CC BY-ND
26
февраль N02 (287) ЗНиСО
31
УДК 631:616 - 073:616.833.58
СТИМУЛЯЦИОННАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ
ПАТОЛОГИИ У ТРАКТОРИСТОВ
Д.М. Вагапова, С.А. Галлямова
ФБУН «Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека»,
Уфа, Россия
Изучено функциональное состояние нервно-мышечного аппарата (пояснично-крестцового отдела позвоночника) у трактористов методом стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ). Проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов. Выявленные электронейромиографические изменения дают представление о функциональном торможении мотонейронов вследствие рефлекторных нарушений. Установлено, что формирование вертеброгенной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника у трактористов зависит от стажа работы.
Ключевые слова: стимуляционная электронейромиография, профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия, трактористы агропромышленного комплекса.
D.M. Vagapova, S.A. Gallyamova □ STIMULATING ELECTRONEUROMYOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF OCCUPATIONAL VERTEBRAL LUMBAR-SACRAL PATHOLOGY IN TRACTOR OPERATORS □ Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia.
We studied the functional state of the neuro-muscular area - the lumbar and sacral part of the backbone in tractor operators using the stimulating electroneuromyography (SENMG) metod. Analysis of bioelectric activity of muscules and peripheral nerves was done. The electroneuromyographic changes revealed that functional motor-neuron inhibition is due to reflectory disorders. It has been shown that there is a relationship between vertebral pathology of the lumbar-sacral area and length of work. Key words: stimulating electroneuromyography, occupational lumbo-sacral radiculopathy, agreecultural tractor operators.
Профессиональную и производственно обусловленную патологию следует рассматривать как существенную и интегральную характеристику здоровья работающих. Структура и уровни ее находятся в прямой зависимости от вредных и неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, адекватно отражая состояние производства [3]. В настоящее время скелетно-мышечные нарушения, сопровождающиеся болью в спине, занимают одно из ведущих мест в структуре как общей, так и профессиональной патологии. Вертеброген-ные заболевания являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности среди работающих. Несмотря на практически полную автоматизацию производственного процесса, доля профессий, связанных с физическим перенапряжением скелетно-мы-шечной системы, во многих отраслях промышленности и сельского хозяйства остается еще высокой [2]. Длительное воздействие на организм работающих данного фактора приводит к развитию различного рода нарушений в ске-летно-мышечной системе, принципиально значимой для физического труда, и возникновению болевых ощущений с преимущественной локализацией в пояснично-крестцовой области.
При работе на сельскохозяйственной технике трактористы-машинисты подвергаются целому ряду профессиональных рисков для их здоровья. Это повышенные уровни шума и вибрации, пыль (органическая и минеральная), выхлопные газы, микроклиматический дискомфорт в кабинах, физические и эмоциональные перегрузки [4].
Воздействие вредных факторов условий труда может приводить к функциональным нарушениям в деятельности отдельных органов и систем организма механизаторов, снижению адаптационных возможностей и развитию пре-морбидных и патологических изменений, способствующих появлению профессионально-обусловленных и профессиональных заболеваний.
Цель исследования - использование метода стимуляционной электронейромиографии для изучения особенностей течения вертебро-генной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника у трактористов агропромышленного комплекса.
Материалы и методы. В соответствии с поставленной целью проводилось обследование 90 трактористов, находившихся на обследовании и лечении в клинике ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека». Все обследуемые - лица мужского пола. Из них больных было 60 человек, а лиц из «группы риска» с подозрением на профессиональное заболевание — 30 человек. Контрольную группу составили лица мужского пола в количестве 50 человек, не работающие на тракторах и не имеющие контакта с указанными вредностями. Основная и контрольная группа были сопоставимы по возрасту.
