CC BY
34
9. nbjbuipg B. /1. Pvkoboactho no K-iniui'iecKoii anecTeaw-ojiormi / ITep. c am.i. - M.: ME/lnpecc-iiHiJjopM, 2006. -C.913.
10. Juhaszova M.. Rabuel C.. Zorov D. B. et al. Protection in the aged heart: preventing the heart-break of old age? // Cardiovasc. Research. - 2005. - Vol. 66. № 2. - P 233-244.
11. Mangano D. T.. Browner W. S.. Ilollenberg M. et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The study of perioperative ischemia
research group // N. Engl. J. Med. - 1990. - № 323. -P 1781-1788.
12. McConachie I. Anesthesia lor the High Risk Patient. Second edition. New York, USA Cambridge University Press. - 2009. - P. 318-334.
13. Zorov D. B.. Filbum C. R.. Klotz L. et al. ROS-induced -ROS release:a new phenomenon accompanying induction of the mitochondrial permeability transition cardiac myocytes // J. Experiment. Med. - 2000. - Vol. 192. №7. - P. 1001-1014.
ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА НА ОСНОВЕ Н ЕКАЛ И Б РО ВАН НО ГО АНАЛИЗА ФОРМЫ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
А. Хуссейн1, А. А. Смёткин1-23, В. В. Кузьков1-2, Л. Я. Бьёртнес3, М. К). Киров12,3
ESTIMATION ОГ CARDIAC OUTPUT BY UN CALIBRATED PULSE WAVEFORM ANALYSIS DURING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY WITHOUT EXTRACORPOREAL CIRCULATION
A. Khusscin, A. A. Snietkin, V. V. Kuzkov, L. Ya. B'ertnes, M. Yu. Kirov
'Северный государственный медицинский университет,
-Первая городская клиническая больница им. 1£. Волосевич, г. Архангельск ! У н и вере 11 чет 'Гром сс. 11орвегия
В статье представлены результаты оценки эффективности измерения сердечного выброса, основанного на не калиброван ном анализе формы пульсовой волны, в сравнении с транспульмоналыюй термо-дилюцией во время аоргокоропарного шунтирования на работающем сердце. Новый монитор показал высокую точность, вое про извод имость и ограниченную способность отражать тенденции изменений сердечного индекса.
Ключевые слова, сердечный индекс, мониторинг гемодинамики, анализ формы пульсовой валим,
i pat I с 11 v л ь мешал ы 1ая тер м од ил юцня.
The paper gives ihe results of evaluating the efficiency of cardiac output measurement based on uncalibratcd pulse w aveform analysis versus transpulmonary thcrmodilution during beating-heart coronary artery bypass graft surgery. The new monitor has demonstrated high accuracy, reproducibility, and limited ability to reflect tendencies in cardiac index changes.
Key icords:cardiac index, hemodynamic monitoring, pulse waveform analysis, transpulmonary thcrmodilution.
В последнее десятилетие появился целый ряд работ, демонстрирующих высокую эффективность целенаправленной гемоди нам и ческой и волеми-ческой терапии при оперативных вмешательствах высокого риска, в том числе при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообраще-
ния (ЛКШ без И К) 110, 11. 13. 26. 28]. Ведущая роль в целенаправленном подходе отводится точное ги применяемой методики мониторинга гемодинамики. Согласно рекомендациям J.-L. Vincent et al., идеальная система гемоди нам и чес кого мониторинга должна соответствовать следующим
критериям: быть точной, обеспечивать воспроизводимые измерения, представлять интерпретируемые данные, быть лёгкой в использовании и независимой от оператора, иметь быстрый отклик на изменяющиеся гемодинамические условия, не оказывать негативного влияния на пациента, иметь приемлемую стоимость н достаточную информативность для проведения терапии [32]. Тем не менее идеальной системы re мод и нам ического мониторинга в настоящий момент не существует. 11а практике при выборе мониториой системы клиницист ориентируется на такие факторы, как инвазивность, наличие технических ограничений, точность, воспроизводимость данных, наличие допол 11 и тел ь 11 ы х гемо д» шамич еск их пара мет|х>в, ритм сердца и уровень личного опыта |5].
Сердечный индекс (СИ) является одним из наиболее важных параметров гемодинамики при кардиохирургичсских вмешательствах [3]. Традиционно СИ определяют, используя методы ирспульмональной и транснульмональной тер-модилюцип (ТИТД) |1, 2]. Оба метода п род ем он -стрировали достаточную точность и воен|юизводи мость и были неоднократно использованы в разных протоколах целенаправленной терапии [6. 9, 12-14, 16. 20-22. 27-30]. В го же время термо-дилюционные методы не являются полностью независимыми от оператора и требуют повторного введения индикатора [9. 29). Более того, при использовали и ирспульмональной термодилюции, требующей катетеризации лёгочной артерии, в ряде ситуаций риск осложнений может превышать пользу (14, 16, 27].
