, % 130,3 ± 0,5** 117,1 ± 0,1 125,0 ± 2,9** 106,9 ± 1,2
Резидуальная латентность, мс 3,3 ± 0,40*** 2,5 ± 0,2 2,6 ± 0,2 2,5 ± 0,1
Амплитуда ПД, мкВ 6,2 ± 1,7*** 15,0 ± 0,7 8,3 ± 1,5*** 16,4 ± 1,1
Уафф. проксимальная, м/с 62,0 ± 2,3* 66,8 ± 0,5 59,0 ± 0,7* 61,3 ± 1,0
Уафф. дистальная, м/с 59,8 ± 1,2** 63,1 ± 0,1 54,1 ± 1,2* 58,0 ± 0,9
Уафф. через область локтевого сустава, м/с - - 49,4 ± 2,1*** 64,3 ± 0,8
Моторно-сенсорный коэффициент, % 91,1 ± 1,3*** 95,4 ± 0,4 90,4 ± 2,2*** 103,6 ± 0,9
Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001
Для чувствительных волокон срединного нерва выявлено значительное снижение амплитуды потенциала действия нерва, величина, которой колебалась в пределах 1,1-15,8 мкВ и в среднем составила 6,2 ± 1,6 мкВ (в контроле 15,0 ± 0,7 мкВ, р < 0,001). По скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам (Уафф.) наблюдалось значительное замедление как на кистях (р < 0,01), так и на предплечье (р < 0,05), что сопровождалось достоверным уменьшением мо-торно-сенсорного коэффициента (р < 0,001). При стимуляции локтевого нерва наиболее значительное замедление скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам наблюдалось в области кубитального канала: для моторных волокон Уэфф. составила 47,9 ± 2,8 м/с (преимущественно у доярок) против 65,7 ± 1,9 м/с в контроле, для сенсорных Уафф. - 49,4 ± 2,1 м/с при 64,3 ± 0,8 м/с в контроле. Это обусловило значимое уменьшение моторно-сенсорного коэффициента (р < 0,05), что указывает на туннельную задержку в кубитальном канале.
Наиболее выраженные изменения элекроней-ромиографических показателей получены у лиц с клиническими признаками тех или иных заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Так, у пациентов с цервикалгиями на фоне периартроза плеча или эпиконделеза локтевого сустава величина про-ксимально-дистального коэффициента была выше нормальных показателей на 12 % (р < 0,001).
Исследования показали, что на ранних стадиях развития вертеброгенных заболеваний поясничного уровня (люмбоишиалгий, радику-лопатий) наблюдается изменение скорости распространения возбуждения не только по дис-тальным, но и по проксимальным отделам нерва (в области подколенной ямки), приводящее к уменьшению величины проксимально-дисталь-ного коэффициента ниже 100 %.
При рассмотрении выраженности типов ответов в зависимости от клинических диагнозов выявляется, что моторные и сенсорные ответы первого и второго типов на конечностях чаще всего наблюдается у работников сельского хозяйства с заболеваниями органов дыхания, же-
лудочно-кишечного тракта и других, притом у лиц с малым стажем работы.
М-ответы третьего, четвертого типов отмечаются у работников с вертеброгенными поражениями нервной системы. Ответы пятого типа - у пациентов с длительным стажем работы, когда к вертеброгенным нарушениям присоединяются признаки системного поражения вегетативной и сосудистой систем.
Выводы.
1. Стимуляционная электронейромиография выявила нарушения функций нервно-мышечного аппарата у работников сельского хозяйства.
2. Наиболее значимыми критериями стиму-ляционной электронейромиографии являются: искажение формы вызванного ответа (тип ответа), увеличение резидуальной латентности выше 3 мс на руках и 3,5 мс на ногах при изменении скорости распространения возбуждения по проксимальным отделам нерва - снижение величины проксимально-дистального коэффициента ниже 100 %.
3. Выявленные изменения показателей электромиографии могут быть критерием нервно-мышечных нарушений работников сельского хозяйства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Масягутова Л.М. и др. Использование стимуляционной электронейромиографии в изучении нарушений нервно-мышечной системы у работников сельского хозяйства / Л.М. Масягутова, А.Б. Бакиров, С.А. Галлямова, Д.Р. Исхакова // Пермский медицинский журнал. 2013. Т. 30. № 3. С. 72-77.
2. Масягутова Л.М. и др. Профессиональная заболеваемость работников агропромышленного комплекса Республики Башкортостан / Л.М. Масягутова, А.Б. Бакиров, Э.Т. Валеева [и др.] // Пермский медицинский журнал. 2012. № 6. С. 92-96.
3. Николаев С.Г. Электромиография: Клинический практикум. Иваново: ПресСто, 2013. 394 с.
4. Ходулёв В.И. и др. Изменения формы М-ответа при полиневропатиях различного генеза. / В.И. Ходулёв, Н.И. Не-чипуренко, С.В. Марченко // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. Т. 101, № 8. С. 29-31.
Контактная информация:
Галлямова Светлана Анифовна, тел.: +7 (917) 766-62-50, e-mail: [email protected] Contact information:
Gallyamova Svetlana, phone: +7 (917) 766-62-50, e-mail: [email protected]
12763065