У обследуемых проведен анализ биоэлектрической активности мышц и периферических нервов методом стимуляционной электроней-ромиографии (СЭНМГ). СЭНМГ выполнена на аппаратно-программном комплексе «Нейро-МВП-Нейрософт» (Россия) с полным набором общепринятых количественных показателей [1]:
32
ЗНиСО Февраль iM (20/)
суммарный синхронныи потенциал при раздражении моторных нервов (форма М-ответа) и потенциал действия (ПД) при стимуляции сенсорных (чувствительных) волокон. Производили подсчет латентного периода, амплитуды и длительности этих волн. Исследованы также скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам (Уэфф), скорость по сенсорным волокнам (Уафф), амплитуды М-отве-тов, амплитуды сенсорных ответов (ПД), рези-дуальная латентность (РЛ) - время прохождения импульса по самым дистальным участкам нерва и их производные коэффициенты, такие как проксимально-дистальный, моторно-сен-сорный, параметры Н-рефлекса (амплитуды, соотношение Н-ответа к М-ответу). Тестировались нервы нижних конечностей: малоберцовые, большеберцовые, икроножные с обеих сторон.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью электронных таблиц Microsoft и программы Statistica 10. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05.
Результаты исследования. Все обследуемые пациенты были трудоспособного возраста (старше 35 лет) со стажем работы в профессии свыше 15 лет. Средний возраст обследуемых на момент установления профессионального заболевания составил 49,8 ± 6,5 года. Средний стаж работы до возникновения профессионального заболевания составил 28,7 ± 5,7 года. Среди обследованных лица со стажем работы в профессии до 10 лет составили 15,6 %, от 10 до 20 лет - 30,2 %, от 21 до 30 лет - 31,3 % и более 30 лет - 22,9 %. Средняя длительность течения профессиональных заболеваний пояснично-крестцового уровня (от начала заболевания до настоящего обследования) составила 14,5 года и характеризовала течение профессионального заболевания. Профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия была диагностирована у 66 %, вертеброгенная люмбоишиалгия -у 24 %, вертеброгенная люмбалгия - у 10 % обследуемых.
При исследовании неврологического стату- стр са у больных 1-й группы (с радикулопатиями) отмечалось снижение тыльного сгибания большого пальца стопы (25,7 %), изменение глубоких рефлексов: выпадение коленного рефлекса -в 54 % случаев, ахиллова рефлекса - в 89 %. У х= 45,6 % больных наблюдались положительные хЕ симптомы натяжения. Сегментарные вегетатив- 1 но-трофические нарушения в нижних конечностях в виде онемения, зябкости, жжения, пульсации встречались в 2 раза чаще у пациентов этой группы. У пациентов 2-й группы (с люм-боишиалгиями) снижение коленного рефлекса встречалось в 29,5 %, ахиллова рефлекса - в 70,5 % случаев.
При электронейромиографическом исследовании малоберцового нерва выявлено достоверное (р < 0,05) снижение амплитуды М-отве-та, что свидетельствует об аксональной дегенерации. Установлено значительное снижение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам на голени (р < 0,01) в области фибулярного канала, что способствовало повышению резидуальной латентности (р < 0,05). Выявлено также значительное повышение ре-зидуальной латентности при стимуляции боль-шеберцового нерва над медиальной лодыжкой, что сопровождалось увеличением проксималь-но-дистального коэффициента (р < 0,001), уменьшением моторно-сенсорного коэффициента (р < 0,001) и снижением амплитуды максимального М-ответа мышц стопы (р < 0,01). В целом это свидетельствует о наличии признаков туннельной задержки в фибулярном, тар-зальном и тибиальном каналах, что указывает на поражение миелиновой оболочки нервов (табл. 1).
Величина проксимально-дистального коэффициента была выше нормальных показателей на 12 % (р < 0,001) при вертеброгенной люмбалгии (р < 0,001), а при вертеброгенной люмбоишиалгии и радикулопатии различия величин проксимально-дистального коэффициента у трактористов при контроле достигали 30 % (р < 0,001) (табл. 2).