В связи с этим были разработаны альтернативные, менее инвазивные методы гсмодинамического мониторинга (5, 19]. Недавно в клиническую практику был введён новый метод мониторинга СИ (Professional Arterial Flow Trending, ProAQT, Pulsion Medical Systems, Германия), основанный на анализе формы пульсовой волны без предварительной внешней калибровки. Цель исследования - оценка эффективности мониторинга СИ, основанного на анализе формы пульсовой волны, в сравнении с методом траннульмопальной термо-дилюции при АКШ без И К.
Материалы и методы
Пациенты. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Протока! исследования и информированное согласие были утверждены этическим комитетом Северного государственного меди пинского университета (г. Архангельск, Россия). От каждого пациента было получено информированное согласие.
Исследование проведено на кафедре анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета и в Первой
городской клинической больнице им. F. F. Во-лосевич (г. Архангельск) в периоде октября 2011 по апрель 2012 г. В исследование был включён 21 взрослый пациент с ишемичсской болезнью сердца, требующей планового АКШ без И К. с оценкой но ASA 11-111. Использовали следующие критерии исключения из исследования: возраст менее 18 и старше 80 лег. исходная фракция выброса ниже 35%, тяжёлая дисфункция клапанов сердца, значтельное поражение периферических сосудов, постоянная форма фибрилляции предсердий, симультанный тип вмешательства (каротидная эндартерэктомия, пластика аневризмы и т. д.) или переход на И К.
Анестезия. Индукцию в анестезию проводили с использованием мидазолама 0.07 мг/кг (Дор-микум, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Швейцария), ироиофола 1 мг/кг (Диприван, Astra Ze пес а. Великобритания) и фентанила 3-4 мкг/кг (фента-IIил, Московский эндокринный завод. Россия). Мышечную релаксацию во время индукции в анестезию осуществляли введением пипекуро-ния бромида (Ардуан, Gedeon Richter, Венгрия) 0.1 мг/кг и поддерживали повторным болюсным введением препарата в дозе 0,015 мг/кг. Поддержание анестезии выполняли с использованием се-вофлурана (Се во ран, Abbott, США) 0,5-3,0 об. % и фентанила 1-3 мкгДкг • ч '). Искусственную вентиляцию лёгких во время операции проводили но полузакрытому контуру (Fabius, Drager. Германия) с FiO, 50%. дыхательным объёмом 7-8 мл/кг предсказанной массы тела, частотой дыхания 12-14 /мин, положительным давлением в конце выдоха 4 см вод. ст. и потоком свежего газа 1 л/мин.
Базовая инфузионная терапия включа-,ia введение раствора Рингера со скоростью 6-7 мл/(кг • ч'1) до и во время операции и 2-3 мл/(кг • ч ') в первые б ч после операции. Пациентам с гиповолемией (индекс глобального конечно-диастол ического объёма (ИГКДО) < G80 мл/м2) осуществляли балюспое введение 500 мл 6% гид ро ксиэт ил к pa хм aia 130/0,42 ( 6% Tetraspan, В Braun. Германия) в течение 30 мин для поддержания ИГКДО 680-800 мл/м2. Инфузию повторяли по мере необходимости до общего объёма коллоидного препарата 1 000 мл.
Всех пациентов оперировали кардиохирурги одной бригады. Для стабилизации поверхности сердца было использовано устройство Acrobat SUV ОМ-900OS (Guidant, Сайта Клара. США).
Илме/тшя и сбор данных. После индукции в анестезию выполняли катетеризацию центральной вены трёхнроевстным катетером 8,5F. С целью проведения иивазивиого мониторинга гемодинамики осуществляли катетеризацию бедренной артерии терм од ил юц ионным катетером 5F (Pulsiocath PV2015L20, Pulsion). Катетер со-
единяли с монитором PiCCO, (Pulsion Medical Systems, Германия) для проведения Т1ГГД и мониторинга СИ (СИШГ,), ИГКДС). индекса внесо-судиетой воды лёгких (И ВСВЛ). среднего артериального давления (САД), индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) и вариаций ударного объема (ВУО). Измерение СИ пи i проводили введением 15 мл холодного (< 8вС) 5% раствора глюкозы через центральный венозный катетер. Среднее значение трёх измерений с вариациями < 10% использовали для последующего анализа данных. Параллельно бедренный тер мода люционный катетер был соединён с монитором ProAQT для постоянного измерения СИ на основе не кал но ро ванною анализа формы пульсовой волны (СИ||МШ). Данная технология не нуждается в дополнительной внешней калибровке, а определяет значение СИ на основе анализа формы кривой артериального давления с частотой 250 Гц с учётом биометрических характеристик пациента.