Таблица 1. Средние значения показателей стимуляционной ЭНМГ нижних конечностей
Электрофизиологические показатели Исследованные нервы (М+m)
Малоберцовый Большеберцовый Икроножный
Основная группа Контроль Основная группа Контроль Основная группа Контроль
Амплитуда М-ответа, мВ 3,5 ± 0,6* 5,2 ± 0,2 3,9 ± 1,0** 7,3 ± 0,6 - -
Уэфф. проксимальная, м/с 48,4 ± 1,8* 52,3 ± 0,2 46,9 ± 1,8*** 59,6 ± 1,1 - -
Уэфф. дистальная, м/с 42,2 ± 1,7** 51,4 ± 1,3 39,1 ± 1,9*** 56,2 ± 1,2 - -
Проксимально-дистальный коэффициент 114,7 ± 1,6** 101,7 ± 1,2 119,9 ± 1,8*** 106,0 ± 1,2 - -
Резидуальная латентность, м/с 3,5 ± 0,3* 2,8 ± 0,2 4,5 ± 0,5*** 3,1 ± 0,1 - -
Моторно-сенсорный коэффициент - - 63,7 ± 2,8*** 90,4 ± 1,2 - -
Амплитуда ПД, мкВ - - - - 1,2 ± 0,2*** 5,1 ± 0,8
Уафф. дистальная, м/с - - - - 61,4 ± 0,4* 62,2 ± 0,2
Примечания: *- р < 0,05; **- р < 0,01; ***- р < 0,001
февраль N02 (287) ЗНиСО
33
Таблица 2. Изменения проксимально-дистального коэффициента при различных заболеваниях
Заболевания Проксимально-дистальный коэффициент Достоверность различий с контролем, р
Вертеброгенная люмбалгия 118,3 ± 1,0 < 0,001
Вертеброгенная люмбоишиалгия и радику-лопатия 138,5 ± 1,2 < 0,001
Существенное значение в диагностической практике для исследования афферентной части рефлекторной дуги имеет изучение параметров так называемого Н-рефлекса, представляющего собой рефлекторный ответ мышцы, вызванный электрическим раздражением большеберцового нерва в подколенной ямке.
При подпороговой для М-ответа интенсивности стимуляции возникает Н-ответ с латентным периодом 25—30 мс. С увеличением интенсивности стимуляции возникает М-ответ с латентным периодом 4—6 мс. Н-ответ является моносинаптическим рефлекторным ответом, М-ответ — прямым ответом мышцы на раздражение двигательных волокон нерва.
Появление Н-ответа при низкой интенсивности стимуляции объясняется более низким порогом афферентных проприоцептивных волокон по сравнению с двигательными волокнами, ответственными за возникновение прямого М-ответа. Уменьшение Н-ответа с ростом М-от-вета обусловлено антидромной блокадой возбуждения в аксонах в телах мотонейронов и развитием центрального торможения.
В качестве диагностических критериев используют амплитуду Н- и М-ответов при стимуляции с одиночными стимулами с убывающей амплитудой и парными стимулами с убывающим интервалом, а также соотношение этих амплитуд, латентные периоды каждого из ответов и пороги их вызывания.
При поражении периферических нервов наблюдается увеличение латентного периода и снижение амплитуды Н- и М-ответов; они приобретают полифазную форму, пороги их вызывания повышаются. Уровень снижения соот-
ношения Н-ответа к М-ответу указывает на степень выключения нервных волокон из рефлекторной дуги, что часто коррелирует со степенью снижения ахиллова рефлекса. Аналогичные изменения могут возникать при поражении корешков спинного мозга [5—7]. Следовательно, электронейромиографическое обследование позволяет выявить уровень корешкового поражения и характер нарушения в двигательной или чувствительной части рефлекторной дуги, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
При стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке выявлено выраженное снижение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, а также отношения центрального (Н) и моторного (М) ответов (Нмакс/Ммакс) с одновременным увеличением порогов их возникновения, особенно при заболеваниях пояснично-крестцово-го отдела позвоночника (табл. 3).
В случае вертеброгенных люмбалгий при стимуляции малоберцовой порции седалищного нерва снижение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа оказалось недостоверным, тогда как при стимуляции большеберцовой порции амплитуды существенно отличались (р < 0,05); по-видимому, преобладали волокна корешка 81 при существенном участии волокон корешка Ь5. Следовательно, исследование реакций мотонейронов спинного мозга с помощью Н-реф-лекса при заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника дает возможность оценить характер и локализацию патологического процесса, определить степень повреждения нервных стволов и критерии прогноза тяжести неврологических расстройств.