Гемодниамические параметры регистрироваш одновременно с обоих мониторов послс индукции в анестезию, после стер потом и и, во время наложения стабилизатора на поверхность сердца, после восстановления кровотока по шунтам, в конце опе-рации и через 2.4, б и 24 ч после операции.
Статистическая обработка. Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ SPSS (версия 14.0: SPSS Inc., США). Нормальность распределения данных оценивали с помощью recia Шапиро - Вилка Данные представлены как среднее арифметическое + среднеквадратичное отклонение и медиана (25-й - 75-й процентили). Данные повторных измерений в зависимости от распределения оценивали с помощью дисперсионного анализа для повторных измерений с последующей оценкой с использованием теста контрастов или теста Фридмана с последующим тестом Уилкоксона
Для оценки корреляционной связи между данными, получаемыми с помощью ТИТД и с помощью анализа формы пульсовой волны, использовали корреляционные коэффициенты г Пирсона или Ню Спирмана. Для определения согласованности между СИТ1ТГ | и СИ|ШШ применяли анализ Бланда - Альтмана с оценкой средних различий двух методов и границы согласия (+ i,96 стандартного отклонения средних различий) для всех пар данных вместе и для каждого этана измерения индивидуально. Для расчёта процента ошибки использовали следующее уравнение: 1,96 * среднеквадратичное отклонен ие среднего различия методов / среднее арифметическое значение СИ двух методов х 100%, рекомендованное L. A. Critchley и J. A. Critchley [9, 14].
Для оценки возможности метода анализа формы пульсовой волны отслеживать тенден-
цию изменений СИ определяли корреляционный коэффициент между СИпт и СИ|ШШ для последовательных измерений у каждого отдельного пациента После вычисления разницы СИ (АСИ) между двумя последовательными измерениями с помощью обоих методов (ДСИ.ШГ, и ДСИ||ШП соответственно). вычитая предыдущее значение из последующего, выполнено построение четырехпольной диаграммы последовательных изменений СИ и модифицированной диаграммы Бланда - Альтмана Кроме того, для оценки возможности метода анализа формы пульсовой волны отслеживать направленность изменений СИ определяли коэффициент конкордантности изменений в последовательных измерениях. Конкордантность вычисляли как процент пар данных, имевших однонаправленные изменения при последовательных измерениях. Пары данных, имевшие АСИП1Т| < 0.5 л/(мин • м ')■ исключали из анализа конкордантности |17].
Для всех тестов значение/) < 0.05 являлось статистически значимым.
Результаты
Один пациент был исключён из исследования в связи с нестабильностью гемодинамики, потребовавшей перевода на И К. Основные характеристики пациентов и биометрические показатели представлены в табл. 1. Семи пациентам потребовалась инотропная и вазон рессор пая поддержка добутамином и эфедрином на разных этапах исследования. в общей сложности в 19 эпизодах.
Гемодинамические и волю метр и чес кис показатели представлены в табл. 2. В ходе исследования наблюдали достоверное увеличение СИ с этапа наложения стабилизирующего устройства на поверхность сердца и до 24 ч после операции с параллельным снижением ИССС. Показатель САД повышался через 4 и 6 ч после операции. Кроме того, после операции отмечали повышение показателей
Таблица 1
Основные характеристики наниентои
Характеристики Значения
Возраст, лет 64,6 ±9,1
Пол, мулской/жеиский, % 75/25
Рост, см 169,4 ±3,0
Масса тела, и S3,9 ± 12,4
ИМТ, кгье 23,9 ± 4,S
Исходим фракция выброс а лее ого желудочка, % 61 ±7
Прижчание. данные представлены как среднее арифметическое ± средне квадрат и чное отклонение или проценты. JIMT - индекс массы тела
Табя и Щ12
Изменения гемо динамических и волюмегрнчеекнх Показателей во и|к>мя операции