Таблица 3. Динамика показателей Н и М-ответов у пациентов с разной степенью выраженности неврологического дефицита при заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника
Показатели Малоберцовый нерв Большеберцовый нерв Контрольная группа
Люмбалгия Люмбо-ишалгия Радикулопа-тия Люмбалгия Люмбо-ишалгия Радикулопа-тия
Порог Н-рефлекса 58,4 ± 3,0 63,7 ± 3,0* 66,5 ± 3,0** 63,1 ± 3,58* 67,1 ± 3,0* 72,1 ± 3,68*** 48,5 ± 2,38
Амплитуда Н-реф-лекса, мВ 1,07 ± 0,19 0,71 ± 0,19* 0,51 ± 0,11** 0,67 ± 0,1** 0,63 ± 0,1*** 0,57 ± 0,11*** 1,2 ± 0,14
Амплитуда М-от-вета, мВ 6,8 ± 0,54 6,2 ± 0,54* 5,3 ± 0,65** 6,2 ± 0,54** 6,0 ± 0,54** 5,0 ± 0,65*** 7,8 ± 0,43
Нмакс/М-макс, % 14,69 ± 1,54 10,58 ± 1,86** 9,05 ± 0,89*** 10,44 ± 0,63** 9,87 ± 0,79*** 10,6 ± 1,25*** 15,47 ± 1,73
* ** *** Примечание: — р < 0,05; — р < 0,01; — р < 0,001
34
ЗНиСО Февраль iM (20/)
Выводы. Установлено, что формирование вертеброгенной патологии пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника у трактористов зависит от длительности воздействия производственных факторов. Так, с увеличением стажа работы увеличивается вовлеченность нервных волокон в процесс демиелинизации и замедляется скорость проведения по нерву, что негативно отражается на течении профессионального заболевания у трактористов, усугубляет нарастание неврологического дефицита от вертеброгенных люмбалгий, люмбоишиалгий до формирования пояснично-крестцовых радикулопатий.
Стимуляционная электронейромиография является информативным методом, позволяющим уточнить топический уровень и характер поражения нейромоторного аппарата. К выявленным электронейромиографическим изменениям у трактористов относятся аксональные и демиелинизирующие поражения нервов, при локальных корешковых поражениях наблюдается снижение амплитуды Н-рефлекса, соотношения Н/М, что указывает на степень выключения быстропроводящих чувствительных волокон из рефлекторной дуги. Данные изменения дают представление о функциональном торможении мотонейронов вследствие рефлекторных нарушений.
Выявленные электронейромиографические изменения при вертеброгенной патологии позволяют обеспечить своевременную диагностику заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у трактористов агропромышленного комплекса и, следовательно, их профилактику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт Б.М. и др. Электронейромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.Н. Самйлова, А.Г. Санадзе. Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. 370 с.
2. Измеров Н.И. и др. Оценка качества и эффективности медицинских осмотров работающих / Н.И. Измеров, Г.И. Тихонова, Л.Г. Жаворонок // Медицина труда и промышленная экология. 2008. № 6. С. 25-29.
3. Измеров Н.Ф. Обращение президента XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», заслуженного деятеля науки РФ, академика РАН Н. Ф. Измерова к участникам XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология. 2014. № 1. С. 2-4.
4. Новикова Т.А. и др. Условия труда как факторы профессионального риска функциональных нарушений у механизаторов сельского хозяйства / Т.А. Новикова, С.С. Райкин, Е.С. Буянов [и др.] // Анализ риска здоровью. 2014. № 2. С. 48-53.
5. Ситель А.Б. и др. Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника / А.Б. Ситель, В.В. Беляков, К.О. Кузьминов, С.В. Никонов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000. Т. 100. № 10. С. 18-23.
6. Старобинец М.Х. и др. К патогенезу дискогенных поясничных радикулитов (по данным регистрации H-рефлекса и F-волны) / М.Х. Старобинец, А. Верник // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1972. № 5. С. 931-943.
7. Стрелкова Н. И. и др. Моносинаптический Н-рефлекс у больных, оперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска поясничной локализации / Н.И. Стрелкова, А. В. Мусаева // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. № 4. С. 405-409.
Контактная информация:
Вагапова Динара Маратовна, тел.: +7 (347) 255-19-57, e-mail: fbuin@uniimtech.ru
Contact information: Vagapova Dinara, phone: +7 (347) 255-19-57, e-mail: fbuin@uniimtech.ru
V