и в послеоперационном периоде
Параметры После индукции а анестезию После стерното-мии После наложена ст а-бипт агора После soc-ст ановлени* кровотока по шунтам Конец операции 2 ч после операции 4 чпосле операции 6 ч после операции 24 ч после операции
л/(мни М") 1,S3 ± 0,39 2,00 ± 0,30 2,34 ± 0,33* 2,3S ± 0,46• 2,39 ± 0,53* 3,07 ± 0,72* 3,12 ± 0,4S* 3,21 ± 0,53* 3,17 ± 0,70*
сигага, лДмнн м1) 1,94 ± 0,36 2,09 ± 0,33 2,52 ± 0,44* 2,67 ± 0,4S* 2,50 ± 0,59* 3,33 ± 0,74* 3,31 ± 0,51* 3,50 ± 0,47* 3,19 ± 0.54*
ИССС, ДИН X с * сьг'/м 2 619 ± 636 2 462 ±64S 1 915 ±4S3* 2 011 ±467* 2 130 ± 553 1 9S2 ± 401* 2 007 ± 535* 1 924 ± 425* 1 913 ± 375*
САД, ММрТ С7 73 ± 10 74 ± 14 71 ±S 75 ±9 7S± 11 S3 ±13 89 ± 15* 90 ± 14* S2 ± 11
ИГКДО, bmJbt 753 ±14S 751 ± 103 741 ±112 789 ± 143 736 ± 126 751 ±151 747 ±126 75S ±126 SS1 ± 151*
ИВСВЛ, ъл/хт 7,0 (5,0-9,0) 8,0 (6,0-9,0) s,o (7,0-9,0) 7,0 (7,0-10,0) 8,0 (6,0-9,0) 7,0 (6,0-7,8) 6,0 (5,0-7,0) 7,0 (5,0-8,0) 7,0 (6,0-S,S)
ВУО, % 7,5 (5,0-10.0) 6,0 (5,5-S.S) 4,0 (3,0-7,0) 8,0 (6,0-11,0) 9,0 (6,0-15,0) 10,0 (6,0-13.S) и,о (SJJ-15.0)* 7,5 (6,0-10,3) 10,0 (7,0-15,0)
Примечание: данные представлены как среднее арифметическое ± среднеквадратичное отклонение или медиана (25-и - 75-й нроценгнли). * р < 0,05 но сравнению с этапом после индукции в анестезию. СИ„ Ч)1В - сердечный индекс, измеренныйс помощью метода некалиброванного анализа формы пульсовой волны: СМ1ИГД-сердечный индекс, измеренныйс использованием методатранспульмоначьной термодилюции; ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления; САД - среднее артериальное давление; ПГКДО - индекс глобального конечно-диасголического объема; МПС В Л - индекс ынесосу диетой воды лёгких; ВУО - вариации ударного объёма.
ИГКДО и ВУО (р < 0,05). Показатель ИВСВЛ не изменялся.
В общей сложности в результате измерений СИ получено 180 пар данных. Девять пар данных с резко выделяющимися из общей выборки значениями исключили из дальнейшего анализа. Медиана (25-й - 75-й нроцентили) всех значений СИ составила 2.68 (2.17-3.28) л/(мин • м2), СИ1|Д|Ш - 2.50(2.02-3.12) л/(мии • м2). Статистически значимых различий между данными показателями не найдено. При анализе данных выявили значимую корреляционную связь между СИ1ШШ и СИ.П1Т1 (г/ю - 0,836, р < 0.001). Для всех включённых в анализ пар данных средняя разница между СИ)|МШ и СИТ[ГГД составила 0.14 л/(мин • м 2) с ipa ни цеп согласия 0,81 л/(мин • м -) и процентом ошибки 30% (рис. 1).
В табл. 3 представлены коэффициенты корреляции. результаты анализа по Бланду - Альтману и процент ошибки измерения СИ с использованием двух методов на разных этапах исследования. Выявлена значительная корреляция между СИич|Ш и СИ.П1Т1 на каждом этапе исследования с некоторой недооценкой СИ с помощью метода анализа формы пульсовой волны в сравнении с СИ^,т;1 и процентом ошибки в пределах 28-37%. Вариации разницы средних значений СИ, определённых с применением обо-
их методов, коррелировали с ИССС (rho ~ 0.3,
/9 < 0.01).
Последовательные значения СИ. измеренные с помощью обоих методов у каждого отдельного пациента, тесно коррелировали между собой: медиана (25-й-75-й нроцентили) значений г Пирсона составила 0,92 (0.86- 0.94). На рис. 2 представлена четырёхпольная диаграмма соотношений значений АСИ|1МШи значений ДСИТШ.г Выявлена приемлемая способность метода анализа формы пульсовой волны отслеживать тенденцию изменений СИ (/' - 0.65. р < 0.01). Модифицированная диаграмма Бланда - Альтмана демонстрирует разницу между средними значениями ДСИ||иш и ДСИТГГП 0.02 лДмни • м 2) и границей согласия + 0.77 л/(мин • м"2) (рис. 3). Направление изменений СИ среди 45 нар данных, включённых в анализ конкордантности, совпадало в 38 парах, с коэффициентом конкордантности 84%.
Обсуждение
В результате исследования продемонстрировано, что результаты измерения СИ с помощью некалиброванного анализа формы пульсовой волны во время АКШ без И К хорошо согласуются с данными ТНТД. Однако способность систс-
Таблица 3
Коэффициенты корреляции, результаты анализа по Бланду - Альтману и про цент ошибки исследуемого
метода н нерио не рационном периоде
Параметры П осле индукции в а не стезию После стерното-мии После наложения стабилизатора После восстановления кровотока по шукгам Конец операции 2 ч после операции 4 чпо-сле операции 6 чпо-сле операции 24 ч после операции
г 0,53 0,56 0,61 0,65 0,81 0,69 0,59 0,57 0,67
Р 0,015 0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 < 0,01 0,013 <0,01
Разность средних значений СИ -0,11 -0,09 -0,19 -0,21 -0,16 -0,13 -0,20 -0,18 -0,02
* 1,96 СКО 0,71 0,58 0,70 0,75 0,69 1,07 o,ss 0,92 1,03
Процент ошибки 37 2S 29 29 2S 33 28 28 32
Прижчтанг.СКО - с ре дне квадрат и ч ноеотклонение; СМ - сердечный индекс.
1,0-
^ 0,5-х
S
Í 0.0-J
5 -0,5-
-1,5
• о о е
о о
+1,96 СКО
0,67
° (г 00 о -
J^v«," °
° О® ° о V в • *
______f___о_ _ _-1х96 СКО
-0,95
Среднее
°„ 6
-0,14
—I-1-1-1-1-I-1-1
1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
Среднее арифметическое СИ^. и СИ^ (л/мин/м')
Рис. 1. Диаграмма Г>.таща - Альтмана для сердечного индекса измеренного с помощью анализа формы пульсоной вшиы и транс пульмональной термодилюцпи. И|Ш1В- сердечный индекс, определённый с помощью метода некат иброван но го анализа формы пульсовой волны; СИП1.ГД - сердечный индекс .определённый с использованием метод а транс пульмональной термодилюцпи: СКО - сре диск ват ратичное отклонение
мы следовать за изменениями СИ недостаточно эффективна.
В ходе исследования наблюдали типичные для АКШ без И К изменения гемодинамики 118. 28]. СИ, измеренный с использованием обоих методов, улучшатся с этана стабилизации сердца 11а-раллелыю с этим отмечали снижение ИССС. Эти результаты согласуются с данными других авторов и наших более ранних работ и могут быть объяснены постепенным снижением карди оде пассивного .)ффскта иропофола, использованного для индукции анестезии |2]. Кроме того, улучшение функции миокарда может быть следствием коронарной реваскуляризации. прекращения хирургического вмешательства и анестезии. Повышение САД че-
2,0-
1,5-
~ 1,0-3
"í 0,5-
х
и <3
0,0
-0,5--1,0--1,5-
-2,0
о о .
> К'
оо о о0
-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 ДСИтТд (л/мин/м1)
Рис. 2. Четырехпольная диаграмма соотношения трендов изменений сердечных индексов, намеренных с применением метода не калиброванного анализа формы пульсовой волны и метода транспульмональиой
термодилюцпи.
ДСП I „,,д - динамика сердечного индекса, измеренного с помощью метода транс пульмональной термодилюцпи; ДСИН иш - динамика сердечного индекса, измеренного с использованием метода некалиброванного анализа формы пульсовой волны; пунктирная линия - линия тождественности (X - У)
рез 4 и 6 ч после операции может быть обусловлено пробуждением пациентов после анестезин 113» 15, 18, 281. Значения ИГКДО и ВУО повышались к концу исследования, а показатель ИВСВЛ оставался стабильным в течение всею периода наблюдения, что может быть связано с целенаправленной оптимизацией гемодинамики во время исследования.
Не вызывает сомнения факт, что результаты измерения СИ могут повлиять на тактику ве-
1,5-
f 0,0-
-0,5-
"_______-2-4- +1.96 СКО
о о J* ° йг О 0.79 Среднее
~ k\ о » в 0 О . ° <L ООО о 0,02 оо -1.96 СКО
в --1-1-1- ОС о -1-г -0.75 1 1
-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0.0 0.5 1,0 1,5 2.0 Среднее арифметическое ЛСИ^ и ЛСИ^д (л/мин/м')
Рис. 3. Модифицированная диаграмма Бланда-Альтмана отражающая соотношение изменений сердечных индексов, измеренных с помощью метода не калиброванного аначила формы пульсовой волны и метода транспульмональной термодилюцни. ДСИ|1П , - динамика сердечного индекса измеренного с помощью метода транспульмональной термодилюции; ДСИНЛ|1В - динамика сердечного индекса, измеренного с использованием метода неказиброванного анализа формы пульсовой волны; СКО - среднеквадратичноеотклонение.
дсиия пациента, особенно если СИ снижается до критического значения. В связи с этим для решения вопроса о дальнейших диагностических и/или лечебных вмешательствах важно использовать точный и воспроизводимый метод измерения СИ. Выявили, что СИ, измеренный с помощью анализа формы пульсовой волны, несколько занижает значение СИ, полученного с помощью метода ТИТД, со средней разницей -0,14 лДмин • м 2) и с границей согласия ± 0,81 лДмин • м')• Кроме того, вариация разниц измерения СИ с использованием обоих методов (табл. 3) коррелировала с ИССС (г/ю - 0.3. р < 0.01). Подобный эффект описан и другими авторами, исследовавшими различные «менее ин-вазивныс» методики мониторинга гемодинамики, и может быть объяснён влиянием изменений сопротивления и податливости стенок сосудистого русла на анализ кривой артериального давления 17.23]. В то жевремя мы отметили слабую корреляцию между СИ и ИССС, что. вероятно, свидетельствует о стабильности исследуемого монитора в отношении возможного влияния изменений механических свойств сосудов.
Оценивая новый метод измерения СИ, для проведения сравнений важно выбрать точный и воспроизводимый референтный метод. Ь. А. СгксЫеу и ). А. СгнсЫеу показали, что если использовать тсрмодилюционный метод как референтный. следует принять допущение, что точность самого тер мод и л юцио иного определения СИ составляет + 20%. Такой же точностью должен
обладать оцениваемый метод, формируя общую границу согласия ± 28%, которая с целью упрощения интерпретации округлена до ± 30%. В настоящее время данное значение процента ошибки при оценке нового метода гемодинамического мониторинга является общепринятым. Процент ошибки по всем парам данных в нашем исследовании составил 30%. что укладывается в рекомендованное значение |9]. Однако индивидуальные значения процента ошибки на разных этапах исследования варьировали от 28 до 37%. при этом высокие значения отмечали после индукции анестезии и через 2 и 24 ч после операции. Интересно отметить, что в недавно проведенном метаанализе P. J. Peyton и S. W. Chong подвергли сомнению точность предложенного L. A. Critchlev и J. A. Critchley по|»гового значения процента ошибки |25]. Основываясь на анализе 47 исследований, сравнивающих различные минимально инвазивные методы измерения СИ с термодил юционным, авторы предложили пороговое значение границы согласия в 45%, что, по их мнению, более реалистично отражает приемлемую воспроизводимость измерений СИ в клинической практике.
К сожалению, несмотря на корреляционные связи между последовательными парами данных у каждого отдельного пациента, в целом метод анализа формы пульсовой волны показал ограниченную способность следовать за изменениями СИ. Согласно результатам анализа четырёхпольной диаграммы трендов, изменения СИ|П|Ш умеренно коррелируют с изменениями СИ.Г|]Т1 (г - 0,65,р < 0.01). В то же время при анализе модифицированной диаграммы Бланда - Альтмана, оценивающей абсолютные изменения СИ в ходе применения обоих методов, выявлена низкая разница между средними значениями измеряемых параметров, но относительно широкая граница согласия, демонстрирующая низкую точность оценки величины изменений СИ методом анализа формы пульсовой волны. Вместе с тем коэффициент конкордат ноет и в нашем исследовании составил 84%. Низкое значение конкордантности показывает, что метод анализа формы пульсовой волны обладает недостаточной способностью отслеживать направленность изменений СИ. В результате ранее проведённых исследований было показано, что при использовании критерия исключения ДСИ.П1Т_ < 0.5 л/(мин • м 2) конкор-дантность между двумя методами мониторинга СИ должна быть > 90% 117]. Отчасти полученные результаты могут быть объяснены чрезмерной консервативностью использованных статистических критериев.
Наше исследование имеет ряд ограничений. В качестве референтного использовали метод термодилюции. Однако, несмотря на наибольшую распространённость данного метода измерения СИ,
ошибка вое и | ю и з вод им ос 'п I как для нрепульмо-нальной, так и ТПТД составляет 13-22% 115, 311. В то же время в атипической практике невозможно использовать более точные референтные методы, такие как. например, трансаортальная дои-плеровская флоумстрия. В данном исследовании исиользоваш бедренный артериальный катетер как для анализа формы пульсовой волны, так и для транспульмональной термоднлюпин. В связи с этим для оценки эффективности метода анализа формы пульсовой волны при использовании менее инвазнвного доступа - лучевой артерии - требуется проведение дальнейших исследований. Кроме тот, важно отмстить, что данное исследование выполнено в специфических условиях ЛКШ без И К с относительно ограниченной вариабельностью сердечного выброса. В связи с этим необходимо проведение дальнейшей работы по оценке эффективности искалиброванного анализа формы пульсовой волны в ситуациях с различными гемо-динамическими профилями.
Выводы
В условиях ЛКШ без И К метод оценки СИ, основанный на анализе формы пульсовой волны, в сравнении с методом ТПТД показал высокую точность с приемлемым для клинической практики процентом ошибки. В го же время анализ формы пульсовой волны показал недостаточную способность отслеживать тенденции изменений СИ. В связи с этим, используя мониторинг сердечного выброса, основанный на анализе формы пульсовой волны, при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце следует принимать во внимание его ограничения.
ДЛЯ КОРРЕСПОПДЕ11ЦИИ:
Северный государственный медицинский университет
163000.г. Архангельск. Троицкий просп., 51. Хуссейн Лйяз
аспирант кафедры анестезиологии и /к-анима тологии. Факс: + 7(8182) 63-27-30. E-mail: ayyazUmail.ru
Сметкин Алексей А натольевич
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реанима тологии. E-mail: anesth_sm®mail.iu
Кузьков Всеволод Владимирович
доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. Е-та il: z>_ku2kov&ma il.ru
Киров Михаил Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии. E-mail: mikhaiI_kirov@hotmail.com
Бьертнес Ларе Университет Тромсе
профессор кафедры типической медицины (анестезиологии ). m-Breizika, Тют.<а. 9038. Norway. E-mail: lars.bjertnaes&uitxo. Тел./факс: +4777644000: +4777645300.
Литера гура
1. Талстян Г. М.. Бычинин М. В.. Городецкий В. М. Измерение сердечного выброса и внутри грудных объёмов крови методами транспульмональной термодилюцпи и ультразвуковой дилюции: сходство и различия // Ане-стезиол. и ре анимато л. - 2011. -Т.З. - С. 48-53.
2. Киров М. К).. Ленькин А. 11.. Кузьков В.В. Применение волюметрического мониторинга на основе транспуль-моначьной термодилюции при кардиохирургических вмешательствах // Общ. реанимагол. - 2005. - Т. 1. № 6. - С. 70-79.
3. КОЗЛОВ II. А.. Кричевский Л. А. Модифицированная -фанепулшональная термодилюция в кардиоанестези-ологии и интенсивной терапии // Вести, интенс. терапии.-2004.-Т.З. - С. 36-40.
1 Тол сгона II. А., Аксельрод В. А„ Яворовский А. Г. Диагностика волемичеекпх нарушений у кардиохирургических больных: современное состояние проблемы // Анестезиол.и реаннматол. - 2010. - Т. 2. - С. 60-66.
5. AlhashemiJ. A. Cecconi M., Ilofer C. K. Cardiac output monitoring: an integrative perspective // Crit. Care. -201 l.-VoL 15,Ms 2. - P 214.
6. Beriauk J. F.. AhramsJ. 11.. Gilmour I. |. et ai. Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery. A prospective, randomized clinical trial // Ann. Surg. - 1991. - Vol. 214, Jsfe 3. - P. 289-299.
7. Biancofiore Ci.. Critchlev L A. 11.. Lee A et al. Evaluation of an uncalibrated arterial pulse contour cardiac output monitoring system in cirrhotic patients undergoing liver surgery // Br. J. Anaesth. - 2009. - \bl. 102. № 1. -P. 47-54.
8. Cannesson M.. PesteI G., Ricks C. et al. Hemodynamic monitoring and management in patients undergoing high risksurgeryra survey among North American and European anesthesiologists// Crit. Can". - 2011. - Vol. 15. № 4. -P. R197.
BecTHHK aHecTe3Ho.\ornn h peannMaT0A0rnn 2013. 1'. 10, № 3
9. Critchley I- A.. Critchley J. A. A meta-analysis of studies using bias and precision statistics to compare cardiac output measurement techniques //J. Clin. Monit CompuL - 1999. - Vol. 15. № 2. - P. 85-91.
10. Dalfino I... Giglio M. T.. Puntillo F. et ai. Haemodynamic goal -directed therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-analysis // Crit. Care. - 2011. - Vol. 15. № 3. - P. R151
11.Donati A, Loggi S„ Preiser J.-C. et ai. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients // Chest. -2007. - \bL* 132. № 6.- P. 1817-1824.
12. Gddje O.. Thiel C., Luum P. et a I. Less invasive, continuous hemodynamic monitoring during minimally invasive coronary surgery //' Ann. Thorac. Surg - 1999. - Vol 68. № 4. - P. 1532-1536.
13. Goepfert M. S. G. Reuter D. A. Akvol D. et al. Goal directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients // Intens. Care Med. - 2007. - Vol. 33, № 1. - P 96-103.
14. lladian M.. Pinskv M. R Evidence-based review of the use of the pulmonary artery catheter: impact data and complications // Crit. Care. - 2006. - Vol. 10, Suppl. 3. -P.S8.
15.1Ialvorsen P S., Fspinoza A. Lundblad R. et al. Agreement between PiCCO pulse-contour analysis, pulmonal artery thernuxlilution and transthoracic thermodilution during off-pump coronary artery by-pass surgery // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2006. - VoL 50, № 9. -P. 1050-1057.
16. Harvey S.. Harrison D. A.. Singer M. et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial // Lancet. - 2005. - \bl. 366. № 9484. - P 172-477.
17. JansenJ. R.. SchreuderJ.J.. MulierJ. P etal. A comparison of cardiac output derived from the arterial pressure wave against thcmxxlilution in cardiac surgery patients // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 87, № 2. - P. 212-222.
18. Kirov M. Y.. Li'nkin A. L. Kuzkov V V. et al. Single transpulmonary thermodilution in off-pump coronary artery bypass grafting: hae mo dynamic changes and effects of different anaesthetic techniques // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2007. - Vol. 51. № 4. - P. 426-433.
19. Lee A. J.. Cohn J. II., Ranasinghe J. S. Cardiac output assessed by invasive and minimally invasive techniques // Anesthesiol. Res. Pract. - 2011. - Vol. 2011. -P 475151.
20. Lenkin A. I.. Kirov M. Y.. Kuzkov V. V.etal. Comparison of goal directed hemodynamic optimization using pulmonary artery catheter and transpulmonary thermodilution in
combined valve repair a randomized clinical trial // Crit. Care Rre. Pract. - 2012. - Vol. 2012. - P. 821218.
21. Monnet X.. Persichini R. Ktari M. etal. Precision of the transpulmonary thermodilution measurements // Crit. Care. - 2011. - Vol. 15. № 4. - P. R204.
22. Qstergaard M.. Nielsen J., RasmussenJ. P. et al. Cardiac outputpuLse contour analysis vs. pulmonary artery thermodilution // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2006. -Vfol. 50. Me 9. - P. 1044 -1049.
23. Palmers P. J„ Vidts W., Ameloot K. et al. Assessment of three minimally invasive continuous cardiac output measurement methods in critically ill patients and a review of the literature// Anaesthesiol. Intens. Therapy. - 2013. -Vol. 44, № 4. - P. 213-224.
24. Perrino A. C. Jr. Harris S. N.. Luther M. A Intraoperative determination of cardiac output using multiplane transesophageal echocardiography: a comparison to thermodilution // Anesthesiology. - 1998. - Vol. 89, № 2.
- P 350-357.
25. Peyton P.J.. ChongS. W. Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care: a metaanalysis of accuracy and precision // Anesthesiology. -2010. - \foL 113. № 5. - P. 1220-1235.
26. Rhodes A.. Cecconi M, Hamilton M. et al. (¿oal-directed therapy in high-risk surgical patients: a 15-year follow up study // Intens. Care Med. - 2010. - Vol. 36. №«.-P 1327-1332.
27. Sandham J. D.. Hull R. D.. Brant R. F. et al. A randomized, contmlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients //N. Fngl. J. Mid. - 2003. -\<)l. 348. № 1. - P. 5-14.
28. Smetkin A. A.. Kirov M. Y., Kuzkov V. V. et al. Single transpulmonary thermodilutk>n and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery //' Acta Anaesthesiol. Scand -2009. - \bl. 53, №■ 4. - P. 505-514.
29. Sommers M. S.. Woods S. L. Courtade M. A. Issues in methods and measurement of thermodilution cardiac output // Nurs. Res. - 1993. - Vol. 42. № 4. -P 228-233.
30. Spohr F. Hettrich P. Bauer II. et al. Comparison of two methods (or enhanced continuous circulatory monitoring in patients with septic shock //' Intens. Care Med - 2007.
- Vol. 33. № 10. - P. 1805-1810.
31. Stetz C. W.. Miller R. G. Kelly G. F. et al. Reliability of the thermodilution method in the determination of cardiac output in clinical practice // Am. Rev. Respir. Dis. - 1982.
- Vol. 126. № 6. - P. 1001-1004.
32. Vincent J.-L. Rhodes A.. Perel A. et al. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16 // Crit. Care. - 2011. - Vol. 15. № 4. - P. 229.
